서 론
담낭절제술로부터 시작된 외과의 복강경 수술은 비장절 제술, 부신절제술 등의 복강 내 다양한 양성질환뿐만 아니 라 대장암 등 악성종양의 치료에까지 확대되고 있고,(1-3) 더욱 응용분야가 확대되어 대부분의 복강 내 수술에서 사 용될 것으로 전망되고 있다. 위암의 복강경 위절제술은 Kitano 등(4)에 의해 1992년 조기위암 환자에게 처음 시행된 이후 계속적인 증가 양상을 보이고 있으며, 국내에서도 해 마다 급격한 증가를 보이고 있어 2004년 조기위암 환자의 약 12%에서 복강경 술식이 이용되었다(5). 복강경보조하 원위부 위절제술(LADG)은 개복수술에 비해 장운동 회복, 식이 시작을 앞당길 수 있어 수술 후 회복 및 재원기간을 줄일 수 있는 장점이 있다.(6,7) 반면 일반적으로 개복술에 비해 수술시간이 길고, 이산화탄소를 이용하여 기복(pneu- moperitoneum)을 만드는 과정에서 발생하는 혈역학적, 호흡 기, 신장, 장, 내분비적 문제점이 발생할 수 있다(8). 특히
복강경 원위부 위절제술 후 간 기능의 변화: 전향적 연구
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 김성근·송교영·김승남·박조현
Alterations in Hepatic Function after Laparo- scopic Assisted Distal Gastrectomy: A Prospec- tive Study
Sung Geun Kim, M.D., Kyo Young Song, M.D., Seung Nam Kim, M.D. and Cho Hyun Park, M.D.
Purpose: There is concern about the potential adverse effects on hepatic function due to increased intraabdominal pressure during pneumoperitoneum. The changes in hepatic function following a laparoscopy assisted distal gastrectomy (LADG) and conventional open distal gastrectomy (ODG) for gastric cancer were compared.
Methods: Between July 2004 and May 2005, 60 patients diagnosed with early gastric cancer at Kangnam St’ Mary’s hospital; 30 each having undergone LADG and ODG were studied. The levels of alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin (TB), aspartate transferase (AST) and alanine transferase (ALT) between the two groups were compared at 24 and 72 hours postoperatively.
Results: The age, sex, body mass index and preoperative hepatic function were not different between the two groups.
The operative times were significantly longer in the LADG than the ODG group (298 vs. 184 minutes, P＜0.000). There was no postoperative hepatic failure or mortality in either group. The levels of ALP decreased, but those of total bilirubin remained unchanged from the preoperative base- lines in both groups, with no significant difference between the two groups. After a LADG, the levels of AST and ALT increased 3.7 and 3.5 fold 24 hours after surgery, whereas after an ODG, the levels of AST and ALT increased 1.9 and 1.5 fold. In the LADG group, the levels of AST and ALT
책임저자 : 박조현, 서울특별시 서초구 반포동 505
ꂕ 137-041, 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2727, Fax: 02-595-2992
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 6월 26일, 게재승인일：2006년 9월 15일 본 논문은 2005년 대한위암학회 추계학술대회에서 포스터 발표되 었음.
본 논문은 가톨릭 암센터의 연구보조금을 지원받았음.
were significantly increased compared to the ODG group (P＜
0.05), but returned close to the baseline levels within 72 hours. On the third postoperative day, there were no significant differences in the levels of AST and ALT between the two groups (P＞0.05).
Conclusion: After a LADG, the levels of hepatic trans- aminases were immediately elevated, but returned to normal levels within 72 hours. A LADG with prolonged pneumo- peritoneum is considered safe in patients with normal liver function prior to the operation. In addition, to evaluate the safety of a LADG in the patients with decreased hepatic function, a large scaled randomized prospective trial will be required. (J Korean Surg Soc 2007;72:46-50)
Key Words: Laparoscopy assisted distal gastrectomy, Pneu- moperitoneum, Hepatic function
중심 단어: 복강경 원위부 위 절제술, 기복, 간기능 Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
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복강경 수술 후 간기능 변화에 대한 여러 연구결과가 보고 되어 있는데,(9-15) 수술시간이 상대적으로 긴 악성종양 수 술에서는 보고가 없다.
본 연구에서는 조기 위암으로 복강경하 위절제술을 시행 받은 환자에서 수술 후 간기능 변화를 초래하는지 알아보 기 위하여 같은 기간 동안 개복위절제술을 받은 조기 위암 환자의 간기능 변화 정도를 비교하였다.
