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서론
노화가 진행됨에 따라 장기의 기능과 함께 기능적 예비능 이 감소하며, 노인은 여러 가지 동반 질환을 가지고 있고 이 를 치료하기 위해 다약제 복용을 하고 있어 수술, 방사선 치 료, 항암치료 등 암 치료 후 합병증의 위험에 노출되기 쉽다.
이러한 여러 생리적 변화 외에도 노인의 치료에 있어 의학적 요인이 아닌 사회 경제적 요인이 함께 영향을 미치므로 노인 암환자를 치료할 때에는 젊은 환자와 다른 접근이 필요하다.
본론
1. 노인 암환자의 치료 방침 결정의 원칙
1) 기대 여명과 암의 예후 예측
노인 환자에게 암 치료 방침을 결정할 때 고려해야 하는 첫째 요소는 환자가 암으로 인하여 사망할 위험이 큰지 암을 가지고 있지만 다른 동반 질환으로 사망할 위험이 더 큰지를 판별하는 것이다. 노인의 암은 천천히 자라서 치료가 필요 없다고 생각하는 경우가 많은데, 암의 종류와 개인 차이에 따라 성장 속도가 노인에서 더 빠른 암도 있으므로, 암의 예 후는 다른 암환자와 마찬가지로 병기와 생물학적 특성에 따 라 달라진다. 또한 평균 수명은 그 해에 태어난 신생아들의 예상되는 수명으로, 노인들의 기대 여명은 평균 수명보다 더 길다. 2016년 통계청의 자료에 의하면 2015년 출생아의 기대 수명은 전체 82.1년, 여성은 85.2년, 남성은 79.0년이며, 현재 80세 여성의 기대 여명은 10.1년, 남성의 기대여명은 8.0년으 로, 다른 질병이 아니라면 80세 노인의 경우 앞으로 8~10년 을 더 사실 수 있다고 예측할 수 있다 (1). 기대여명은 환자의 건강 상태에 따라 같은 나이에서도 10년 가까이 차이가 나 며, 노인의 동반질환, 노인 포괄평가 결과 등으로 기대 여명 을 예측할 수 있는 도구들이 개발되어 있다 (2,3)
환자의 동반 질환이나 암의 생물학적 특성을 고려할 때 암으로 인하여 환자의 기대여명이 단축될 것으로 예상되는 경우 암 치료의 대상이 된다고 할 수 있다.
2) 환자의 의사결정 능력 평가
환자에게 암 진단에 따라 예측되는 예후, 치료의 효과, 예 상되는 부작용, 치료 방법 등에 대하여 설명하여 환자 스스 로 치료를 받을지 어떤 치료를 받을지 의사 결정을 할 수 있 도록 도와야 한다. 이때 환자는 설명을 듣고 이해할 수 있어 야 하며, 이성적 판단으로 결정을 내리고 자신의 결정을 일 관되게 소통할 수 있는 능력이 있어야 한다. 환자가 자기 결 정 능력이 없는 상태 (치매, 중증 동반 질환 등)라면 환자의 가족 등 대리인, 건강하였을 때에 환자가 작성해 둔 사전지 시 의향서 등을 통하여 정보를 수집하고 결정이 어려운 경우 윤리위원회나 사회사업실의 도움을 받아 결정할 수 있다.
3) 암 치료의 위험 요소 평가
치료를 시작하기로 결정하였다면 치료 후 발생할 수 있는 위험에 대하여 미리 예측하고, 이를 최소화 할 수 있는 예방 및 중재가 필요하다. 치료 합병증의 위험이 높은 경우 적절 한 보조 치료 (영양 치료, 재활 치료, 노인 부적합 약물 중단 등)를 병행하고 암 치료의 방법을 조정하여 환자가 견딜 수 있는 치료를 시행하는 것이 권장된다. 환자의 노화의 정도는 같은 호적상의 연령이더라도 매우 다르므로 환자가 노화의 단계 어디에 해당하는지 평가해야 한다. 건강 노인 (Fit elderly)은 활동에 제한이 거의 없고 독립적 생활을 할 수 있 으며 대부분의 암 치료를 잘 견딜 수 있는 반면, 노쇠 노인 (Frail elderly)은 활동에 심각한 제한이 있고 기능적 예비능이 회복될 가능성이 거의 없는 상태로 암 수술이나 항암치료 등 을 견디지 못할 가능성이 높다.
