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미주 신경 보존과 위관 성형술을 이용한 복강경하 상부 위절제술
순천향대학교 의과대학 외과학교실
조규석․김형철․이문수․임철완․신응진․주종우․김용진․강길호․이효원․송옥평
A New Laparoscopic Technique for Proximal Gastrectomy with Gastric Tube Reconstruction and Vagal Preservation for Early Gastric Cancer
Gyu-Seok Cho, M.D., Hyung-Chul Kim, M.D., Moon-Su Lee, M.D., Cheol-Wan Lim, M.D., Eung-Jin Shin, M.D., Chong-Woo Chu, M.D., Young-Jin Kim, M.D., Kil-Ho Kang, M.D., Hyo-Won Lee, M.D. and Ok-Pyung Song, M.D.
Purpose: The reported incidence of early gastric cancer located in the upper portion of the stomach has been increasing with the recent advances in its diagnosis and screening. Recently, we have successfully performed lapa- roscopic assisted proximal gastrectomy and gastric tube reconstruction, without pyloroplasty, on six patients with an early gastric carcinoma located in the upper third of the stomach. Herein, we describe our modification of this proce- dure.
Methods: After creating a surgical pneumoperitoneum, the stomach was mobilized using laparoscopic coagulating shears. The upper half of the greater curvature and three- quarters of the lesser curvature were then dissected in conjunction with a regional D2 lymphadenectomy. This was followed by a 5 cm, longitudinal mini-laparotomy in the upper abdomen, with the construction of the exterior stomach using a 20 cm long and 4 cm wide gastric tube. Reconstruction, with an esophagogastrostomy, was performed using a circular stapler.
Results: No post-operative morbidity or mortality was observed in this small series of patients. The average operative time and blood loss were 230 minutes, ranging from 190～290 minutes, and 150 ml, ranging from 90-180 ml, respectively.
The mean number of lymph nodes harvested during these laparoscopic proximal gastrectomies was 22.8 nodes, ranging
from 19～30 lymph nodes. The average postoperative hospital stays was 8.3 days, ranging from 7～10 days.
Conclusion: Our technique of laparoscopic assisted proximal gastrectomy and gastric tube reconstruction, without pyloro- plasty, offers a minimally invasive technique, with the poten- tial of improving the post-operative quality of life of patients with early-stage proximal gastric cancer. (J Korean Surg Soc 2005;69:129-134)
Key Words: Laparoscopic gastrectomy, Proximal gastric cancer
중심 단어: 복강경 위절제, 상부 위암
Department of Surgery, University of Soonchunhyang, Col- lege of Medicine, Bucheon, Korea
책임저자：조규석, 경기도 부천시 원미구 중동 1174
｝420-767, 순천향대학교 의과대학 순천향대학교 부천병원 외과학교실
