췌장암의 증상 경감을 위한 보존요법

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대한소화기학회지 2008;51:119-126 □ REVIEW □

연락처: 조영덕, 140-743, 서울시 용산구 한남동 대사관길 22 순천향대학교 의과대학 내과학교실

Tel: (02) 709-9861, Fax: (02) 749-1968 E-mail: [email protected]

Correspondence to: Young Deok Cho, M.D.

Digestive Disease Center, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University College of Medicine, 22, Daesag- wan-gil, Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: +82-2-709-9861, Fax: +82-2-749-1968

E-mail: [email protected]

췌장암의 증상 경감을 위한 보존요법

순천향대학교 의과대학 내과학교실

조 영 덕

Supportive Care for Symptom Relief in Pancreatic Cancer

Young Deok Cho, M.D.

Digestive Disease Center, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Unfortunately, only a minority of patients with pancreatic cancers are suitable for resection and potential cure.

Despite recent advances in systemic treatment of patients with advanced pancreatic cancer, the prognosis still re- mains poor. The median survival of patients in whom pancreatic cancers are surgically unresectable is 6 months.

Thus, optimal palliation of symptoms to maximize remaining quality of life is of primary importance to most patients. Common problems include pain, unexplained weight loss, nausea, vomiting, streatorrhea, dyspepsia, de- pression, and jaundice. Management is directed at the palliation of symptoms. Treatment of patients with locally unresectable, recurrent, or metastatic disease is individualized, cosidering the patient age, patient wishes, family in- fluence, and insurance constraints. Success in managing progressive symptoms is needed to palliate patients with advanced pancreatic cancer. (Korean J Gastroenterol 2008;51:119-126)

Key Words: Pancreatic cancer; Palliation of symptom

서 론

최근 췌장암의 발생률은 평균 수명이 연장됨에 따라 의미 있게 증가되고 있으며, 구미에서는 소화기계 암 중에서 둘 째(첫째 대장암)이며 전체 암으로 인한 사망률의 넷째(폐암, 유방암, 대장암 다음)로 자리 잡고 있다. 우리나라의 빈도 통계는 확실히 나와 있지 않으나 구미에 못지않게 증가하고 있음을 부정할 수 없다. 췌장암은 40-70대에 70%가 발생하 고 남녀 비는 2:1 정도이며, 소화기계 암 중에서도 가장 진 단이 힘들고 조금만 시기가 지나도 외과 처치가 힘들어서 완치가 어렵다. 근래 들어 이 질환에 대한 영상학적인 진단 기술이 진보하고, 병리, 생물학적인 특성이 많이 밝혀졌음

에도 불구하고 예후는 불량하여 전체적으로 보았을 때 5년 생존율은 4%정도에 불과하다.¹

췌장암의 가장 효과적인 치료는 완전한 외과적인 절제뿐 이다. 그러나 불행하게도 이러한 근치 수술은 췌장암 환자 의 10-15% 정도에서만 가능하며 실제로는 대개 황달이 초 기 증상으로 나타난 췌장 두부에 종양이 있는 환자에 국한 되는 경우가 대부분이다. 외과적인 절제가 불가능한 췌장암 환자의 평균 생존기간은 약 6개월이며, 이러한 환자에서 치 료의 주된 목적은 환자의 증상을 완화시키고, 생존기간 중 삶의 질을 향상시키는 것이다. 외과적인 절제가 불가능한 국소진행형, 재발, 전이 췌장암의 보존 치료는 환자의 나이, 환자나 가족의 요구나 희망, 또는 보험적용 등과 같은 다양

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120 대한소화기학회지: 제51권 제2호, 2008

한 요소들을 고려하여 환자에게 최선의 치료법이 무엇인지 를 고민해 보아야 한다.

본 종설에서는 췌장암에서 비교적 흔히 나타나는 담관폐 쇄, 장관폐쇄, 통증, 우울증 등과 같은 증상을 완화시킬 수 있는 보존 요법의 최신 동향을 살펴보고 이러한 환자들을 치료하는 임상 의사들에게 도움을 주고자 한다.

폐쇄 황달

외과적인 절제가 불가능한 췌장암 환자의 많은 예에서 진 단 당시 폐쇄 황달이 나타나게 된다. 지속적인 담관폐쇄는 흡수장애와 이로 인한 영양결핍을 유발시키며, 소양증이나 반복적인 담관염, 간기능 부전 등도 초래한다. 이들 환자에 서 가장 적절한 보존적인 치료법은 환자의 나이, 여명, 전신 상태, 종양의 외과적인 절제 가능성과 시술의사의 숙련도 등을 고려하여 신중하게 선택하여야 한다. 담관폐쇄는 수술 이나 담관배액관 삽입(내시경, 또는 경피)으로 호전될 수 있 다. 그러나 황달이 발생한 환자에서 외과적인 또는 배액관 시술을 시행하기 전에 황달이 종양에 의한 담관폐쇄로 인한 것인지 아니면 종양의 광범위한 간침윤에 따른 간기능 부전 에 의한 것인지를 먼저 감별하여야 한다.

