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서 론
위암은 세계적으로 그 빈도와 사망률이 점차 감소하고 있으나 우리나라에서는 암으로 인한 사망의 가장 많은 원 인이고 전체 암 발생의 20.8%를 차지한다.(1) 조기위암은 1962년 일본 소화기내시경학회에서 림프절 전이 여부에 상 관없이 점막층이나 점막하층에 국한된 암으로 정의하였다.
(2) 진단 방법의 발달과 건강 검진이 보편화되면서 조기위 암의 비율은 점차 늘어나 2002년 전국 위암 등록사업 결과 보고에 따르면 우리나라에서 전체 위암환자 중 조기위암의 비율이 1995년에 28.6%에서 1999년 32.8%로 점차 증가 추 세에 있다.(1) 조기위암은 수술 후 5년 생존율이 90∼95%에 이르는 예후가 매우 양호한 암이며, 림프절 전이는 가장 중 요한 예후인자로서 점막암의 경우 2∼4%, 점막하층암의 경 우 18∼20%로 보고되고 있다.(3-5) 조기위암의 수술은 진행 성 위암에서와 마찬가지로 위절제술 및 광범위 림프절절제 술(D2)이 표준적인 술식으로 인정되어 왔으나, 최근 복강경 을 비롯한 여러 수술 기법이 발달하면서 수술의 근치성 뿐
조기위암의 치료 전략의 시기적 변화
-이대목동병원 개원 이래 10년간의 치험-
이화여자대학교 의과대학 외과학교실 염 차 경․오 수 연․이 주 호
책임저자：이주호, 서울시 양천구 목 6동 911-1 ꂕ 158-710, 이대목동병원 외과 Tel: 02-2650-2630, Fax: 02-2644-7984 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 4월 1일, 게재승인일：2004년 5월 18일 본 논문의 요지는 2003년 제55차 대한외과학회 추계통합학술대회 에서 구연되었음.
Chronological Changes of Surgical Strategy for Early Gastric Cancer: Our 10 Years' Experience
Cha-Kyong Yom, M.D., Soo-Youn Oh, M.D. and Joo-Ho Lee, M.D.
Purpose: To analysis the chronological changes of surgical strategy for early gastric cancer (EGC) in our hospital over a 10-year period.
Methods: From November 1993 to August 2003, we experienced 201 patients with EGC at Ewha Womans University Mokdong Hospital. The medical and pathologic records of these patients were reviewed retrospectively. The patients were categorized into three groups in chronological order: P1 (1993∼1996), P2 (1997∼2000), and P3 (2001∼
2003). The clinicopathological characteristics and treatment modalities among these three groups were compared.
Results: Of the 683 gastric cancer patients, 201 patients (29.7%) were pathologically confirmed to have EGC. The proportion of EGC gradually increased in chronological order:
19.2% in P1, 33.2% in P2 and 32.9% in P3. There were no significant differences in clinicopathological characteristics among three groups, including age, sex, location, size, gross type, histology, depth of invasion, and lymph node metas- tasis. Open surgery was performed in 134 patients, laparo- scopic surgery in 52 and endoscopic mucosal resection (EMR) in 15. The proportion of minimally invasive surgery such as EMR, laparoscopic wedge resection, laparoscopy- assisted distal gastrectomy (LADG), and hand-assisted la- paroscopic surgery (HALS) increased in chronological order:
0% in P1, 22.4% in P2 and 58.5% in P3. The postoperative mortality was 1.49% (3/201): 2 cases after open surgery, and 1 case after laparoscopic wedge resection. One case after
open conventional surgery recurred. There were no sig- nificant difference in postoperative complication, postoper- ative mortality and survival rate among the three groups.
Overall 5-year survival rate was 95.4%.
