노년에서 혈당조절 목표한림대학교 의과대학 내과학교실

대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007

□ 노년내과학 심포지엄 □

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노년에서 혈당조절 목표

한림대학교 의과대학 내과학교실

유 형 준

노 화 예비능 저하, 증상변화, 회복지연, 약물반응변화

⇓

노년기 특유질환 +

타 질환(합병증) ⇒ +

당뇨병 > > > > 만성화, 후유증

Figure 1. 노인의 질병다발성.

감각의 변화

시력감퇴, 후각감퇴, 미각변화 식사관리 곤란

수전, 관절염, 치아불량, 소화기능저하 공복과 갈증 인지능력 저하

신장, 간장 기능 변화 병발질환

활동량 감소 약물복용 만성 음주 습관 신경정신계 문제 박탈감, 우울, 치매 사회적 장애

저학력, 독신생활, 경제적 의존 Table 1. 노인당뇨병관리상 난점 최근 당뇨병 관리에 대한 많은 연구가 이루어지고 있

지만 대부분의 연구들은 노인을 대상으로 이루어진 연 구가 아니다. 따라서 그 간의 연구결과를 노인에 그대로 적용해도 될지는 애매하다.

노인 당뇨병의 관리에서 혈당조절 목표에 대한 이해 를 위해 노인 환자의 다양한 특징 중에서 질병다발성 (multiple pathology)에 비중을 두어 먼저 알아본다.

노인 환자의 특성-질병다발성

긴 세월 동안 여러 질병에 걸려 어떤 병은 낫고, 어떤 병은 만성화되어 현재까지 계속되기도 한다. 혹시 완전 치유가 되었다고 청장년기에 판정을 받았던 병이라도 노인이 되어 기능장애로 다시 나타나는 수도 있다. 결국 질병에 새로이 이환 되지 않아도 노인에선 두 개 이상의 질병을 동시에 갖고 있는 경우(multiple pathology)가 많 다.

“노인은 과거질환의 축적 속에서 살아간다”고 말하지 만 그 질병들의 후유증과 만성질환을 갖고 노인이 되고 여기에 노년기 특유의 질환이 더해지면서 1인이 몇 가지 의 질환을 함께 갖고 있게 된다(그림 1).

노인 당뇨병의 관리의 특성

노인당뇨병을 관리하는 데에 최우선으로 고려해야할 점은 여명(life expectancy), 여명 동안의 합병증의 진행, 당뇨병에 의한 QOL의 저하 및 치료와 관리의 어려움이 다. 실제적 관리상의 어려움을 정리하면 다음의 표와 같 다.

표 1에서 보듯이 노인당뇨병에선 의학적 뿐 아니라 사회적 요소들도 관리의 주요한 변수다.

노인 내당능 장애 치료 목표

내당능장애를 보이는 노인들은 당뇨병 및 대혈관합병 증이 발병할 위험이 높다는 것을 염두에 두어야 하지만

모든 환자에서 그런 것은 아니다. 이들에 대한 치료의 목적은 혈당치를 정상으로 교정하고 대혈관질환의 위험 인자를 줄이는 것이다. 체중의 조절과 식사요법, 운동요 법 등을 통한 위험인자를 교정하는 노력만으로 많은 경

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노인당뇨병 혈당 조절

노인당뇨병 치료의 목표는 첫째, 혈당치의 큰 변동이 나 저혈당이 발생하는 것을 방지하면서 고혈당의 정도 와 증상을 조절하는 것이며 둘째, 합병증의 발생을 예방 하거나 또는 지연시키고 셋째, 환자의 건강한 전신상태 와 독립적인 생활(QOL)을 유지하는 것이다.

얼마나 적극적으로 혈당치를 조절할 것이며 혈당치의 조절이 실제로 합병증의 발생에 영향을 미치는가에 대 한 끊임없는 논란이 있어왔다. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)과 Stockholm Diabetes Intervention Study (Stockholm Study)는 많은 환자를 대 상으로 한 전향적 연구들로서 제1형 당뇨병 환자에서 보 다 적극적인 인슐린 치료가 만성 미세혈관 합병증의 발 생과 진행을 늦출 수 있는것으로 밝혀졌고 현재는 정상 혈당치를 유지하는 것이 이상적인 치료목표로 정립되었 다. 하지만 이 연구들의 결과를 제2형 당뇨병이 대부분 인 노인당뇨병 환자들에게 그대로 적용하는 것은 확실 히 문제가 있다. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서도 제2형 당뇨병 환자의 경우 대혈 관 합병증 및 당뇨병성 미세혈관 합병증의 발생에 주요 한 위험인자로 고혈당, 고혈압, 고지혈증 그리고 흡연이 라고 보고하여 노인당뇨병 환자에게도 비슷하리라 생각 되고 있다. 따라서 노인당뇨병 환자의 치료도 이와 같은 위험인자를 동시에 관리하여야 하며 노인의 모든 특징들 을 함께 고려하여 다루어져야 하기 때문에 청장년기의 당 뇨병과 구분되는 자세에서 접근되어야 한다.