Tel: 032-621-5248, Fax: 032-621-5016 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 3월 28일, 게재승인일：2005년 5월 9일
서 론
진단 기구의 발전과 검진의 대중화로 상부 조기 위암의 진단 비율이 증가하고 있다. 상부 조기 위암의 치료로 일부 에서는 생리적인 장점과 저장 기능을 보존하기 위해 상부 위절제술을 시행하고 있지만,(1,2) 대부분은 상부위절제술 후의 심각한 후유증을 피하기 위해 위전절제술을 시행하고 있다.(3) 아쉽게도 두 술식간의 다수의 환자를 대상으로 한 전향적, 무작위 연구가 이루어지지 않았으며, 아직 상부위 절제술 후의 바람직한 재건술식에 대해서도 확립된 바가 없다. 여러 재건술식이 고안되었지만 최근에 상부 조기 위 암에 있어서 상부위절제술 후 위관성형술을 이용한 식도- 위 문합술이 타술식에 비해 좋은 결과를 나타낸다고 보고 가 있었다.(1)
조기 위암의 치료 성적이 눈에 띄게 좋아짐에 따라 이제 는 수술 후 회복 과정을 포함한 삶의 질을 점차 중시하게 되었으며, 이와 더불어 의료 기기와 수술 술기의 혁신적인 발전으로 위암에 있어서도 복강경 수술이 광범위하게 적용 될 수 있었다. 중하부 조기 위암에 대한 복강경 보조 위하부 절제술에 대해서는 많은 경험과 술식이 보고된 바가 있으 나, 상부 조기 위암에 대한 복강경 보조 상부위절제술에 대 해서는 아직 국내에서 언급한 바가 없고, 국외에서도 적은
Table 1. Clinical factors of patients with laparoscopic assisted proximal gastrectomy
Depth of invasion
L/N Size of Site of
No. Age Sex
metastasis the lesion the lesion
c T* p T†
1 41 F M‡ SM§ - 2.0 cm Upper, Lesser
2 27 F M M - 2.0 cm Upper, Lesser
3 44 F SM PM∥ + 4.0 cm Upper, Posterior
4 43 M M M - 3.0 cm Upper, Lesser
5 60 F SM M - 1.5 cm Upper, Lesser
6 39 F SM PM - 3.5 cm Upper, Lesser
* = clinical finding; † = pathological finding; ‡ = mucosa; § = submucosa; ∥ = muscularis propria.
Fig. 1. Five ports are placed with laparoscopic gastrectomy. The first 12 mm trocar is inserted under the umbilicus for the laparocope, and two 12 mm trocars are placed 2 cm above the umbilicus in the right mid clavicular lines and in the left anterior axillar line. Two 5 mm trocars are placed at the both subcostal margin in the both mid clavicular line.
예의 보고가 있으나 술기가 모두 다를 정도로 표준 술기가 정립되지 않았다.
우리는 외국에서 보고된 바가 있는 복강경하 상부 위절 제술의 술기들을 점검하고, 이를 바탕으로 각 술기의 단점 을 보완하여 새로운 방법으로 복강경하 상부 위절제술을 성공적으로 시행하였기에 보고하는 바이다.
방 법
1) 대상
2003년 9월부터 2004년 12월 사이에 순천향대학교 부속 부천병원에서 상부 조기 위암 환자로 진단 받은 6명의 환자 를 대상으로 하였다. 환자들은 여자 5명, 남자 1명이었으며, 연령은 평균 42.3세(27～60세)였다. 이 환자들은 내시경하 위점막 절제술이나 쐐기절제술의 적응증이 안되었으며, 수 술 전 검사상 병변의 깊이가 점막하층까지 국한되어 있었 고, 주변 림프절의 전이 소견이 없는 환자를 대상으로 시행 하였다(Table 1). 수술 전 환자와 보호자에게 이 술식에 대 해 충분히 설명하고 동의를 얻었다.
2) 수술 술기
각 환자는 전신 마취 하에 반듯이 누워서 양다리는 벌리 고 상부를 30도 가량 올린 자세를 취한다. 술자는 환자의 오른쪽에, 보조 술자는 환자의 왼쪽에, 카메라 술자는 환자 의 다리 사이에 위치한다. 배꼽 하부에 개방식으로 10 mm 투관침을 삽입한 후 이산화탄소(CO2) 가스로 기복을 조성 한 후 나머지 투관침들(12 mm; 2개, 5 mm; 2개)을 각각 삽 입한다(Fig. 1).
먼저 위의 전벽에 위관의 형태-대만부는 양측 위대망 혈 관이 만나는 부분, 소만부는 우측 위동맥의 첫번째 분지 이 후-를 잉크로 디자인한다. 위대장 인대는 위대망 혈관으로 부터 4 cm 가량 떨어진 곳을 ultrasonic shears (Laparoscopic Coagulating Shears [LCS]; Ethicon, Cincinnati, OH, USA)를 이용해 중앙에서 비장을 향해 절단해 나간다. 좌측 위대망
혈관의 분지를 노출시키고 클립으로 결찰한 후 절단한다.
