대한소화기학회지 1999;33:443 - 448
1)
서 론
총담관 폐쇄를 일으키는 일반적인 원인으로서는
접수: 1998년 2월 18일, 승인: 1998년 6월 18일 연락처: 오귀염, 137-040, 서울특별시 서초구 반포동 505번지
가톨릭대학교 강남성모병원 내과학교실 Tel: (02) 590-1114, Fax: (02) 599-3589
※ 본 논문은 1998년 가톨릭대학교 연구비의 보조로 이루 어짐.
대부분 담관 결석 혹은 각종 종양을 들 수가 있다.
그러나 담관 주변의 림프절 종대에 의한 총담관 폐 쇄와 문맥압항진증은 비교적 드물다. 담관 주변의 림프절 종대의 원인으로는 악성 종양의 림프절 전 이, 림프종 및 결핵성 림프절염이 대부분이며 결핵 성 림프절염에 의한 총담관 폐쇄는 결핵 유병률이 높은 국내에서도 그 보고가 드물다.1-7 또한 문맥압 항진증을 일으킨 예는 국내에서는 1예가 보고되었 을 뿐이다.8 특히 결핵성 림프절염에 의한 경우는 치
결핵성 림프절염에 의한 담관 폐쇄 및 문맥압항진증 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
오귀염・송동섭・김선명・권낙기・김영수・이정민 박진노・김진일・방춘상・양진모・박두호・장은덕*
B i li a r y Tr a c t O b s t r u c t i o n a n d P o r t a l H y p e r t e n s i o n d u e t o Tu b e r c u l o u s Ly m p h a d e n i t i s
Gu y Yu m Oh , M.D., D o n g S e o b S o n g , M.D., S u n Myo u n g Kim , M.D., N a k Ki Kw u n , M.D., Yo u n g S u Ki m , M .D., J u n g Mi n Le e , M.D., J i n N o P a r k , M .D., J i n Il Ki m , M .D., Ch o o n S a n g B h a n g , M .D., J in Mo Yang, M.D., Doo Ho P ark, M.D. a nd Eun De ok Chang, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology*, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Common causes of biliary tract obstruction are mostly choledocholithiasis and neoplastic diseases.
Enlargement of adjacent lymph nodes due to malignant tumors or lymphoma can occasionally ob struct the biliary duct, but obstructive jaundice and portal hypertension produced by periportal tuber culous lymphadenitis are quite rare. Its diagnosis is difficult because symptoms and signs are non specific and clinical tests are not conclusive. Additionally, the lesion mimic a malignancy clinically and radiologically. However, it is important to differentiate it from malignancy. We describe a patien who presented with jaundice and portal hypertension caused by biliary obstruction due to tuberculous lymphadenitis involving distal portion of the common bile duct. (Kor J Gastroenterol 1999;33:443
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Key Words: Tuberculous lymphadenitis, Biliary tract obstruction, Portal hypertension
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료 가능한 양성 질환이기 때문에 악성 종양에 의한 림프절 종대로 인한 담관 폐쇄와의 감별 진단이 매 우 중요하다. 이에 저자들은 최근 결핵성 림프절염 에 의한 담관 폐쇄 및 문맥압항진증 1예를 경험하였 기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
38세 남자 환자가 1개월간의 황달 및 6개월간 5 kg의 체중 감소를 주소로 입원하였다. 그리고 오심, 전신 소양감 및 설사를 동반하였다. 내원 8개월 전 상복부 동통이 있어 본원에서 내시경 시행하여 식도 정맥류, 위궤양, 십이지장궤양을 진단받았고, 복부초 음파검사에서 만성 간실질 질환과 비장이 커져 있는 것 외에 특이 소견 없이 지내다가 입원하였다. 과거 력은 1996년 5월 위궤양 출혈로 치료받은 적이 있었 으며 가족력은 특이 사항 없었다. 음주력은 맥주 3 병을 주 3회 정도 20년간 마시다 내원 1년 전부터 끊었다. 신체검진 소견에서 체온 36.5℃, 맥박 68회/
