대한내과학회지 : 제 74 권 제 3 호 2008
- 344 - 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice)
성인 예방접종
인하대학교 의과대학 감염내과
정 문 현
Adult immunization
Moon-Hyun Chung, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine Inha University, Incheon, Korea
국내에서 성인예방접종의 배경
예방접종으로 선진국 소아에서 감염질환의 발생과 이환 이 줄어들면서, 1990년대 초부터 성인 예방접종이 강조되 었다. 백신으로 예방 가능한 질환들(vaccine-preventable diseases)로 사망하는 환자 수가, 미국 자료를 인용하면, 소 아에서는 매년 500명 정도인데 성인에서는 50,000～70,000 명 정도로 성인에서 약 100배 많기 때문이다. 원인균과 사 망자 수를 보면, 폐렴사슬알균이 매년 40,000명, 인플루엔자 20,000명, B형 간염 5,000명으로, 폐렴사슬알균이 가장 강조 가 되어야 하는 병원균이다. 이에 비해 국내에서는 인플루 엔자 백신만이 강조가 되어, 2007년 조사 결과로는 인플루 엔자 백신 접종률은 76%인데 비해 폐렴사슬알균 백신 접종 률은 3.4%에 불과하며, 가장 기본이 되는 파상풍 톡소이드 에 대해서는 접종률도 모르는 상태이다. 이런 실정은 여러 원인에 의하지만 의료계의 인식 부족, 예방접종의 필요성에 대한 홍보 부족, 국내에 필요한 백신의 부재 등으로 생각된 다.
국내에서는 청소년과 젊은 성인에 대한 예방접종이 강화 되어야 한다. 기존 선진국에서는 젊은 성인도 소아감염질환 에 취약하기에 예방접종이 정립이 된 반면, 국내에서는 1990년대 후반에야 젊은 성인에서 소아감염병들이 발생하 였기에 아직 발생 빈도나 중요성이 파악되지 않아 예방접종 의 필요성이 인식되지 못했다. 또한 입학 시 예방접종 증명 서를 요구하지 않았기에 청소년과 젊은 성인에게 백신을 접 종할 기회가 없었다. 우리나라도 위생 수준이 높아지면서 소아감염질환을 앓는 성인들이 늘어나므로, 노인과 기저질
환 환자에 대한 예방접종뿐만 아니라 청소년-젊은 성인에 대한 예방접종도 시급하다고 할 수 있다.
국내에는 필요한 백신의 도입이 느리다. 대표적으로 성인 용 파상풍-디프테리아 백신이 시판된 것이 2004년일 정도 로, 임상에서 필요성과 백신 공급의 불일치가 심했다. 비장 절제술 후 수막알균 접종이 필요하다는 것은 교과서적 기술 임에도 아직도 국내에는 도입이 되지 않았다. 성인 백일해 백신이나 대상포진 백신 역시 사용할 수 없다.
이런 배경 하에 2007년에 대한감염학회는 비교적 최신 내용을 반영하고 국내 성인에서 감염 실태와 예방접종 상태 를 감안하여 성인 예방접종 권고안을 제안하였다1). 대한감 염학회 웹사이트에서 권고안을 확인할 수 있고2), 권장안을 만들면서 고려했던 사항은 대한감염학회 공식 학회지인 Infection and Chemotherapy 2008년 1호에 실린 예정이다3). 국내 감염 상황에 대해서는 조사가 없는 경우가 많고, 지역 이나 집단 간 차이를 알지 못하며, 비용-효과에 대한 조사가 없으며 설사 있다하더라고 국내 의료비 현실에서는 그다지 현실성이 없는 것이기에 다른 의견이 있을 수 있지만 현재 우리가 갖고 있는 지식으로는 최선의 권장안이라고 생각한다.