치료목적을 위한 혈당조절의 목표도 노인당뇨병 환자 에서 확립되지 않았다. 공복혈장혈당치 자체보다 공복혈 장혈당의 coefficient of variation이 더 문제가 된다는 연 구도 있다. 즉, 공복혈장혈당의 CV가 약 20%를 초과하 는 경우[당불안정, glucose instability]에 심혈관질환 사 망률이 증가한다는 보고도 있다. 아직까지 혈당의 정도 와 당뇨병성 합병증의 관계는 확실치 않으며 미국 당뇨 병 학회에서는 식전혈당이 120 mg/dL미만 그리고 당화 혈색소가 정상 치의 1%를 넘지 않도록 권고하고 있다.

이와 같은 미국 당뇨병 학회의 권고는 당뇨병의 분류와 나이에 관계없이 일반적으로 적용되고 있다. 그러나 노 인당뇨병 환자에서 노인의 여러 가지 특성을 고려하여 기본적 관리와 적극적 관리로 나누어 관리할 수 있다.

먼저 기본적 관리는 그 목표가 체중감소나 근육소실을 초래하는 고혈당을 예방하고자 하는 것으로서 대개 200 mg/dL을 유지하여 요당을 최소화하는 것이다. 이와 같 은 목표는 공복혈당이 160 mg/dL미만[140-150 mg/dL 미만], 그리고 당화혈색소가 정상치의 2%를 넘지 말아 야 한다. 적극적 관리는 청장년 당뇨병 환자와 같이 혈 당조절을 철저히 하는 것이며 특히 남아있는 여명이 많 고 고혈압, 고지혈증, 흡연과 같은 위험인자를 가진 환자 에서는 적극적인 관리가 필요하다.

적절한 식사요법과 운동요법에도 불구하고 혈당치가 잘 조절되지 않으면 많은 환자들이 경구혈당개선제나 인슐린을 투여 받게 되는데 이런 경우 물론, DCCT나 Stockholm Study의 결과에 의하면 철저한 혈당치의 조 절이 더 유용한 것으로 나타났지만 노인환자들의 경우 는 철저하게 개인별로 방침을 달리해야 한다. 노인당뇨 병 환자의 치료 시 발생할 수 있는 많은 문제점들을 파 악하는 것이 반드시 필요하며 이를 해결하도록 해야 한 다. 혈당이 잘 조절되지 않아 생길 수 있는 문제점들은 심한 저혈당과 같이 혈당치를 적극적으로 조절하다 보 면 부수적으로 발생할 수 있는 위험들을 잘 가늠하여 치 료방침을 결정해야 한다. 대개 많은 경우는 지나치게 적 극적으로 혈당치를 조절하는 것은 피하지만 반드시 그 런 것은 아니며 환자의 신체 및 정신적 상태와 사회경제 적 여건 등을 신중하게 고려하여 결정을 내리게 된다.

이런 결정을 내리는 데에 필요한 정보는 환자를 일차적 으로 담당하고 있는 의사라면 쉽게 얻을 수 있지만 Folstein's Mini-Mental Status Exam이나 Katz Activities of Daily Living Scale, Philadelphia Geriatric Instrumental Scale과 같은 노인들의 상태를 평가하기 위해 개발된 방법들을 이용할 수도 있다. 추가로 노인들 에게 흔히 우울증이 동반하는 경우가 많으며 치료의 순 응도에 영향을 미칠 수 있으므로 Yesavage Geriatric Depression Scale을 이용하여 이러한 사항을 사전에 평 가해 놓는 것이 바람직하다.

당뇨병의 2차 및 3차 예방은 노인당뇨병 환자에서 만 성 합병증의 발생을 억제하고 진행을 늦춤으로써 삶의 질을 향상시키는 것이 기본적인 목표이다. 혈당치를 철 저하게 조절하는 것이 당뇨병의 만성 합병증(미세혈관 합병증)을 예방하는 데에 가장 중요한 요소로 인식되고 있으므로 혈당치의 조절이 치료의 궁극적인 목표라고 할 수 있다. 그러나 노인당뇨병 환자들의 경우는 적극적

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과 같은 합병증을 고려하지 않을 수 없으며 각각의 환자 에 적합한 치료방침을 설정해야 한다. 이 때 고려해야 할 사항으로는 환자의 정신적 수행능력, 경제적 여건, 가 족과 주변 사회로부터의 지지 정도, 사회복지사나 가정 간호 서비스를 받을 수 있는가의 여부 등을 고려할 수 있다.

