2011년 제62차 대한내과학회 추계학술대회 □
임상강좌
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류마티스 관절염의 치료
이화여자대학교 의학대학 내과학교실
이 지 수
Table 1.
검사 결과
Hb (g/dL) 11.7
WBC (/mm3) 5700
PLT (/mm3) 312,000
AST/ALT (IU/mL) 18/14
BUN/Cr (mg/dL) 20/0.8
Cholesterol (mg/dL) 234
TP/Alb (g/dL) 6.9/4.1
ESR (mm/Hr) 20
CRP (mg/dL) 0.18
RF (IU/mL) 26.1
Anti-CCP (U/mL) >100
FANA negative
서 론
류마티스 관절염은 복잡한 유전적, 환경적 요소에 의해 면역과 염증반응의 조절 이상이 발생하여 관절 내 윤활막이 지속적으로 증식하고 관절의 뼈와 연골을 파괴시키는 만성 염증성 전신 관절염이다. 여자에서 남자보다 3배 더 호발하 기 때문에 여성질환으로 분류할 수 있다. 전형적인 류마티스 관절염은 손 발의 관절과 같은 작은 관절을 다발성으로 침 범하며, 관절부위에 부종, 열감, 발적과 같은 염증의 특징적 징후가 관찰되고, 적혈구침강속도나 C-반응단백과 같은 염 증지표의 상승, 류마티스인자나 항-CCP 항체와 같은 자가항 체가 검출되기 때문에 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 그러나 류마티스 관절염이 진료의사를 당혹스럽게 하는 이유는 염 증과 통증을 조절해서 증상이 호전되어도 항류마티스약제의 치료를 시작하지 않으면 수 개월 이내에 관절의 파괴가 시 작되어, 2-3년 안에 환자의 20-30%에서 정상적인 직장생활 이 어려운 영구적인 장애가 발생할 수 있기 때문이다.
현재 류마티스 관절염의 진단과 치료의 핵심은 ‘어떻게 치료할 것인가’보다는 ‘언제 치료할 것인가’의 타이밍에 있 다. 최근 항-TNF 항체를 포함하는 강력한 항류마티스 생물 학적 제제의 개발로 치료의 목표가 증상 조절에서 완전 관 해를 유도하는 것으로 바뀌게 되었다. 관해에 도달하기 위해 서는 관절의 손상이 일어나기 전에 진단과 치료가 이루어져 야 한다. 그러나 이런 ‘기회의 시간’은 증상이 시작된 후 수 주 이내로 매우 짧아서 의사는 빠르게 판단하고, 관절손상을 막을 수 있는 항류마티스 치료를 바로 시작해야 한다. 본 임 상강좌에서는 증례의 분석을 통해 류마티스 관절염의 표준 치료 지침을 소개하고자 한다.
환자의 병력
45세 여자 K씨가 다발성 관절통으로 병원에 찾아왔다. 2 개월 전 이사 후 오른쪽 엄지 손가락이 붓고 아팠는데 무리 해서 그런 걸로 생각하고 참고 지냈다고 했다. 1개월 전부터 는 오른쪽 엄지손가락 통증이 더 심해져서 설거지와 같은 늘 하던 집안일을 하기가 어려웠으며 다른 손가락, 손목, 발 목에도 통증이 생겼다. 아침에 일어나면 손이 뻣뻣해서 주먹 이 잘 쥐어지지 않았으며 오후가 돼서야 뻣뻣한 증상이 조 금 풀렸다. 특별한 질환의 과거력은 없었으며 10갑년의 흡연 력이 있었다. 가족력으로는 어머니가 당뇨병이 있었다. 손과 발의 중수지 관절을 가볍게 잡고 압력을 가했더니 통증을 호소하였다. 의사는 류마티스 관절염의 가능성을 설명하고 검사를 권유하였으며 소염진통제를 2주간 처방하였다. 검사 결과는 표 1과 같다. 손과 발의 단순 X-선 촬영은 이상 소견 이 관찰되지 않았다.
－ 이지수. 류마티스 관절염의 치료 －
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류마티스 관절염의 진단 및 치료에 있어서
일차진료의의 역할
류마티스 관절염의 진단과 치료에 일차진료의는 중추적 인 역할을 담당한다. 진단을 의심하여 검사를 보내고 초기 치료약제를 처방하며, 진단을 확정하여 류마티스내과 전문 의에게 의뢰하고 동반질환을 치료하고 관리하는 일은 모두 일차진료의의 몫이다. 일차진료의가 류마티스 관절염의 진 단과정과 진료의뢰를 신속히 진행함으로써 관절 손상이 일 어나기 전에 환자가 치료를 받을 수 있는 기회를 제공할 수 있으며, 궁극적으로는 관절의 기능을 유지하고 장애의 발생 을 방지하는데 핵심적 역할을 담당하게 된다. 또한 일차진료 의는 류마티스 관절염의 주요 사망원인 중 하나인 심혈관질 환의 위험인자를 평가하고 치료하는 역할을 담당한다. 고지 혈증과 고혈압의 조절, 금연 교육, 규칙적 운동 권유와 체중 조절 등은 류마티스 관절염 환자의 치료에 필수적인 부분이다.