방 법
1) 대상
2004년 8월부터 2005년 5월까지 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과에서 조기위암으로 진단받고 위절제술 을 시행받기로 한 환자 중 위 아전절제술이 가능하고, 간염 의 병력이 없고, 간기능 검사에서 이상이 없으며 ECOG 0-1 및 ASA 등급 3 미만인 60명의 환자를 대상으로 비무작위 전향적인 방법으로 연구를 시행하였다. 환자와 보호자에게 복강경 및 개복 수술에 대한 설명을 한 뒤 복강경보조하 원 위부 위절제술(laparoscopy assisted distal gastrectomy, LADG) 또는 개복 원위부 위절제술(open distal gastrectomy, ODG)을 시행하였다. 모든 환자에서 동의서를 받았다.
2) 간기능 변화 측정
수술 전, 수술 후 24시간, 수술 후 72시간에 환자로부터 채혈을 하여 aspartate amino transferase (AST), alanine amino- transferase (ALT), total bilirubin, alkaline phosphatase치를 측 정하였다. 혈액화학 검사의 참고치는 AST (5∼40 IU/L), ALT (5∼35 IU/L), total bilirubin (0∼1.2 mg/dl), alkaline phosphatase (40∼150 IU/L)였다.
3) 수술방법
LADG군과 ODG군 간의 수술적 방법을 일치시켰다. 양군 모두에서 대망절제를 위연에서 4 cm 거리를 두고 실시하 였으며 D1+β의 림프절 절제술을 동반한 원위부 아전 절 제술을 시행하였다. 실험군의 경우 기복은 이산화탄소 가 스를 이용하였으며 수술 중 복강내압은 최대 12 mmHg로 유지하였다. 수술 중 마취약제의 차이는 없었다.
두 군 모두 수술 후 정해진 protocol에 따라 같은 주사액 을 투입하였으며 같은 종류의 항생제를 같은 기간동안 투 여하였다. 수술 후 통증 조절은 자가통증조절장치(PCA)를 사용하였다.
4) 통계분석
자료의 분석은 SPSS program (10.0 for windows, Chicago, USA)을 이용하였으며, 각 군 간의 단일변수의 유의성 검정 을 위해서 student T-test를 이용하였고, P value가 0.05 이하 인 경우를 통계적으로 의미 있는 것으로 판정하였다.
결 과
1) 환자의 임상적 특성
환자의 나이, 성비, 체질량 지수 등은 두 군 간의 차이가 없었다. 수술 전 간기능 검사 수치에서는 두 군 모두 정상범 위로 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 수술 시간에서 복강 경 보조하 원위부 위절제술(LADG)군에서 298분으로, 개복 수술군의 184분보다 통계적으로 의미 있게(P＜0.000) 증가 된 소견을 보이고 있었다(Table 1). 복강경 보조하 원위부 위 절제술 군에서 개복술로 전환한 예는 없었다. 두 군 모두에 서 수술 후 간부전이나 수술로 인한 사망의 경우는 없었다.
2) Alkaline phosphatase
수술 전후 간기능 검사 비교에서 alkaline phosphatase는 수술 전 수치가 복강경 수술군에서 116.46±51.38 IU/L, 개 복수술군에서 92.35±48.61 IU/L로 차이가 없었고, 수술 직 후 및 수술 72시간 후 수치가 복강경 수술군에서 92.35±
48.61 IU/L, 89.50±37.36 IU/L, 개복수술군에서 80.06±49.26 IU/L, 67.51±40.18 IU/L로 수술 직후 두 군에서 모두 감소하 였고 72시간 후에 두 군 사이의 의미 있는 차이를 보이지 않았으며, 수술 전 수치와도 의미 있는 차이는 없었다(Fig. 1).
Table 1. Clinical characteristics and preoperative laboratory values of patinets undergoing laparoscopy assisted distal gastrec- toymy (LADG) and open distal gastrectomy (ODG)
LADG ODG
Factors P value
(n=30) (n=30)
Sex (male：female) 14：16 17：13 NS*
Age (±SD) 55.2±12.8 59.6±11.7 NS
BMI (kg/m2) 23.9±1.64 22.2±3.41 NS
Operation time (min) 297.5±72.30 184.2±39.37 0.000
DM history 3 2 NS
37.2 42.4
No. of retrieved nodes NS
(16∼69) (16∼79)
Transfusion 5 3 NS
Operative morbidity 0 1 NS
AST (IU/L) 24.7±12.0 31.0±14.8 NS
ALT (IU/L) 27.2±9.1 29.0±12.7 NS
ALP (IU/L) 116.46±51.38 95.97±58.30 NS Total bilirubin (mg/dl) 0.61±.034 0.74±0.48 NS LADG = laparoscopy assisted distal gastrectomy; ODG = open distal gastrectomy; ALT = alanine transferase; AST = aspartate transferase; BMI = body mass index. *NS = not significant.