노인암
서울대학교 의과대학 내과학교실
김 지 현
노년내과 심포지엄: 노인에서의 최신 진료 지침
－ 김지현. 노인암 －
- 391 - 3-1) 동반질환
심혈관 질환, 신기능 저하, 신경병증, 빈혈, 골다공증, 간 질환, 당뇨병, 폐질환, 시력 혹은 청력 저하, 과거 암 진단 및 치료력, 만성 감염증, 욕창 등에 대한 평가를 시행해야 한다.
3-2) 노인 증후군
기능 상태 (ADL, IADL), 이동의 문제, 낙상, 치매, 섬망, 우울증, 영양 결핍, 다약제 복용 등을 평가한다.
3-3) 사회경제적 조건 평가
주거 환경 평가와 환자를 간병할 수 있는 사회적 지지체 계 평가, 환자의 경제적 수입, 병원 통원에 장애가 없는지 교 통 수단에 대한 평가, 보험 및 재정 상태 등에 대하여도 자세 한 평가가 필요하다. 위와 같은 동반질환, 노인 증후군, 사회 경제적 조건 등을 평가하기 위하여 노인포괄평가를 시행함 이 권고된다.
노인포괄평가는 노인의 기능 상태, 영양 상태, 동반 질환, 신체 능력, 정신 상태, 인지 기능, 약제 및 사회적 지지체계 등을 평가하는 다학제적 평가 도구로서 (4), 노인포괄평가를 시행하고 가역적인 부분들을 관리하는 노인의학적 중재 (geriatric intervention)를 시행하면 삶의 질과 기능의 보존이 증가함이 일반 노인 환자들을 대상으로 보고되었다 (5). 2014 년 출판된 SIOG (International Society of Geriatric Oncology, 세계 노인 종양학회)의 노인포괄평가 진료지침에서는 노인 암환자에게 치료 방침을 결정할 때 어떤 형태로든 노인포괄 평가를 시행할 것을 권고하였다 (4). 모든 노인 암환자에게 노인 포괄평가를 수행하기 어렵다면 선별도구를 먼저 적용 하여 여기서 이상이 발견된 환자에게 포괄평가를 수행하는 두 단계의 접근 방법을 권고할 수 있다. 노인포괄평가의 필 수 구성 요소와 이를 평가하기 위하여 사용되는 도구로는 표 1과 같다.
암 치료료 인한 합병증의 발생이 적을 것으로 예상되는 건강 노인에 대하여는 기본적으로는 젊은 암환자와 동일한 치료 방침을 적용하되, 노인에게 발생할 수 있는 합병증과 부작용에 대한 예방 장치를 수행하며 면밀히 추적 관찰할 것 을 권고한다. 암 치료로 인한 합병증이 발생할 것으로 예상 되고, 이 중 교정 가능한 위험인자가 있다면 위험인자를 교 정하고 암 치료를 시행하는 것을 권고한다. 위험인자가 교정 가능하지 않다면 위험이 적은 다른 치료 방법으로 변경하거 나 완화의료만 시행하는 것도 고려해야 한다.
2. 암 치료를 받는 노인 암환자에게 고려할 점
1) 암 수술
일반적으로, 암 수술에 대하여 절대 연령 자체는 고려 대 상이 아니다. 연령과 관계 없이 건강상태로 평가하여 수술이 가능하다면 수술을 시행한다. 준비된 수술보다 응급수술이 합병증의 위험을 높이므로 생리적 상태를 평가하여 수술을 미리 준비하는 것이 권장된다. 포괄평가를 시행하여 수술 전 기능 상태 (ADL, IADL, PS)를 평가하는 것이 수술 후 합병 증, 입원기간의 증가, 6개월 -1년 사망률을 예측할 수 있음이 알려져 있으며, 이를 예측하기 위한 여러 도구들이 개발되어 있다 (6,7). 인지기능 저하는 수술 후 합병증, 입원 기간, 수술 후 사망률을 높이는 위험인자이다. 고령은 수술 후 섬망 발 생의 위험인자로, 섬망이 발생하면 기능적 저하와 인지기능 의 저하를 일으킨다. 섬망 발생 예방을 위한 활동을 시행해 야 한다.
2) 방사선 치료
항암치료와 방사선 치료를 동시에 시행하는 것은 부작용/
합병증의 위험이 높아 방사선 치료 단독을 고려하거나 항암 치료의 용량 조절을 고려해야 한다. 방사선 치료 후 구강 점 막염 발생의 위험이 있을 경우 미리 영양 지지와 통증 치료 를 시행한다.
3) 항암치료
항암치료 후 부작용 예측하는 여러 도구들이 개발되어 있 다 (8,9,10). 이를 이용하여 항암치료 후 발생할 수 있는 합병 증을 미리 예측하여 예방하는 것이 중요하다.