분, 호흡 수 22회/분, 혈압 100/80 mmHg이었다. 내 원 시 만성 병색을 보였고 공막에 심한 황달이 있었 으며 경부에서 림프절 종대는 없었다. 심음과 폐음 은 정상이었으며 복부 촉진에서 유연하고 팽만은 없 었으며 간은 4횡지 정도로 촉지되었다. 검사실 소견 은 내원 당시 혈액도말 검사에서 혈색소 12.6 g/dL, 적혈구용적 37.6% 혈소판 106,000/mm3, 백혈구 4,300/
mm3(분절형 호중구 67%, 림프구 29%, 단핵구 1%, 호산구 3%)이었다. 혈청생화학적검사에서 혈청 총 단백 6.4 g/dL, 혈청 알부민 3.8 g/dL, AST 108 IU/L ALT 63 IU/L, total bilirubin 9.0 mg/dL, direct biliru bin 4.8 mg/dL, alkaline phosphatase 945 IU/L, γ- GTP 121 U/L, amylase 128 U/L, prothrombin time 100%이었다. B형 간염의 항원과 C형 간염의 항체는 음성이었으며 B형 간염의 항체는 양성이었다. 종양 표식자 검사에서 α-fetoprotein 1.3 ng/mL, CEA 3.3 ng/mL, CA 19-9 24.5 U/mL으로 모두 정상 범위이 었다. 소변 검사에서 urobilinogen (++), birilubin (+++)이었다. 간흡충 및 폐흡충 피부반응검사는 모 두 음성이었다. 객담의 항산균 도말검사 및 대변검 사 모두 음성이었다. 상부소화관 내시경검사에서 십
이지장궤양, 위궤양, 식도정맥류(grade I) 소견을 보 였다. 흉부 X-선에는 폐우상엽에 반점상의 불규칙한 음영을 보여 과거 폐결핵을 시사하는 소견이었다 (Fig. 1). 복부 X-선에서는 중등도의 비장 종대와 장 간막의 림프절 또는 혈관의 석회화 음영이 보였다.
복부 초음파 소견에서 1.57 cm 크기의 종괴가 담낭 관 하부의 총담관을 압박하여 그 상부 담관이 확장 되어 있는 소견이 보였다(Fig. 2). 조영 증강 전 컴퓨 터촬영에서 간문 주위에 부정형의 석회화 음영들이 있었고 조영 증강 후 간문맥과 복강동맥 주위에 저 음영의 결절들이 총담관과 문맥을 압박하고 있는 소 견이 보였고 그로 인해 간내 담관 및 상부 총담관이
Fig. 1. Chest radiographic findings. Focal mottled and patchy increased densities in right upper lobe and a small cavity is supected in the lesion.
Fig. 2. Abdominal sonographic findings. About 1.57 cm sized hypoechoic lymph node at the mid portion of the common bile duct level with resulting extrinsic compres- sion of the adjacent common bile duct is seen.
오귀염 외 9인. 결핵성 림프절염에 의한 담관 폐쇄 및 문맥압항진증 1예 445
확장되어 있는 소견이 보였다(Fig. 3). 내시경적 역 행성 담췌관조영술(ERCP)상 담낭관 하부의 총담관 이 국소적으로 매끄럽게 좁아져 있었고 그 상부의 간내 담관 및 기시부 간외 담관이 확장되어 있는 소 견을 보였다. 그러나 원위부 총담관 및 췌관은 정상
소견을 보였다(Fig. 4.). 황달의 보존적인 치료를 위 하여 내시경적 경비 담관 배액술(ENBD)을 시행하 여 황달 소견은 호전되었으나 악성 종양을 배제할 수 없어 시험개복술을 시행하였다. 수술 소견은 간 은 정상이었고 총담관 원위부 주위에 국한성 농양과 괴사가 있었으며 총담관 원위부에 돌같이 단단한 2
×2 cm 정도의 종괴가 문맥을 침범하여 한 덩어리 가 되어 있었고 문맥이 폐쇄되어 문맥압항진증이 생 겨 비장 종대가 심했고 내장 혈관이 충혈되었다. 십 이지장 팽대부 및 십이지장의 침범 및 폐쇄 소견은 없었다. 담낭과 총담관을 절제하고 주위의 림프절을 제거한 후 협착 및 폐쇄를 방지하기 위해 T-도관을 삽입하고 단측간관공장문합술를 시행하였다. 종괴 가 문맥을 침범하여 문맥압항진증으로 인한 비장 종 대가 있어 비장절제술을 시행하였다. 수술 도중 실 시한 총담관과 담낭의 동결 절편에서는 악성 세포의 소견은 없었고 수술 시 떼어낸 림프절에서 건락성 괴사를 동반한 만성 육아종성 염증 소견이 관찰되었 다(Fig. 5). 수술 후 환자는 합병증 없이 매우 양호하 였으며 황달은 사라졌고 총bilirubin도 정상으로 돌아 Fig. 3. Abdominal CT findings. (A) Precontrast image shows amorphous calcific densities in porta hepatis.
