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서 론
다발성 원발성 악성종양은 한 개체에서 서로 종속관계가 없는 두 개 이상의 다른 악성종양이 이시성, 혹은 동시성으 로 발생한 경우를 말한다.(1) 1889년 Billroth(2)가 처음으로 보고한 이래 최근 진단 기술의 발달과 전반적인 수명의 연 장으로 그 빈도가 증가하고 있는 추세로 발생 보고 또한 점차 증가하고 있다. 이에 따라 이들의 진단과 치료에 대한 중요성이 널리 인식되고 있다. 다발성 원발성 악성종양은 한 장기에 다발성으로 발생할 수도 있으며 서로 다른 장기 에 발생할 수도 있다.
동아시아의 경우 다른 장기에 비해 암의 발생빈도가 비 교적 높은 위암에서 다발성 원발성 악성종양의 빈도가 높 으며 특히 대장암과 병발한 경우가 많은 것으로 보고되고 있다.(3) 또한 가족성 대장암이나 가족성 위암 같이 유전성 을 갖고 있는 경우는 그 발생이 더 많다는 보고도 있다.(4) 그러나 이에 대한 원인이나 발병 양상, 치료 방법 등에 대하 여 많이 알려져 있지 않다. 또한 어느 정도의 빈도를 나타내 는지에 대한 국내 보고는 많지 않다. 특히 위암과 대장암이 한 환자에서 발생한 경우에 대하여는 많이 알려지지 않았 다. 이에 저자들은 대장과 위에 병발한 다발성 원발성 악성 종양 환자에서 발병 정도와 발병 양상, 진단 시기, 진단 방
Double Primary Cancers Developed at the Colorectum and Stomach
Chi Min Park, M.D., Sang Ah Han, M.D., Seong Hyeon Yun, M.D., Woo Yong Lee, M.D., Jae Heong Rho, M.D., Tae Sung Son, M.D., Sung Kim, M.D. and Ho-Kyung Chun, M.D.
Purpose: Stomach cancer is the most prevalent extracolonic
malignancy of the many primary cancers that occur together with colorectal cancer in Koreans. The purpose of this study was to evaluate the characteristics of patients who present with double primary cancer of the stomach and colorectum.Methods: From Sep. 1994 to Dec. 2004, in 4,305 patients
were diagnosed with colorectal cancer. Among these patients, 51 patients were diagnosed synchronously or metachro- nously as also having stomach cancer. The mean age these patients was 60.8 years and the median follow up duration was 31.0 months.Results: The incidence of double primary cancer of the
stomach and colorectum was 1.2% of the total colorecal cancer patients and they were 0.6% of the total stomach cancer patients. There were 17 (33.3%) metachronous cases and 34 (66.7%) synchronous cases. For the metachronous cases, the mean interval was 15 months (12∼98) and detection methods were postoperative CT, symptom of second a cancer, and routine endoscopic examination. In synchronous cases, second cancer was detected by routine endoscopic examination, preoperative radiologic evaluation, and intraoperative exploration. Intraoperatively the detected cancers were all colorectal cancer during the operation for stomach cancer. The stage of the colorectal cancer was higher than that of the stomach cancer in 30 cases. Local or systemic recurrences were seen in 9 cases (17.6%), and7 cases were recurrence of colorectal cancer. The 5-year disease free survival rates was 55.8%.
Conclusion: The incidence of cancer arising from colorec-
tum and stomach has been reported to be increasing.Careful attention should always be paid to the possible presence of a second cancer in preoperative or postopera- tive evaluation of cancer patients. (J Korean Surg Soc
2006;70:182-187)
Key Words: Multiple primary cancer, Stomach cancer,
Colon cancer중심 단어: 다발성 원발성 악성종양, 위암, 대장암 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyun- kwan University School of Medicine, Seoul, Korea
대장과 위에 병발한 다발성 원발성 악성종양의 임상적 고찰
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실
박치민․한상아․윤성현․이우용․노재형․손태성․김 성․전호경
책임저자：전호경, 서울특별시 강남구 일원동 50번지
ꂕ 135-230, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과 Tel: 02-3410-3465, Fax: 02-3410-0040
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 8월 22일, 게재승인일：2005년 11월 7일 본 논문의 요지는 2004년 대한외과학회 춘계학술대회 포스터에 발표되었음.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 법, 병기 그리고 재발 여부와 예후 등의 임상 양상에 대하여
알아보고자 하였다.