국내에서 강조가 되어야 할 성인 예방접종
환자 진료에서는 2007년 권장안으로도 충분하지만, 여러 백신을 나열하는 것보다는 중요하다고 생각되는 몇몇 백신 에 대해서 강조를 하여, 적어도 이 백신들에 대해서는 현재 보다 접종률이 높아져야 한다고 생각한다. 인플루엔자 백신 은 어느 정도 확립이 되었기에 인플루엔자 백신을 제외한 다른 백신에 대해 보면 다음과 같다.－ Moon-Hyun Chung : Adult immunization －
- 345 - (1) 폐렴사슬알균(S. pneumoniae) : 백신 적응증이 인플루 엔자 백신과 비슷하기에 폐렴사슬알균과 인플루엔자 백신 접종률은 비슷해야 하며, 2004년 미국 조사에서 보면 인플 루엔자 70%, 폐렴사슬알균 64%의 접종률을 보인다. 더구나 폐렴사슬알균 백신은 65세 이상 노인에게 한번만 접종하는 백신이므로 비용 면에서도 훨씬 유리하다. 질병이 있는 사 람, 비장절제술 후, 65세 이상 노인들이 받아야 한다. 폐렴 사슬알균 감염 중 폐렴을 막는 효과보다는 패혈증과 수막염 을 예방하는 효과가 우수하다. 65세 이상 노인에게는 평생 1 번, 면역저하 환자에게는 5년마다 재접종한다. 만일 노인이 5세 이하 어린이와 함께 산다면 어린이에게 폐렴사슬알균 단백결합 백신을 접종하는 것이 노인에서 폐렴사슬알균 감 염을 줄이는 또 다른 방법이다.
(2) 파상풍-디프테리아 : 발생이 많지 않아 중요성을 인식 하기 어렵지만, 가격-효과 면에서 볼 때 성인의 기본 예방접 종이다. 외상 치료에서 파상풍 면역글로불린 사용을 줄이는 것만 해도 예방접종이 이익인 백신이다. 40대 이후에서는 항체 양성률이 10%에 불과하므로 기본 접종을 포함하여 적 극적으로 접종을 해야 한다. 특히 야외활동이 많아지고, 동 남아시아 여행이 많고, 가택 치료를 받는 환자가 많으며, 청 소년에서 피어싱이 많아지므로, 파상풍 예방은 여전히 중요 하다. 50대부터는 3회 접종(0, 1, 6～12개월)을 하고 이후 10 년마다 접종을 해야 하고, 30대 이하는 10년마다 1회 접종 만 하면 된다. 40대에서는 지역이나 계층 차이가 있으며, 일 단 3회 접종을 하며 접종 중 심한 피부 부작용이 생기면 어 릴 때 기본 접종을 받은 사람이므로 10년 내에는 추가 접종 을 하지 말아야 한다.
(3) 성인 백일해 백신 : 아직 국내에는 시판 허가가 나지 않았지만, 가끔 백일해로 기침을 오래 하는 환자들이 있다.
현재 파상풍-디프테리아 백신(Td)에 백일해 백신을 포함시 킨 백신(Tdap)이 판매되며, 64세 이하 성인에게 허가가 되었 다. Td를 10년마다 접종할 때, Td 대신 Tdap을 한번만 접종 한다.
(4) A형 간염 - 현재 국내에서 발생하는 급성 바이러스 간염의 가장 흔한 원인이다. 만성 간염의 위험은 없지만, 급 성 간염 때 사망이 가능하며 이런 위험은 나이가 많아질수 록 높아진다. 20대 초반 군인과 전투경찰에서 보면 항체 양 성률이 2%와 0.6%에 불과할 정도로 대부분 20대는 항체가 없으며, 이후로 매년 1%씩 감염이 되고 이런 위험성은 평생 지속한다. 1회 접종 후 96～100%, 2회 접종 후 100%에서 항 체가 생기므로, 1회만이라도 접종하는 것이 중요하다.
(5) B형 간염 - 소아에게 일률적으로 접종함에도 불구하 고 젊은 성인의 2%에서 항원 양성, 20～30%에서 항체 음성 이다. 성인에서는 성행위가 주 전파방법이므로 이를 막기 위해 항체 확인 후 예방접종을 한다. 항원이 양성이라면 환 자/보균자이므로 경과관찰을 해야 한다.