폐쇄 황달을 해결하기 위한 외과 치료로는 담관-십이지장 문합술, 담관-공장 문합술, 간-공장문합술 등과 같은 내적우 회술이 있다.² 내시경 배액관삽입술 외에 경피적으로도 배 액관을 삽입할 수 있는데 이러한 방법은 복수가 차있거나, 광범위한 간전이, 또는 혈액응고장애가 있는 경우에는 시술 이 곤란하다.³

절제가 불가능한 악성 폐쇄 황달의 치료로 외과 우회술과 내시경 배액관삽입술을 비교한 여러 편의 무작위 연구들이 있는데,^4-8 이들의 결과를 살펴보면 두 치료법 모두 보존 치 료로 매우 효과적이며, 시술과 관련된 조기합병증의 발생빈 도는 내시경 배액관삽입술이 낮고, 후기합병증은 외과적 치 료 군에서 낮은 것으로 나타나고 있다. 그러나 입원기간이 나 시술과 관련된 유병률과 사망률 측면에서 살펴보았을 때 는 내시경 배액관삽입술이 외과 치료법에 비하여 의미 있게 좋은 성적을 보이고 있다. 내시경 배액술의 가장 큰 단점 중 의 하나는 배액관의 폐쇄로 인한 황달이나 담관염의 재발 때문에 반복적으로 내시경시술을 하여야 한다는 점이다. 그 러나 최근에는 자가팽창 배액관의 개발로 이러한 단점을 어 느 정도 줄일 수 있게 되었다.⁸ 앞의 내용을 정리해 보면 내 시경 치료법은 일반적으로 치료가 빠르고, 효과적이며, 비 교적 안전한 치료법인 반면, 시술을 반복적으로 시행하여야 한다는 단점이 있고, 외과적 치료는 장기적인 측면에서 보 았을 때 치료효과가 내시경치료법에 비하여 우수하기는 하 나 위험도가 높고, 침습적이며, 경제적인 측면에서도 배액

관삽입술에 비하여 떨어지는 단점이 있다.

담관배액을 위한 적절한 치료법을 선택하는 데 있어 가장 중요한 인자는 종양의 병기와 환자의 전신상태이다.⁹ 외과 적인 감압술은 영상학적으로 종양의 절제가 가능해 보여 개 복술을 시행한 환자에서 근치적 종양의 절제가 불가능한 경 우 최선의 선택이 될 수 있으며,¹⁰ 이 치료법은 진단적인 개 복술만을 시행한 환자에 비하여 생존기간이 길고, 삶의 질 도 높은 것으로 알려져 있다.¹¹ 또한 환자의 여명이 6개월 이상으로 길 것으로 예상되는 경우에도 외과적인 감압술을 시행할 수 있다. 이에 반하여 종양이 크고 다른 전신질환들 을 동반하고 있어 상태가 불량한 환자에서 십이지장 폐쇄가 없는 경우에는 내시경 배액술을 시행하여야 한다. 최근에는 두 치료법 중 내시경 접근법을 선호하는 쪽으로 치료법이 기울고 있으나 복강경을 이용한 우회술의 경험이 축적될수 록 선택의 폭이 넓어질 것이다.

장관폐쇄

진행 췌장암 환자에서 장관의 폐쇄는 어느 부위에서나 발 생할 수 있으며, 일반적으로 사망에 이르기 전 10-20% 정도 의 환자에서 십이지장 폐쇄가 발생하는 것으로 알려져 있 다.² 췌장암 환자에서 위장관폐쇄가 의심되는 경우에는 정 확한 원인과 폐쇄부위를 밝히고 적절한 치료법을 선택하기 위하여 면밀한 병력청취와 신체검진이 필수적이다. 진행 암 을 앓고 있는 대부분의 환자들은 전신상태가 불량하고, 거 동을 거의 하지 못하며, 탈수가 동반되어 있고 또한 통증조 절을 위하여 마약 진통제를 복용하게 된다. 따라서 이들 환 자에서 위장관폐쇄 증상이 나타나는 경우 실제로 이러한 증 상이 암의 진행에 의한 위장관 폐쇄에 의한 것인지, 단순히 위장관 운동성의 저하나 마비, 또는 마약 진통제에 의해 유 발되는 구토나 변비인지를 감별하여야 한다.

비위관을 삽입하거나 수액을 보충해주면 비록 일시적일 지라도 이러한 폐쇄증상을 해결해 줄 수가 있다. 그러나 절 제가 불가능한 췌장암 환자에서 위장관폐쇄가 발생한 경우 생존기간이 대개 4개월 미만으로, 대부분의 환자들의 전신 상태가 불량하고 복강 내 암파종으로 인하여 다발성으로 여 러 곳의 장관에 폐쇄가 동반되어 있기 때문에 외과 중재술 을 시행할 수 있는 경우는 드물다. 사실 내과 치료도 쉽지 않아 적절한 치료법을 결정하기 위해서는 환자의 나이, 이 전에 받았던 치료나 여명 등을 고려하여야 한다. 약제로서 dexamethasone, haloperidol, octreotide 등을 사용할 수 있는데 이들 약물들은 장관 폐쇄나 구역 등의 증상을 호전시키는 데 어느 정도 도움이 되며 장관분비를 촉진시킨다.^12-14 항암 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 생각되는 환자에서는 적극적인 영양보충과 총정맥영양요법