방 법
1994년 9월부터 2004년 12월까지 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과에서 대장암으로 수술 받은 환자는 4,305명이었으며 같은 기간에 위에 발생한 위암으로 수술 을 받은 환자는 8,266명이었다. 이 중 선후관계에 상관없이 동시성 혹은 이시성으로 대장암과 위암을 모두 진단받은 환자는 51예(전체 대장암 환자의 1.2%, 전체 위암환자의 0.6%)였다. 두 장기를 모두 수술 받았으나 병리 결과 한 장 기에서 다른 장기로 전이된 종양으로 판단된 경우는 연구 에서 제외하였다. 이들 환자에 대해 연령, 성별, 발생 시가 와 진단 방법, 수술방법, 병기와 세포 분화도, 그리고 재발 과 생존 여부 등에 대하여 의무기록을 토대로 후향적으로 분석하였다. 동시성 다발성 원발성 악성종양은 두 악성종 양을 동시에 진단 받았거나 또는 진단 간격이 6개월 이내인 경우로 정의하였고, 이시성의 경우는 두 악성종양의 진단 간격이 6개월 이상 차이가 나는 경우로 정의하였다. 병기는 위암의 경우 제6판 UICC TNM staging을 기준으로 분류하 였고 대장암의 경우 AJCC Cancer staging manual 제6판에 따라 분류하였다. 추적기간의 중앙값은 31.0개월이었다.
Kaplan-Meire 방법을 사용하여 5년 무병 생존율을 구하였으 며 SPSS/PC-WINDOW, version 11.0 system을 이용하였다.
결 과
1) 임상양상
평균 연령은 61세(32∼83세)로 본원 전체 대장암 환자의 평균 연령인 58세와 전체 위암 환자의 평균 연령인 55세보 다 고령이었으나 통계학적인 차이는 없었다(P=0.375). 남자 가 42예, 여자가 9예로 남녀 비는 4.7：1로 남자에서 월등히 많았다. 총 51예에서 위, 대장에 생긴 악성종양 이외에 다른
장기에 또 다른 악성 종양이 발생한 환자는 5예가 있었다.
발생 부위는 각각 갑상선이 2예, 신장, 방광, 자궁이 1예씩 있었으며 모두 이시성으로 발견되었다. 동시성으로 진단 받은 환자를 연도별로 분석하였을 때 1995년부터 1999년까 지 1,503명의 대장암 환자 중 10명(0.66%)에서, 2000년부터 2004년까지 2,777명의 대장암 환자 중 23명(0.82%)에서 위 암과 대장암을 모두 진단 받아 근소한 차이이나 그 빈도가 증가한 것을 볼 수 있었다. 전체 환자의 가족력을 분석하였 을 때 비용종성가족성대장암 환자는 1명이었으며 가족성 대장용종증이 1명 있었다. 그 외 2예에서 대장암의 가족력 이, 3예에서 위암의 가족력이 있었다.
2) 진단 시기
전체 51예 중 동시성으로 진단 받은 경우가 34예(66.7%) 였으며 이시성으로 진단 받은 경우는 17예(33.3%)였다. 이 시성으로 진단 받은 경우 두 암의 진단 간격은 평균 15개월 (12∼98개월)이었으며 선후 관계를 보았을 때 대장암을 먼 저 진단 받은 경우가 5예였으며 위암을 먼저 진단 받은 경 우가 12예였다. 동시성으로 진단 받은 경우 건강 검진 등에 의해 두 암을 동시에 진단 받은 경우가 13예였으며, 한 가지 암을 진단 받고 수술 전 검사, 또는 수술 중에 다른 암이 진단된 경우가 21예였으며 이중 위암이 먼저 진단된 경우 가 14예, 대장암이 먼저 발견된 경우가 7예였다. 동시성이 나 이시성에 관계없이 두 번째로 발견된 종양을 볼 때 대장 암이 두 번째로 발견된 경우가 26예로 위암이 나중에 발견 된 경우인 12예보다 많았다.
