서 론
현재까지 널리 인식되고 있는 위암 영역에서의 복강경의 역할은 크게 두 가지로 첫째, 수술적 치료라는 측면의 위 절제술로 Kitano 등(1)에 의하여 처음 보고된 이후, 조기 위 암의 영역뿐만 아니라 일부 진행성 위암으로 점점 영역을 넓혀가고 있다.
두 번째 역할로, 진단적 측면의 진단적 복강경(diagnostic laparoscopy)으로, 종양의 절제가능성 여부를 미리 파악하여 복막파종 등을 동반한 진행성 위암에서의 불필요한 개복을 줄일 수 있는 장점이 있는 것으로 인식되어 왔다. 그러나 수술 후 재발이 의심되는 병변에 대한 재수술 시의 복강경 의 역할에 대한 연구는 아직 미미하여 그 보고가 부족한 실 정이다.
이에 저자들은 조기 위암의 근치적 수술 이후 발견된 전 이성 림프절로 오인된 봉합사에 의한 이물 육아종의 진단 에 있어 복강경을 이용한 접근을 1예 경험하였기에 보고하 는 바이다.
증 례
환자는 68세 남자로 내원 8개월 전 T1N0M0 조기위암과 우연히 발견된 좌측 부신 선종으로 복강경보조원위부위절 제술 및 D2 림프절 곽청술, 체외 수기봉합술을 이용한 Billroth 제2형 문합술과 Braun 문합술, 좌측 부신 절제술을 시행받았다. 이후, 수술 후 6개월째 시행한 외래 추적 관찰 검사 중 복강 내 비정상적 림프절 비대 소견을 보여 추가 검사 및 수술을 위하여 입원하였다.
과거력 및 가족력상 10년 전 척추 협착증으로 2번 수술
림프절 전이로 오인된 이물 육아종의 복강경을 이용한 진단
1서울대학교 의과대학 외과학교실, 2분당서울대학교병원 외과, 3서울대학교 의과대학 암연구소
서윤석1·박도중2·김형호1,2·한호성1,2·이혁준1,3·양한광1,3·이건욱1
Postoperative Foreign Body Granuloma, which was Overdiagnosed as a Metastatic Lymph Node - The Role of Laparoscopy and Laparoscopic Ultrasonography in the Evaluation of Metastatic Lesions -
Yun Suhk Suh, M.D.1, Do Joong Park, M.D.2, Hyung Ho Kim, M.D.1,2, Ho Seong Han, M.D.1,2, Hyuk Joon Lee, M.D.1,3, Han Kwang Yang, M.D.1,3and Kuhn Uk Lee, M.D.1
We report the case of a postoperative foreign body granuloma, which was misdiagnosed as a metastatic lymph node, but confirmed by laparoscopic removal. A-68-year old man was admitted for the management of a suspected meta- static lymph node. He had undergone a laparoscopy-assisted distal gastrectomy, with simultaneous D2 lymph node dissec- tion and a left adrenalectomy for T1N0M0 early gastric can- cer and an adrenal adenoma 8 months previously. Preopera- tive computed tomography and whole body PET showed a 1.6 cm sized suspected metastatic lymph node between the efferent jejunal loop and pancreas tail. A diagnostic laparo- scopy was performed for pathological confirmation. After laparoscopic adhesiolysis, the lesion was localized using laparoscopic ultrasonography, with the mass also removed laparoscopically. Permanent pathology revealed the mass to be a foreign body granuloma, but without malignancy. In cases of suspected local recurrence or lymph node metasta- sis following radical surgery, a diagnostic laparoscopic proce- dure could play a role in confirming the recurrence. (J Korean Surg Soc 2007;72:239-243)
Key Words: Diagnostic laparoscopy, Foreign body granulo- ma, Laparoscopic gastrectomy, Laparoscopic ultrasonography
중심 단어: 진단적 복강경, 이물 육아종, 복강경보 조원위부위절제술, 복강경 초음파
1Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine,2Seoul National University Bundang Hospital,3Cancer Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지 ꂕ 463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7099, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 6월 12일, 게재승인일：2006년 11월 7일
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받았으며, 4년 전 좌측 의안 삽입 수술 외에 특별한 과거력 및 가족력은 없었다.
