대한외과학회지：제 75 권 제 3 호
□ 원 저 □
Vol. 75, No. 3, September, 2008
191
책임저자: 이현국, 서울시 양천구 목동 911-1
158-710, 이화여자대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 02-2650-5588, Fax: 02-2644-7984
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 2월 27일, 게재승인일：2008년 5월 19일
내시경적 치료로 제거하지 못한 총담관 결석에서의 복강경 담관 탐색술 성적
이화여자대학교 의학전문대학원 외과학교실, 1내과학교실
이현섭ㆍ민석기ㆍ이선영1ㆍ이현국
The Outcome of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration (LCBDE) for the Choledocholithiasis that ERCP Failed to Remove
Hyun Sub Lee, M.D., Seog Ki Min, M.D., Sun Young Yi, M.D.1, Hyeon Kook Lee, M.D.
Departments of Surgery and 1Internal Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: With the advent of endoscopic technology, ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)/ES (endoscopic sphincterotomy) has become the main treatment for CBD stones. However, when ERCP fails to remove CBD stones, it remains unclear whether laparoscopic treatment is an alternative or not. The aim of this study was to investigate the outcome of LCBDE for the management of difficult choledocholithiasis.
Methods: This study was a retrospective analysis of 68 LCBDE cases that were performed at the Ewha Womans University School of Medicine, Mokdong Hospital from January, 2000 to March, 2006. Group A was defined that primary LCBDE was performed without ERCP/ES. Group B was defined that secondary LCBDE was performed after ERCP/ES had failed. The operative outcomes and postoperative complications were compared between the two groups.
Results: Primary LCBDE was performed for 33 patients (Group A) and secondary LCBDE after failure of ERCP/ES was performed for 35 patients (Group B). No significant differences in gender, mean age and associated diseases were noted between the two groups. The stone clearance rate was 100% for both groups. There were no significant differences between the two groups for the mean operative time (201.5 min for Group A vs 188.7 min for Group B: P=0.415), the open conversion rate (9.1% vs 0%, respectively: P=0.068), the complication rate (12.1% vs 8.6%, respectively: P=0.630) and the duration of the hospital stay (14.3 days vs 11.9 days, respectively: P=0.169). The recurrence rate along with a mean follow-up of 24 months showed no significant difference between the two groups (12.1% vs 2.9%, respectively).
Conclusion: When ERCP is impossible or stone retrieval is incomplete, LCBDE is an alternative treatment for difficult CBD stones. (J Korean Surg Soc 2008;75:191-194)
Key Words: Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), Choledocholithiasis, ERCP (endoscopic retro- grade cholangiopancreatography)
중심 단어: 복강경 총담관 탐색술, 총담관 결석, 내시경 역행적 췌담관 조영술
서 론
총담관의 결석을 제거하는 방법은 1889년 스위스의 Ludwig Courvoiser에 의해 개복에 의한 총담관 결석 제거술
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Table 1. Characteristics of patients
Group A* Group B†
P-value
(n=33) (n=35)
Male/Female 21/12 18/17 0.144
Age 64.3±15.7 68.9±13.9 0.208
Association disease 17 (51.5%) 20 (57.1%) 0.641
CVA‡ 9 14
DM§ 4 7
Liver 2 2
Pulmonary disease 1 4
Others 2 -
*Group A = primary LCBDE without ERCP; †Group B = secon- dary LCBDE after failure of ERCP; ‡CVA = cardiovascular acci- dent; §DM = diabetes mellitus.