3) 진단 방법
이시성으로 진단 받은 17예에서 수술 후 추적 관찰로 시 행한 복부 전산화 단층 촬영에서 발견된 경우가 7예였으며 건강 검진에서 발견된 경우가 2예, 다른 장기의 악성종양에 의한 증상이 발생하여 진단된 경우가 8예 있었다. 동시성의 경우는 대체로 다양한 방법으로 진단되었는데, 건강 검진 을 통해 동시에 발견된 경우 6예, 동반된 증상으로 발견된
Table 1. Detection methods of synchronous and metachronous cases
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Detection methods (n) Primary detected cancer (n)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Synchronous cases Symptom 8 Colon 5
No symptom Routine endoscopy 2
Postoperative follow up CT 7 Stomach 12
Metachronous cases Symptom 12 Colon 7
No symptom Routine endoscopy 6
Preoperative CT 9 Stomach 14
Intraoperative finding 7 Both 13
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
경우 12예, 수술 전 시행한 방사선학적 검사에서 발견된 경 우 9예, 그리고 수술 중에 우연히 발견된 경우가 7예였다 (Table 1). 수술 중 발견된 경우는 모두 위암에 대한 수술 중에 대장암이 발견된 경우였다. 또한 대장암이 나중에 발 견된 경우 대부분이 수술 중이나 전산화단층촬영 검사를 통하여 발견된 반면 위암이 나중에 발견된 경우는 검진을 위한 내시경에서 발견된 경우가 가장 많았다(Table 2).
4) 병기와 세포 분화도
전체 51예 중 위의 병변은 조기위암이었으나 수술 시 대 장암에 의한 복막전이가 발견되어 고식적으로 대장절제술 만 시행하고 위절제술을 시행하지 않아 병기 판정이나 세 포 분화도를 알 수 없는 1예를 제외하고 50예에서 각 악성 종양의 병기와 세포 분화도를 비교하였다. 병기의 경우 두 암의 구분 방식이 서로 달라서 정확한 비교는 어려우나 편 의상 I, II, III, IV기로 나누어 비교하였다. 두 악성종양의 병기가 같은 경우는 12예였으며 대장암의 병기가 높은 경 우가 30예, 위암의 병기가 높은 경우가 8예로 전체적으로 대장암의 병기가 높은 경우가 많았다(Table 3). 또한 이시성
으로 진단된 경우를 분석하였을 때 처음 진단된 종양의 병 기가 1기 또는 2기인 경우가 9예, 3기 또는 4기인 경우가 8예였으나, 두 번째 발견된 종양의 병기는 1기 또는 2기인 경우가 12예, 3기 또는 4기인 경우가 5예로 두 번째 발견된 종양의 병기가 더 낮은 경우가 많았다.
세포 분화도의 경우 고분화, 중등도 분화, 저분화, 점액 성, 인환세포로 나누어 비교하였는데, 두 악성 종양의 세포 분화도가 같은 경우는 15예였으며 고분화암은 대장암에서 더 많았으며 저분화암이나 인환 세포암은 위암에서 많았다 (Table 4).
5) 재발 여부
전체 환자 중 근치적 수술을 시행한 경우는 48예(94.1%) Table 2. Detection methods of secondary diagnosed cancer
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
2nd detected cancer Methods
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Colon cancer 26 Routine colonoscopy 1
CT 12
Intraoperative 7
Symptom 6
Stomach cancer 12 Routine gastroscopy 5
CT 3
Symptom 4
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 3. Pathologic stage in both gastric and colorectal lesion of 51 patients with double primary cancers of stomach and colon
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Colon
Stomach ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
I II III IV Total
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
I 6 10 17 0 33
II 0 3 3 0 6
III 3 2 1 0 6
IV 1 2 0 2 5
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 10 17 21 2 50*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Italic and bold phase number indicate patients with higher stage of colorectal cancer than that of stomach cancer. *Except one case was not undertaken stomach resection because of palliative colon resection.