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조영덕. 췌장암의 증상 경감을 위한 보존요법 121

Table 1. General Rules in Managing Patient with Cancer Pain Pain control starts with routine screening and assessment The principle with assessment scale is using the same tool consistently for the same patient for serial assessment Pain medications should be administered on a scheduled basis prn or rescue doses should be available for breakthrough pain or pain not controlled by the standing regimen

Rescue dose should be calculated at approximately 10-15% of the 24 hours baseline dose

All patients on opioids should be stated on a bowel regimen

Table 2. Pain Management with Systemic Analgesic Therapy The WHO analgesic ladder is useful in achieving acceptable pain relief

Mild pain: acetaminophen, NSAIDs & less commonly aspirin

Moderate pain: weak opioids and combination products such as hydrocodone-aceataminophen, oxycodone-aspirin and tramadole

Severe pain: morphine, hydromorphine, fentanyl and oxycodone

Mild pain, 1-3/10 pain scoring system; Moderate pain, 4-7/10 pain scoring system; Severe pain, 8-10/10 pain scoring system.

이 도움이 될 수 있을 것으로 추측되나 진행 환자에서 이를 뒷받침해줄 만한 자료는 거의 없는 실정이다.¹ 방사선치료 나 항암제치료는 거의 도움이 되지 않는다.

개복 시 종양을 절제하지 못하는 경우에 위-공장문합술을 시행할 수 있으나¹⁵ 예방적인 위-공장문합술의 효과에 대해 서는 아직 의견이 분분한 실정이다.¹⁶ 십이지장 폐쇄가 발생 하였을 때 아직까지 외과적 위-공장문합술이 표준 치료법이 지만 이 치료법은 유병률이 높고, 고비용이며, 입원기간도 길 뿐 아니라 사망률이 10% 이상으로 높은 문제점이 있다.² 따라서 최근에는 이들 환자에서 위출구 폐쇄(gastric outlet obstruction)에 의한 증상을 해결해 주기 위하여 외과 수술보 다는 내시경으로 자가팽창 금속관을 삽입하는 시술을 선호 하고 있다. 실제로 이 치료법은 시술의 성공률이 매우 높으 며, 외과 치료와 비교해서 생존기간도 유사하고, 입원기간 도 짧아 훨씬 경제적인 치료법이다.^17-20 또한 치료효과도 좋 아 시술을 받은 환자의 90% 이상에서 임상적인 호전을 보 이며, 즉각적인 경구섭취가 가능하다.²¹ 시술과 관련된 합병 증으로는 천공, 출혈, 금속관 일탈 등이 유발될 수 있다. 종 양의 증식 등으로 인한 금속관 폐쇄 및 이에 따른 기능부전 이 약 25% 정도에서 발생할 수 있는데 반복적인 내시경시 술로 해결이 가능하다.¹⁸

통 증

한 연구에 의하면 췌장암으로 보존 치료를 받고 있는 환 자의 44%에서 극심한 통증을 호소하고 있으며, 통증이 심 한 환자에서 우울증의 발생빈도가 높은 것으로 나타나고 있 다.²² 이러한 통증은 암환자들이 가장 무서워하는 증상으로, 불면증, 피로, 오심, 변비 등과 같은 암에 의한 증상 등과 흔 히 연계되어 있으나, 동시에 조절이 가능한 증상으로 90%

정도의 환자에서 경구 진통제로 호전될 수 있다.²³ 췌장암 환자에서 통증은 십이지장, 간, 위, 공장 및 횡행결장 등과 같은 주요 장기를 침범하여 발생하게 된다. 장관이 폐쇄된 경우에는 복부팽만과 더불어 산통(colicky pain)이 발생하며, 간침윤이 있는 경우에는 우상복부의 통증과 함께 간혹 우측

어깨나 목부위로 통증이 방사되기도 한다. 실제로 통증은 암환자와 그 가족들에게 가장 문제가 되는 증상이며, 어떤 사람들은 암으로 인한 고통을 참을 수 없는 심한 통증과 동 일시하고 있다.²²

암환자의 통증을 다루는 일반적인 원칙은 Table 1과 같 다.²⁴ 통증은 지극히 주관적인 느낌이기 때문에 객관화시키 는 것이 어렵다. 통증의 정도를 평가할 수 있는 다양한 도구 들이 개발되어 임상에서 사용하고 있으며, 중요한 것은 일 관성 있게 동일한 척도를 이용하여 환자의 통증을 지속으로 평가하여야 한다.

