대한외과학회지：제 71 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 71, No. 1, July, 2006
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서 론
원위부위절제술 후 발생하는 덤핑 증후군이나 담즙역류 에 의한 잔위염이 환자들의 수술 후 삶의 질을 저하시키고 있으며 특히 담즙역류에 의한 잔위염은 잔위에 암발생 가 능성을 높이는 것으로 알려져 있다.(1,2) 이러한 위절제후증 후군을 예방하여 환자들의 수술 후 삶의 질을 높일 목적으 로 유문보존위절제술(PPG)이 일부에서 시행되고 있다.
PPG는 1967년 Maki 등(3)이 처음으로 소화성 궤양 환자들 에게 적용하여 덤핑증후군을 예방하고 십이지장액 역류에 의한 잔위 점막의 손상을 예방할 수 있었다고 보고하였다.
1991년 Kodama 등(4)은 PPG를 일부의 조기위암환자들에게 적용하였는데 이들은 원위부 유문부를 1.5 cm 남기고 남게 되는 유문부의 혈류공급과 미주신경의 유문지를 보존하기 위하여 유문 상부 림프절 절제를 제한하였다. 그러므로 PPG는 유문 상부 림프절에 전이가 없는 극히 제한적인 환 자들을 대상으로 시행하여야 한다고 주장하였다. 그러나 이후 PPG에서 림프절 절제의 범위를 확대하고자 하는 움직 임이 나타나게 되었는데 1998년 Zhang 등(5)은 모든 조기위 암환자에서 암의 위치가 유문에서 3.5 cm 이상 떨어져 있기 만 하면 PPG를 적용하였으며 암이 점막하층에 침윤된 경우 는 D2 림프절 절제술을 시행하여 원위부위절제술에 비해 술 후 합병증이 적고 기능적으로 더 우수하여 PPG를 조기 위암환자들에게 좀 더 확대 적용하자고 주장하였다. 일부 에서는 PPG를 복강경 보조 하 혹은 전복강경 술식으로 시 행하여 보고하였는데(6-10) Urushihara 등(6)은 미주신경의 유문지와 복강지를 보존한 복강경 보조 하 PPG (LAPPG)가 복강경 보조 하 원위부위절제술(LADG)에 비해 잔위의 운 동성이 더 좋았다고 보고하였으며 Horiuchi 등(8)은 LAPPG 가 개복 원위부위절제술에 비해 위절제후증후군을 예방하 고 체중 감소가 적었다고 보고하였다. Uyama 등(9)은 PPG 를 전복강경 술식으로 시행하여 보고하였는데 이 보고에서 저자들은 유문 상부 림프절을 포함한 D2 림프절 절제술을 시행하였으며 복강 내 위-위 문합은 수기 문합 방법으로 시 행하였다. 이 보고에서 저자들은 수술의 종양학적 원칙을 훼손하지 않으면서도 PPG의 장점과 최소침습성이라는 복 강경 수술의 장점을 극대화할 수 있었으나 복강 내 수기
D2 림프절 절제를 동반한 전복강경하 유문보존위절제술
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 위장관학과
김진조․송교영․진형민․김 욱․전해명․박조현․박승만․안창준․임근우․박우배․김승남
책임저자：박승만, 인천광역시 부평구 부평 6동 665번지 ꂕ 403-720, 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 외과 Tel: 032-510-5690, Fax: 032-510-5816
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 7월 21일, 게재승인일：2006년 2월 6일
본 논문의 요지는 대한외과학회 2005년 춘계학술대회에서 비디오 발표되었음.
본 논문은 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원의 연구비를 지원 받았음.
Totally Laparoscopic Pylorus-preserving Gas- trectomy with D2 Lymph Node Dissection
Jin Jo Kim, M.D., Kyo Young Song, M.D., Hyung Min Chin, M.D., Wook Kim, M.D., Hae Myoung Jeon, M.D., Cho Hyun Park, M.D., Seung Man Park, M.D., Chang Jun Ahn, M.D., Keun Woo Lim, M.D., Woo Bae Park, M.D. and Seung Nam Kim, M.D.