류마티스내과 전문의의 평가
K씨는 일차진료의의 진료 후 6주 뒤 류마티스내과 전문 의에게 의뢰되었다. K씨는 28개 관절 평가 중 10개의 관절 에서 압통이 있었으며 7개의 관절에서 부종이 관찰되었다.
결절은 없었으며 통증에 대한 VAS (visual analogue scale)은 75였다. DAS (disease activity score) 28은 5.66로 높은 질병 활성도(높은 질병활성도; DAS 28 > 5.1)를 보였다. Acelofenac 100 mg bid, prednisolone 7.5 mg OD, methotrexate 10 mg QW, folic acid 1 mg OD를 처방하였다.
류마티스 관절염의 표준치료
류마티스 관절염의 치료약물은 비스테로이드성 소염진통 제, 저용량 스테로이드나 스테로이드의 관절강 내 주사의 선 택적 사용, 항류마티스 약제로 구성된다.
1. 비스테로이드성 소염진통제(소염진통제)
소염진통제는 관절의 통증과 부종을 조절하기 위해 처방 되나 질병의 진행을 막을 수 없기 때문에 단독으로 사용하 지 않는다. 소염진통제로 인한 소화성 궤양의 발생에 대한 위험은 스테로이드와의 병용투여로 유의하게 증가하므로 소
화기 합병증에 대한 주의 깊은 모니터링이 필요하다. 소화기 계 부작용을 줄인 선택적 COX-2 억제 소염진통제는 심혈관 계 부작용을 증가시키는 것으로 밝혀져 대부분 시장에서 퇴 출되었고 현재 celecoxib (Celebrex®) 만 처방 가능하다.
2. 코르티코스테로이드(스테로이드)
하루 10 mg 이하의 저용량 스테로이드는 류마티스 관절 염의 증상을 완화시키는데 매우 유용하며 관절 손상을 방지 하는 효과도 최근에 밝혀졌다. 그러나 쿠싱 증후군, 백내장, 골다공증, 혈당 상승 등의 심각한 부작용이 수반되므로 가능 하면 최소 용량으로 단기간 처방함을 원칙으로 한다. 주로 항류마티스 약제의 효과가 충분히 나타날 때까지 증상을 조 절하기 위한 “다리 요법”으로 사용한다. 관절강 내 스테로이 드 주사는 단일관절에 염증이 남아있을 경우 효과적이며 감 염의 증거가 없을 때 주사한다.
3. 항류마티스 약제(disease modifying antirheumatic drug: DMARD)
항류마티스 약제는 모든 류마티스 관절염 환자에게 반드 시 처방되어야 한다. 항류마티스 약제의 선택은 환자의 약물 순응도, 질병의 중증도, 의사의 경험, 전신합병증의 유무에 따라 선택한다. 가장 흔하게 처방되는 약물은 methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalzine, leflunomide이다. 대부분 methotrexate를 기본으로 처방하고 다른 항류마티스약제를 병용 처방한다. Methotrexate를 포함하는 약제에 불응성인 경 우 생물학적제제인 TNF 억제제를 투여한다. 현재 사용되는 TNF 억제제는 etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) 3 종류이다. TNF 억제제는 결핵의 위 험도가 증가하기 때문에 투여 전 잠복결핵에 대한 스크리 닝을 하고 투여한다. TNF 억제제는 고가약제로 보험기준에 요양급여 인정이 까다롭게 명시되어 있다. 류마티스 관절염 에서는 1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정) 에 부합하는 성인류마티스 관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 각호의 조건을 동시에 충족 하는 경우 (가) ESR > 28 mm/hr이거나 CRP > 2.0 mg/dL (나) 아침강직이 45분 이상 지속되는 경우 (다) 활성 관절수가 적어도 20관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우-elbow, wrist, knee, ankle: 압통 및 부종으로 평가 -shoulder, hip: 수동적 관절운동의 제한 및 통증으로 평가
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-86 - 2)두 가지 종류 이상(methotrexate 포함)의 DMARDs로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자: 다만 methotrexate 사용이 불가능한 간질환 또는 신부전 등의 경우 에는 MTX를 제외한 두 가지 이상의 DMARD를 사용, 이상 두 가지 조건을 동시에 충족시킬 때 요양급여를 인정한다.
첫번째 TNF 억제제가 실패하는 경우 다른 TNF억제제, rituximab, abatacept을 투여할 수 있다.
