당뇨병 환자의 당뇨병 합병증 검사 서울대학교 의과대학 내과학교실

대한내과학회지 : 제 71 권 부록 2 호 2006 □

임상강좌

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당뇨병 환자의 당뇨병 합병증 검사

서울대학교 의과대학 내과학교실

장 학 철

∙A1C

∙Fasting lipid profile, including total cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, and LDL cholesterol, liver function tests

∙Test for microalbuminuria

∙Serum creatinine and calculated GFR

∙Thyroid-stimulating hormone (TSH)

∙Electrocardiogram

∙Urinalysis for ketones, protein, sediment - 의뢰하여 할 검사

∙Eye exam

∙Family planning for women of reproductive age

∙MNT, as indicated

∙Diabetes educator, if not provided by physician or practice staff

∙Behavioral specialist, as indicated

∙Foot specialist, as indicated

∙Other specialties and services as appropriate

Table 1. 당뇨병 환자의 초기 검사에 포함되어야 할 검사실 검사

세계적으로 대두되고 있는 제2형 당뇨병의 문제

현재 전세계적으로 약 1억9천만 명의 당뇨병 환자가 있 으며, 2025년에는 당뇨병 환자가 3억3천만 명으로 증가할 것으로 예측되고 있다. 하지만 이 숫자도 상당히 과소평가 된 것일 것이다. 이는 당뇨병 환자의 50%는 진단되지 않은 상태로 치료도 받지 못하고 있기 때문이다. 따라서 당뇨병 과 관련된 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증도 크게 증가 하고 있을 것이다. UKPDS 연구를 통해 철저한 혈당조절은 당뇨병 합병증의 발생위험을 감소시킬 수 있다는 것이 증 명되었다. 당뇨병 관리지침은 더 엄격하게 권장되고 있지 만, 60%에 달하는 당뇨병 환자들은 혈당 조절의 목표에 도 달하지 못하고 있다.

초기 검사

제2형 당뇨병의 진단 시, 또는 내원 초기에 당뇨병 관리

계획을 수립하기 위해서는 당뇨병 합병증 유무를 확인해야 한다. UKPDS 연구에서는 제2형 당뇨병을 처음 받은 환자 중 50%에서 진단 시부터 합병증이 발견되었으며, 제일 흔 한 합병증은 망막증, 심전도 이상, 말초혈관질환 등이었다.

이전에 당뇨병을 진단받았다면, 당뇨병의 치료 병력 및 당 뇨병 조절 정도를 평가해야 하며, 환자의 전반적 건강상태 를 포함하여 검사가 진행되어야 한다. 초기 검사에 포함되 어야 할 검사실 검사는 표 1과와 같다.

당뇨병 관리의 평가

현재 실시 중인 당뇨병 관리방법이 혈당 조절에 어느 정 도 효과적인지를 평가하는 방법은 의사 및 환자에게도 가 능하다.

1. 자가혈당측정

∙인슐린을 이용한 임상시험에서 자가혈당측정 (self-

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조절을 위한 당뇨병 관리 전략의 하나로 입증되었다.

∙다회 인슐린주사를 하는 당뇨병 환자는 일일 3회 이상 의 SMBG를 시행하여야 한다

∙일일 1-2회 인슐린 주사용법, 경구혈당강하제, 또는 임상영양요법으로 관리 중인 당뇨병 환자에서도 SMBG는 혈당조절에 중요하다

∙식후 혈당 조절목표에 도달하려면 식후 SMBG가 필 요하다

∙환자가SMBG를 잘하는지를 점검하고, 이를 이용하여 당뇨병 관리방법을 조절할 수 있는지 점검한다.

2. 당화혈색소 (A1C)

∙당뇨병 조절 목표를 달성한 환자에서 A1C는 일년에 적어도 2회 측정한다.

∙관리방법을 변경하였거나, 조절 목표에 도달하지 못한 환자의 경우 분기별로 측정한다

∙A1C를 현장검사로 측정하면 당뇨병 관리방법의 변경 을 쉽게 결정할 수 있다.