(B) Mild intrahepatic ductal dilatations are noted. (C) Ill defined conglumerated hypodense nodular lesions with tiny calcifications are noted around celiac axis, which compress adjacent common bile duct.
Fig. 4. ERCP findings. A focal smooth narrowing of the common bile duct below the cystic duct level with resulting in mild to moderate dilatations of intrahepatic biliary ducts and proximal extrahepatic biliary ducts are noted.
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왔다. 항결핵화학요법을 시작하고 퇴원하여 수술 후 2개월째 실시한 T-도관 담관 촬영 결과 담관 폐쇄의 소견이 소실되어 T-도관을 제거하였다.
고 찰
담관 폐쇄의 원인으로는 담관 결석, 종양 맡 간담 관 수술 후 협착이 가장 흔하다. 그러나 림프절 종대 에 의한 외부 압박으로 나타나는 담관 폐쇄와 문맥 압항진증은 흔하지 않으며8,9 대부분 악성 종양이나 림프종이 원인으로서 결핵성 림프절염에 의한 담관 폐쇄와 문맥압항진증은 극히 드물다.
폐외 결핵은 폐 이외의 신체 어느 부위에서도 생 길 수 있으며 전파 경로는 크게 림프혈행성과 관내 성의 두 가지로 나눌 수 있다. 전자는 대개 원발 부 위가 폐의 초감염병소이며 후자의 예로는 방광, 전 립선 결핵 등이 신결핵 때 요관을 통하여 전파되는 것으로 들 수 있다.
담관에 결핵이 침범하는 경로는 폐로부터 결절의 파열로 인하여, 폐정맥-간동맥을 거쳐 간으로 오는 경우, 장결핵에서 문맥계를 경유 간으로 파급되는 경우, 결핵성 복막염-림프관-간의 경우, 장결핵-장관 내로 상행성 감염을 일으키거나 또는 담관 외부의 결절이 담관내로 파열되는 경우(tuberculous peri- cholangitis), 그리고 간을 경유한 결핵균의 배설 또 는 모세혈관으로부터 담관 모세혈관내로의 결핵균 이 누출되는 경우가 있다는 보고가 있다.10
간문이나 총담관에 결핵균이 어떻게 도달되는가 는 확실하지는 않지만 다음 두 가지의 가능성을 생 각해 볼 수 있다고 했다.11 첫 번째는 맹장 부위의 림 프절을 통한 방법이고, 두 번째는 제12흉추와 제1요 추 부위에 있는 대동맥 림프절 주위로 유입되는 림 프관을 따라서 흉막강의 아래쪽으로부터 도달할 수 있다. 간결핵에 의한 문맥 주위 림프절염때 발생한 폐쇄성 황달의 보고12에서 간 및 담낭결핵의 직접 전 이에 의해 문맥 주위의 림프절염이 올 수 있으며 기 타 폐결핵에 림프혈행성으로 가능하다. 본 증례의 결핵성 병변의 파급 경로를 유추해 보면 흉부 X-선 에서 폐우상엽에 반점상의 불규칙한 음영을 보여, 폐결핵이 원발 병소로 생각되어진다. 복부결핵성 림 프절염은 전신적인 림프절염이나 폐결핵 혹은 기타 복부결핵과 동반될 수 있으나, 단독으로도 나타날 수 있다.13 복부결핵에 동반되는 림프절 종대는 장간 막, 췌장 또는 간문부 주위에 가장 많이 발생하는데, 담관 폐쇄를 일으키는 빈도는 매우 낮아 국내에서 산발적인 예가 보고되고 있을 뿐이다.1-7 폐쇄성 황 달을 일으키는 복강내 결핵성 림프절염의 호발 연령 이나 남녀의 발생 비에 대한 연구는 그 질병 자체가 드물기 때문에 확실히 밝혀지지는 않았지만 20대가 가장 많고 2:1로 남자에게 호발하는 것으로 알려졌 다.9 또한 본 증례에서는 결핵성 림프절염에 의해 폐 쇄성 황달뿐만이 아니라 복부 전산화단층촬영술과 수술 소견에서 림프절에 의해 문맥이 압박되어 있었 고 이로 인하여 문맥압항진증이 생겨 식도정맥류 및 비장 종대가 관찰되었다. 