Conclusion: The proportion of minimally invasive surgery increased during a 10-year period in our hospital. However, there were no significant differences in postoperative com- plication, postoperative mortality, recurrence rate, and sur- vival rate among three chronological groups. (J Korean Surg Soc 2004;66:478-483)
Key W ords: Early gastric cancer, Chronological change, Minimally invasive surgery, Treatment strategy 중심 단어: 조기위암, 시기적 변화, 최소 침습 수술,
치료전략
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 만 아니라 수술 후 환자의 삶의 질 향상을 위하여 보다 기
능 보존적이고 최소 침습적인 치료방법들이 시도되고 있 다.(3,6,8) 대표적으로 내시경적 점막절제술, 국소절제술, 복 강경을 이용한 위절제술 등이 있으며, 이 치료 방법들이 삶 의 질 향상과 더불어 종양학적 관점에서도 근치성을 얻을 수 있는 것으로 보고되고 있어 그 적용이 확대되는 추세에 있고 또한 그 술기의 발전이 이루어지고 있다.(3,8,10-13) 이대목동병원에서는 1993년 개원 이래 복강경을 이용한 다양한 수술을 시행하였으며, 1999년 림프절 절제를 포함 한 복강경 보조 위절제술이 처음으로 시작된 이후 10년간 조기위암의 치료방법에 많은 변화를 보였기에 저자들은 본 병원의 10년간의 조기위암 치료방법의 변화를 시기적으로 비교분석하고자 하였다.
방 법 1) 대상
1993년 11월부터 2003년 8월까지 이대목동병원에서 위암 으로 치료받은 환자는 모두 683명이었고, 이 중 조기위암 환자는 201명이었다. 조기위암에 대한 최소 침습 수술이 도 입된 1997년을 기점으로 약 10년의 기간을 P1 (1993∼
1996), P2 (1997∼2000), P3 (2001∼2003)의 3기간으로 환자 군을 나누었다. 환자들의 의무기록과 병리보고서를 조사하 여 기간별 조기위암의 비율, 환자들의 성별, 연령, 초기증 상, 치료방법, 병변의 위치, 병변의 크기, 육안적 형태, 조직 학적 분화도, 침윤 깊이, 절제된 림프절 개수, 전이 림프절 개수, TNM 병기, 수술 후 경과 및 합병증, 재발 여부와 생존 여부 등을 조사하여, 각 기간에 따른 변화 양상을 비교 분석 하였다.
통계학적 분석은 SPSS 11.5를 사용하였고, Student's T-test, ANOVA test로 유의성을 검증하여 P값이 0.05 미만일 때 유 의하다고 판정하였으며, 생존곡선은 Kaplan-Meier법으로 계산하였다.
2) 수술 방법
내시경적 점막 절제술은 2 cm 미만의 융기형, 분화형 점 막암, 궤양이 없는 1 cm 미만의 IIc 분화형에 대해 일괄 절 제를 원칙으로 하였다. 개복술의 경우 전통적인 수술 방법 인 D2 (또는 D2+α) 림프절 절제술을 포함한 위절제술이 시행되었다.
복강경 보조 위부분절제술의 경우 환자를 앙아위로 눕힌 후 수술자가 환자의 좌측에 서고 제1 조수는 수술자의 좌측 에서 카메라를 잡았고 제2 조수는 환자의 우측에서 주로 견인을 담당하였다. 배꼽 하부에 10 mm 투관침을 넣어 복 강경을 삽입하고 심와부 좌우에 7 cm 간격으로 10 mm 투관 침 두 개를 삽입하여 주로 작업을 하였으며 우측 늑골 밑에 견인을 위한 10 mm 투관침을 삽입하였다. 좌측으로는 비장
의 하부까지 박리하고 우측으로는 오른창자굽이까지 대망 을 박리하고 위장을 위로 들어 올려 위장의 후벽과 췌장 사이를 박리하고 십이지장 내측과 췌장의 두부 사이를 위 십이지장동맥이 노출될 때까지 박리하였다. 우위대망혈관 주위의 날문아래 림프절(#6)을 박리한 후 췌장의 하위 변연 부의 기시부에서 우위대망혈관을 결찰하고 절단하였다. 위 십이지장동맥을 따라 온간동맥과 고유간동맥의 분지까지 조심스럽게 박리를 하고 간을 위로 견인한 뒤 소망을 열고 간십이지장 인대의 앞쪽 림프절(#12a)을 박리하여 내려오 다 고유간동맥 또는 위십이지장동맥에서 분지하는 우위동 맥 주위의 날문위 림프절(#5)을 박리하고 우위동맥을 절단 하였다. 췌장의 상부 변연부를 따라 온간동맥 주위 림프절 (#8) 박리를 좌측으로 진행하다가 좌위정맥을 절단하였다.