Table 4. Cell type in both gastric and colorectal lesion of all patients with double primary cancers of stomach and colon
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Colon
Stomach ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
WD* MD† PD‡ MU§ SR∥ Total
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
WD 2 3 0 1 0 6
MD 5 12 1 5 0 23
PD 1 4 0 4 0 9
SR 1 9 0 1 1 12
Others¶ 0 0 1 0 0 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 9 28 2 11 1 51
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Italic and bold phase number indicate patients with a same cell type of the both cancer. *WD = well differenciated; †MD = moderate differenciated; ‡PD = poorly differnciated; §MU = mucinous; ∥SR = signet ring cell; ¶Others = mixed tubular adenocarcinoma.
Fig. 1. Cumulative 5 year disease-free survival among patients with double primary cancers of the stomach and colon.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 였으며 이 중 추적관찰 중 국소적 또는 전이성 재발이 확인
된 경우는 9예(17.6%)였다. 재발의 원인별로 구분할 때 대 장암이 재발한 경우가 7예로 위암이 재발한 경우(2예)보다 많았다. 전체 환자의 5년 무병 생존율은 55.8%였다(Fig. 1).
고 찰
다발성 원발성 악성종양은 Billroth(2)에 의해 처음 정의 되었는데 그 내용은 각각의 암종은 서로 다른 조직학적 양 상을 보이고, 서로 다른 장기에 발생하며, 서로 다른 전이를 유발해야 한다는 것이다. 이후 많은 연구에 의해 그 진단 기준이 논란이 되었고 또 수정되어 왔는데, Moertel(1)에 의 해 그 기준과 분류가 정립되었다. 이 분류에 의하면 다발성 원발성 악성종양은 같은 조직이나 장기 또는 한 쌍으로 구 성된 한 장기에 다중심성(multicentric)으로 발생한 경우, 그 리고 서로 다른 조직이나 장기에 발생한 경우, 또는 이 두 가지를 같이 갖고 있는 경우를 포함한다. 이러한 다발성 원 발성 악성종양의 발생률은 약 2∼5% 정도로 보고하고 있는 데(1,5,6) 점차 발생률이 증가되는 것으로 보고하고 있으며 (1,7,8) 본 연구에서도 동시성인 예만 분석하였을 때 최근 5년간의 빈도가 더 높은 것을 볼 수 있다. 그 이유로 진단기 술의 발달, 치료법의 발달에 따른 생존 기간의 연장 등을 들고 있다. 동양의 경우 내시경 검사의 대중화로 인해 위암 의 조기 진단율이 높아짐에 따라 조기위암으로 수술 받은 환자들이 많고 또한 이들은 90% 이상 장기 생존이 가능하 여 위암과 관련된 다발성 종양의 발생이 높은 것으로 알려 져 있으며 그 중에서도 특히 대장암과 병발하는 경우가 많 은 것으로 보고하고 있다.(9,10) Yoshino 등(11)은 22,163명 의 위암 환자를 관찰한 결과 445명(2.0%)에서 다발성 종양 이 있었으며 그 중 대장암이 26.6%로 가장 많았다고 보고하 였다. 또한 대장암 환자에서 다발성 종양의 발생을 분석한 결과에서도 위암이 가장 많은 것으로 알려져 있다.(12,13) 본 연구의 경우 전체 대장암 환자의 1.2%, 위암 환자의 0.6%에서 위암과 대장암이 병발하였다. 중앙암등록본부에 서 보고한 1990∼2001년의 국내 암 조발생률은 인구 10만 명당 대장암의 경우 21.9명, 위암의 경우 44.7명으로, 이와 비교할 때 연령 보정이 되지 않은 것을 감안하더라도 일반 인구에 비해 다른 암의 발생률이 매우 높음을 알 수 있다.