(6) 홍역/볼거리/풍진 - MMR 2회 접종을 받지 못한 세대 이고, 임시적으로 MR을 받았기에 볼거리에 대한 항체 양성 률은 80%이고 홍역이나 풍진에 대해서는 95%이다. 검사 없 이 MMR을 접종하는 것이 저렴하기는 하지만, 과잉접종을 줄이려면 볼거리 항체를 MMR의 접종 상태를 파악하는 지 표자로 사용하여 음성일 때 MMR을 접종한다. 볼거리 항체 양성 여부로 풍진 항체 양성을 예측할 수 있지만, 아직 모든 국내 의료인들이 인식하는 것이 아니므로 임신을 예정하는 여성에게는 풍진 항체를 같이 검사할 수 있다.
(7) 사람유두종바이러스 - 여성에서 사망의 중요 원인이 며, 성경험이 있기 전에 접종을 해야 하는 백신이지만, 자비 로 부담해야 하는 한국에서는 가격이 문제가 된다. 서양 기 준으로는 13세에 접종하므로 소아 예방접종이지만 국내에 서는 성행위 시작 나이가 늦어 18세 정도에도 성행위가 없 으면 접종이 가능하다. 26세까지 권장된다.
(8) 수두 - 젊은 성인의 10～20% 정도에서 감수성이 있다.
여성과 집단생활을 하는 사람(학생 등)에게 우선적으로 항 체 검사를 한 후 음성이면 접종한다.
(9) 수막알균 - 아직 국내에서 시판되지 않지만, 비장절제 술 후에는 필요하다고 언급되는 백신이고, 군인에서 수막알 균 패혈증으로 사망하는 환자들이 있다. 기숙사 생활을 하 는 대학생도 위험군으로 분류된다.
보험 인정 기준
성인예방접종은 모두 비급여여서 보험인정에서 제한은 없으나, 소비자보호원에서 가격담합으로 문제를 삼은 적이 있다.
나이와 환자 특성에 따른 예방접종
국내 거주 성인을 나이별로 구분하면 19～29세까지는 위 생이 좋은 환경에서 자란 사람들로 기존 선진국 수준과 비 슷하다. 40세 이상은 대부분 자연 감염에 의해 면역을 갖고 있는 사람들이다. 30～39세는 개발도상국에서 선진국으로 이행하는 단계에서 성장한 사람들로 지역이나 위생-경제 수 준에 따라 차이가 있다. 이런 면역상태를 고려하여 아래와 같이 접종을 한다(표).
－ 대한내과학회지 : 제 74 권 제 3 호 통권 제 571 호 2008 －
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Vaccine Age (yr) 19~29 30~39 40~49 50~64 ≥ 65
◆ All adults
Td 1 dose every 10 years 1 dose every 10 years after completion of a primary series (3 doses; 0, 1, 6-12 months)
Adult pertussis (Tdap)# substitute 1 dose of Tdap for Td
◆ Vaccination for young adults
HAV 2 doses anti-HAV IgG
HBV anti-HBs Ab and HBsAg
Measles/mumps/rubella$ anti-mumps Ab (and anti-rubella IgG in women)
Varicella$ anti-VZV IgG
Human papilloma virus women (≤26 yr) Meningococcal# military recruits
◆ Vaccination for the elderly
Influenza annually
Pneumococcal 1 dose
#not available in Korea
$primarily indicated to persons at risk for acquisition or transmission
Table. Standard Immunization Schedule for Adults (the Recommendation of the Korean Society of Infectious Diseases, 2007)
특수한 경우
1. 군 입대 전
진료가 지연될 가능성을 고려해야 하므로 예방의 중요성 이 일반인보다 더 높다. 20대 초반 젊은 남자가 받아야 할 예 방접종과 집단생활을 하는 사람에서 필요한 백신을 접종한 다. 훈련 시 단체 접종이 있으므로 겹치지 않게 해야 한다.
2. 기저질환이 있는 사람(Supplementary Immunization) 표에 있는 표준 예방접종을 받았는지 확인해야 하며, 여 기에 다음과 같은 접종을 추가한다.