1. 약물치료

WHO 권고안의 기본 원칙은 다음 5가지를 포함하고 있 다.²⁵ By mouth (경구로, 경구용 약물이 효과적이며 비싸지 않고 용량조절이 용이하다), by the clock (일정한 시간마다, 지속적인 통증의 경감을 위해서는 필요 시 복용이 아닌 정 규 시간 간격으로 복용을 해야 한다), by the ladder (단계적 으로, 통증의 중등도에 알맞게 약물의 종류 및 용량을 변경 한다. Table 2), for the individual (개별적 용량으로, 통증의 정도 및 약물의 효과는 개인적으로 다양하므로 각각의 환자 에 대한 약물의 종류 및 용량 조절이 필요하다), with attention to detail (세심한 주의를 기울여 진통제의 효과 및 부작용을 항상 모니터링 해야 한다). 그러나 췌장암은 다른 암에 비하여 통증이 매우 심한 종양으로 처음부터 강력한 마약성 진통제가 필요한 경우가 많다. 또한 돌발적으로 발 생하는 통증(breakthrough pain)의 조절을 위하여 속효 진통 제를 필요에 따라 투약 받을 수 있도록 처방하는 것이 필요 하다. 기타 약물로 스테로이드, 항경련제, 항우울제, bipho- sphonate 등을 사용할 수 있다.²⁶

NSAIDs는 경증의 통증을 조절하는 데 사용할 수 있는 1 차 약물군이다. 그러나 이 약물은 심각한 부작용을 초래할 수 있는 위험이 있기 때문에 사용에 주의하여야 하며 그 만 큼 제한도 많다. 따라서 심각한 부작용을 초래할 만한 위험

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122 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008

Table 3. Commonly Used Laxative Regimens and Their Doses

Medication Dose Comments

Docusate Oral: 50-500 mg/day in 4 divided doses

Rectal: 50-100 mg. Add docusate to enema fluid and give as a retention or flushing enema

Docusate is available in different salts. It is ineffective alone. Need to take for 1-3 days to soften stools

Senna Oral: usual dose 15 mg once daily, may use up to 70-100 mg/day in 2 divided doses. Dose varies between 2 tablets daily to 4 tablets twice daily

Effect occur in 6-24 h. May use in combination pills with docusate

Bisacodyl Oral: 5-15 mg/day

Rectal: suppository 10 mg as single dose

Effect occur in 6-10 h.

Lactulose Oral: 10-20 g/day, may increase to 40 g/day in divided doses

Milk of magnesia Liquid: 30-60 mL/day in divided dose Tablets: 6-8 tablets/day

Use with caution in patients with impaired renal function

Magnesium citrate Liquid 120-300 mL/day Use with caution in patient with impaired renal function

Table 4. Common Reasons for Failure of Pain Management Error in dosing

Failing to start scheduled dosing

Failing to escalate the baseline and breakthrough dose Failure to address side-effects

Not issuing tolerance, dependence, addiction, and pseudoaddiction

Not using alternative opioids and adjuvant analgesics such as antidepressant, anticonvulsant, biphosphanates and

corticosteroids 요소가 있는지 철저한 평가가 필요하다. 특히 환자가 60세

이상이거나, 항응고제, 스테로이드와 병용치료를 하거나 이 전에 위장관 출혈의 병력이 있는 경우에는 합병증의 발생빈 도가 높다. Acetaminophen은 4 g/day 미만으로 투여하여야 하며, 알코올 간질환이나 간전이가 동반되어 있는 경우에는 더욱 조심하여야 한다. 고령의 환자에서 propoxyphene과 meperidine 등을 사용하는 경우에도 이들 약물의 대사물질 이 신경손상을 초래하거나 간질의 역치를 낮출 수 있기 때 문에 주의하여야 한다. Opioid계 약물을 투여 받는 환자에서 부작용으로 진정(sedation)과 오심이 흔히 나타나는데 대부 분의 환자들은 이러한 증상에 대하여 내성이 생긴다. 변비 도 이 약제에 의해 비교적 흔히 나타나는 부작용이나 환자 들이 의사에게 이를 호소하지 않는 경향이 있으며, 장의 활 동이 적절히 유지되지 않을 경우 변매복(fecal impaction)이 나 천공과 같은 심각한 합병증이 초래될 수도 있다. 변비는 거의 대부분의 환자에서 내성이 생기지 않는 opioid의 부작 용이기 때문에 이 약물을 투여하고 있는 모든 환자에서 금 기가 되지 않는 한 예방적으로 변연화제(stool softener)나 하 제를 처방하여야 한다(Table 3). 암이 진행할수록 적절한 통 증 조절을 위하여 opioid의 증량이 필요한데, 최종적인 opio- id의 양은 일반적으로 받아들일 수 있는 부작용의 한도 내 에서 사용할 수 있다. 마약 진통제의 용량 증가나 변경이 필요한 경우가 매우 흔하다는 점을 염두에 두어야 하며, 변 경의 적응증은 통증조절 실패, 약물의 부작용, 급격한 내성 발생, 경구용 복용불가로 인한 제형 변경 등이다. 마약 진 통제의 종류를 변경할 때는 각각의 약물의 등가용량(equi- valent dose)을 알고 바꾸어야 환자의 통증 악화를 줄일 수 있다.