3) Total bilurubin
Total bilirubin (TB)은 수술 직후 복강경 수술군에서 0.94
±0.42 mg/dl, 개복술군에서 0.94±0.41 mg/dl였으며 수술 72 시간 후에는 각각 0.92±0.29 mg/dl, 0.90±0.31 mg/dl로 의미 있게 변하지 않았다(Fig. 2).
4) AST
AST는 수술 직후 복강경 수술군에서 92.90±81.41 IU/L로 수술 전에 비해 약 3.7배 증가하였고 개복술군에서 60.23±
33.05 IU/L로 1.9배 증가하였다. 또한 복강경 수술군에서 개 복술군에 비해 유의하게 증가한 소견을 보였다(P=0.040).
수술 72시간 후에는 각각 31.30±16.43 IU/L, 27.63±11.33 IU/L으로 수술 전과 비교하여 차이가 없었다(Fig. 3).
5) ALT
ALT는 복강경 수술군에서 95.77±86.44 IU/L, 개복술군 에서 58.63±35.14 IU/L로 수술 전에 비해 각각 3.5배, 1.5배
증가하였고 복강경 수술군에서 유의하게 증가되었다(P=
0.034). 72시간이 지난 후에는 각각 54.67±61.16 IU/L, 36.37
±22.39 IU/L로 수술 전과 유의한 차이가 없었다(Fig. 4).
고 찰
최근 진단 기술의 발달과 건강에 대한 일반인의 높아진 관심으로 인해 예방적 건강 검진의 경우가 증가되고 정기적 인 내시경 검사도 늘고 있다. 이에 따라 국내에서는 점차 조 기 위암 환자의 비율이 증가되어 전체 위암 환자의 약 30∼
40%에 이르고 있다.(16) 이러한 조기 위암 환자에서 복강경 위절제술이 국내에서도 도입되어 시행되고 있고 2001년을 기점으로 폭발적으로 증가하고 있다.
이처럼 복강경 위 절제술이 증가하면서 이 수술의 안정 성에 대하여도 관심을 가지게 되었다. 복강경 담낭절제술, 복강경 충수 절제술 등과는 달리 비교적 수술시간이 길어 기복을 오랜 시간 유지해야 하는 수술법으로 여러 장기에 추가적인 영향을 미칠 수 있다. 특히 복강경 수술 후 간 아 Fig. 1. Changes in alkaline phosphatase (ALP) levels in LADG
and ODG group.
Fig. 2. Changes in total bilirubin (TB) levels in LADG and ODG group.
Fig. 3. Changes in aspatate aminotransferase (AST) levels in LADG and ODG group.
Fig. 4. Changes in alanine aminotransferase (ALT) levels in LADG and ODG group.
민전달효소 수치의 증가에 대하여 많은 보고가 있는데 개 복술과 다른 기전, 양상을 보이는 경향이 있다. 개복술과는 달리 복강경 수술의 경우 복강내압의 상승이 수술 후 간기 능 변화의 가장 중요한 원인으로 알려지고 있다.(12) 15 mmHg 정도의 복강내압의 상승은 정상적으로 10 mmHg 이 하인 간문맥의 혈류를 감소시키게 된다. 보통은 간문맥의 혈류량이 줄어들면 간동맥의 혈류가 증가되어 간 전체의 혈류가 유지되는 ‘간동맥 완충작용’이 일어나지만 기복상 태에서는 그 정도가 약하게 일어나 간 허혈이 일어나게 되 고 그로 인해 간 아민전달효소 수치의 변화를 보인다는 것 이 동물실험을 통해 알려져 있다.(17) Halevy 등(14)은 사람 에서 복강경 담낭 절제술 후 간 아민전달효소 수치가 통계 적으로 의미 있게 상승함을 보고하였다. 이 연구에서 이러 한 간 아민전달효소 수치의 상승의 원인을 여러 기전으로 가정하였는데 복강내압의 상승, 수술 중 담낭을 위로 올리 는 것에 의한 간의 압박, 전기 소작기 사용으로 인한 간 실 질의 손상, 간외 담도의 굴곡, 수술 중 담도로 작은 담석의 누출, 수술 중 우 간동맥의 손상 등을 꼽았다. Saber 등(10) 은 개복 담낭 절제술과 복강경 담낭 절제술 후 간 기능의 변화를 관찰하고 간 아민전달효소수치의 유의한 증가를 복 강내압의 상승으로 인한 간내 저관류로 인한 것으로 보고 하였고 간기능 저하 환자에게는 저압력 기복 또는 가스 없 는 복강경 수술을 시도하는 것이 좋겠다고 하였다. 이후 Morino 등(9)은 복강경 담낭절제술군과 담도계와는 상관이 없는 기타 복강경 수술군의 비교를 통해 기복으로 인한 복 강내압의 정도와 그 유지 시간이 수술 후 간기능 변화의 주된 원인이라고 하였고 시간이 긴 복강경 술식은 간기능 부전 환자에서는 사용되어서는 안될 것이라고 주장하였다.
