대한외과학회지：제 72 권 제 6 호
□ 증 례 □
Vol. 72, No. 6, June, 2007
서 론
복강경 수술 경험의 축적과 더불어 기구의 발달로 복강 경 수술은 악성 질환까지 적응 대상이 확대되었다. 그 중에 서 특히 결장암은 다기관 전향적 무작위 연구 결과로,(1) 복 강경 수술의 종양학적 안정성이 입증된 이후 결장암에 대 한 복강경 수술의 증례가 빠른 속도로 증가하고 있다. 그러 나, 아직 진행성 위암은 복강경 수술의 적응이 되지는 못하 지만 조기 위암에서는 복강경 수술이 빠르게 증가하고 있 다. 저자들은 3예의 결장직장암과 동반된 조기 위암의 복강 경 병합절제술을 경험하여 보고하는 바이다.
증 례
증 례 1
87세 남자 환자가 빈혈을 주소로 검사하던 중 3기 상행 결장암과 위 전정부의 IIc+B형 조기 위암이 발견되어 복강 경 병합절제술을 시행하였다. 투관침은 5개를 사용하였고, 10 mm의 투관침을 배꼽 하방과 좌상복부에, 5 mm 투관침 을 우상복부와 우하복부에, 12 mm 투관침을 좌하복부에 위 치시킨 뒤 수술을 시작하였다(Fig. 1). 먼저 환자를 트렌델 렌버그 및 좌측와위 자세에서 우측 결장절제술을 먼저 시 행하였다. 결장의 수술은 내측에서 외측박리(medial-to-lateral dissection)를 하여 회맹장 동맥 및 중결장 동맥의 우측 분지 를 기시부에서 결찰하였다. 우측 결장의 박리를 모두 마친 뒤, 환자를 다시 역트렌델렌버그 자세로 바꾸어 원위부 위 아전절제술을 시행하였고, D1+β 림프절 절제술을 시행하 였다. 원위부 위아전절제술을 모두 마친 뒤 7 cm의 정중앙 절개창을 만들어 복강외 결장 문합 및 Billroth-II 위-공장 문 합을 시행하였다. 수술 시간은 400분이었으며, 수술 후 4일 째부터 식이를 시작하였다. 수술 후 병기 및 병리학적 소견 은 Table 1과 같다. 환자는 수술 후 8일째 장 마비가 발생하였 으나, 보존적 치료를 시행 받고 수술 후 22일째 퇴원하였다.
진행성 결장직장암과 조기 위암의 이중암을 가진 환자에서의 복강경 병합절제술
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
이윤석·김진조·이인규·이근호·오승택·오세정·박승만·김준기·김영하
Simultaneous Laparoscopic Resection of Ad- vanced Colorectal Cancer and Early Gastric Cancer
Yoon Suk Lee, Jin Jo Kim, In Kyu Lee, Keun Ho Lee, Seung Taek Oh, Se Jung Oh, Seung Man Park, Jun Gi Kim and Young Ha Kim
Performing laparoscopic surgery for colorectal cancer and early gastric caner has recently been rapidally increasing.