To improve postoperative quality of life, and to avoid post- gastrectomy syndrome, pylorus-preserving gastrectomy (PPG) is considered as a good option in the middle third early gastric cancer. Convetional PPG has limitation in number 5 lymph node dissection because of preservation of blood supply and nerve innervation to the pylorus. To expand the indication of PPG, limitation on lymph node dissection must be overcomed. In case of laparoscopic PPG, there have been few reports in the literature. Herein we report a case of totally laparoscopic PPG with D2 lymph node dissection with review of literature. (J Korean Surg Soc 2006;71:65-68) Key Words: Gastric cancer, Pylorus-preserving gastrecto-
my, Laparoscopy
중심 단어: 위암, 유문보존위절제술, 복강경 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Division of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
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다. 최근에 저자들은 전복강경하에서 시행한 Billroth I 문합 법의 초기 경험을 보고한 바 있는데(11) 이 보고에서 복강 내 위-십이지장 문합 방법으로 보고했던 델타형 문합 방법 을 약간 변형하여 복강 내 위-위 문합에 적용하면 수술 시 간을 단축할 수 있을 것으로 생각하였다. 델타형 문합 방법 의 경우 복강 내 위장관 문합에 복강경용 선형 자동문합기 (이하 선형문합기, Endocutter 45 mm, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA)만을 사용하기 때문에 추가적인 절개창 이 필요 없을 뿐만 아니라 복강 내 문합을 20분 이내의 단시 간에 수행할 수 있다는 장점이 있다. 그리하여 이러한 방법 을 실제로 적용하여 D2 림프절 절제술을 동반한 전복강경 하 PPG의 증례를 최근에 치험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
상부위장관출혈로 응급실 통해 입원한 41세 여자환자로 위내시경 소견상 위 체부 중부(midbody)의 대만부에 출혈 하고 있는 평탄함몰형의 조기위암이 발견되었으며 조직검 사 결과 저분화도의 관상선암(poorly differentiated tubular adenocarcinoma)으로 진단되었다. 내시경적 지혈술로 출혈 이 멎은 후 수술 위해 외과로 전과되었다. 내시경의 육안적 소견 상 점막하층을 침윤한 2.5 cm 크기의 암이었으며 복부 CT 소견에서 위벽의 비후나 림프절 전이가 관찰되지 않아 서 D2 림프절절제술을 동반한 전복강경하 원위부위절제술 을 시행하기로 결정하였다. 그런데 환자의 나이가 41세로 젊고 암 이외의 위의 다른 부위는 위축도 관찰되지 않는 거의 정상 소견을 보였기 때문에 환자의 유문을 보존하여 주는 것이 장기적으로 환자에게 유리하리라 판단되어 D2 림프절 절제술을 동반한 전복강경하 유문보존위절제술을
시행하기로 계획을 바꾸었다. 복강경 수술은 5개의 투관침 을 이용하여 시행하였으며 환자는 역 Trendelenbeurg 자세 를 취하였다. 대망절제를 왼쪽 방향으로 진행하여 비장 하 극 근처에서 좌위대망동맥 및 정맥을 결찰하였다. 대망절 제를 오른쪽 방향으로 진행하여 췌장 두부에서 우위대망정 맥을 기시부에서 결찰하였고 우위대망동맥의 기시부를 박 리하여 기시부 근처에서 분지하는 유문하동맥(Fig. 1)을 잘 보존하면서 6번 림프절을 절제하였다. 우위동맥은 기시부에
서 결찰하였고 유문에서 2.5 cm 길이의 제대 테이프(umbilical
tape)를 이용하여 거리를 측정하고 측정된 지점에 색소를 이
용하여 표시한 후 위의 원위부를 절제하였다. 이후 간동맥, 총간동맥, 복강동맥 그리고 비장동맥의 근위부를 박리하여 D2 림프절 절제를 완료하였다. 술 중 내시경을 시행하여 암 의 위치를 확인한 후 복강경용 겸자를 이용하여 위벽을 눌 러가면서 정확한 암 위치를 색소를 이용해 위벽 바깥에 표 시하였고 표시된 암의 위치에서 2.5 cm의 거리를 측정하여 상부절제연을 색소를 이용해 다시 표시한 후 위의 근위부 를 표시한 선을 따라 선형문합기를 이용하여 절제하였다.
절제한 조직을 플라스틱 백에 담아 배꼽 하부 투관침 부위 의 피부를 U자 형으로 확장한 후 안에서 근막을 정중선을 따라 3 cm 가량 절개하여 제거하였다. 이후 상부 절제연이 안전함을 육안적으로 확인하고 냉동절편검사를 통해 다시 확인한 후 문합을 시행하였다. 이때 확장했던 배꼽하부 투 관침 부위는 1번 vycril 사를 이용하여 5 바늘을 봉합하였으 며 이 중 가운데 2개를 매듭짓지 않고 남겨두어 이 틈을 통 하여 투관침을 삽입하고 기복을 다시 형성하였다. 복강 내 위-위 문합은 선형문합기 2개를 이용한 측측 문합의 방법으 로 시행하였다. 근위부 및 원위부 잔위의 대만부 끝에 선형 문합기가 들어갈 구멍을 만든 후(Fig. 2) 선형문합기 2개를 연속적으로 발사하였다. 이때 기존의 문합선과 새로 형성
Fig. 1. Intraoperative view of infrapyloric artery. The infrapyloric artery (arrow) of the patient was branched near the origin of right gastroepiploic artery.