복부 이학적 검사상 내원 8개월 전 시행 받았던 수술 창 상 외에 특이 소견은 없었으며, 전신에 특별히 만져지는 림 프절 비대 소견은 없었고, 직장 수지 검사상 정상 소견이었 다.
임상병리학적소견상 말초 혈액 검사에서 WBC 8,260/
mm3, Hb 9.3 g/dl, Hct 32.2%, PLT 449,000/mm3이었으며, 대 변잠혈반응검사는 음성이었고, 종양표지자 검사 결과 암태 아성항원(CEA)은 7.0 ng/ml, CA 19-9은 7.9 U/ml였으며 그 외 특이 소견은 없었다.
방사선학적 소견상 복부전산화단층촬영술상에서 이전에 수술 받았던 위-공장 문합 부위 수출각과 췌장 미부 사이에
1.6 cm 크기의 결절이 관찰되었으며, 전이성 림프절이 가능 성이 높을 것으로 생각되었다(Fig. 1). 이 외 복강 내 다른 전이를 시사할 만한 소견은 관찰되지 않았다. 수술 전 초음 파 유도 경피적 생검술을 시도하였으나, 초음파상 복강 내 전이성 림프절의 정확한 위치 추정에 실패하였다.
핵의학검사 소견상 전신양전자방출단층촬영술 결과 좌 상복부에 최대표준섭취계수(max SUV) 3.3의 과대사성 병 변이 관찰되었으며, 복부전산화단층촬영술상 보였던 비정 상적 림프절과 부합되는 위치로서, 전이성 림프절의 가능 성 소견을 보였다(Fig. 2).
Fig. 1. Follow-up abdominal CT. 1.6 cm nodular lesion (marked with arrow) between efferent jejunal loop and pancreas tail which suggested a suspicious metastatic lymph node most likely or postoperative inflammatory change less likey. (A) Transverse section, (B) coronal section.
Fig. 2. Follow‐up whole body PET. A hypermetabolic lesion (marked with arrow) in pancreatic tail area was identified, and it suggested a metastatic lymph node most likely (max SUV 3.3).
Fig. 3. Port sites. A telescope was introduced through the infraumbilical port.
수술은 복강경을 이용하였으며, Fig. 3에서 보이는 바와 같이 제대 하에 11 mm 투관침을 삽입한 후 10 mm 굴곡카 메라(flexible camera)를 넣어 복강 내를 관찰하였을 때 횡행 결장과 대망에 심한 유착이 있었다. 좌복부에 5 mm 투관침 을 2군데 삽입한 후(Fig. 3) 유착박리를 시행하였다. 이 과정 에서 횡행결장과 복막에 각각 0.5 cm 크기의 흰색 결절이 있 어 수술 중 동결절편 조직검사를 시행하였다. 조직검사에서 양성의 염증소견만이 관찰되었다. 우복부에 5 mm와 12 mm 의 투관침을 더 삽입하였고(Fig. 3) 잔위와 비장만곡부 및 췌 장 미부 부위를 박리하였다. 정확한 병변의 위치를 찾기 위 하여 복강경 초음파를 12 mm 투관침을 통하여 삽입한 후 복 부전산화단층촬영술상에서 보이던 병변을 동정할 수가 있 었고 그 병변을 복강경하에서 절제하였다(Fig. 4). 절제된 종양의 중앙을 잘라 보았을 때 경계가 좋은 회백색의 병변 을 보였고 수술 중 동결절편 조직검사를 시행한 결과 양성 병변으로 나왔다. 수술 부위의 출혈 또는 이상 소견이 없는 것을 확인하고 배액관을 삽입한 후 수술을 끝냈다. 총 수술 시간은 130분 소요되었으며, 수술 중 출혈량은 100 cc 미만 이었다.