단위 혈관과 4sb와 4sa번 림프절들을 LCS와 클립을 이용해 절단하고 박리한다. 췌장 후부 상연을 박리하여 비장 동맥 을 노출 시킨 후 혈관고리를 이용해 다리쪽으로 당긴다. 비 장 동맥을 끝까지 노출시키고 11번 림프절을 완전 박리한 다(Fig. 2).
우위 동맥의 첫번째 분지는 보존하고 두번째 분지 전에서 절단한다. 소만부를 따라 3번 림프절을 박리하며, 위간 인 대 역시 식도를 향해 절단해 간다. 이때 미주 전신경의 간분 지와 유륜근 분지를 찾아내고 이를 보존한다. 이는 담즙의 역류를 방지 위해 유륜성형술을 하지 않기 위해서이다. 8a 번 림프절을 박리하기 위해 췌장 전부 상연을 따라 총간 동맥 주변을 박리하며, 간문맥으로 들어가는 좌위 정맥은 클립하고 절단한다. 좌위 동맥의 기시부를 완전 노출시키 고 클립 결찰 후 7번 림프절과 함께 절단한다. 9번 림프절
Fig. 2. After the dissection along the upper border of distal pancreas, the tape, which encircled the splenic artery (SA), was retracted caudally. Following retraction, the splenic artery (SA) was skeletonized and splenic vein (SV), kidney (K), spleen (S) were exposed.
Fig. 3. The exteriorized greater curvature was stapled toward the lesser curvature to form a gastric tube, 20 cm long and 4 cm wide (A, B). After purse string suture above the esophagogastric junction, the esophagus was transected at this level (C). The anvil of the circular stapler (PCEEA 25, USSC) was then introduced into the esophagus, and the purse string suture was tied through the minilaparotomy incision (D). The circular stapler was inserted through a small opening of the stapled line and its center rod was pierced through the posterior wall below 3 cm from the gastric staple line closure (E). After placing the anvil on the center rod, the circular stapler was closed and fired.
The lesser curvature of the stomach was stapled along the designed line, and the specimen was removed (F).
Table 2. Outcomes of patients with laparoscopic assisted proximal gastrectomy
Variable Result
Operative result
Mean operative time (minutes) 230 (190～290) Mean blood loss (ml) 150 (90～180) Mean number of harvested lymph nodes 22.8 (19～30) Prognostic result
Return of bowel function (days) 2.8 (2～4) Mean postoperative time (days) 8.3 (7～10)
Morbidity 1 case*
Mortality None
*= Anastomotic site stricture after 2 months from the operation.
박리를 위해 복강동맥 상부로 양측 횡경막각 근육이 완전 노출되도록 완전 박리한다.
복강내 식도 주변과 1번과 2번 림프절을 주변 조직에서 박리한 후 상복부에 5 cm 가량 세로로 소절개를 한다. 절개 된 복벽에 보호막을 설치하고 위대만부를 절개구를 통해 꺼낸다. 전에 디자인한 위관 모양대로 문합기를 이용해 위
대만부를 절단한 후 식도-위 경계부 상부에 쌈지 봉합을 하 고 하부 식도를 절단한다. 자동단단문합기(EEA, USSC)의 anvil을 절단된 식도에 집어넣고 쌈지봉합을 묶은 후 EEA 를 절단된 위를 통해 집어넣어 하부 위후벽으로 EEA trocar 를 관통시킨다. 이때 상부 절제연에서 2 cm 가량 떨어져 문 합을 해야 하기 때문에 대만부 위절제를 먼저 시행하는 것 이 용이하다고 생각한다. 식도 말단부위의 anvil을 EEA에 접합한 후 식도-위 단측문합을 시행한다. 길이 20 cm, 폭 4 cm 정도 되는 위관 모양을 만들기 위해 소만부를 문합기 로 절단하고 병변 부위를 제거한다(Fig. 3). 미주 신경을 보 존했기 때문에 유륜 성형술은 시행하지 않았다.