결핵성 림프절염에 의한 문맥압항진증의 예는 국외에서는 1854년 Kight에 의해 처음 발견되었고14 그 이후 드물게 보고되어 있 으며15-17 국내에서는 1예가 있을 뿐이다.8 본 증례에 서는 수술 시 악성 종양을 의심하였으나 조직검사 결과 악성 소견은 관찰되지 않았다. 간관공장문합술 만으로도 일시적인 황달의 호전은 있을 것으로 생각 되나 장기적인 치료로는 항결핵제 투여가 필요하며 수술을 하지 않고 항결핵제 투여만으로도 치료에 반 응이 있다면 황달이 호전될 것으로 생각된다. 본 증 례와 같이 담도암으로 오인된 결핵성 림프절염에 의 한 폐쇄성 황달과 문맥압항진증이 같이 동반된 예로 비장절제술까지 시행한 예는 우리 나라에서 최초일 Fig. 5. Tissue pathology. Multiple granulomatous lesions
consisting of caseous necrosis with chronic inflammations are noted (H&E stain, ×40).
OH et al. Biliary Tract Obstruction and Portal Hypertension due to Tuberculous Lymphadenitis 447
것이다.
복부결핵성 림프절염의 임상 증상은 발열, 복부 동통, 소화 불량 등 다양하며 폐쇄성 황달을 보여 담 관내 또는 담관 주위의 악성 종양이나 림프종 등과 감별이 어려워 그 진단에 있어 개복 수술 후 밝혀지 는 경우가 많았다.18
진단은 먼저 복부초음파로 림프절의 위치와 분포 를 확인한 후 초음파 유도 흡입 생검으로 세포진검 사와 항산균 도말검사를 실시하여 진단할 수 있으나 실제로는 림프절의 크기와 위치를 고려할 때 흡침 생검의 한계가 있고 악성 종양과의 감별 진단이 곤 란한 경우가 있다.19 그리고 복부 전산화단층촬영 소 견에서도 Mathieu 등20은 조영 증강한 후 림프절에 서 rim enhancement가 관찰되면 결핵성 림프절염을 의심할 수 있으나 진단적 가치는 없는 것으로 보고 하고 있다. 또한 내시경적 역핵성 담췌관조영술에서 도 담관내의 종괴 등의 소견이 없이, 단지 담관 주위 의 종괴에 의한 담관의 폐쇄 양상만을 보여 진단시 큰 도움이 되지 않는다.
본 증례에서도 복부 초음파검사, 복부 전산화단층 촬영술 및 내시경적 역핵성 담췌관조영술상 담관 부 위의 종괴가 총담관 말단 부위에서 압박을 하여 폐 쇄성 황달을 유발시키고 있고, 악성 종양의 가능성 을 완전히 배제할 수 없어 확진 및 치료를 위하여 시 험 개복술을 시행하였으며 조직검사 결과 림프절에 서만 결핵에 합당한 소견을 보였다.
결핵성 림프절염으로 유발된 담관 폐쇄의 치료는 담관 감압(biliary decompression)을 시켜 주고 항결 핵제를 사용하는 것이 원칙이다.9 담관감압법으로는 경피적 담관 배액법이나 외과적으로 담관장관문합 술 등을 시행할 수 있으며, 가능한 한 수술 시 결핵 균, 비결핵성 항산균의 동정 및 감수성검사를 위해 가검물(농양)의 채취를 시행하는 것이 좋다.
색인단어: 결핵, 담관폐쇄, 문맥압항진증
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