통증이 약물로 적절히 조절되지 않을 경우에는 Table 4와 같은 원인들을 생각해 보아야 한다. 통증은 계획적으로, 그

리고 24시간 내내 약물의 적절한 농도를 유지함으로써 보다 잘 조절할 수 있다. 약제에 대한 내성과 의존성은 통증조절 에 사용하는 약제들이 지니고 있는 약리학적인 특성이다.

가성중독(pseudoaddiction)은 통증이 적절하게 조절되지 않음 으로써 발생하는 의인 현상으로 이들 환자들은 약물투여를 받는 시간을 확인하고자 자주 시계를 쳐다보고 반복적인 약 물투여를 요구하게 된다. 이러한 행동은 적절한 통증의 조 절로 흔히 사라지게 된다. 급격히 악화되는 통증은 약물에 대한 내성보다는 질병의 악화나 합병증의 발생을 먼저 생각 하여야 한다.

2. 중재 치료

췌장암에 의한 통증을 조절할 수 있는 다양한 중재 시술 이 있는데 이들 시술은 통증조절을 위하여 마지막에 최종적 으로 시행하는 시술이 아니라 적절한 통증의 조절을 위하여 언제든 시행할 수 있는 시술이라는 인식을 갖는 것이 중요 하다. 중재 시술 중 가장 흔히 시행하고 있는 것이 복강신경 총 박리술(celiac plexus neurolysis, CPN)인데 이 시술은 복강 신경총에 알코올이나 페놀 같은 화학물질을 주입함으로써 내장신경절제술을 시행하는 것으로, 복강 내의 내장으로부

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Cho YD. Supportive Care for Symptom Relief in Pancreatic Cancer 123

Fig. 1. The celiac plexus neurolysis (Arcidiacono PG et al.²⁸). Fig. 2. Decrease of the pain score by the different treatments (Gunaratnam N et al.³³ modified).

터 통증이 전달되는 원심 신경섬유를 차단하게 된다. 이 방 법은 Kappies 등²⁷에 의해서 1919년에 처음 기술되었으며, 그 이후로 시술에 의한 부작용을 최소화하면서 통증을 경감 하고 바늘을 정확한 위치에 삽입하기 위해서 많은 변형이 제안되고 소개되었다.

복강신경총은 신경절과 서로 연결되어 있는 신경섬유들의 촘촘한 그물망으로 구성되어 있으며(Fig. 1),²⁸ 좌측대장과 직장, 골반내 장기들을 제외한 대부분의 복강내장과 췌장으 로부터 기인하는 통증을 전달하는 역할을 한다. 자극은 시 상과 대뇌피질에 도달하여 통증을 느끼게 하며, 반대로 일 부 중추에서 말초로 이르는 하향 억제기전이 말초에서 중추 로 도달하는 통증을 조절할 수도 있다. CPN은 복강 내 장기 로 부터의 통증을 전달하는 구심 신경인 복강신경총을 파괴 시켜 통증을 줄여줄 뿐 아니라 마약 진통제에 의한 합병증 과 마약 진통제의 사용량을 줄일 수 있는 효과적인 방법이

다.^29-31 수술적인 복강신경총 박리술, 컴퓨터단층촬영 혹은

X선 투시하 경피 복강신경총 박리술과 초음파내시경 유도 하 복강신경총 박리술(EUS-guided CPN)이 있는데, 현재까지 는 컴퓨터단층촬영이나 X선 투시하에 순수 알코올을 경피 적으로 복강신경총에 주입하는 방법을 흔히 시행하고 있다.

그러나 이 시술법은 대개 환자의 등쪽에서 시행하기 때문에 시술 중 바늘이 신경뿌리에 손상을 주어 하반신 마비가 된 경우들이 보고되었다.³² 많은 연구들이 CPN이 췌장암의 통 증을 효과적으로 조절할 수 있다고 입증했음에도 불구하고 경피적인 경로를 통해 CPN을 시술받은 환자들의 1%에 있 어서는 하지약화, 감각이상, 경막외무감각, 요추천자 그리고 기흉 등과 같은 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 이에 반하 여 EUS-guided CPN은 EUS를 통해서 복강신경총으로 바로

접근함으로써 위험성이 높은 척추신경, 횡격막, 또는 척수 동맥 등을 거치지 않고 목표지점에 도달할 수 있기 때문에 비교적 안전하게 시행할 수 있다는 장점이 있다.

Wiersema 등³¹은 12주 이상 관찰할 수 있었던 25명의 췌장 암 환자를 대상으로 초음파내시경 유도하 복강신경총 박리 술을 시행하였을 때 약 88%의 환자에서 평균 10주 동안의 동통의 감소를 보였으며 심각한 합병증을 발생되지 않았다 고 하였다. Gunaratnam 등³³의 연구에 의하면 항암화학요법 이나 방사선치료와 병행하여 초음파내시경 유도하 CPN을 시행한 환자에서 초음파내시경 유도하 CPN만을 단독으로 시행한 환자에 비하여 통증의 정도가 의미 있게 감소하였다 (Fig. 2).