We report here on our experiences of 3 cases of laparoscopic combined resection for synchronous colorectal cancer with early gastric cancer. Case 1) An 87-year-old male had synchronous right colon cancer along with early gastric cancer, and he underwent laparoscopic right colec- tomy with laparoscopic assisted distal gastrectomy. Case 2) A 49-year-old male had synchronous rectal cancer with early gastric cancer, and he underwent laparoscopic abdomi- noperineal resection and totally laparoscopic distal gastrec- tomy with delta anastomosis. Case 3) A 76-year-old female had synchronous sigmoid colon cancer with early gastric cancer, and she underwent laparoscopic low anterior resection with laparoscopic assisted distal gastrectomy. The laparoscopic approach for synchronous cancer can be a treatment option for selected cases. (J Korean Surg Soc 2007;72:496-499)
Key Words: Laparoscopy, Simultaneous resection, Colorec- tal cancer, Early gastric cancer
중심 단어: 복강경, 병합절제술, 결장직장암, 조기 위암
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Incheon, Korea
책임저자：이윤석, 인천시 부평구 부평6동 665번지 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 외과 Tel: 032-510-5690, Fax: 032-510-5816 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 10월 17일, 게재승인일：2007년 3월 26일
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이윤석 외：진행성 결장직장암과 조기 위암의 이중암을 가진 환자에서의 복강경 병합절제술 497
증 례 2
49세 남자 환자가 항문 출혈로 검사하던 중 3기 직장암과 위 전정부의 IIc형 조기 위암이 발견되어 복강경 병합절제 술을 시행하였다. 직장암은 치상선 직상방에 위치하고 있 었다. 투관침은 6개를 사용하였고, 10 mm 투관침을 배꼽 하방과 우상복부와 좌상복부에, 12 mm 투관침을 좌하복부, 우하복부에, 5 mm 투관침을 치골 상방에 위치시킨 뒤 수술 을 시행하였다(Fig. 2). 먼저 환자를 역트렌델렌버그 자세로 하여 원위부 위아전절제술을 먼저 시행하였다. D1+β 림 프절 절제술의 원위부 위아전절제술을 시행하고 절제된 위 조직은 배꼽 하방에 곡선형의 4 cm의 절개창을 만들어 체 외로 배출한 뒤, 다시 봉합한 뒤 카메라 투관침을 삽입하고 복강경 선형 자동문합기(ETS-Flex Endo Linear cutter, Ethicon
Endo-SurgeryⓇ, OH, USA)를 이용하여 복강 내에서 Billroth-I 문합을 시행하였다. 환자를 다시 트렌델렌버그 자세로 바 꾸어 복회음절제술을 시행하였다. 하장간막 동맥을 기시부 에서 결찰하였으며, 전직장간막절제술을 시행하였다. 수술 시간은 740분이었고, 수술 후 4일째부터 식이를 시작하였 다. 수술 후 병기 및 병리학적 소견은 Table 1과 같다. 환자 는 수술 후 10일째 3기 직장암에 대한 항암화학요법을 시행 받고 수술 후 15째 퇴원하였다.
증 례 3
76세 여자 환자가 배변 시 출혈을 주소로 검사하던 중 2 기 직장에스결장암(rectosigmoid colon cancer)과 위 전정부 에 IIc형 조기 위암이 발견되어 복강경 병합절제술을 시행 하였다. 투관침은 5개를 사용하였고, 10 mm 투관침을 배꼽 상방, 우상복부에 사용하였고, 5 mm 투관침을 좌상복부와 좌하복부에 사용하였으며, 12 mm 투관침을 우하복부에 사 용하였다(Fig. 3). 먼저 트렌델렌버그 및 우측와위 자세에서 하장간막 동맥을 기시부에서 결찰하고, 부분직장간막절제 술(partial mesorectal excision)을 시행하여 저위전방절제술 을 시행하였다. 이때 비장만곡부를 충분히 박리하였고, 원 위부 직장을 절제한 뒤, 환자를 역트렌델렌버그 자세로 바 꾸어, 원위부 위아전절제술을 시행하였다. 혈관 결찰 및 D1 +β 림프절 절제를 포함한 위아전절제술 시행 후 배꼽 상 방에 6 cm의 정중앙 절개창을 통하여 절제된 에스결장을 체외로 제거하고, Billroth-II 위-공장 문합을 시행한 뒤 절개 창을 봉합하고 원형 자동문합기(CDH29, Ethicon Endo-Sur- geryⓇ, OH, USA)를 이용하여 결장직장 문합을 시행하였다.
수술 시간은 640분이었으며, 수술 후 4일째 식이를 시작하 였고, 수술 후 9일째 퇴원하였다. 수술 후 병기 및 병리학적 Fig. 1. Trocar site and extended wound in the case I (right colec-
tomy, laparoscopic assisted distal gastrectomy).