하지만 복강경 위 우회술과 개복 위우회술에서 수술 후 간 기능의 변화를 비교한 Nguyen 등(11)은 두 군에서 모두 수술 후 24시간에 AST, ALT의 상승이 최고에 달했지만 두 군 간 통계적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았고 72시간 후에는 정상화되었다고 하여 시간이 긴 복강경 술식이 수 술 후 간효소치 변화에 개복술보다 많은 영향을 주지는 않 는다고 하였다. 그런데 두 군 모두 간 아민전달효소의 상승 을 가져오지만, 특히 복강경 수술군에서 AST, ALT의 상승 이 수술 전의 약 6배에 달하였다. 이는 Saber 등(10)의 결과 에서 ALT는 2.21배, AST는 1.4배 증가하는 소견과는 차이 가 있는데 이를 수술 시간의 차이 때문일 것으로 설명하였 다.
본 연구에서는 비교적 수술 시간이 긴 위절제술을 대상 으로 하여 복강경 수술 후 간 간기능의 변화를 개복수술 군과 비교해 보았다. 수술 직후 AST, ALT 수치가 각각 수 술 전의 배 정도까지 상승하여 다른 저자들과 같은 경향으 로 나타났다. 하지만 Nguyen 등(11)의 결과보다는 낮은 비 율로 상승되었다. 또 본 연구에서는 복강경 수술군과 개복 수술군 간의 간 아민전달효소 수치의 상승 정도가 의미 있
게 차이가 났다. 수술 시간은 본 연구의 경우가 더 길었으므 로 수술 시간에 의한 차이는 아닐 것으로 생각된다. 이러한 차이는 먼저 본 연구에서의 대상인 환자들의 체질량 지수 가 평균 23인데 반해 Nguyen 등의 경우는 대상 환자의 평균 체질량지수가 각각 47, 48의 고도 비만 환자군이었기 때문 에 만성적으로 복강내압이 상승되어 있어 기복에 의한 복 강내압의 상승에 더 민감하게 반응하여 간내 혈류량의 감 소가 더 심하게 나타난 것으로 생각할 수 있을 것이다. 또 AST, ALT는 수술 시 견인되는 조직손상에 의해서도 증가 하므로 고도비만군에서 개복술의 경우에 많은 손상을 입어 정상범위의 체질량지수를 가진 환자보다 더 많은 증가가 있었을 것으로 가정할 수 있고 이로 인해 두 군 간의 차이 가 없는 것으로 나타났을 가능성이 있다. 하지만 추적검사 에서 72시간 후 모두 정상범위로 돌아오는 것은 같은 결과 를 보였다.
두 군에서 alkaline phosphatase와 total bilirubin 수치는 수 술 전후의 변화가 없는 것으로 되어있다. 이는 수술 중 담도 의 손상이 없었음을 의미하고 이로 인해 간 아민전달효소 수치가 증가한 것이 아님을 알 수 있게 해 준다.
본 연구는 연속된 환자 60명의 연구이지만 무작위 연구 가 아니며, 대상 환자가 적고 수술 전 간기능 이상이 있던 환자는 제외되었으므로 모든 환자에서 복강경 수술이 간기 능 저하를 초래함이 없이 시행될 수 있다고 결론내리기는 어렵다. 따라서 술 전 간기능 이상이 있었던 환자를 포함한 대규모의 무작위 연구가 필요할 것으로 생각한다.
결 론
복강경 보조하 원위부 위절제술은 개복술에 비해 수술 직후의 AST, ALT 수치의 증가가 더 뚜렷하여 개복술에 비 해 간 손상의 정도가 큰 것으로 보이지만 수술 후 72시간 후에는 정상화되는 소견을 보이므로 수술 전 간기능에 이 상이 없었던 경우 복강경 위절제술은 간기능 저하를 초래 하지는 않는다고 할 수 있다. 수술 시간이 긴 복강경 수술이 모든 환자에게 간기능의 저하를 초래하지 않는다는 것을 증명하기 위해서는 수술 전 간기능의 이상이 있는 환자를 포함한 대규모의 무작위 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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