로 시작되었다. 1970년대부터 독일의 소화기 학자들이 내 시경 총담관 결석 제거술을 소개하면서 총담관 결석을 치 료하는 방법으로 사용되어 왔다. 1989년도에 이르러 복강 경 총담관 결석 제거술이 개발되어 많은 총담관 결석 제거 에 사용되고 있다.(1,2)
일반적으로 대부분의 병원에서는 총담관 결석의 일차적 치료로 내시경 치료를 시행하고, 결석을 완전히 제거하는 데 실패했을 때 복강경 총담관 탐색술을 시행하고 있다. 내 시경적 총담관 결석 제거술은 결석 제거율이 95%에 이르며 진단과 치료를 동시에 할 수 있고 패혈성 담관염이나 췌장 염이 있을 경우에 일차적 방법으로 시도될 수 있으며 전신 마취를 피할 수 있는 장점이 있다. 그러나 적응증에 한계가 있으며 췌장염, 담관염, 십이지장 천공, 출혈 등과 같은 합 병증 발생률이 상대적으로 높은 것이 단점이다.(3-5) 총담관 결석의 일차적 치료로 복강경 총담관 탐색술을 시행할 경우 한 번의 침습적 방법으로 총담관 결석을 제거 할 수 있으며 팽대부 괄약근 기능을 보존시킬 수 있고 병원 입원기간이 짧다는 장점이 있다. 하지만 복부 수술을 받은 과거력이 있는 환자의 경우에는 복강경 접근이 어려울 수 있으며 심각한 내과적 질환을 가지고 있는 경우에는 전신 마취에 대한 부담이 있을 수 있고 복강경 수술 장비를 필요 로 하는 단점이 있다.(2,6-8)
다량의 담관석, 간 내 담석, 거대담석이 있거나 십이지장 게실, 담도 협착 등이 있을 경우 내시경적 치료로 결석 제거 가 어려울 수 있어 복강경 총담관 탐색술이 추천된다.(1,2) 하지만 일반적으로 이러한 경우에 복강경 총담관 탐색술의 성적이 좋지 않을 것으로 판단된다. 그래서 저자들은 총담 관 결석의 일차적 치료로 복강경 담관 탐색술을 시행한 경 우와 내시경적 치료로 결석을 완전하게 제거하지 못하여 이차적 치료로서 복강경 담관 탐색술을 시행한 경우에 대 한 성적을 비교 분석 하여 결과를 비교해 보고자 하였다.
방 법
본 연구는 2000년 1월부터 2006년 3월까지 이화여자대학 교 의학전문대학원 목동 병원 외과에서 복강경을 이용한 총담관 결석 제거술과 담낭 절제술을 시행 받은 환자 68명 을 대상으로 하였다. ERCP (endoscopic retrograde chol- angiopancreatography)와 ES (endoscopic sphincterotomy)를 시 행 받지 않고 일차적 치료로 복강경 총담관 결석 제거술을 시행 받은 군(A군, 33명)과 ERCP와 ES를 시행했으나 완전
하게 제거하지 못해 이차적으로 복강경 총담관 결석 제거 술을 시행 받은 군(B군, 35명)으로 나누어 수술 전 동반 질 환, 수술 후 합병증, 잔류 결석, 결석 재발 등에 관하여 후향 적으로 비교 분석하였다. B군은 ERCP 시행 후 평균 2일 후 에 수술을 시행 받았으며 수술 방법은 4개의 trochar를 사용 하였으며 총담관에 절개를 하여 4방향 굴곡형 담도 내시경 을 넣어 포가티 카테터와 풍선 카테터로 담관 결석을 제거 하였다. 감입된 결석이나 크기가 큰 경우에는 EHL (electro- hydraulic lithotripsy)을 이용하여 크기를 줄여서 제거한 후 담관에 일차 봉합을 하였으며 T자 관은 모든 환자에서 사 용하지 않았다. 통계적 분석에서 비율은 chi-square test를, 연속 변수는 student t-test를 사용해 비교하였으며 모든 통계 적 분석은 SPSS 11.0 통계 프로그램을 사용하였다. P-value 가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 의미 있는 것으로 간 주 하였다.