절제가 불가능한 췌장암 환자와 마약 진통제를 필요로 하 는 복통을 가진 환자가 복강신경총 박리술의 대상이 되며 시술 시기를 결정하는 것이 매우 중요하다. 통증이 발생한 후 가능한 빨리 시술을 하는 것이 병이 진행한 후에 시술하 는 것 보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있는데, 이는 췌장암 에 의한 초기 통증은 대부분 복강신경총에서 발생하는데 반 하여 병의 말기에 가서는 다른 내강신경이나 체성신경에 의 하여 통증이 유발되기 때문이다.

한편 다른 종양과는 달리 일부 췌장암 환자에서 췌관폐쇄 에 의한 통증이 발생할 수 있다는 점을 고려해야 한다. 췌장 암 환자의 전형적인 복통은 심와부 및 배부의 지속적인 통 증인데 반해, 일부 환자에서는 췌장염 환자와 유사하게 식 후에 통증의 강도가 급격한 악화를 보이는 경우가 있다. 이 런 환자에서는 췌관 내 배액관의 삽입으로 잘 반응하므로 내시경적인 치료를 시행하는 것이 좋다.^34,35

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124 대한소화기학회지: 제51권 제2호, 2008

우울증

췌장암 환자에서 우울증의 발생빈도는 47-71%로 다른 암 에 비하여 높은 편이다.^36-38 통증의 정도가 심할수록 우울증 의 증상도 심하며, 항암화학요법을 시행 받는 환자에서 우 울증이 발생할 가능성이 높으며, 또한 이런 환자에서는 질 환이 치유될 가능성도 떨어진다. 그리고 이전에 우울증의 병력이 있는 환자에서 암이 발생하였을 경우 예후는 더 좋 지 않다.³⁹ 우울증은 적절한 통증의 조절, 항우울제 및 정신 지지요법 등으로 치료하게 된다. 일반적으로 저용량의 항우 울제로 치료를 시작하여 환자의 반응을 살펴가면서 부작용 을 최소화하고 환자의 순응도를 고려하여 적절히 용량을 증 량하게 된다. 임상에서 흔히 사용하고 있는 항우울제는 효 과 면에서 거의 동등하기 때문에 현재 환자의 다른 의학적 인 문제나 부작용, 여명 등을 고려하여 선택하게 된다. 삼환 계 항우울제는 체중증가, 진정, 변비, 소변저류 등과 같은 부작용을 유발하기 때문에 설사나 불면증, 체중감소가 있는 환자에서 사용하면 도움이 될 수 있다. 또한 삼환계 항우울 제는 진통효과를 가지고 있으며, opioid의 진통효과를 증강 시키기도 한다. 일반적으로 암에 의해 발생한 우울증은 우 울증이 단독으로 발생한 경우에 비교하여 삼환계 항우울제 의 치료효과가 좋은 편이다. 최근에는 fluoxetine, paroxetine, sertaline 등과 같은 selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)가 환자의 순응도가 좋고 부작용도 삼환계 항우울제 에 비하여 낮으며, 식욕촉진 및 구역해소에 효과가 있어 많 이 사용하고 있다.⁴⁰ Trazadone은 진정효과가 있어 SSRI에 불면증이 있는 환자에서 보조적으로 투여할 수 있다.

췌장부전

췌장암 환자에서는 다른 암 환자와 달리 췌장 외분비 부 전에 의한 흡수장애가 동반될 수 있다는 점을 염두에 두어 야 한다. 췌장 외분비 기능부전은 특히 췌장절제술을 시행 받은 환자에서 흔히 발생하나 수술을 시행치 않은 환자에서 도 종양에 의한 췌관의 완전 혹은 부분 협착에 의하여 외분 비 기능장애가 유발될 수 있다. 췌장암 환자에서 복부 불쾌 감, 통증, 복부팽만, 설사, 지방변 및 체중감소 등과 같은 증 상이 나타나면 외분비 기능장애를 의심해 보아야 하며 췌장 효소제 투여를 고려하여야 한다.⁴¹ 최근에 개발된 microencap- sulated enteric coated sphere 제제(NorzymeR)가 효과적이다.

이 약제는 25,000 단위의 리파제를 함유하고 있으며 용량은 만성췌장염 환자의 치료에 준하여 치료하며 대개 매 식사마 다 1-2 캡슐을 투여하며 개인별로 증상을 보아가며 조절한 다.⁴² 제산제는 효소제의 효과를 증강시킨다.¹⁰