노인당뇨병 환자의 혈당치 즉, 대사적 문제를 해결하 는 것과 더불어 흔히 동반할 수 있는 대혈관 합병증의 위 험인자를 교정하는 것이 필수적이다. 당뇨병과 고혈압, 비만, 고지혈증 그리고 조기의 죽상경화성 동맥질환은 밀 접한 관련을 보이며 이른 바 대사 증후군(metabolic syndrome)으로 일컬어지며 인슐린 저항성과 이를 보상 하기 위한 고인슐린혈증이 근본적인 문제이다. 이러한 대사 증후군을 인지하게 됨으로써 강조되는 사항들은 노인당뇨병 환자의 모든 심혈관계 위험인자를 교정해야 하며 당뇨병을 관리함에 있어 고인슐린혈증을 억제하는 방법(식사요법, 운동요법)으로 접근하는 것이 바람직하 다는 것이다.

적절한 식사와 규칙적인 운동은 장차 당뇨병을 예방 할 수 있을 것으로 많은 기대들을 하지만 아직까지는 증 명된 연구결과가 없다. 또한, 미량영양소들을 적절하게 섭취하는 것이 당대사에 어느 정도 영향을 줄 것으로 생 각은 되지만 노인에서 미량영양소들을 필수적으로 섭취 토록 해야 할 근거는 없다. 뚜렷하게 발현된 당뇨병 환 자에서 철저한 혈당치의 조절이 삶의 질을 향상시키고 미세혈관 합병증의 발생을 막을 수 있다는 증거들이 점 차 많아지고 있다. 고혈압을 조절하고 발을 적절하게 관 리하며 잠재적으로 해를 끼칠 수 있는 약제에 대해 인지 하는 것이 제2형 당뇨병을 예방할 수 있는 가장 효과적 인 전략이 될 것이다.

목표 혈당치

노인당뇨병 환자의 경우 저혈당이 더 흔히 발생하며 젊은이들에 비해 더 큰 영향을 미칠 수 있다. 세계보건 기구에서 제시한 혈당치의 목표는 공복시 정맥혈 포도 당 농도 100 mg/dL이하, 식후 2시간 혈당농도 140 -160 mg/dL 미만은 노인에게 적용하기에는 지나치게 엄격하 여 저혈당의 발생할 위험이 높아 표와 같이 목표 혈당치 를 조정할 필요가 있다.

Diabetes Control and Complication Trial(DCCT)에

의하면 젊은 인슐린의존형 당뇨병환자에서 혈당치를 보 다 철저히 조절하였을 때 소혈관 및 신경계합병증을 줄 일 수 있었다는 보고가 있지만 이를 노인 인슐린비의존 형 당뇨병환자에게 동등하게 적용할 수는 없다. 그 이유 는 첫째로, DCCT에서 합병증은 감소시킨 반면 심한 저 혈당의 빈도는 두 배 내지 세배정도 증가되었으며 이는 특히 노인환자들에게는 치명적일 수 있다. 두 번째로, 20%정도의 노인당뇨병 환자들은 적절한 인슐린용량을 투여하지 못한다. 세 번째로, 많은 노인 환자에서 자율신 경계의 부조화, 영양 부실, 알코올 의존성, 여러 약물의 복용 기회 많음, 콩팥과 간 기능의 약화, 미세혈관합병증 발병 등의 이유들로 인해 더 자주 더 심하게 저혈당이 잘 발생한다. 아울러, 노인에서는 증상이 없는 저혈당 (hypoglycemic unawareness)이 발생하는 경우가 많다.

이러한 여러 가지 이유로 노인에서 혈당치를 보다 철저 하게 조절하는 것은 그다지 안전하지 못할 뿐 아니라 시 행하기도 어렵다.

결국, 노인당뇨병을 치료하는 데에 있어 가장 중요한 목표의 하나는 증상을 없애는 수준까지 혈당치를 내리 고 저혈당의 발생을 절대적으로 피하는 것이다. 또한 여 생이 많이 남은 환자에서는 미세혈관 및 대혈관합병증 과 같은 당뇨병의 만성합병증의 발생을 막는 것이다. 하 지만 이런 경우 여러모로 취약한 노인환자에서 치료에 의한 합병증을 유발할 수 있으므로 그다지 적절한 치료 목표가 되지 못할 수도 있다. 대개 하루 중 혈당치가 200 mg/dL를 넘지 않고 공복 시 혈당치가 140 mg/dL를 넘 지 않도록 유지하는 것이 적절한 것으로 받아들여지고 있으나 합병증의 유무에 따라, 미세 혈관합병증이 없으 면 혈당조절의 기준을 공복 115 mg/dL, 식후 2시간 혈당 180 mg/dL로 권고하고, 신증이나 망막병증과 같은 미세혈관 합병증이 동반되어 있으면 공복은 140 mg/dL, 식후는 200～220 mg/dL미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 이는 모두 저혈당증에 대한 대비를 중요 시 여기는 까닭이다. 공복감, 목마름을 느끼는 감각능력 의 저하는 저혈당의 빈발을 초래한다.

