감염성 심내막염 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007

□ 임상강좌 □

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감염성 심내막염

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

김 양 리

감염성 심내막염은 진단방법, 항생제, 수술기술의 발 전에도 불구하고 여전히 치료가 어려운 질환이다. 임상 양상이 워낙 다양하여 진단이 쉽지 않은 경우가 많고 위 험군이나 원인균의 내용도 과거와 달라지고 있으며, 치 료에 있어서는 심내막염의 주 원인 세균들에 대한 항생 제 내성이 문제가 되고 있다. 이에 감염성 심내막염의 진단기준과 치료시 유의해야 할 사항, 최근 개정된 감염 성 심내막염 예방지침의 내용을 살펴 보고자 한다.

진 단

대표적인 몇 가지 진단 기준 중 우선 1981년에 제안 된 von Reyn criteria에서는 병리학적소견, 혈액배양결 과, 임상양상에 따라 ‘Definite, Probable, Possible, Rejected’ 진단으로 나누고 있는데¹⁾, 심초음파 소견이 이 기준에 반영되어 있지 않으며, 급성 심내막염을 진단하 기에 적합하지 않다는 문제점이 있었다. 이러한 이유로 인해 1994년에 제안된 Dukes criteria는 심초음파 소견 을 포함한 임상적 소견만으로도 ‘Definite’ 진단이 가능 하고, 'Possible’ 진단의 범위가 넓다는 특징이 있으며, 임상적 소견을 주기준(Major criteria)와 부기준(Minor criteria)의 범주로 나누고, 이들을 조합하여 ’Definite, Possible, Rejected’ 진단으로 나누었다²⁾. 이 Duke criteria 역시 ‘Possible’ 진단 범위가 너무 넓어서 민감도 가 떨어진다는 점, Staphylococcus aureus 균혈증시 감 염성 심내막염에 걸릴 상대적 위험성이 높은 경우나 Q-fever가 의심되는 상황에 적합하지 않은 점, 경식도 초음파 사용이 증가하는 데에 반해 그 결과를 잘 반영하 지 못하고 있는 등의 단점이 지적되어 2000년에 일부 내 용이 수정되었고, 현재까지 이 modified Duke criteria에 맞추어 진단을 내리는 경우가 많다³⁾. 그러나 modified Duke criteria도 인공판막에 생긴 심내막염이나, 혈액배 양 음성 심내막염, 인체에 삽입된 기구와 관련된 심내막 염을 진단하는 데에 있어 제한점이 있어 이를 개선하기

위한 연구들이 진행되고 있다⁴⁾.

혈액배양의 경우 12시간 이상의 간격을 두고 채취한 혈액배양에서 감염성 심내막의 원인이 되는 전형적인 균이 2회 분리되는 경우가 주기준에 포함되며, 여기에는 viridans group streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group(Haemophilus parainfluenzae, H. aphro- philus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinoba- cillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodense, Kingella kingae, K. denitrificans), Staphylococcus aureus, 균혈증의 원인이 되는 다른 원발병 소가 없는 community-acquired enterococci가 포함된다.

최초 혈액채취와 마지막 혈액채취사이 시간 간격이 최 소 1시간 이상이면서 3회 배양이 나간 경우에는 3회 모 두, 4회 이상 배양이 나간 경우에는 다수에서 균이 검출 되는 경우를 주기준으로 삼고 있다. 2007년 미국 CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)에서 는 일반적인 혈액배양을 위해서는 종래 30~60분 간격을 두고 혈액을 채취하던 것을, 동시에 또는 짧은 시간 간 격을 두고 채취하도록 권장하고 있으나, 감염성 심내막 염이나 혈관내 감염(예, 카테터 관련 감염)의 경우는 지 속적인 균혈증을 증명하기 위해 동시 채취를 권장하지 않는다⁵⁾.