다발성 종양의 발생이 증가하고, 특히 대장암과 위암의 병발이 많은 이유는 명확하게 밝혀져 있지 않으나 한가지 의 암을 진단 받은 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 암 발 생률이 높다는 것은 이미 알려져 있으며(14) 그 원인은 몇 가지로 생각되고 있다. 첫째로 최근 대장암의 발생 수가 계 속 증가하고 있어 이에 의한 영향으로 생각할 수 있다. 둘째 로 두경부 종양의 경우 다른 장기에 다발성 종양이 발생하 는 경우가 많으며 특히 호흡기관과 소화기관에 잘 발생한 다고 알려져 있는데, 이런 경우는 담배나 음주 등의 발암과
관련된 환경이 두 장기에 공통적으로 작용함에 의한 것으 로 생각되고 있다.(15,16) 이 경우 어떠한 환경적 요인에 의 해 서로 다른 두 장기에 암발생과 관련된 영향을 줌으로써 다발성 종양의 발생이 증가한다는 것이다. 셋째로 악성 종 양의 치료 과정 중 의인성 요소에 의한 영향도 생각할 수 있다. 즉 치료과정에서 환자에게 노출되는 세포독성 물질 이나 방사선 등이 발암물질로 작용하여 다른 종양의 발생 을 일으킬 수 있다는 것이다. Welsh 등(17)은 흉선종 환자에 서 항암요법이나 방사선 치료는 받은 사람이 그렇지 않은 경우보다 다른 종양의 발생이 더 많았다고 보고하고 있어 이런 주장을 뒷받침하고 있다. 그러나 이런 경우는 이시성 종양에만 해당하는 경우이고 동시성 종양은 설명할 수 없 다. 본 연구에서는 이시성 환자 17명 중 첫 번째 종양 치료 시 항암 치료를 받았던 환자는 10예로 반대의 경우보다 다 소 많으나 의미를 두기는 어렵다. 또한 이시성의 경우 특히 위암이 먼저 발생한 경우는 위절제술에 의한 장내 세균총 의 변화나 소화관에의 전체적인 영향에 의해 대장암 발생 에 영향을 받을 가능성이 있다는 의견도 있다.(9) 본 연구에 서는 대장암 수술 후에 위암이 발생한 경우(5예)보다 위암 수술 후 대장암이 발생한 경우(12예)가 다소 많아 위절제술 자체가 대장암의 발생에 영향을 미칠 가능성을 조심스럽게 추측해 볼 수 있다. 마지막으로 유전적인 요인을 생각할 수 있다. 유전자에 관한 많은 연구에서 밝혀졌듯이 악성화 과 정에는 여러 유전자의 변이가 관련이 되어 있다. 그러므로 어떤 특정 유전자에 변이가 있을 경우 그와 관련된 여러 종양이 한 개체에서 다발성으로 발생할 수가 있다. 실제로 DNA 불일치복구유전자(mismatch repair gene)의 변이와 관 련이 있는 비용종성가족성대장암의 경우 대장암 이외에도 자궁내막, 난소, 비뇨기계, 간담관계의 종양이 동반되는 경 우가 많으며 위암도 동반되는 경우가 많은 것으로 알려져 있고 가족성대장용종증이나 가드너 증후군의 경우에도 다 발성 종양이 많다. 그 이외에 p53과 관련이 있는 LI-Fraumeni 증후군의 경우에도 유방, 뇌, 부신 등에 다발성 악성 종양이 잘 발생하며 유전과 관련된 많은 종양에서 이런 현상이 관 찰된다. 본 연구에서는 7예(13.7%)에서 대장암이나 위암의 가족력을 보였다.
다발성 종양의 발생과 관련된 분자생물학적, 또는 유전 학적인 요인에 대한 연구는 매우 적다. 그러나 한 개체에서 다수의 종양이 발생하는 데는 특정한 요인과 관련이 있을 것으로 생각되며 이러한 요인을 찾기 위한 분자생물학적인 면이나 유전학적인 측면에서의 접근이 필요하리라 생각한 다. Ericson 등(18)은 다발성 원발성 악성 종양이 발생한 대 장암 환자에서 각 종양에 대한 DNA 불일치복구유전자에 대한 연구에서 유전자의 변이, 그리고 현미부수체불안정성 검사가 다발성 종양의 발생과 관련이 있다고 보고하였으며 김 등(19)도 대장암과 위암의 병발이 현미부수체불안정성 과 관련이 있다고 보고하였다. 본 연구의 결과에서는 언급
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관련이 있는 현미부수체불안정성 검사를 시행하였는데 이 중 2예(20%)에서 high-MSI 종양이었다. 본원에서 대장암 환 자 447명을 대상으로 시행한 결과에서는 high MSI가 8.3%
로 이와 비교하여 높은 비율을 보이나 대상수가 적어 의미 를 갖기 힘들며 향후 이와 관련된 연구가 필요하리라 생각 한다.