그러나 반드시 강조되어야할 점은 실제적 혈당 목표 는 철저히 개별화(individualization) 되어야 한다는 사실 이다.

노인당뇨병 치료의 최신 견해

노인당뇨병의 관리에 당뇨병학적 관리 단독보다는 노

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2. 약물 사용의 증가 (특히 인슐린 주사 증가) 3. St. Vincent Declaration

4. Special Interest Group in Diabetes, British Geriatrics Society, Korean Geriatrics Society

Table 2. 노인당뇨병 치료의 발전

∙Involvement of geriatrician

∙Establishment of diabetes registers

∙BP control, lipid lowerers, tight glycemic control Table 3. Improving the care of elderly diabetics (St.

Vincent Declaration)

인의학적 지식과 경험이 함께 할 때에 더 나은 결과를 구할 수 있다는 인식이 확대되고 있다. 참으로 다행한 일이 아닐 수 없다. 오늘 논의하는 목표혈당치 역시 당 뇨병학적 측면만이 아닌 노인의학적 시각도 충분히 혼 합되어 결정되어야 할 것은 명백한 일이다. 최근 개진된 노인당뇨병의 치료에 대한 공감(共感)을 표로 줄인다.

노인당뇨병 관리 개선을 위한 St Vinvent 선언의 내 용은 현장감을 살리기 위해 원어로 기술한다.

REFERENCES

1) ADA. Therapy for diabetes mellitus and related disor- ders. 3rd. ed., ADA, 1998

2) American Diabetes Association: Clinical practice recommendation. Diabetes Care 1998;21 (Suppl 1):S1- S98

3) Chelliah A, Burge MR. Hypoglycaemia in elderly patients with diabetes mellitus: causes and strategies for prevention. Drugs Aging 21:511-30, 2004

4) Halter J. Geriatric patients. In: Lebovitz HE, ed.

Therapy for diabetes mellitus and related disorder.

Alexandria, Va: American Diabetes Association 1991;155-160

5) Yoo HJ, Park MS, Jung SH, Ihm S, Park SW, Yoon JL. Prognostic factors in the elderly diabetic hyperos- molar non-ketotic coma. Proceedings of American Geriatrics Society Annual Meeting, Seattle, May 6-10, 1998

6) 김동준, 김승용, 한덕희, 유형준. 70세 이상 당뇨병환자 의 임상적 특성 및 베타세포 인슐린 분비능에 관한 연 구. 대한내과학회지 1995;49(3):392-399

7) 김지연, 지재환, 김현진, 이병완, 정윤재, 정재훈, 민용 기, 이명식, 이문규, 김관원. 연령증가와 비만에 따른 인 슐린 분비능과 감수성의 변화. 당뇨병 29:39-47, 2005 8) 대한당뇨병학회 노인당뇨병소연구회: 노인당뇨병, 한의

학출판사, 서울, 2003

9) 백세현, 최경묵, 조영직, 김경오, 김동림, 김난희, 김신 곤, 신동현, 박이병, 최동섭. 서울 서남부지역 노인인구 에서공복혈당 및 경구 당부하검사에 의한 당뇨병의 유 병률. 당뇨병 25:125-132, 2001

10) 유형준, 박민숙, 홍원선, 김건열. 노인병환자의 일상생 활동작 (ADL) 정도에 따른 복약상황과 부작용. 노인병 1(1):25-30, 1997

11) 유형준. 노인당뇨병 교육. 유형준저 당뇨병교육 pp.

87-89, 문영사, 서울, 1998

12) 정홍배, 남홍우, 문도호, 위준환, 김용훈 안명수, 이홍순.

노인 당뇨병 환자에서 중증 저혈당증. 노인병 1998;

2(1):27-34

13) 한성우, 박규용, 임성희, 김두만, 유재명, 최문기, 유형 준. 첫 당뇨병성 케톤산증 발병시 연령에 따른 당뇨병 환자의 임상적 특성. 당뇨병 1996; 20(4): 410-448 14) Noh JH, Kim SK, Cho YJ, Nam HU, Kim IJ, Jeong

IK, Choi MG, Yoo HJ, Ahn YH, Bae HY, Jang HC.

Current status of diabetes management in elderly Koreans with diabetes. Diabetes Res Clin Pract.

77:71-75, 2007