병리조직학적 소견상 병변의 육안 소견은 회백색의 결절 성 병변으로 크기는 1.2×1×1 cm로 내부는 부슬부슬거리 는 양상을 보이고 있었다(Fig. 5). 광학현미경소견상 이전 수술에서 체외 수기봉합술 시 사용되었던 봉합사에 의한 것으로 의심되는 이물 육아종을 동반한 지방괴사 소견을 보였으며, 동반 절제된 2개의 림프절은 모두 정상이었고, 암세포는 관찰되지 않았다.
환자는 수술 후 5일째 합병증 없이 퇴원하였으며, 3개월 이후 외래 추적관찰 예정 중이다.
고 찰
봉합사에 의한 이물 육아종은 1909년 Paterson(2)에 의한 봉합사 주위의 궤양과 봉합사에 의한 농양이 처음 보고된 이후, 비흡수성 봉합사에 의한 수술 후 부작용 중 하나로 지속적인 관심을 받아왔다.(3) 봉합사에 의해 나타날 수 있 는 수술 후 부작용들로는 지속적인 염증 및 감염, 조직의 손상, 적절한 창상 치유능력 저하, 장기의 유착 및 불임 등 을 포함한 기능 부전, 육아종을 포함한 여타 조직학적 이상 소견 등으로 매우 다양하여, 임상 증상에 의한 감별진단, 특 히 재발성 암종과 봉합사에 의한 이물 육아종과의 감별진 단은 매우 어려운 편이다.(3,4)
위 절제술 이후 최종 조직 검사 결과 확진된 봉합사에 의 한 이물 육아종은 정확한 유병률에 대한 대규모 연구가 진 행된 바 없지만, Perou(5)에 의하면 12,000개의 수술 검체 당 총 25개의 봉합사에 의한 이물 육아종이 발견되었다고 한 다. 이와 같은 이물 육아종에서 흔히 보일 수 있는 방사선학 적 소견으로 문합 부위의 충만 결손(filling defect) 소견 등을 들 수 있으며, 이러한 방사선학적 소견을 보이는 경우의 감 별진단으로는 주름 변형(plication deformity), 암종, 농양, 궤 양, 이물 육아종, 복강 내 유착 등 다양한 질환군이 있을 수 있다.(3) 따라서 방사선학적인 소견만 가지고서는 이러한 이물 육아종에 대한 수술 전 임상적 추론이나 확진은 매우 어렵다 할 수 있다.(3-5)
Lim 등(6)에 의하면 재발성 암종이 의심될 경우 전통적인 복부전산화단층촬영술과 비교하여 전신양전자단층촬영술 의 효율성은 매우 훌륭하나 급성 염증 또는 농양이나 염증 성 림프선 등에 의한 위양성이 나타날 수 있으며, 특히 이물 Fig. 4. Laparoscopic ultrasonography for localization. About 2 cm
sized hard mass just above pancreas tail, very close to great curvature of remnant stomach and afferent jejunal loop, was localized by laparoscopic ultrasonography.
Fig. 5. Gross finding of specimen. A 1.2 cm sized nodular lesion was examined and there were only fat necrosis with a foreign body (suture) granuloma and 2 lymph nodes without metastatic tumors.
일한 조직학적 확진 방법으로 여겨져 왔다. 이는 과거 수술 에 의한 유착으로 인한 복강경 접근의 어려움, 정확한 병변 의 위치 확인 필요성 및 복강 내 다른 전이성 병변의 유무 확인 등의 목적으로 재개복술에 대한 그 타당성을 뒷받침하 였다.