Duke criteria에서 주기준 중 하나인 감염성 심내막염 의 심초음파 소견은 1) 폐쇄부전 와류가 닿는 심판막이 나 판막 지지조직에 진동하는 심장내 종물이 관찰되는 경우, 2) 농양, 3) 인공판막 봉합부위에 부분적으로 벌어 진 부분이 새로 생겼을때, 4) 새로운 판막폐쇄부전(원래 의 심잡음이 악화되거나 변화한 것만으로는 불충분)이 생긴 경우였다. transthoracic echocardiography(TTE) 는 비침습적이고 시행하기 편하고 빠르다는 장점이 있 으나, 우종(vegetation)을 찾아내는 데에 있어 민감도 (60%)가 떨어진다. 특히 인공판막이나 감염성 심내막염 의 합병증, 즉 농양, 판막편(leaflet) 천공, 조직이 파괴된

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- prosthetic heart valve

- uncorrected complex congenital cyanotic heart diseases - previous infective endocarditis

- surgically constructed systemic or pulmonary conduits Moderate risk

- acquired valvular heart diseases

- mitral valve prolapse with valvular regurgitation or severe valve thickening

- non-cyanotic congenital heart duseases(except for secundum type ASD) including bicuspid aortic valves - hypertrophic cardiomyopathy

Table 1. Cardiac conditions associated with increased risk of infective endocarditis(universal to all guide- lines)

경우는 알아내기가 쉽지 않다⁶⁾. 따라서 TTE상 음성이 라 하더라도 임상적으로 감염성 심내막염이나 그 합병 증이 강하게 의심되는 경우에는 진단을 배제할 수 없으 므로, modified Duke criteria에서는 이런경우 처음부터 transesophageal echocardiography(TEE)를 시행하도록 권하고 있다.

감염성 심내막염의 위험성이 높은 기저 심질환(표 1), 발열, 혈관계 현상(주요 동맥 색전증, 패혈성 폐경색, 감 염성 대동맥염, 두 개강내 출혈, 결막출혈, janeway 병 변), 면역학적 현상(사구체신염, Osler 결절, Roth 반점, rheumatoid factor 양성) 등은 부기준에 포함되며, 부기 준만으로도 ‘Definite’ 또는 ‘Possible’ 진단 조건이 충족 된다.

치 료

2005년 미국 심장학회와 감염학회를 중심으로 제안한 지침에서 감염성 심내막염이 진단된 환자의 심장 상태 (자연판막인가, 인공판막이나 다른 인공물이 삽입된 환 자인가), 검출된 균(viridans group streptococci 또는 Streptococcus bovis, staphylococcus, enterococcus, HACEK group, Enterobacteriaceae, Pseudomonas species, fungus)과 항생제 감수성 결과에 따라 선택해야 할 항생 제와 치료기간을 제안하고 있다⁷⁾. 감수성만 있다면, streptococci와 enterococci에 대해서 benzylpenicillin과 gentamicin이 치료의 근간을 이룬다. 항생제 내성이 문 제가 되므로 어떻게든 균을 검출해 내는 것이 중요하지

만, 20% 정도에서는 균이 검출되지 않는 경우가 있다⁸⁾. 미생물 검출 기술이 부적절하거나 배양조건이 까다로운 세균이나 진균이 원인인 경우, 배양을 위해 혈액을 채취 하기 이전에 항생제를 투여한 경우가 그 원인이 된다.

수술을 고려해야 하는 적응증은 심부전증이 합병되거 나, 항생제 치료에도 불구하고 균혈증이 지속되거나 감 염이 국소적으로 진행되는 경우, 색전증 합병증이 문제 가 되는 경우, 즉 우종이 크거나(>10 mm), 두개강내 색 전증 또는 재발하는 색전증이 있는 경우이다.

항생제 투여기간이 길어지므로 그 중단시기를 결정하 는 것이 문제가 될 때가 있다. 혈액배양 검사결과가 처 음에 양성이었던 경우에는 24～48시간 간격으로 2 set씩 혈액배양을 시행하여 음전된 날로부터 항생제 투여기간 을 세도록 권장된다. 자연판막에 심내막염이 발생하여 인공판막술을 시행한 경우, 수술 이후에는 인공판막의 심내막염에 준하여 항생제 조합을 변경하는 것이 좋고, 수술시 얻은 조직에서 균이 배양된 경우는 수술 후부터 항생제 치료기간을 세고, 수술 조직에서 균이 배양되지 않은 경우는 수술 전에 항생제를 투여했던 치료기간까 지 포함하여 세도록 한다. 항생제를 병합하여 사용하는 경우는 두 항생제를 동시에 또는 시간 간격이 짧도록 투 여해야 항생제 병합으로 인한 상승효과를 극대화 시킬 수 있다⁷⁾.