결 과
저자들은 상부 조기 위암 환자 6명에 대해서 위관 성형술
Fig. 4. A fluoroscopic contrast study performed on postoperative day 4th did not reveal any leakage nor stricture formation at the anastomotic site.
을 이용한 복강경 보조 상부위절제술을 시행하였다. 이 중 에 수술에 연관된 합병증이나 사망한 사람은 없었다. 평균 수술 시간은 230분(190～290분)이었으며, 평균 출혈양은 150 g (90～180 g)이었다. 절제된 림프절 개수는 평균 22.8 개(19～30개)였으며, 한 명의 환자에서 림프절 전이가 있었 다. 수술 후 재원기간은 평균 8.3일(7～10일)이었다(Table 2). 모든 환자들은 다른 형태의 복강경 수술 환자처럼 수술 후 경과는 양호하였고 조기에 일상생활로 돌아갔다. 수술 후 4일째 상부조영술을 시행하였는데 6명 모두 문합부의 누출이나 유륜부의 협착 소견은 없었다(Fig. 4). 수술 후 1개 월 내의 조기 합병증은 없었으나, 한 명의 환자에서 수술 후 2개월째에 문합부 협착 소견이 있어 내시경하 문합부 확장술을 시행하였고 그 이후 재발 없이 양호하게 생활하 고 있다.
고 찰
최근 치료 성적이 우수한 조기 위암의 발견 빈도와 고령 위암 환자의 발생이 증가함에 따라 조기 위암의 치료 방법 을 선택함에 있어 삶의 질을 고려한 치료법이 중요시하게 되었다. 최소 침습 수술과 기능 보존 수술이 이러한 흐름에 합당하는 치료법으로 복강경 위절제술, 상부 위절제술, 유 륜 보존 위절제술, 미주 신경 보존 위절제술 등이 있다. 복 강경 위절제술 중에서 중하부 위암에서 복강경하 하부 위 절제술에 대한 경험 보고는 많이 이루어져 이 술식에 대해 서는 어느 정도 공감을 가지고 있다. 그러나 상부 위암의 복강경 상부 위절제술은 상부 위암의 빈도가 낮고 그 술기 가 어려워 보고 예가 드물며, 제각기 다른 술식을 택하고 있다. 이에 저자들은 이미 보고된 상부 조기 위암 환자의 복강경 상부 위절제술들을 비교, 변형하여 새로운 수술법 을 고안하고 이를 성공적으로 시행하였다.
상부 위암의 수술 방법 중 상부 위절제술에 대한 논란은 계속되어 왔다. 장막을 침범하지 않는 상부 위암에까지 적
용하기를 권유하기도 하며, 조기 위암에서만 국한해야 한 다는 주장이 있다.(4,5) 또한 상부 위절제술 후 발생하는 심 각한 합병증-역류성 식도염, 문합부 누출 등- 때문에 시행 하지 않아야 한다는 보고도 있다.(3) 일본 위암학회의 림프 절 분류에 따르면 상부 위암에서 림프절 2군에는 림프절 5, 6번이 해당되지 않고,(6) 수술 술기의 발전에 따라 문합 부 누출 발생이 적어지고 있기 때문에 역류성 식도염만 예 방할 수 있다면 장막을 침범하지 않은 경우 상부 위절제술 을 시행할 수 있다고 생각한다.