설사: 설사를 일으킬 수 있는 다른 질환을 감별하고 초반 에 적극적인 수분 보충을 해야 한다. Loperamide로 설사를 치 료하고 이로 조절되지 않는 경우 octreotide를 사용한다.
오심, 구토: 젊은 환자와 마찬가지로 항암제 사용시 미리 예방적 오심, 구토제를 사용한다.
점막염: 음식을 삼키기 어려운 경우나 설사와 동반된 노인 환자에 대하여는 조기 입원을 고려한다. 영양지지와 통증 조 절을 시행 한다.
골수기능 저하: 예방적 G-CSF 를 사용한다. 호중구 감소성 발열의 위험이 20% 이상이거나 10-20% 사이여도 65세 이상 의 환자에게는 예방적 G-CSF를 사용하는 것이 권장된다.
신경독성: 항암제 사용 후 청력 손실이 발생하지 않는지 추적한다. 말초신경염 발생과 인지기능 저하 발생을 모니터
－ 2018년 대한내과학회 춘계학술대회 －
- 392 - 링 하여야 한다. 소뇌실조를 일으킬 수 있는 고용량 Cytarabine등을 사용할 때에는 주의를 요한다.
낙상: 주기적으로 낙상의 과거력, 중심잡기, 보행 장애를 평가하고 낙상 예방 활동을 시행한다. 주거 환경내의 낙상 위 험을 평가하고 조기에 낙상 예방 의료기기 사용을 권장한다.
심장 독성: 심장 독성을 일으킬 수 있는 anthracycline계 항 암제를 사용할 때 주의를 요하며 가급적 다른 항암제로 대체 한다. 트라스투주맙 등 심독성이 보고된 약제를 사용할 때에 는 좌심실박출율 (LVEF)을 면밀히 모니터링 한다.
신장 독성: 노인에서 신기능 평가에 혈청 크레아티닌이 좋 은 지표가 아님을 알고 크레아티닌 청소율을 계산하여 적절 한 용량 조정을 시행한다.
불면증: 벤조다이아제핀계나 다른 sedative-hypnotics를 가 급적 1차치료로 사용하지 않고 비약물적 요법을 우선적으로 적용한다.
결론
노화가 진행함에 따라 여러 장기의 기능이 감소하고, 수 술, 항암치료 등의 스트레스에 대처하는 능력이 떨어지기 때 문에, 노인 암환자를 대상으로 치료 방법을 결정할 때에는 환자의 기대 여명이 어느 정도인지, 환자의 노화가 어느 정 도 진행되었는지를 평가하고 환자가 항암치료나 수술을 받
으면 심각한 부작용을 겪지 않을지 면밀한 검토를 한 후에 환자와 여러 관계 전문가가 다학제 진료를 통하여 치료 방침 을 결정하는 것이 좋다. 노인포괄평가를 시행하여 환자의 문 제점을 발견하고 이를 교정하기 위한 노인의학적 중재요법 을 암 치료와 병행하는 것이 권장된다.
참고문헌
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2. Jung HW, Kim JW, Han JW, Kim K, Kim JH, Kim KI, et al.
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4. Wildiers H, Heeren P, Puts M, Topinkova E, Janssen- Heijnen ML, Extermann M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol. 2014;32:2595- 2603.
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항목 측정 도구
기능상태 Activities of daily living
Instrumental Activity of daily living Timed Up and Go
동반질환 CIRS-G
Charlson Comorbidity index
다약제 복용 Number of medications
영양상태 Mini Nutritional Assessment (MNA)
% unintentional weight loss
인지기능 Mini Mental State Examination (MMSE) Mini-Cog
Blessed Orientation Memory Concentration scale 정신 상태 Geriatric Depression Scale (GDS)
Mental Health Inventory 16 (MH17)
사회적 지지체계 Medical Outcomes Study (MOS) Social Support 표1. 노인포괄평가의 요소와 측정 도구의 예
－ 김지현. 노인암 －
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10. Kim JW, Lee YG, Hwang IG, Song HS, Koh SJ, Ko YH, Shin SH, Woo IS, Hong S, Kim TY, Kim SY, Nam BH, Kim HJ, Kim HJ, Lee MA, Kwon JH, Hong YS, Bae SH, Koo DH, Kim KI, Kim JH. Predicting cumulative incidence of adverse events in older patients with cancer undergoing first-line palliative chemotherapy: Korean Cancer Study Group (KCSG) multicentre prospective study. Br J Cancer.
2018 Mar 26. doi: 10.1038/s41416-018-0037-6. [Epub ahead of print]