Table 1. Pathological data of the cases
Lymph node Distal Proximal
(metastasis/
margin margin
total number) Case I
Stomach (T1N0M0) 3 cm 1.5 cm 0/22
Right colon (T3N1M0) 24 cm 22 cm 2/24 Case II
Stomach (T1N0M0) 8.5 cm 1.5 cm 0/13
Rectum (T3N1M0) 2.5 cm 25 cm 1/9
Case III
Stomach (T1N0M0) 5 cm 2 cm 0/22
Sigmoid colon (T3N0M0) 11.5 cm 15 cm 0/17
Fig. 2. Trocar site and extended wound in the case II (abdomino- perineal resection, totally laparoscopic distal gastrectomy).
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소견은 Table 1과 같다.
고 찰
복강경 수술이 통증의 감소, 재원 일수의 감소, 빠른 일상 생활로의 복귀 등의 장점을 가지고 있는 것은 이미 널리 알려져 있다. 그리고 이제는 양성 질환뿐만 아니라 단일 장 기의 악성 질환 및 서로 다른 장기의 이중암에도 최소 침습 수술의 적용은 점차 확대되고 있다.(2,3) 결장직장암과 위암 이 동반된 경우, 전통적인 개복술을 시행한다면 긴 창상이 필요하고 그에 따른 심한 통증 및 합병증이 발생할 가능성 이 있다. 하지만 이러한 상복부 및 하복부 병소에 복강경 수술이 적용된다면 창상을 길이를 상당히 줄임으로써 그에 따른 문제점을 해결할 수 있다. 결장암의 경우에는 다기관 무작위 전향적 연구를 통하여 결장암에 대한 종양학적 안 정성이 입증되어,(1) 현재 진행성 결장암도 기술적으로 완 전 절제가 가능하다면, 모든 병기에 걸쳐 복강경 수술을 적 용할 수 있지만, 진행성 위암의 경우 아직 복강경 수술의 종양학적 안정성이 입증이 되지 않아 현재까지 복강경 위 암 수술의 적응증은 조기 위암에만 국한되어 있다.(4,5) 현 재 결장직장암과 위암이 동반된 경우, 동반된 위암이 조기 위암인 경우에 한하여 복강경 수술을 적용할 수 있는 한계 점이 있고, 그로 인해 진행성 결장직장암과 조기 위암의 복 강경 병합 절제술의 보고는 아직 없다.
복강경 수술을 시행할 때 수술을 좀 더 용이하게 하기 위 해 중요한 요소 중의 하나는 적절한 위치에 적절한 개수의 투관침을 확보하는 것이다. 대부분의 복강경 결장직장암 수술 또는 조기 위암의 수술인 경우에 배꼽을 포함하여 우
상복부, 우하복부, 좌상복부, 좌하복부에 투관침을 사용하 여 평균 5개 정도의 투관침을 사용하게 된다. 이때 결장직 장암인 경우 투관침은 주로 하복부쪽으로, 조기 위암의 경 우에는 상복부쪽으로 위치하게 된다. 저자들은 결장직장암 은 대장항문 외과의가 조기 위암은 상부위장관 외과의가 수술을 시행하였으며, 술자들이 수술 전 미리 상의하여 서 로 적당한 위치에 투관침을 확보함으로써 가능한 추가적인 투관침의 사용을 하지 않으려고 노력하였고, 그 결과 5개 내지 6개의 투관침으로 수술이 가능하였다.