환자의 경과
항류마티스 치료 시작 후 6개월 방문에서 K씨는 전반적 으로 증상이 호전되었다고 하였고 pain VAS는 49로 감소하 였다. 그러나 지속적으로 2시간 정도의 조조강직이 있었으 며 손목과 엄지손가락 관절의 운동범위제한이 발생하여 손 사용 기능이 떨어져 있었다. 28개 관절 평가 중 8개의 관절 에서 압통이 있었으며 12개의 관절에서 부종이 관찰되었다.
DAS 28은 5.8로 여전히 높은 질병 활성도(DAS 28 > 5.1)를 보였다. ESR은 39 mm/h, CRP는 2.5 mg/dL로 상승되어 있었 다. 추적 관찰한 손의 단순X-선 촬영에서 손목과 오른손 첫 번째 중수지 관절에 골미란이 관찰되었다. 마지막에 처방되 었던 약물은 aceclofenac 100 mg BID, prednisolone 5 mg OD, methotrexate 20 mg QW, folic acid 1 mg OD였다. Methotrexate 초기 치료 실패로 판단하였고, 고역가 anti-CCP 양성, 높은 질병활성도, 조기에 골 미란 발생 등의 나쁜 예후 인자 가지 고 있으므로 Etanercept 25 mg 피하주사를 일주일에 두 번 추 가하였다. Etanercept 투여 후 3개월 뒤 환자는 거의 관절통이 없어졌다고 하였으며 부종이 있는 관절은 관찰되지 않았고 1개의 관절에서만 압통을 호소하였다. Pain VAS는 10으로 감소하여 DAS 28 = 2.24로 관해에 도달하였다(관해; DAS28
< 2.6). ESR 9 mm/h, CRP 0.13 mg/dL로 염증이 검출되지 않았 으며 손 발의 단순 X선 촬영에서 관절 미란의 진행이 없었다.
2010 유럽류마티스 학회의 항류마티스 치료지침
1) 항류마티스약제는 류마티스 관절염의 진단이 내려지면 바로 투여 시작한다.
2) 모든 환자에서 관해나 낮은 질병활성도 상태에 도달하는 것을 목표로 치료하며 이 목표에 도달하도록 1-3개월
간격으로 치료를 조정한다.
3) 활동성 류마티스 관절염 환자의 일차 치료 약제에 반 드시 methotrexate를 포함시킨다.
4) Methotrexate에 부작용이 있거나 금기인 경우 leflunomide, sulfasalazine, gold injection을 일차치료약제로 고려할 수 있다.
5) 항류마티스약제를 전에 복용한 적이 없는 경우 항류마 티스약제의 복합투여보다는 단독투여를 일차적으로 고려한다.
6) 글루코코르티코이드는 저-중 용량으로 항류마티스약 제의 단독투여에 추가할 수 있으나 초기에 단기적으로 사용하며 가능하다면 빠른 속도로 용량을 감량하여 중 단한다.
7) 첫 번째 항류마티스약제의 단독투여로 치료 목표에 도 달하지 못한 경우, 나쁜 예후인자를 가지고 있으면 생 물학적제제를 투여하며, 나쁜 예후 인자가 없다면 다 른 항류마티스약제로 전환하는 것을 고려한다.
8) Methotrexate를 포함하는 항류마티스 약제에 불충분하 게 반응하는 환자에서는 생물학적 제제의 투여를 시작 한다. 현재는 TNF 억제제를 methotrexate와 병용투여하 는 것이 표준치료이다.
9) 첫번째 TNF 억제제가 실패하는 경우 다른 TNF억제제, rituximab, abatacept, tocilizumab을 투여한다.
10) 심한 불응성 류마티스 관절염 환자인 경우, 생물학적 제제나 이미 언급된 항류마티스약제의 투여가 금기 인 경우 azathioprine이나 cyclosporin을 단독 또는 다른 항류마티스약제와 병용투여할 수 있다.
11) 모든 환자에게 집중 약물 투여 전략을 시행한다 12) 글루코코르티코이드를 감량하여 중단 한 후 지속적
관해에 도달한 경우 다른 DMARD 약제와 병용투여 하고 있는 생물학적제제를 감량하여 중단한다.
13) 지속적으로 관해를 유지하는 경우 환자와 상의하여 항류마티스약제를 서서히 감량한다.
14) 항류마티스약제를 처음 투여받는 환자에서 나쁜 예 후인자를 가지고 있는 경우 일차치료로 메토트렉세 이트와 생물학적제제의 병용투여를 고려해 볼 수 있다.
15) 치료를 조절할 때 질병의 활성도 뿐만 아니라 관절손 상의 진행 정도, 합병증 유무, 약물의 부작용 등을 고 려해야 한다.
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결 론
류마티스 관절염은 평생 지속되는 질환이다. Methotrexate 와 다른 항류마티스 약제의 병용으로 관해에 도달하는 비율 이 증가하였으나 약물을 모두 끊을 수 있는 경우는 매우 드 물다. 의사와 환자가 치료 목표를 공유하고 지속적으로 관리해 나가야지만 류마티스 관절염은 성공적으로 치료될 수 있다.
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