Fig. 2. Intraoperative view after resection. Distally antral cuff, 2 cm in length, was remained and entry holes for linear stapler were made on the greater curvature side of proxi- mal and distal remnant stomach.
김진조 외：D2 림프절 절제를 동반한 전복강경하 유문보존위절제술 67 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
되는 문합선 사이에 있는 위벽의 혈액공급이 차단되지 않 도록 하기 위하여 문합기가 소만부쪽으로 향할 때 약간 비 스듬한 방향으로 문합기를 발사하였다(Fig. 3). 문합기가 들 어갔던 구멍은 다시 선형문합기 2개를 이용하여 폐쇄하였 다. 수술은 총 370분이 소요되었고 문합에만 45분이 소요되 었으며 사용한 선형문합기의 개수는 9개였다. 수술 후 조직 검사 결과는 T2N0(0/59)M0로 고유근층까지 침범한 진행성 위암으로 나왔으며 상부 절제연은 2.5 cm, 하부 절제연은 15.5 cm였다. 수술 후 6일째부터 유동식 섭취를 시행하였으 나 지속적인 상복부 불편감을 호소하였다. 술 후 14일째 동 위원소를 이용한 위 배출 능 검사를 시행하였으며 검사 결 과 유동식 및 고형식의 반감기가 각각 75분과 289분으로 위 배출이 상당히 지연되는 소견을 보여 erythromycin을 정주 하였다. 이후에도 간헐적인 위 배출 지연 증상을 보여 술 후 30일째 위내시경을 시행하였으며 위내시경 소견에서 유 문 확장을 위한 전처치를 하지 않은 상태에서 유문은 열려 있었고 내시경은 별다른 저항 없이 십이지장으로 잘 통과 하였으나 유문의 자발적인 운동은 전혀 관찰할 수 없었다.
그러나 PPG 후 위 배출 지연을 유발하는 강직성 유문 수축 (9)은 관찰되지 않았기 때문에 조금 더 경과를 관찰하였지 만 역시 증상의 호전이 없어 술 후 42일째 유문에 대한 내시 경적 풍선 확장술을 시행하였다. 시술 후 증상이 호전되어 술 후 46일째 퇴원하였다. 환자는 수술 후 9개월째까지 간 헐적인 상복부 불쾌감을 호소하였으며 체중이 수술 전과 비교하여 10 kg까지 감소하였으나 수술 후 10개월이 지나 면서 증상이 완전히 소실되었고 9개월째와 비교하여 2 kg 정도의 체중 증가가 있었다. 수술 후 11개월째 환자는 수술 전과 비슷한 형태의 식사를 하고 있다.
고 찰
PPG는 원래 Maki 등(3)이 양성 궤양성 질환에서 덤핑증 후군과 담즙역류에 의한 잔위염을 예방하기 위해 시행하여 보고하였던 수술인데 이것을 조기위암수술에 적용한 것은 Kodama 등(4)에 의해서이다. 이들이 보고한 PPG의 경우 유 문으로의 혈류의 보존과 미주신경 유문지를 보존하기 위하 여 5번 림프절 절제를 제한함으로 인해 대상 환자를 선정함 에 있어 많은 제약이 있어왔다. 그러나 최근에 우위동맥과 미주신경 유문지를 절제하고도 수술 후 만족할만한 결과를 얻을 수 있다는 보고가 있어(5) 좀 더 넓은 범위의 림프절 절제를 동반한 PPG를 시행할 수 있는 가능성이 생겼다. 이 경우 유문과 남는 전정부의 혈류를 보존하기 위해 유문하 동맥을 보존하여야 한다. 유문하동맥은 유문부 근처에서 비교적 일관되게 관찰되는 혈관으로 전체 환자의 87.6%는 위십이지장동맥에서 분지하고 나머지 12.4%는 우위대망동 맥의 기시부 근처에서 분지한다.(12) 저자들의 증례에서는 유문하동맥이 우위대망동맥의 기시부 근처에서 분지하여 6번 림프절의 완전한 절제를 위해 이 부위를 완전히 박리한 후 유문하동맥이 분지한 지점보다 더 원위부에서 우위대망 동맥을 결찰하였으며 문합부의 허혈로 인한 합병증은 발생 하지 않았으나 환자는 수술 직후부터 심한 위 배출 지연의 소견을 보였다. 