좌위동맥 주위의 림프절(#7), 복강동맥 주위의 림프절(#9), 원위부 비장동맥 주위의 림프절(#11)을 박리한 후 좌위동맥 을 기시부에서 결찰하고 절단하였다. 위식도 경계부위부터 우분문 주위 림프절(#1)을 박리하면서 위의 소만부를 처리 하였다. 복강경하 시술을 마친 후 명치부의 두 개의 투관침 사이를 절개하여 7 cm 정도의 절개창을 만들어 절제된 대 망과 림프절을 포함하여 위를 복강 밖으로 꺼냈다. 위의 대 만부와 소만부를 정리한 후 십이지장을 purse-string clamp로 잡고 절단한 후 EEAⓇ (Priminum plus curved End- to-End Anastomosis, Autosuture, USSC) #28 또는 #31의 anvil을 삽입 하였다. 위에 4 cm 정도의 절개창을 병변 반대쪽에 넣고 위 의 병변을 확인한 후 가상의 절제선 상부 2.5 cm의 위 후벽 과 십이지장을 측단 문합하였다. 원위부 위는 GIAⓇ (Mul- tifire Gastrointestinal Anastomosis 80-3.8, Autosuture, USSC)
#80을 이용하여 절제하였다. 우측 늑골밑의 투관침 자리에 Penrose drain을 넣고 폐복하였다.
HALS의 경우 수술자가 환자의 우측에 서고 제1 조수는 수술자의 우측에서 camera를 잡았다. 수술자 장갑크기의 절 개창을 우상복부에 미리 만들어 Hand port system을 설치하 여 비우세수를 복강에 삽입하고, 10 mm의 보조 투관침 2개 를 사용하였다. 복강경하 시술은 복강경 보조 위절제술과 동일하게 진행하였다. 복강경하 시술 후 Hand port system을 위한 절개창을 이용하여 위를 복강 밖으로 꺼낸 뒤 복강경 보조 위절제술과 동일하게 위십이지장 문합술을 시행하였 다.
결 과 1) 임상병리학적 특성의 비교
위암으로 진단받고 수술한 환자들 중 조기위암이 차지하 는 비율은 29.4% (201/683)였으며 기간별 조기위암의 빈도 는 P1에서 19.2% (34/177), P2에서 33.2% (85/256), 그리고 P3에서 32.9% (82/250)이었다(Table 1). 조기위암 환자 201 명 중 남자가 115명, 여자는 86명으로 남녀비는 1.34 : 1이었
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 고, 평균 연령은 57.7±12.2세(남 58.3±11.4, 여 57.0±13.2)
였다. 연도별 환자군 간의 평균연령은 P1군은 54.2±12.1세, P2군은 57.2±11.9세, P3군은 59.6±12.2세로 유의한 차이가 없었고, 성별 및 연령분포의 차이도 없었다(Table 2). 환자 가 호소하는 증상은 심와부 통증이 114예(51.1%)로 가장 많 았고, 소화불량이 47예(21.1%)로 두 번째를 차지하였다. 자 각증상 없이 정기 검진 중에 우연히 진단되는 경우가 33예 (14.8%)였고, P1에서는 10.5%, P2에서 15.5%, P3에서 15.9%
로 1997년 이후 그 비율이 증가하는 경향을 보였으나 통계 학적 차이는 없었다. 그 다음으로 흔한 증상은 오심, 구토, 혈변, 토혈, 체중감소의 순으로 나타났다(Table 3).
병변의 위치분포는 내시경적 점막절제술을 시행한 경우 를 제외한 186예에서 위상부 7예(3.8%), 위중부 38예(20.4%) 그리고 위하부 141예(75.8%)로 위하부가 가장 많았다. 병변 의 개수는 201예 중에서 단일 병소가 185예(92.0%), 다발성 병소가 6예(2.9%), 미만성 병소는 10예(4.9%)로 나타났다.