두 종양의 병기를 대략적으로 비교하였을 때 대장암의 병기가 높은 경우가 30예로 위암의 병기가 높은 8예보다 훨 씬 많아 대장암이 더 많이 진행되어 있는 것을 알 수 있다.
그 이유는 위내시경 검사의 대중화로 인해 위암의 경우 예 전에 비해 조기위암으로 진단되는 경우가 많아 최근에 진 단되는 위암의 50% 정도가 조기위암으로 이에 의한 영향을 생각할 수 있다. 본 연구에서도 조기위암이 26예로 진행성 위암보다 많았다. 또한 동시성이나 이시성과 관계없이 살 펴보았을 때 위암이 발견된 후 나중에 대장암이 발견된 경 우가 그 반대의 경우보다 훨씬 많았고(26예 및 12예) 이런 경우 대장암이 진단되는 방법이 내시경 검사보다는 증상 발생에 의하여, 수술 중에 또는 전산화단층촬영 검사에서 발견되는 경우가 거의 대부분이다. 이런 경우 대장암이 육 안적 확인이 가능한 정도로 진행된 후에 발견된 것으로 생 각할 수 있다. 재발된 경우를 볼 때 대장암에 의한 재발이 많은 이유도 진행암의 빈도가 높기 때문인 것으로 생각한 다. 또한 이시성인 경우 두 번째로 발견된 종양의 병기가 더 낮은 경향이 관찰되었는데, 이러한 결과는 타 연구에서 도 관찰되었다.(20) 이는 첫 번째 종양에 대한 수술 후 시행 한 주기적인 검진에 의한 효과로 생각할 수 있다. 이렇듯 어떤 종양으로 치료 받은 환자를 추적 관찰할 때 재발에 대한 관심뿐만 아니라 다른 부위에 발생하는 종양에 대하 여도 관심을 두어야 할 것이다. 특히 대장암의 발생 정도가 점차 증가하고 있으나 대장내시경 검사가 위내시경 검사만 큼 보편화 되지 않은 상황에서 대장암의 발생에 대해 관심 을 두는 것이 보다 조기에 발견하여 예후를 좋게 하는데 가장 중요한 요소라고 생각한다.
현재 한국인을 위한 암 검진은 위암의 경우 40세 이상부 터 2년마다, 대장암의 경우 50세 이상부터 5∼10년마다 내 시경 검사를 권고하고 있으며 위험요인이 있는 경우는 더 자주할 것을 권고하고 있다. 일반적으로 한 종양으로 수술 을 받고 추적 관찰하는 경우, 의료진은 보통 재발의 유무에 만 관심을 갖게 되고 다른 종양의 발생에는 무관심하게 되 며 환자들 또한 병원에서 하는 검사를 통해 다른 암에 대한 검진도 가능하다고 생각하고 있는 것을 의료 현장에서 빈 번하게 접하게 된다. 그러나 본 연구의 결과에서 보았듯이 한 종양이 있는 경우 다른 종양의 발생 가능성이 일반인에 비해 더 높으며 일반적으로 시행하는 전산화단층촬영 등의 검사보다 내시경 등의 검사를 통해 더 조기에 발견되는 것 을 볼 때 위암이나 대장암으로 수술 받고 추적 관찰할 때는
항상 다른 종양의 발생 가능성에 관심을 갖고 일반인에게 권고되는 검진 프로그램 이상의 검사를 통해 타암의 조기 발견을 위해 노력해야 한다고 생각한다.
결 론
본 연구의 결과 위암과 대장암이 병발한 경우는 51예로 전체 대장암 환자의 1.2%, 전체 위암 환자의 0.6%에서 발생 하여 일반인의 대장암이나 위암의 발생률보다 높았으며 발 생빈도 또한 증가함을 알 수 있었다. 또한 내시경을 통한 검진을 통해 발견된 경우가 많은 위암보다 수술 전 전산화 단층촬영 검사나 수술 중에 우연히 발견된 경우가 많은 대 장암의 병기가 더 높은 것을 볼 때 한 종류의 암으로 수술 받은 후 추적 관찰할 때 반드시 다른 암의 발생에 관심을 두어야 하고 생존율의 향상을 위해 다른 암에 대한 정기적 인 검진을 통한 조기 발견에 노력을 두어야 할 것으로 생각 한다.
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