복강경 수술 후 절제된 조직을 체외로 배출하거나, 또는 복강외 문합을 하기 위해서는 반드시 종양의 크기 이상의 절개창을 만들어야 한다. 복강경 결장직장암 수술의 경우 일반적으로 에스결장암이나 직장암은 좌하복부 또는 치골 상방에 절개창을 내고, 상행 결장암의 경우에는 정중앙 또 는 우상복부에 절개창을 내게 된다. 그리고 복강경 조기 위 암 수술에서는 문합을 복강외에서 하는 복강경 보조 원위 부 위아전절제술(laparoscopic assisted distal gastrectomy)의 경우 우상복부 혹은 복부 정중앙에 절개창을 내어 조직의 체외 배출 및 문합을 하게 되고, 복강 내에서 문합을 하는 전복강경 원위부 위아전절제술(totally laparoscopic distal gastrectomy)의 경우 배꼽하방에 절개창을 내어 절제된 조직 을 체외로 배출하게 된다. 저자들은 복강경 동반 절제술을 시행하는 경우 가능한 절개창의 크기나 수를 줄이기 위하 여 증례 1과 같이 우측 결장절제술로 인해 정중앙 절개창이 필요한 경우에는 만들어진 정중앙 절개창을 이용하여 위- 공장 문합을 시행하는 복강경 보조 원위부 위아전절제술을 시행하였고, 증례 2와 같이 복회음절제술을 시행하여 복부 절개창이 필요하지 않은 경우에는 조기 위암의 복강경 수 술을 복강경 선형 자동문합기를 이용하는 델타 문합을 사 용하여 복강 내 문합을 시행하고,(6) 배꼽 하방으로 곡선형 의 절개창을 내어 절제된 위 조직을 제거하는 전복강경하 원위부 위아전절제술을 시행하였다. 증례 2의 경우에 저자 들은 절제된 위 조직을 배꼽 창상으로 제거하고 나서 다시 창상을 봉합하고 복회음절제술을 시행하였다. 하지만 저자 들이 위절제술 이후 바로 복회음절제술을 시행하고 절제된 위 조직을 회음부로 제거를 했다면, 복부에 최소한의 절개 창마저도 없앨 수 있었을 것으로 생각된다. 증례 3의 경우 에는 에스결장암의 수술 시 비장만곡부 박리를 충분히 시 행함으로써, 정중앙 절개창을 이용하여 절제된 결장암의 체외 배출 및 복강외 위-공장 문합을 시행할 수 있었다. 저 자들은 증례 1과 증례 3에서는 결장직장암을 먼저 수술을 시행하였고, 증례 3에서는 위암에 대한 수술을 먼저 시행하 였다. 증례 1의 경우, 우측 결장암 수술을 먼저 시행하면, 십이지장 주위의 박리가 충분히 되므로 이후 위 절제술이 좀 더 용이할 것으로 생각하여, 수술의 순서를 정하였으나, 나머지 증례 2, 3의 경우에는 특별한 원칙은 없었다. 복강경 병합 절제술의 경험이 좀 더 축적되면, 합리적인 수술 순서 Fig. 3. Trocar site and extended wound in the case III (low ante-
rior resection, laparoscopic assisted distal gastrectomy).
이윤석 외：진행성 결장직장암과 조기 위암의 이중암을 가진 환자에서의 복강경 병합절제술 499 도 정해질 수 있다고 생각한다. 저자들의 증례에서 수술 시
간은 각각 400분, 740분, 640분으로 길었다. 이는 결장직장 암과 위암의 두 가지 악성 질환의 복강경 수술을 동시에 시행하였기 때문이고, 또한, 당시에 술자들의 결장직장암과 조기 위암의 복강경 수술의 경험이 30예 미만으로 그다지 많지 않아 아직 습득 곡선을 충분히 극복하지 못한 결과라 고 생각한다. 하지만, 증례가 더 늘고 그에 따라 습득 곡선 을 충분히 극복한다면 수술 시간을 더 줄일 수 있다고 생각 한다.(7,8) 저자들은 진행성 결장직장암과 조기 위암을 동시 에 가진 환자에서 복강경 수술을 적용하여 안전하게 수술 을 시행할 수 있었다. 저자들이 조사한 바에 의하면 본 논문 은 진행된 결장직장암과 조기 위암의 복강경 병합 절제술 의 국내의 최초 보고라고 생각한다. 저자들은 동시성 악성 질환의 경우, 종양학적 안정성을 고려하여 선택된 예에서 는 충분히 복강경 수술을 적용할 수 있다고 생각한다.
REFERENCES
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