복강경하 상부 위절제술은 1995년 Uyama가 위양성 종양 에 대해 처음으로 시행한 이후 현재까지 몇 가지 재건 술식 이 보고되었다.(7) 최초의 술식은 양성 종양으로 림프절 절 제를 하지 않는 부분 상부 위절제였으며, 유륜 성형술을 동 반하는 측단 식도-위 문합술이었다. 이러한 술식은 양성 종 양이기 때문에 가능한 술식으로 위의 절반 이상을 제거하 는 악성 종양일 경우는 담즙의 역류가 심해지리라 생각된 다. 그 후 조기 상부 위암 환자들을 복강경하에서 식도 역류 방지를 위해 공장 간치술을 이용하여 상부 위절제술을 시 행하였다.(8) 그러나 이러한 술기는 시간이 많이 소요되며, 많은 자동문합기들이 필요하고, 영양 흡수에 중요한 역할 을 하는 상부 공장이 절단되는 단점이 있다. 또 다른 술식으 로는 선형장문합기를 이용한 측측 식도-위문합을 하여 술 기를 단순화하였으나,(9) 이는 많은 위를 남겨야 하므로 병 변이 작고 위치가 좀더 위쪽이어야 한다는 한계가 있고, 림 프절 절제 범위도 축소될 수 밖에 없으리라 생각한다. 1999 년에 Kitano는 위관 성형술을 이용한 측단 식도-위문합법은 술기가 단순하면서도 역류성 식도염을 예방할 수가 있어서 좋은 방법이라고 발표하였다.(10) 그러나 이 술기에서도 유 륜성형술을 시행하여 담즙이 역류할 가능성이 있다는 점이 있었으며, 림프절 절제 범위를 축소하여 점막에 한정된 상 부 조기위암에 국한할 수밖에 없었다는 단점이 있었다. 이 러한 단점을 극복하기 위해 일부에서는 HALS를 이용하지 만,(11,12) HALS시에 사용되는 기구의 경비 또한 만만치 않 으며, 술자의 불편함, 최소 침습 수술의 장점이 감소된다는 단점이 있다(Table 3).
우리는 Kitano의 위관 성형술을 이용한 측단 식도-위 문 합법의 순서를 좀 더 용이한 방법으로 변형하고, 전방 미주 신경의 간 및 유륜 분지를 보존하여 유륜 성형술을 시행하 지 않았다. 또한 점막하 조기 위암 및 장막을 침범하지 않은 위암에 대해서도 적용할 수 있도록 D2 림프절 절제술을 시 행하였다. 위관 성형 시 Kitano는 소만부 쪽에서 절제를 시 작하였지만, 저자들은 대만부 쪽부터 절제를 하였다. 대만 부 쪽 절제를 먼저 하는 이유는 EEA의 trocar가 상부 절제연 에서 4 cm 가량 떨어져 위후벽을 관통해서 나올 때 위치 선정을 좀더 정확히 할 수 있다는 장점이 있다. 개복 시보다 복강경하에서 전방 미주신경의 간분지를 찾는 것이 더 용 이하였으며, 실제로 6명의 환자에서 모두 쉽게 찾을 수 있
Table 3. Comparisons of laparoscopic proximal gastrectomy
Ikeda (12),
Operator Uyama (7) Kitano (10) Uyama (8) Uyama (9)
Tanimura (11)
Year of initial 1995 1999 2000 2001 2002, 2003
operation
Diagnosis Benign Malignancy Malignancy Malignancy Malignancy
Method of LAPG* LAPG LTPG† LTPG HALPG‡
resection
Lymph node None D1 D1+a D1+a D1 or D2
dissection Method of reconstruction
Pyloroplasty Done Done Not done Not done Not checked
*LAPG - laparoscopic assisted proximal gastrectomy; †LTPG = laparoscopic totally proximal gastrectomy; ‡HALPG = hand assisted laparoscopic proximal gastrectomy; §EG = esophago-gastrostomy; ∥EG with GT = esophago-gastrostomy with gastric tube reconstruction;
¶EJG with JI = esophago-jejuno-gastrostomy with jejunal interposition.
EG§ EG with GT∥ EJG with JI¶ EG EJG with JI
었다. 이처럼 미주신경을 보존하는 이유는 유륜성형술을 시행하지 않음으로 해서 담즙 역류를 방지하면서도 음식물 의 위 정체를 예방하기 위한 것이었고, 실제 6명의 모든 환 자에서 역류 증상이나 음식물의 위 정체는 없었다.