악액질

악액질은 수많은 만성 말기 질환에서 나타나는 징후로 체 중감소, 식욕부진, 피로, 근육 및 체지방 감소, 빈혈, 부종 등 을 특징으로 하며, 단순한 영양결핍과 달리 음식 섭취량의 증가만으로 회복되지 않는다. 모든 암 환자의 20% 정도는 악액질로 인하여 사망하며, 췌장암 환자의 83%에서 악액질 이 발생한다고 알려져 있다.⁴³ 심각하게 진행된 환자에서 영 양치료를 하는 것은 예후 및 삶의 질 향상에 기여하지 못하 므로 조기에 악액질의 발생을 인지하여 적극적으로 치료하 는 것이 중요하다. 악액질이 이미 진행된 환자에서 영양치 료를 하는 이유는 영양상태의 회복이라기보다는 체중감소 가 더 이상 진행하는 것을 억제하는 목표가 더 크다.⁴² 경구적으로 칼로리를 보충하는 것이 매우 중요한데 이 방 법이 정맥영양요법에 비하여 부작용이 적기 때문이다. 정맥 영양요법을 시행하는 경우에는 감염, 혈전, 대사이상 등과 같은 합병증이 발생할 수 있다. 앞서 언급한 췌장 외분비 기 능부전을 치료하는 것도 매우 중요하다. 식욕촉진제나 위장 운동촉진제가 치료에 도움이 되는데, megesterol, dexamethasone 등이 효과가 빠르며, 진행 암 환자에서 체중(non fluid body weight)을 증가시킨다. 고용량의 프로게스테론인 megesterol은 용량에 비례하여 증상의 호전을 보이며, 초기 용량은 160 mg/day로 시작하고 480-800 mg/day이 적절한 용 량이다. 보통 투여 후 1주 이내에 식욕의 호전을 보이나 체 중의 증가는 대개 수주가 소요된다.⁴² 장기간, 고용량 사용 시 심부정맥 혈전증의 위험도가 증가하기 때문에⁴⁴ 혈전증의 위험도가 높은 췌장암 환자에서는 장기간 투여 시 주의가 필 요하다. 기타 약제로서 dronabinol, metoclopramide, dexamethasone, thalidomide 등을 악액질의 치료에 사용할 수 있 는데 이런 약제를 처방하기 전에 이미 투여하고 있는 다른 약제들과의 상호작용이나 동반된 다른 전신질환들이 있는 지 신중히 평가해 보아야 한다.

Omega-3 지방산은 신체 활동에 필요한 중요한 영양소로 서 우리 몸에서 생산되지 않기 때문에 외부에서 보충해 주 어야 한다. Omega-3 지방산에는 alpha-linolenic acid (ALA), eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA) 세 종류가 있으며, 이들은 암 악액질의 발생 및 진행에 중요한 역할을 하는 IL-1, IL-6, 종양괴사인자 등과 같은 각종 염증 사이토카인의 생성을 억제한다고 알려져 있다.⁴⁵ 진행 췌장 암을 대상으로 한 연구에서 3주 및 7주 후에 체중이 증가하 고 음식섭취량이 증가하여 식욕과 활동도가 의미 있게 증가 하였으나,⁴⁶ 다른 연구에 의하면^47,48 영양학, 증상적인 측면에 서 이득이 증명되지 않아 진행 암 환자에서 omega-3 지방산 을 많이 함유한 영양요법의 효과에 대해서는 더 많은 연구 가 필요하다.

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조영덕. 췌장암의 증상 경감을 위한 보존요법 125

결 론

의사에게는 암환자들의 생존기간 중 암에 의한 고통을 덜 어줄 의무가 있지만 현실적으로 그들의 고통을 만족할 만한 수준으로 해소시킨다는 것은 아직까지 희망사항일 뿐이다.

또한 많은 환자들이 통증이 해결되지 않은 상태에서 죽음을 맞이하며, 말기 질환으로 입원한 환자의 반수 이상에서 통 증을 호소하고 있지만 의료공급자(의사, 간호사 등)들은 이 를 심각하게 받아들이지 않고 있다는 연구결과를⁴⁹ 되새겨 볼 필요가 있다.

외과적인 절제가 불가능한 췌장암 환자의 평균 생존기간 은 약 6개월에 불과하기 때문에 이들 환자의 치료의 주된 목적은 환자의 증상을 완화시키고, 생존기간 중 삶의 질을 향상시키는 것이다. 따라서 환자의 나이, 전신 상태 및 환자 나 가족의 요구나 희망 등과 같은 다양한 요소들을 고려하 여 환자에게 최선의 치료법이 무엇인지, 그리고 이들 환자 들이 어떻게 하면 편안하게 죽음을 맞이할 수 있는지 심각 하게 고민을 해 보아야 한다.

참고문헌

1. Brescia FJ. Palliative care in pancreatic cancer. Cancer Control 2004;11:39-45.

2. Das A, Sivak MV Jr. Endoscopic palliation for inoperable pancreatic cancer. Cancer Control 2000;7:452-457.

3. McLean GK, Burke DR. Role of endoprostheses in the management of malignant biliary obstruction. Radiology 1989;

170:961-967.

4. Shepherd HA, Royle G, Ross AP, Diba A, Arthur M, Colin- Jones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988;75:1166-1168.

5. Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P.

Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus oper- ative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:

1132-1135.

6. Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, et al. Malignant obstructive jaundice: a prospective randomized trial of surgery vs. endoscopic stenting. Gastroenterology 1989;96:A128.

7. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB.

Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;

344:1655-1660.

8. Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2006;101:2031-2037.