당뇨병 합병증의 평가

심혈관 질환은 당뇨병 환자의 사망에 중요한 원인일 뿐 만 아니라, 당뇨병으로 인하여 지출되는 의료비의 상당부분 을 차지하고 있다. 따라서 고혈당뿐 아니라 제2형 당뇨병의 합병증과 연관된 질환을 파악하는 것이 중요하다. 대규모 코호트 연구인 Multiple Risk Factor Intervention Trial에 서 혈중 콜레스테롤, 수축기 혈압, 흡연 등이 특히 당뇨병 환자에서 심혈관 질환 사망률의 중요한 예측인자로 입증되 었다. 또한 여러 연구에서 고혈압과 이상지혈증을 치료하는 것이 이점이 있음이 증명되었다.

그러므로 치료 전략은 당뇨병 환자가 고혈당을 포함해 서 모든 대사질환에 대해 집중적이고 효과적인 치료를 받 도록 하는 것이다. 일부 위험인자에 대한 치료는 개선되어 보이지만 비만과 당뇨병에 대한 치료는 개선되지 못한 상 태이다.

1) 고혈압

∙혈압은 매 내원 시마다 측정해야 한다. 수축기 혈압이

130 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmHg 이 상이면 다른 날을 택하여 다시 측정하도록 한다

∙혈압의 조절 목표는 수축기 혈압 130 mmHg미만, 이 완기 혈압 80 mmHg이하로 한다

2) 이상지혈증

∙성인 당뇨병 환자에서 이상지혈증의 검사는 적어도 매년 시행해야 하며, 목표를 도달하기 위해서는 더 자 주 검사해야 한다. LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, 그리고 triglycerides <150 mg/dl를 유지하는 환자는 매2년 마다 검사한다.

∙현성 심혈관 질환이 없는 환자에서 LDL은 <100 mg/dl를 목표로 한다. 40세 이상의 환자에서 기저 LDL 농도와 무관하게 LDL 농도를 30-40% 감소 시키 기 위한 스타틴 치료가 권장된다.

∙심혈관 질환이 동반된 당뇨병 환자에서는 모두 LDL 농도를 30-40% 감소하기 위한 스타틴치료를 해야 한 다 고용량의 스타틴으로 LDL 농도를 70 mg/dl 미만 으로 유지하는 것은 선택사항이다.

3) 관상동맥질환의 선별검사

∙고혈압과 상관없이 55세 이상의 당뇨병 환자가 다른 심혈관 질환의 위험인자 (CVD 병력, 이상지혈증, 미 세알부민뇨, 또는 흡연)가 동반되어 있다면 ACE 억제 제를 고려해야 한다.

∙과거력에 심근경색증이 있거나 중한 수술을 해야 하 는 환자에서는 베타차단제의 추가를 고려해야 한다.

∙무증상의 당뇨병 환자에서는 10년 위험도를 평가하여, 이에 따라 위험인자를 치료해야 한다.

무증상의 당뇨병 환자에서 심혈관 질환의 검사는 위험 인자 (이상지혈증, 고혈압, 흡연, 조기관상동맥질환 가족력, 그리고 미세 또는 현성 알부빈뇨)에 근거한 진단법을 권장 되어 왔으나, 최근 연구에서 이러한 방법이 무증상의 심혈 관 질환을 발견하는 데에 부족하다는 점이 지적되었다.

따라서 전형적이거나 비전형적인 심장 증상이 있거나 심전도 상 이상소견이 있는 당뇨병 환자에서는 심부하검사 를 실행해야 하지만, 무증상의 당뇨병 환자에서는 아직 논 란이 있다.

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2. Resting ECG suggestive of ischemia or infarction 3. peripheral or carotid occlusive arterial disease

4. Sedentary lifestyle, age ≥35 years, and plan to begin a vigorous exercise program 5. Two or more of the risk factors listed below

- TC ≥240 mg/dl, LDL ≥160 mg/dl, or HDL <35 mg/dl - Hypertension

- Smoking

- Family history of premature CAD - Micro/macro-albuminuria

Table 2. 당뇨병 환자에서 심장검사가 필요한 경우

2. 당뇨병성 신증

∙당뇨병성 신증의 위험을 줄이고, 진행을 억제하기 위 해서는 적극적인 혈당 조절과 혈압 조절이 필요하다.