병변의 크기는 평균 1.96 cm이었고, 조기위암의 육안적 소 견은 148예에서 기록이 있었고, IIc형이 65예(43.9%)로 가장 많았으며, 그 밖에 I형이 17예(11.5%), IIa형이 5예(3.4%), IIb 형이 48예(32.4%), III형이 13예(8.8%)이었다. 위벽 침윤도는 점막에만 국한된 경우가 125예(62.2%)였고 점막하층까지 침범한 경우 76예(37.8%)였다. 조직학적 분화도는 고분화 47예(30.5%), 중등도 분화가 34예(22.1%), 저분화 37예 (24.0%), 반지세포암 36예(23.4%)이었다. 림프절 절제술을 시행한 182예에서 절제된 림프절의 평균 개수는 34.3±15.7 개였고, 복강경 보조 위절제술(HALS 포함)의 경우 평균 30.2±15.1개, 개복술의 경우 평균 37.5±14.3개로 개복군에
Table 3. Presenting symptoms and signs in each group
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
P1 P2 P3 Total
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Asymptomatic 4 (10.5%) 16 (15.5%) 13 (15.9%) 33 (14.8%)
Epigastric pain 26 (68.4%) 44 (42.7%) 44 (53.7%) 114 (51.1%)
Indigestion 4 (10.5%) 27 (26.2%) 16 (19.5%) 47 (21.1%)
Nausea & vomiting 2 (5.3%) 5 (4.9%) 3 (3.7%) 10 (4.5%)
Melena 2 (5.3%) 4 (3.9%) 2 (2.4%) 8 (3.6%)
Hematemesis 0 (0%) 6 (5.8%) 1 (1.2%) 7 (3.1%)
Weight loss 0 (0%) 1 (1.0%) 3 (3.7%) 4 (1.8%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 2. Clinicopathologic characteristics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
P1 (n=34) P2 (n=85) P3 (n=82)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Mean age (year) 54.2±12.1 57.2±11.9 59.6±12.2
Sex (Male:Female) 1.83 : 1 1.07 : 1 1.48 : 1
Location (U:M:L)* 0 : 11 : 23 5 : 11 : 65 2 : 16 : 53
Mean Size (cm) 2.32±1.69 1.96±1.36 1.79±1.23
Most common EGC type IIc IIc IIc
Depth of invasion (m:sm)† 21 : 13 45 : 36 44 : 27
Histology (diff:undiff)‡ 12 : 14 33 : 34 36 : 25
Number of harvested LN§ 36.8±14.2 34.9±15.3 32.4±15.7
LN§ metastasis (%) 11.7 6.2 4.2
Recurrence 1 0 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*U = upper 1/3; M = middle 1/3; L = lower 1/3; †m = mucosa; sm = submucosa; ‡diff = differentiated; undiff = undifferentiated; §LN
= lymph node.
Table 1. Proportion of early gastric cancer in each group ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
EGC AGC Total EGC
(cases) (cases) (cases) (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
P1 (1993∼1996) 34 143 177 19.2
P2 (1997∼2000) 85 171 256 33.2
P3 (2001∼2003) 82 168 250 32.9
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Total 201 482 683 29.4
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서 유의하게 많았다(P=0.026). 12예(6.5%)에서 림프절의 침 범이 있었으며 1개의 림프절만 침범된 경우가 6예, 2개의 림프절이 2예, 3개가 2예, 그리고 4개와 6개의 림프절에서 침범이 있는 경우가 각각 1예 있었다(Table 2). 병변의 위치, 크기, 육안적 분류, 조직학적 분화도, 침윤 깊이, 림프절 전 이 등 병리학적 소견에 있어서 기간별 유의한 차이는 없었 다.
2) 치료방법의 비교
내시경적 점막절제술을 시행한 15명을 제외한, 수술을 시행한 전체 186명 환자의 수술 방법을 분석하였다. 개복하 여 수술을 시행한 경우가 134예 있었고, 복강경을 이용한 수술이 52예, 복강경 보조 위절제술(Laparoscopy-assisted distal gastrectoomy, LADG) 42예, 수기 보조 복강경 수술 (Hand-assisted laparoscopic surgery, HALS) 8예, 그리고 복강 경하 쐐기절제술(Laparoscopic wedge resection) 2예였다.