최근 최소 침습 수술의 개념이 확산되면서 여러 분야에 서의 복강경을 이용한 접근이 활발히 이루어지고 있는 반 면 진단적 복강경 시술의 중요성 및 그에 대한 연구는 상대 적으로 간과되는 면이 없지 않았다. 하지만 이미 Fahrlan- der(7)에 의해 1960년대부터 외상 등에 대한 시험적 개복술 의 대안으로 제시되면서 진단적 복강경의 효용성은 일부에 서 계속 인정을 받아 왔다.
최근 들어 여타 분야에서도 복강경을 이용한 수술이 확 산됨에 따라 수술 기법이나 적용 영역도 점차 넓어져, 진행 성 위암 절제 및 림프절 박리의 영역은 물론 복강 내 유착이 있는 환자에서의 복강경을 이용한 접근은 최근 들어 주목 할 만한 사례들이 발표되고 있으며, 더 이상 과거 수술력 자체가 복강경을 이용한 진단에 있어 절대적인 부적응증으 로 꺼려지는 경우가 많이 줄게 되었다.(8-13)
또한 Yamada 등(12)에 의해, 위암의 근치적 절제술 이후 재발이 의심되어 추가적인 림프절 곽청술이나 잔위 또는 여타 장기의 합병 절제까지도 필요할 수 있는 경우 전통적 인 개복술 대신 제한된 경우에 한하여 복강경을 이용한 접 근을 시도했던 사례가 보고됨에 따라 진단적 복강경의 효 용성은 점차 그 연구 및 시도 가치를 인정받고 있는 추세이 다.(14,15)
앞서 기술한 바와 같이 복강경을 이용한 수술 기법의 발 달로 위 주변 림프절 박리에 대한 여러 가지 다양한 성공적 인 시도가 이루어지고 있으며, 최근 일부 연구 결과에 의하 면 조기 위암의 근치적 절제술 이후 재발이 의심되는 경우, 재발 암종의 조기 발견 시 위 주변부 및 공장 장간막 주위의 적절한 림프절의 박리를 통해 종양학적으로 안전한 치료가 가능할 수도 있다는 보고에서 볼 때, 임상적으로 재발이 의 심되는 암종의 재수술 시에 진단적 복강경의 시도는 더욱 그 의의를 가질 수 있을 것으로 본다.(8,9,14-16)
이러한 복강경을 이용한 복강 내 유착 용해술 및 병변의
박리 시에도 컬러 도플러 초음파(color Doppler) 등과 함께 병변의 3차원적인 정확한 위치 확인 및 인접한 혈관의 손상 등에 대한 수술 합병증의 위험을 크게 줄여줄 수도 있 다.(18,21) 그 중에서도 특히 복강경 초음파는 복강경 수술 의 단점 중의 하나인, 조직에 대한 시술자의 촉감의 부재를 보완해 줄 수 있는 장점을 가지고 있으나 일반적인 수술 중 초음파보다 그 사용 및 병변에 대한 접근 기술에 있어서 시 술자의 숙련도가 더 요구되는 단점을 안고 있다.(18)
상기 증례에서의 복강경 초음파의 사용은 이러한 점에서 볼 때 정확한 병변의 위치 확인에 대한 결정적인 단서를 제 공하여 성공적인 수술로 유도함으로써, 이와 유사한 접근 이 어려운 재발성 병변에 대한 진단 보조 수단의 하나로써 매우 유용하게 쓰일 수 있는 좋은 예를 보여 주고 있다.
이와 같은 추세에 비추어 본 증례는 조기 위암 수술 이후 전이성 림프절로 의심되는 병변에 대하여, 개복하지 않고 다시 진단적 복강경 및 복강경 초음파를 이용하여 환자에 게 불필요한 처치 없이 올바른 진단을 해낸 최소 침습 진단 의 적절한 예를 보여주고 있다. 더 나아가 수술 후 별다른 합병증 없이 조기 퇴원하였다는 측면에 있어서, 향후 임상 적용의 효율성이나 윤리적인 문제 역시 긍정적인 방향으로 연구 및 시도를 해볼 수 있을 것으로 생각된다.
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