폐렴사슬알균 백신 : 면역저하 환자에게는 5년마다 재접종 인플루엔자 예방접종 : 매년 11월에 접종
혈액투석 환자 - B형 간염 항체 측정과 음성 시 2배 용량 접종
비장절제술 후 상태 - 폐렴사슬알균, 수막알균, 헤모필루 스 백신 접종
3. 해외여행자
여행 목적지에서 생기는 병들을 알아야 적절한 권고가 가능하지만, 국가명만도 100개가 넘으므로 일률적으로 권고 하기가 어렵다4). 해외여행에서 병을 예방하는 것도 있지만, 국내에 거주할 때 병을 예방하는 것이 주요 목적이다. 우리 나라보다 위생상태가 더 낮은 국가를 여행하는 여행객에게 는 현재 권장을 더 강화하여 백신을 투여한다.
처방 예
처방 예 1) 21살 남자. 군입대를 앞두고 내원
1) 접종 확인/필요에 따라 항체 측정 : 수두 항체, 볼거리 항체, anti-HBs Ab 음성이면 접종
2) HAV 백신 - 성인 용량으로 1회 접종. 휴가를 나왔을 때 2번째 접종 권장
3) 수막알균 백신 - 1회
* Td/Tdap을 접종하는 것이 원칙이지만, 입대 후 파상풍 백신을 받을 것이므로 접종하지 않음.
－ 정문현 : 성인 예방접종 －
- 347 - 처방 예 2) 43살 여자. 급성 신우신염으로 치료 후
1) 건강검진 여부 또는 검사 결과 확인 : anti-HBs Ab/
HBsAg 확인 음성이면 접종
2) Tdap 1회 접종. 이후 Td 2회 접종(1, 6-12개월 뒤). 이후 10년마다 Td 접종
처방 예 3) 67살 남자. 20년 된 고혈압과 안정화된 뇌경색 후유증으로 외래에서 치료 중
1) Td 3회 주사. 이후 10년마다 Td 접종 2) 폐렴사슬알균 백신 1회 접종
3) 10-11월이면 인플루엔자 백신 1회 근주
처방 예 4) 25살 여자. 3주간 인도 여행 예정
1) 백신 접종 확인/필요에 따라 항체 측정 - anti-HBs Ab, 볼거리/풍진 항체, 수두 항체 음성이면 접종 2) HAV 백신 1회 주사. 6개월 후에 2번째 주사 권장 3) 장티푸스 주사용 백신 1회 주사
4) Tdap 1회 접종. 이후 10년마다 Td 접종 5) 동의하면 사람유두종바이러스 백신 접종
6) 여행자 설사 치료제, 여행 도시와 목적에 따라 말라리 아 예방
처방 예 5) 19살 남자. 미국 유학에 필요한 예방접종 증명 서로 내원
1) 예방접종 증명서에 필요한 접종 기록 - 예방접종이나 병을 앓은 기록이 불확실하면 항체 검사(백신이 비쌀 때; 수두) 또는 백신 접종(MMR, Tdap/Td).
2) 수막알균 백신 항목이 없으면, 백신 접종 3) HAV 백신 항목이 없으면, A형 간염 백신 접종
Key Words : Immunization; Vaccination; Adult; Pneumo- coccus; Influenza; Tetanus; Hepatitis A virus;
Hepatitis B virus
중심 단어 : 성인 예방접종; 백신; 인플루엔자; 폐렴사슬 알균; 파상풍; A형 간염; B형 간염
REFERENCES
1) 대한감염학회: 성인예방접종, 군자출판사, 서울, 2007 2) 대한감염학회: 2007년 성인예방접종 권장표. Available at
www.ksid.or.kr
3) 성인예방접종 편찬위원회: 강진한, 김홍빈, 손장욱, 이상오, 정문현, 정희진, 최영화, 최정현, 최준용, 최희정: 2007년 대 한감염학회 권장 성인 예방접종 권장안. Infect Chemother 40:(in press), 2008
4) 정문현: 해외여행에 필요한 건강정보. 을지서적, 서울, 1994
게재목록 2008년 2월 : 과민성 장증후군
게재예정목록 2008년 4월 : 이상 지혈증의 진단 및 진료 2008년 5월 : 2형 당뇨병의 최신 치료 요법 2008년 6월 : 만성폐쇄성폐질환의 진단 및 치료