결 과
복강경 총담관 결석 제거술을 시행 받은 환자는 총 68명 으로 남성이 39명, 여성이 29명으로 나타났다. A군과 B군의 남녀 비는 각각 21：12, 18：17로 통계적으로 유의한 차이 는 없었다. 평균 연령은 66.7세였으며 두 군에서 각각 68.9 세, 64.3세를 나타내었고 이 또한 통계적 의의는 보이지 않 았다. 수술 전 동반 질환은 크게 고혈압, 당뇨를 비롯한 심 혈관 질환, 간경화, 간염 등의 간질환, 결핵, 폐렴 등의 호흡 기 질환으로 나누었고 A군에서 33명 중 17명, B군에서 35 명 중 20명이 동반 질환을 갖고 있었다(P=0.641)(Table 1).
두 군에서 성공적 결석 제거율은 100%였고, A군과 B군
Hyun Sub Lee, et al：The Outcome of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration (LCBDE) for the Choledocholithiasis that ERCP Failed to Remove 193
Table 2. Comparison of operative outcome Group A* Group B†
P-value
(n=33) (n=35)
Stone clearance rate 33 (100%) 35 (100%)
Operation time (min) 201.5±60.7 188.7±67.6 0.415
Open conversion 3 (9.1%) 0 0.068
Suspicious malignancy 1 Severe inflammation 1 CBD‡ stricture 1
Hospital stay (day) 14.3±5.9 11.9±7.8 0.169
*Group A = primary LCBDE without ERCP; †Group B = secon- dary LCBDE after failure of ERCP; ‡CBD = common bile duct.
Table 3. Comparison of postoperative complications Group A* Group B†
P-value
(n=33) (n=35)
Complication 4 (12.1%) 3 (8.6%) 0.630
Bile leak 2 2
Pulmonary 2 -
Bleeding - 1
*Group A = primary LCBDE without ERCP; †Group B = secon- dary LCBDE after failure of ERCP.
의 평균 수술 시간은 각각 201.5±60.7분, 188.7±67.6분으로 통계적으로 유의하지 않았다(P=0.415). 개복 전환은 A군에 서 악성이 의심되는 경우(1예), 염증이 심하여 해부학적 구 조를 알 수 없는 경우(1예), 총담관 협착이 심한 경우(1예)의 3예가 있었으나 B군과 통계적으로 유의한 차이는 없었고 (P= 0.068), 입원기간은 두 군에서 각각 14.3일, 11.9일이었 으며 B군에서 입원기간이 더 짧았으나 통계적인 차이는 없 었다(P=0.169)(Table 2). 수술 후 합병증에는 A군에서 폐 부 종(2예), 담즙 누출(2예)의 4예(12.1%), B군에서 담즙 누출(2 예), 출혈(1예)의 3예(8.6%)가 있었으나 보존적 치료로 모두 완치되었다(P=0.630)(Table 3). 두 군에서 평균 2년 동안 추 적 관찰을 하였으며, 3∼6개월 간격으로 간기능 검사를 시 행하였다. 추적 관찰 중 간기능 이상이나 증상이 있는 경우 에는 영상학적 검사를 시행하였다. 결석 재발은 A군에서 4 예(12.1%), B군에서 1예(2.9%)를 보였으나 통계적 의의는 없었다(P=0.144).