복강경 보조 위절제술이나 수기 보조 복강경 수술은 1999년 7월에 시작되어 P2에서 15예(18.5%), P3에서 35예 (49.3%)로 그 비율이 점차 증가하였다. 쐐기절제술은 P2에 서 개복술로 1예 시행하였고, P3에서 개복술로 1예와 복강 경 술식으로 2예 시행하였다. 내시경적 점막절제술은 1997 년부터 시도되어, P2에서 4예와 P3에서 13예로 총 17예가 시행되었고, 이 중 EMR 후 불충분한 절제로 인해 추가적으 로 복강경 보조 위절제술을 시행한 경우가 1예, 복강경하 쐐기절제술을 시행한 경우가 1예 있었다(Table 4).
3) 수술 후 경과 및 합병증
총 201명의 수술 후 평균 재원 일수는 15.1±9.4일이었다.
고전적 개복 수술을 시행한 경우에 수술 후 평균 재원 일수 는 15.9±10.1일이었고, 복강경 수술을 시행한 경우는 13.2
±6.7일로 복강경 수술을 시행한 경우에 술 후 재원 일수가 감소하는 경향을 보였으나, 통계학적 유의성은 없었다 (P=0.243). 장운동 회복일은 개복술을 시행한 경우 4.0±1.64
병일, 복강경 수술을 시행한 경우 3.4±1.26병일로 복강경 수술을 시행한 군에서 유의하게 빨랐다(P=0.042). 수술에 소요된 시간은 평균 251.7±68.3분이었으며 개복수술은 238.8±64.0분, 복강경 보조 위절제술은 286.9±67.9분이었 고 수기 보조 복강경 수술은 273.8±74.6분으로 통계학적으 로 유의한 차이를 보였다(P＜0.001).
수술 후 합병증은 10예(5.4%)에서 발생하였으며, 고전적 개복 수술을 시행했던 경우가 7예(5.2%)였고 복강경 보조 위절제술을 시행한 경우가 3예(5.8%) 있었다. 고전적 개복 수술을 한 군에서 상처 장액종, 급성 신부전, 간신증후군, 담즙 유출, 소장염전, 술 후 장유착에 의한 장 폐색 그리고 위무력증이 각각 1예 발생하였다. 소장염전이 발생한 환자 는 재수술을 시행하였고, 급성 신부전과 간신증후군이 발 생한 2예는 사망하였다. 나머지 4명의 환자들은 보존적 치 료로 호전되었다. 복강경을 이용해 수술한 군에서는 위무 력증 1예, 대장 피부 누공 1예, 흡인성 폐렴 1예가 있었고, 위무력증이 발생한 환자는 보조적 치료로 호전되었다. 대 장 피부 누공이 발생한 환자는 보존적 치료로 호전되었다 가 재발하여 우측 대장절제술을 시행하였고, 흡인성 폐렴 이 발생한 환자는 수술 전 기관지 천식과 협심증이 있던 환자로 폐렴으로 인한 패혈증으로 사망하였다. 수술 후 사 망한 예는 모두 3예로 수술 사망률은 1.49% (3/201)였다. 기 간별 수술 후 합병증과 사망률에 유의한 차이는 없었다. 평 균 추적 관찰기간은 47.2±33.5개월이었고, 전체 환자의 5 년 생존율은 95.4%였다. 조기 위암으로 수술받은 환자 중 재발한 경우는 개복술을 시행받은 환자에서 1예(0.54%) 있 었다. 림프절 전이가 없었던 점막암으로 위 부분절제술을 시행받은 62세 여자에서 7년 후 복막파종으로 진단되어 현 재 항암치료를 받고 있다.
고 찰
지난 10년은 조기위암의 종양학적 이해와 진단 및 치료 Table 4. Surgical treatment modalities in each group
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Open surgery Minimally invasive surgery
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TG* STG† Wedge‡ Prox§ LADG|| L-Wedge¶ HALS** EMR††
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P1 1 33 0 0 34 (100) 0 0 0 0 0 (0) 34
P2 4 61 1 0 66 (77.6) 10 0 5 4 19 (22.4) 85
P3 1 31 1 1 34 (41.5) 32 2 3 11 48 (58.5) 82
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Total 6 125 2 1 134 (66.7) 42 2 8 15 67 (33.4) 201
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*TG = total gastrectomy; †STG = subtotal gastrectomy; ‡Wedge = wedge resection; §Prox = proximal gastrectomy; ∥LADG = laparoscopy-assisted distal gastrectomy; ¶L-Wedge = laparoscopic wedge resection; **HALS = hand-assisted laparoscopic surgery; ††EMR
= endoscopic mucosal resection.