복강경하 림프절 절제 시 위의 절단 없이 D2 림프절 절제 를 시행했다는 보고가 없어 시야 확보가 가능할지 의문이 있었으나, 실제 시행해 보니 6명의 환자에서 모두 어렵지 않게 비장문 림프절을 제외한 D2 림프절 절제를 시행할 수 있었다.
결론적으로 상부 조기위암에 있어서 복강경하 상부위절 제술 및 D2 림프절 절제는 가능한 술식이었으며, 위관 성형 술을 이용한 측단 식도-위문합법은 술기가 단순하여 자동 문합기 사용 갯수를 최대한 줄일 수 있는 술식이라 생각된 다. 또한 미주 신경을 보존함으로써 유륜성형술을 시행하 지 않아도 음식물의 위 정체를 예방할 수 있었을 뿐만 아니 라 담즙의 역류를 방지할 수 있었다. 그래서 저자들은 상부 조기 위암 환자에서 위관성형술을 이용한 복강경하 상부 위절제술이 삶의 질을 높이는 최소 침습 수술로 권장할 수 있는 술식으로 생각된다.
REFERENCES
1) Shiraishi N, Adachi Y, Kitano S, Kakisako K, Inomata M, Yasuda K. Clinical outcome of proximal versus total gastrec-
tomy for proximal gastric cancer. World J Surg 2002;26:
1150-4.
2) Hinoshita E, Takahashi I, Onohara T, Nishizaki T, Matsusaka T, Wakasugi K, et al. The nutritional advantages of proximal gastrectomy for early gastric cancer. Hepatogastroenterology 2001;48:1513-6.
3) Hsu CP, CHen CY, Hsieh YH, Hsia JY, Shai SE, Jao CH.
Esophageal reflux after proximal gastrectomy in patients with adenocarcinoma of the gastric cardia. Am J Gastroenterol 1997;92:1347-50.
4) Kitamura K, Nishida S, Yamamoto K, Ichikawa D, Okamoto K, Yamaguchi Y, et al. Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of the stomach - surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node.
Hepatogastroenterology 1998;45:281-5.
5) Harrison LE, Karpeh MS, Brennan MF. Total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancer. Surgery 1998;123:
127-30.
6) Japanese Gastric Cancer Association. Japaneses classification of gastric carcinoma-2nd English edition. Gastric cancer 1998;1:10-24.
7) Uyama I, Ogiwara H, Takahara T, Kikuchi K, Iida S. Laparos- copic and minilaparotomy proximal gastrectomy and esopha- gogastrostomy: technique and case report. Surg Laparosc Endosc 1995;5:487-91.
8) Uyama I, Sugioka A, Fujita J, Komori Y, Matsui H, Hasumi.
Completely laparoscopic proximal gastrectomy with jejunal
interposition and lymphadenectomy. J Am Coll Surg 2000;
191:114-9.
9) Uyama I, Sugioka A, Matsui H, Fujita J, Komori Y, Hatakawa Y, et al. Laparoscopic side-to-side esophagogastrostomy using a linear stapler after proximal gastrectomy. Gastric Cancer 2001;4:98-102.
10) Kitano S, Adachi Y, Shiraishi N, Suematsu T, Bando T.
Laparoscopic-assisted proximal gastrectomy for early gastric
carcinomas. Surg Today 1999;29:389-91.
11) Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, Osugi H. Laparosco- pic gastrectomy with regional lymph node dissection for upper gastric cancer. Gastric Cancer 2003;6:64-8.
12) Ikeda Y, Sasaki Y, Niimi M, Kan S, Takami H, Kodaira.
Hand-assisted laparoscopic proximal gastrectomy with jejunal interposition and lymphadenectomy. J Am Coll Surg 2002;
195:578-81.