예 방

감염성 심내막염의 예방을 위한 항생제 사용에 대해 서는 이견들이 많다. 발치와 같은 선행하는 시술이 없이 도 심내막염이 생기는 경우가 대부분이고, 사용하는 항 생제의 항균범위로 어느 정도 심내막염의 원인이 되는 세균을 예방할 수 있을지에 대한 확정적인 임상시험도 없는 상황이라는 점을 생각할 때에 예방적 항생제 투여 에 비판적 의견도 있을 수 있으나, 그럼에도 불구하고 음식을 씹거나 양치하거나 발치와 같이 일시적인 균혈 증을 유발하는 상황에 의해서 심막염이 발생할 수 있다 는 점, 심내막염 자체의 중증도 때문이라도 최대한 예방 노력이 필요하다는 점은 고위험군에서 균혈증이 가능한 시술시 예방적 항생제를 투여하게 되는 근거가 된다⁹⁾.

2007년 미국심장학회에서는 1997년 이후 10년만에 감 염성 심내막염 예방지침을 개정하였다¹⁰⁾. 과거에는 치과 시술 뿐 아니라 소화기, 비뇨생식기 시술에 대해서도 예 방적 항생제를 쓰도록 권장하였으나 새로운 지침에서는

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－ S 721 －

- Previous infective endocarditis - Congenital heart disease(CHD)^*

- Unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits

- Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, duration the first 6 months after procedures^#

- Repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthetic device (which inhibit endothelialization)

- Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy

* Except for the conditions listed above, antibiotic prophylaxis is no longer recommended for any other form of CHD

# Prophylaxis is recommended because endothelialization of prosthetic material occurs within 6 months after procedure.

Table 2. Cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from endocarditis for which prophylaxis with dental procedures is recommended

Situation Agents Regimen: single dose 30～60 min

before procedure

Oral amoxicillin 2 g (children 50 mg/kg)

Unable to take ampicillin 2 g (children 50 mg/kg) IM/IV

oral medication OR

cefazolin or ceftriaxone 1 g (children 50 mg/kg) IM/IV Allergic to cephalexin^* 2 g (children 50 mg/kg)

penicillins or OR

ampicillin clindamycin 600 mg (children 20 mg/kg)

oral OR

azithromycin or clarithromycin 500 mg (children 15 mg/kg) Allergic to cefazolin or ceftriaxone 1 g (children 50 mg/kg) IM/IV

penicillins or OR

ampicillin and clindamycin 600 mg (children 20 mg/kg) IM/IV unable to take

oral medication

*Or other first- and second- generation oral cephalosporin Table 3. Regimens for a dental procedure

‘잇몸 조직이나 치근단 부위, 구강점막이 천공되는 치과 시술’시로 예방적 항생제 대상 시술을 줄였고, 해당자도

‘과거 감염성 심내막염을 앓은 적이 있는 경우나 인공판 막이 있는 경우’로 대폭 축소하였다(표 2). 예방적으로 사용되는 항생제는 표 3과 같다. 고위험군에 대한 적절 한 예방적 항생제 투여도 중요하지만 무엇보다 청결한 구강위생을 유지하는 것이 감염성 심내막염 예방에 있 어 가장 중요하다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다.

REFERENCES

1) von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definition. Ann Intern Med 94:505-517, 1981

2) Durack DT, Lukes AS, Bright DK, Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 96:200-209, 1994

3) Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr.,

－ 대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007 －

－ S 722 －

to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 30:633-638, 2000 4) Delahaye F, Wong J, Mills PG. Infective endocarditis:

a comparison of international guidelines. Heart 93:524-527, 2007

5) Clinical and Laboratory Standards Institute. Principles and procedures for blood cultures; approved guideline.

M47-A. vol.27, No.17, 2007

6) Prendergast BD. Diagnosis of infective endocarditis.

BMJ 325:845-846, 2002

7) Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Jr., Bogler AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY, Gewita MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS, Shulman SR, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch TJ, Takahashi M, Taubert KA. Infective

endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 111:e394- e433, 2005

8) Werner M, Andersson R, Olaison L, Hogevik H. A clinical study of culture-negative endocarditis. Medi- cine. 82:263-273, 2003

9) Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 363:139-149, 2004

10) Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bogler A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Ctrom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc 138:739-760, 2007