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기라 할 수 있다. 이러한 변화의 시기인 1993년에 이화여자 대학교 목동병원이 개원하여 10년 동안, 비록 많지 않은 증 례이지만 본원의 조기위암에 대한 치료 방법이 시기별로 많은 변화를 보임에 따라 이에 보고하고자 한다. 본 연구에 서는 10년의 기간을 내시경적 점막 절제술 등 최소 침습 수 술이 시행된 1997년과 복강경 보조 위절제술과 개복술의 무작위 전향적 연구를 시행한 2001년을 기점으로 3기간으 로 나누었다.
진단기술의 발달과 건강에 대한 관심의 고조, 그리고 정 기 검진의 보편화에 힘입어 조기위암의 비율은 점차 늘어 나, 최근에는 전체 위암 중 일본의 경우 50% 이상, 우리나 라의 경우 35% 정도가 조기위암으로 발견된다. 또한 조기 위암은 전통적인 수술 방법인 위절제술 및 D1+α 이상의 림프절 절제술로 90% 이상의 높은 치유율을 보이고 이에 장기 생존자가 늘어남에 따라 수술 후 잔위의 기능, 환자들 의 삶의 질의 향상이 수술의 근치성과 더불어 또 하나의 중요한 치료의 과제가 되었다. 최근 내시경과 복강경 수술 의 발전에 힘입어 환자들의 삶의 질 향상과 수술에 따른 합병증을 줄이고자 내시경적 점막절제술, 복강경하 쐐기절 제술, 복강경하 위내 점막 절제술, 림프절 절제술을 포함한 복강경 보조 위절제술 등의 최소 침습 수술이 고안되어 시 도되고 있다.(3,13) 림프절 전이는 조기위암의 가장 중요한 예후인자로서 림프절 전이 여부의 수술 전 평가는 이러한 최소 침습 수술을 시행하는 데 필수적인 요건이 된다. 병변 의 모양, 크기 등의 내시경적 소견과 분화도에 따라 림프절 전이 여부를 통계적으로 예측할 수 있으며, 여기에 내시경 초음파, 다중검출 단층촬영술(MD CT), 최근에는 양전자방 출 단층 촬영술(PET scan) 등의 고도로 발달된 진단장비의 발달에 힘입어 정확도가 80∼90%에 이르고 있다.(13,14) 이 에 따라 조기위암의 수술적 치료 전략도 표준수술이라 할 수 있는 광범위 림프절 절제술을 포함한 위절제술의 고정 적인 틀에서 어느 정도 벗어나 각 환자에게 맞춘 적절한 치료 전략을 수립하는 것이 가능해졌다고 본다. 2001년 발 표된 일본의 위암 권고 안에서도 조기위암에서 각 병변의 진행 정도에 따른 다양한 최소 침습 수술을 권장하고 있다.
(15) 그러나 아직 수술 전 병변의 침윤도와 림프절 전이에 대한 평가가 완전하지 못하고 각 기관에 따라, 검사자에 따 라 정확도에 많은 편차가 있음을 간과해서는 안 된다.