고 찰
총담관 결석은 담석을 가진 환자의 약 10∼20%에서 나타
나며 담낭 절제술을 시행 받은 환자의 경우에도 10∼15%에 서 발생할 수 있다.(9-12) 총담관 결석의 가장 일반적인 치 료법은 ERCP/ES이며 담석을 동반할 경우 ERCP 후 담낭 절 제술을 시행한다.(10) 그러나 크고 감입된 총담관 결석, 간 내 담석이 있거나 담도 협착이 있는 경우에 ERCP/ES로 결 석을 완전히 제거하는 데에는 한계가 있다. 그래서 ERCP로 담도 결석을 제거하는데 실패했을 경우에 복강경 총담관 탐색술을 시행한다. 복강경 총담관 탐색술의 적용은 1965 년 Shore 등이 굴곡형 담관 내시경에 대해 소개하면서 시도 되었다.(13,14)
최근에는 기술의 발달로 초기에 비해 담도 내시경 크기 의 소형화와 해상도 및 선명도가 개선되고 굴곡형에서의 운동 범위가 자유로우며 시술에 도움을 줄 수 있는 주변 기기들의 발달이 가속화되고 있다. 담관 내시경과 함께 사 용할 수 있는 결석 제거 기구나 방법은 생리 식염수를 이용 한 세척이나 결석 바구니(stone basket), 포카티 카테터 등을 이용하여 직접 결석을 제거 하는 것이다. 또한 감입되어 있 는 결석의 경우 EHL (Electrohydraulic Lithotripsy)을 이용하 여 결석을 깨트려 제거할 수 있다. 복강경 총담관 탐색술의 합병증은 주로 총담관 절개에 의한 담즙 누출과 췌장염, 창 상 감염 등이다. 하지만 합병증 발생의 빈도는 높지 않아서 보고에 따라 0∼0.35%까지 알려져 있다.(13) 하지만 합병증 의 직접적인 원인이 담도 내시경에 의한 것인지 아니면 질 환이나 수술에 의한 것이지 명확하지 않으므로 정확한 발 생률을 알기는 어렵다.
본 연구에서도 사망한 예는 없었으며 담즙 누출이나 출혈 등과 같은 합병증도 경미하여 복강경 총담관 탐색술 자체의 시술은 비교적 안전한 것으로 생각한다.
크기가 크고 여러 개의 총담관 결석을 갖거나 감입된 결 석이 있는 경우 다양한 내시경 조작에도 불구하고 총담관 결석을 제거하기가 어렵다. 게다가 이러한 내시경 조작이 반복되거나 과도하게 사용되었을 경우에는 담관염, 췌장염, 출혈, 십이지장 천공의 합병증들의 발생이 증가 하게 된 다.(1,2,9,10) 하지만 이런 경우에 복강경 총담관 절개술을 시행함으로 어려운 총담관 결석을 제거할 수 있으며 상대 적으로 합병증도 낮게 보고되고 있다. 그리고 담관염이 자 주 재발하는 환자의 경우 복강경 담도 절개술과 함께 담도- 십이지장, 또는 담도-공장 우회술을 시행 할 수도 있 다.(2,15) 하지만 전에 복부 수술을 받은 기왕력이 있는 환 자들은 복강 내 유착으로 인해 복강경 접근이 어려울 수 있다. 특히 Billoth II 위 절제술을 시행 받은 환자의 경우
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복강경 탐색술이 힘들 수 있으며, 내시경 접근으로 팽대부 를 찾는 것도 힘들 뿐만 아니라 괄약근 절개술도 어렵다.
게다가 afferent loop이 긴 경우에 내시경 시술 도중 5∼10%
에서 소장 천공이 발생한다.(1,2,16)
본 연구 결과에서는 B군에서 A군보다 평균재원기간과 평균 수술 시간이 더 짧았고 합병증의 예도 적었으며, 총담 관 결석 재발률과 개복 전환율도 B군에서 더 낮았으나 두 군간의 통계적 유의성은 보이지 않았다. 두 군에서 나타난 담즙 누출이나 출혈, 폐 합병증 모두 경미하였으며 보존적 치료로 완치되었다.
결 론
총담관 결석에서 ERCP를 시행하지 않고 일차적 치료로 복강경 총담관 탐색술을 시행했던 군과 내시경 치료로 ERCP를 시행하여 결석 제거에 실패한 후 이차적 치료로 복 강경 총담관 탐색술을 시행했던 군을 비교했을 때 수술성 적은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이는 어려운 담관 결석 제거에 복강경 총담관 탐색술이 대안이 되는 치료법 임을 의미한다.
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