환자의 수술 후 위내시경 소견에서 유문 확 장을 위한 전처치를 하지 않은 상태에서 유문은 열려 있었 으며 내시경이 십이지장으로 저항 없이 통과하였으므로 환 자의 증상은 PPG 후에 위 배출지연을 일으키는 흔한 원인 으로 알려진 유문의 강직성 수축(13)에 의한 것은 아니라고 판단된다. 일반적으로 PPG 후에 정상적인 유문의 운동을 위해서는 미주신경 유문지를 보존해야 한다고 알려져 있 다.(14) 그러나 최근 Nakabayashi 등(13)이 보고한 동물실험 에서는 수술 후 유문의 운동은 미주신경 유문지의 보존 여 부와는 별다른 상관이 없어 PPG 시에 위-유문-십이지장의 조화로운 운동을 위해 미주신경 유문지를 반드시 보존할 필요는 없겠다고 주장하였다. 저자들의 증례에서도 D2 림 프절 절제를 위해 미주신경 유문지를 우위 동맥과 함께 절 제하였으나 술 후 내시경에서 유문의 강직성 수축은 보이 지 않았기 때문에 위 지연 배출이 다른 원인에 의해 발생했 을 것으로 생각된다. Maki 등(3)은 PPG에서 원위부 위 절제 시 유문에서 1.5 cm보다 더 가까운 거리에서 절제했을 때 유문 자체의 괄약근 기능을 저해할 수 있다고 보고하였다.
저자들의 경우 선형문합기를 이용한 측측 문합의 방식으로 복강 내 위-위 문합술을 시행하였기 때문에 Fig. 3에서와 같 이 기존의 문합선과 새로 형성되는 문합선 사이에 있는 위 벽의 혈액공급이 차단되지 않도록 하기 위하여 소만부 쪽 으로 향할 때 약간 비스듬한 방향으로 문합기를 발사하였 다. 결과적으로 대만부 쪽에서의 남은 전정부의 길이는 2 Fig. 3. Intracorporeal side to side gastro-gastrostomy. Two linear
staplers were fired consecutively between proximal and distal remnant stomach in oblique direction from greater curvature side to lesser curvature side.
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가 점점 더 가까워져서 소만부 끝에서는 전정부가 거의 남 지 않게 되었다. 이런 이유로 남은 전정부 및 유문 자체의 운동이 소실됨으로 인해 위 배출 지연이 발생한 것으로 생 각한다.
위암환자에서 복강경을 이용한 PPG와 관련한 문헌을 살 펴보면 많은 예들은 주로 복강경 보조 술식으로 시행되었 으며(6-8) 일부에서 전복강경 술식으로 시행하여 보고한 예 도 있었다.(9,10) 전복강경 술식으로 시행한 예들에서는 모 두 복강 내 수기 문합에 의한 위-위 문합술을 시행하였다.
그러나 복강 내 수기 문합의 경우 너무 많은 시간이 소요되 며 상당히 긴 학습곡선을 요한다. 저자들의 경우 선형문합 기를 이용한 델타형 문합 방식을 약간 변형하여 적용함으 로써 수술에 소요되는 시간은 줄일 수 있었으나 상술했던 문제들로 인해 유문 기능을 보존하는데 있어서 바람직한 문합법이라고 할 수는 없었다. PPG를 전복강경 술식으로 시행할 경우 문합에 소요되는 시간을 줄이기 위해서는 후 벽의 문합에는 자동문합기를 사용하고 전벽의 문합은 복강 내 수기 문합으로 시행하는 것이 저자들의 증례보다 더 좋 은 방법이라고 생각하고 그렇지 않다면 복강경 보조 술식 으로 시행하는 것이 안전하게 유문의 기능을 보존할 수 있 을 것으로 생각한다.
결론적으로 저자들이 시행했던 선형문합기를 사용한 델 타형 문합 방법을 변형 적용한 D2 림프절 절제를 동반한 전복강경하 유문보존 위절제술은 기술적으로 용이하였으 나 유문 기능을 보존하는 데는 실패하였다. 향후 전복강경 하에서 유문보존위절제술을 시행하기 위해서는 복강 내 위 -위 문합 방법과 관련하여 좀 더 유문 기능을 잘 보존할 수 있고 편리해서 널리 받아들여질 수 있는 방법에 대한 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
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