최근 들어 일부의 기관에서 술기의 발전에 따라 내시경 적 점막절제술의 적응 범위를 점차 넓히려는 시도를 하고 있지만 내시경적 점막절제술 후 약 26%에서 조직학적으로 절제연의 암 침윤이 있었다는 보고가 있고,(16) 불충분한 절제가 된 경우에는 내시경적으로 추가적인 치료를 하거 나, 위절제술을 시행해야 한다. 본원에서는 1997년부터 내 시경적 점막 절제술을 시행하였으며, 2 cm 미만의 점막암 으로 분화도가 좋은 IIa형과 1 cm 미만의 궤양을 동반하지
않고 분화가 좋은 IIc형의 암으로 엄격하게 적응증을 적용 하고 있다. 이러한 적응증에서도 17예의 내시경적 점막 절 제술을 시행한 환자 중 2예에서 절제가 불충분하여 추가적 으로 1예는 복강경 보조 위절제술을, 1예는 복강경하 쐐기 절제술을 시행하였다. 쐐기절제술 등의 국소절제술은 내시 경적 점막절제술에 비해 위의 전층을 절제하고 선택적으로 림프절 절제를 시행할 수 있다는 장점이 있으나, 체계적인 림프절 절제를 할 수 없다는 한계를 가지고 있다.(8,14,17) 이는 내시경적 점막 절제술의 적응이 되나 시행하는데 기 술적으로 어려움이 있는 경우거나 실패한 경우, 또는 전신 상태가 극히 불량한 경우 등 선별된 조기위암 환자에서 시 행될 수 있으나, 수술 후 정확한 조직학적 진단과 조심스러 운 추적관찰이 필수적이다. 본원에서는 10년간 4예(개복 2 예, 복강경 2예)에서 시행되었으며 모두 ASA 점수 III 이상 의 중증의 전신 질환이 있는 경우였다.
1991년 일본의 Kitano 등이 조기위암에 대해 림프절 절제 술을 포함한 복강경 보조 위절제술을 시행한 이래로 이에 대한 많은 보고들이 발표되고 있으며 최근에는 위전절제술 도 복강경 수술로 시행된 예들이 보고되고 있다.(11,17-20) 복강경을 이용한 수술은 아직 표준적인 술식이 정립되지 않았고 적용 범위도 논란이 있으나, 최소 침습 수술의 장점 을 가지면서 충분한 절제연의 확보와 개복술에 근접하는 수준의 림프절 절제가 가능하다. 본원에서는 아직 수술 전 병변의 평가가 완전하지 못한 상황을 고려하여 림프절 절 제술을 포함한 복강경 보조 위절제술을 최소 침습 수술로 서 주로 시행하고 있다. HALS는 P2에 5예, P3에 3예가 시행 되었는데 원근감과 조직의 접촉감을 느낄 수 있는 장점이 있으나, 기복을 위하여 고가의 일회용 장비가 필요하고 복 강 내의 손의 동작이 기대만큼 원활하지 못하고 복강경 시 야를 방해한다는 단점도 가지고 있어 2002년부터는 시행하 고 있지 않다.(10,12) 기간별로 시행된 최소 침습 수술의 비 율을 보면 P1에서는 모두 개복술을 시행하였고 P2에서는 22.4%, P3에는 58.5%로 최소 침습 수술이 급격히 증가하고 있음을 알 수 있었으며 기간별 합병증, 재발률, 생존율에 유 의한 차이가 없었다. 기간별 임상병리학적 특성에 차이는 없었는데 이는 비교 기간이 10년이란 점을 고려할 때 당연 한 결과라고 생각된다. 본원에서는 1999년부터 림프절 절 제술을 포함한 복강경 보조 위절제술을 시행하여 이미 후 향적 연구로서 복강경 보조 술식이 개복술과 비교하여 개 복술에 비하여 수술 시간이 더 많이 소요되는 단점이 있으 나 실혈량, 수혈량, 합병증 발생에 차이가 없고, 개복술에 근접하는 림프절 절제가 가능하며, 수술 후 수술 반흔과 통 증이 적고 회복이 빠른 것을 보고한 바 있으며,(10,12) 2001 년부터는 보다 객관적인 근거를 제시하고자 개복술과 복강 경 보조 위절제술의 무작위 전향적 연구를 시작하여 진행 중이다.
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결 론
개원 이래 10년간 이대목동병원의 조기위암의 비율이 증 가 추세에 있으며, 수술 방법에 있어서 복강경 보조 위절제 술 등 최소 침습 수술의 비율이 점차 증가함에도 합병증이 나 재발률 및 생존율에 영향을 미치지 않았다. 향후 수술 전 병변의 정확한 평가를 위한 진단 기술의 발달과 수술 도구와 술기의 발달이 이루어질 것을 기대하며 조기위암에 서의 최소 침습 수술은 더욱 다양화되고 보편화될 것이라 생각된다.
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