∙당뇨병성 신증의 위험을 감소시키기 위해 단백질의 섭취를 0.8 g/kg로 제한해야 한다.

∙당뇨병의 병력이 5년 이상인 제1형 당뇨병과 모든 제2 형 당뇨병 환자는 매년 미세알부민뇨 검사를 실시해 야 한다.

∙알부민뇨의 정도와 상관없이 모든 당뇨병 환자는 GFR (glomerular filtration rate)을 산정하기 위하여 적어도 매년 크레아틴 농도를 측정한다. 신기능을 측 정하기 위하여 혈청 크레아틴 농도를 사용하지 말고, GFR 산정치를 이용하여 만성신질환의 단계를 정하도 록 한다.

3. 당뇨병성 망막증

∙적극적인 혈당조절은 당뇨병성 망막증의 위험 및 진 행을 감소시킨다.

∙적극적인 혈압조절은 당뇨병성 신증의 위험 및 진행 을 감소시킨다.

∙아스피린 치료는 망막증을 예방하거나 출혈의 위험을 증가시키지 않는다.

∙제1형 당뇨병 환자는 당뇨병 발생 후 3-5년 이내에 안 과의사에 의뢰하여 정밀 안과 검진을 받도록 한다.

∙제2형 당뇨병 환자는 진단 후 바로 안과 의사에게 의 뢰하여 정밀 안과검진을 받도록 한다.

∙제1형 및 제2형 당뇨병 환자는 이후 매년 정기적으로 안과 검진을 의뢰한다. 정상 안저소견이면 2-3년 마다

안과 검진을 의뢰할 수 있다. 망막증이 진행한다면 보 다 자주 안과 검진이 필요하다.

∙임신을계획하거나 임신 중이라면 자세한 안과 검진이 필요하며, 망막증의 위험에 대하여 상담이 필요하다.

안과 검진은 임신 초기에 시행해야 하며, 임신기간과 분만 후 1년까지는 추적 검진이 필요할 수 있다.

4. 당뇨병성 신경병증

∙모든 당뇨병 환자는 당뇨병 진단 시에 DPN (distal symmetric polyneuropathy)을 선별 검사해야 하며 이 후 매년 검사를 시행한다.

∙전기생리학적 검사는 임상적 양상이 비전형적인 경우 에 시행할 수 있다.

∙DPN이 발생하면, 감각저하로 인한 절단의 위험을 줄 이기 위하여 특수한 발 관리가 시행되어야 한다.

∙발의 감각이 저하되어 있다면 발검사는 3-6개월 간격 으로 시행해야 하며, 이상이 발견되면, 특수 신발 등 전문가에게 의뢰한다.

∙자율신경병증의 선별 검사는 제2형 당뇨병의 진단 시 에, 제1형 당뇨병은 진단 후 5년이 경과한 시점부터 시행하고, 전기생리학적 검사는 치료나 예후에 영향을 미치지 않는 한 필요하지는 않다.

∙발의 자기관리법 교육과 당뇨병 신발은 환자관리에 중요한 부분이다.

5. 발관리

∙발의 궤양 또는 절단을 예측할 수 있는 위험인자를 발 견하기 위해서는 매년 자세한 발검사와 자기관리 교

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∙발검사는 모노필라먼트, 튜닝포크, 촉진, 그리고 시진 등을 이용해야 하고, 일차진료에서도 충분히 시행될 수 있다.

∙궤양이 있거나 과거에 궤양 또는 절단의 병력이 있는 고위험군은 다제간 접근이 필요하다.

∙담배를피우거나 과거 발 합병증이 있었던 환자는 전 문가에게 의뢰한다.

∙말초혈관의 초기 검사는 파행 증상, 혈관 촉진, ABI 검사 등을 시행한다.

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