9. Cotton PB. Diagnosis and management of malignant biliary obstruction. In: Sivak MV Jr, Schleutermann DS, eds. Gastro- enterologic endoscopy. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saun- ders, 1999.

10. Fazal S, Saif MW. Supportive and palliative care of pancreatic cancer. JOP 2007;8:240-253.

11. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery 1982;91:123-133.

12. Davis MP, Nouneh C. Modern management of cancer-related intestinal obstruction. Curr Oncol Rep 2000;2:343-350.

13. Philip J, Lickiss N, Grant PT, Hacker NF. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gynecol Oncol 1999;74:68-73.

14. Mangili G, Franchi M, Mariani A, et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer.

Gynecol Oncol 1996;61:345-348.

15. Watanapa P, Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades. Br J Surg 1992;79:8-20.

16. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al. Is prophy- lactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampul- lary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999;

230:322-328.

17. Jung GS, Song HY, Kang SG, et al. Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 2000;216:758-763.

18. Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding metal stents: experience in 36 patients. Am J Gastroenterol 2002;97:72-78.

19. Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Manouras A, Tsimblou- lis B, Apostolidis N. Duodenal obstruction caused by pancreatic head carcinoma: palliation with self-expandable endoprostheses. Gastrointest Endosc 1997;46:161-165.

20. Kim JH, Yoo BM, Lee KJ, et al. Self-expanding coil stent with a long delivery system for palliation of unresectable malignant gastric outlet obstruction: a prospective study. Endo- scopy 2001;33:838-842.

21. Baron TH. Expandable metal stents for the treatment of can- cerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 2001;344:1681-1687.

22. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol 1992;10:149-155.

23. Saunders C. Appropriate treatment, appropriate death. In: Saun- ders DC, ed. The management of terminal malignant disease.

London, Baltimore, Md: Edward Arnold, 1984.

24. Morrison LJ, Morrison RS. Palliative care and pain manage-

(8)

126 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008

ment. Med Clin North Am 2006;90:983-1004.

25. Levy M. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335:1124-1132.

26. McDonnell FJ, Sloan JW, Hamann SR. Advances in Cancer Pain Management. Curr Oncol Rep 2000;2:351-357.

27. Kappis M. Sensibilitat und lokale Anasthesie imchirurgischen Gebiet der Bauchhohle mit besonderer Berucksichtigung der splanchnicus-Aasthesie. Beitrage zur Klinischen Chirurgie 1919;

115:161-175.

28. Arcidiacono PG, Rossi M. Celiac plexus neurolysis. JOP 2004;5:315-321.

29. Mercadante S, Nicosia F. Celiac plexus block: a reappraisal.

Reg Anesth Pain Med 1998;23:37-48.

30. Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-295.

31. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44:656-662.

32. Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-295.

33. Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001;54:316-324.

34. Costamagna G, Gabbrielli A, Mutignani M, Perri V, Crucitti F. Treatment of “obstructive” pain by endoscopic drainage in patients with pancreatic head carcinoma. Gastrointest Endosc 1993;39:774-777.

35. Tham TC, Lichtenstein DR, Vandervoort J, et al. Pancreatic duct stents for “obstructive type” pain in pancreatic malig- nancy. Am J Gastroenterol 2000;95:956-960.

36. Fras I, Litin EM, Pearson JS. Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasms. Am J Psychiatry 1967;123:

1553-1562.

37. Joffe RT, Rubinow DR, Denicoff KD, Maher M, Sindelar WF. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiatry 1986;8:241-245.

38. Kelsen DP, Portenoy RK, Thaler HT, et al. Pain and depression in patients with newly diagnosed pancreas cancer. J Clin Oncol 1995;13:748-755.

39. Angelino AF, Treisman GJ. Major depression and demoraliza- tion in cancer patients: diagnostic and treatment considera- tions. Support Care Cancer 2001;9:344-349.

40. Davis MP, Khawam E, Pozuelo L, Lagman R. Management of symptoms associated with advanced cancer: olanzapine and mirtazapine. A World Health Organization project. Expert Rev Anticancer Ther 2002;2:365-376.

41. Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, Tytgat GN, van Leeu- wen DJ. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patients with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut 1998;42:92-96.

42. Ryu JK. Advanced pancreatic cancer. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2007;12:28-34.

43. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69:491-497.

44. Kornblith AB, Hollis DR, Zuckerman E, et al. Effect of megestrol acetate on quality of life in a dose-response trial in women with advanced breast cancer. The cancer and leuke- mia group B. J Clin Oncol 1993;11:2081-2089.

45. Price SA, Tisdale MJ. Mechanism of inhibition of a tumor lipid-mobilizing factor by eicosapentaenoic acid. Cancer Res 1998;58:4827-4831.

46. Barber MD, Ross JA, Voss AC, Tisdale MJ, Fearon KC. The effect of an oral nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer 1999;81:80-86.

47. Bruera E, Strasser F, Palmer JL, et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study.

J Clin Oncol 2003;21:129-134.

48. Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL, et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. J Clin Oncol 2004;22:2469-2476.

49. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-1598.