간외담관에 발생한 원발성 신경내분비종양

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Korean J Gastroenterol Vol. 72 No. 4, 222-225 https://doi.org/10.4166/kjg.2018.72.4.222 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

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Korean J Gastroenterol, Vol. 72 No. 4, October 2018 www.kjg.or.kr

간외담관에 발생한 원발성 신경내분비종양

손준혁, 이윤석, 신용찬

¹

, 김한성

²

인제대학교 일산백병원 내과, 외과¹, 병리과²

Primary Neuroendocrine Tumor of the Extrahepatic Bile Duct

Jun Hyuk Son, Yoon Suk Lee, Yong Chan Shin¹ and Han-Seong Kim²

Departments of Internal Medicine, Surgery¹and Pathology², Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea

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교신저자: 이윤석, 10380, 경기도 고양시 일산서구 주화로 170, 인제대학교 일산백병원 내과

Correspondence to: Yoon Suk Lee, Department of Internal Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, 170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 10380, Korea. Tel:

+82-31-910-7797, Fax: +82-31-910-7219, E-mail: [email protected], ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5835-9417 Financial support: None. Conflict of interest: None.

Fig. 1. (A, B) Contrast-enhanced CT image shows a 3.6×4.3 cm sized enhancing mass (arrows) in porta hepatis. CT, computed tomography.

증례: 51세 남자 환자가 건강검진으로 시행한 간기능 검사 에서 이상 소견이 발견되어 병원에 왔다. 환자는 특별한 증상 은 없었으며, 과거력에서 10년 전 통풍을 진단받고 약물 치료 중이었다. 입원 당시 혈압 141/84 mmHg, 맥박 91회/분, 호 흡수 18회/분, 체온 36.7°C였다. 신체검진에서 특이 소견은 보이지 않았다. 혈액 검사에서 백혈구 5,740/mm³ (참고치

4,000-10,000), 혈색소 14.4 g/dL (참고치 12.0-16.0), 혈소판 226,000/mm³ (참고치 150,000-400,000)였고, 생화학 검사에 서 AST 84 U/L (참고치 32 이하), ALT 237 U/L (참고치 33 이하), ALP 202 U/L (참고치 35-105), GGT 3693 U/L (참고 치 6-24), total bilirubin 0.76 mg/dL (참고치 0.3-1.2)가 확인 되었다. 종양 표지자 검사는 CEA 5.6 ng/mL (참고치 0-5.0)

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Vol. 72 No. 4, October 2018 Fig. 2. Magnetic resonance cholangiopancreatography shows low

signal intensity mass involving the common hepatic duct (white arrow).

Fig. 4. Gross finding of the resected tumor shows a 4.7×4.5×3.5 cm sized protruding mass into the bile duct.

Fig. 3. Endoscopic retrograde cholangiogram reveals biliary stricture of the common hepatic duct.

및 CA 19-9 13.6 U/mL (참고치 0-37)로 정상 소견이었다.

복부 조영증강 컴퓨터단층촬영(CT)에서 근위부 총담관부터 간문부까지 위치하는 3.6×4.3 cm 크기의 종괴가 관찰되었으 며 간내담관의 확장이 동반되어 있었다. 또한, 동맥기 영상에 서 조영제에 의한 증강 소견이 확인되었다(Fig. 1). 자기공명 담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography)에서 역시 근위부 총담관부터 간문부에 이르는 3.6×4.3 cm 크기의 종괴가 관찰되었고(Fig. 2), 내시경역행담 췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하여 협착 부위에서 겸자(forceps)를 이 용한 담관내 조직 생검을 시행하였다(Fig. 3). 또한, 폐쇄성 황달의 예방을 위하여 담도 우전측 분지로 7 F, 12 cm 길이 의 플라스틱 배액관을 삽입하였다. 내시경 조직 검사에서 세 포질이 거의 없고, 뚜렷한 핵소체 없이 과염색된 핵을 보이는 작고 둥근 세포들이 확인되었다. 면역조직화학 염색에서 CD 56 (+), synaptophysin (+)가 확인되어 신경내분비종양 소견 을 보였다. 따라서, 근치적 치료를 위하여 담관 절제, 문맥 림 프절 절제 및 Roux-en-Y 간관공장문합술을 시행하였다. 수술 검체의 육안적 소견에서 담관 내강으로 돌출된 4.7×4.5×3.5 cm 크기의 종괴가 확인되었고, 종괴의 단면은 연황색을 보이 고 부분적으로 검붉은 변화가 동반되었다(Fig. 4). 절제 변연 에서 종양 세포는 관찰되지 않았고, 11개의 림프절에서 전이 소견은 보이지 않았다. 현미경 소견에서 종양 세포는 육주형 증식을 하고 있었으며 호산구성 비만성 세포질과 둥글고 과염 색된 핵을 나타냈다. 면역조직화학 염색에서 synaptophysin 및 chromogranin에 강한 양성 반응이 확인되어 담관에 발생 한 원발성 신경내분비종양이 진단되었다(Fig. 5). 10개 고배 율시야(high power field) 당 유사분열 수(mitotic count)는 1개 미만이었으나 Ki-67 지수는 3%로 확인되었다. 따라서, 2010년

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The Korean Journal of Gastroenterology

Fig. 5. Histopathologic findings. (A) Tumor cells shows trabecular arrangement. Cytoplasms are plump and deeply eosinophilic. Nuceli have round, smooth outline and dark chromatin (H&E, ×200). (B) Tumor cell cytoplasms are strongly stained with synaptophysin immunohistochemistry, which indicates neuroendocrine differentiation (synaptophysin, ×200).

신경내분비종양 세계보건기구(World Health Organization, WHO) 분류기준에 의하여 조직학적 분화도 2등급(grade 2) 인 신경내분비종양으로 최종 확인되었다. 환자는 수술 후 특 별한 문제 없이 퇴원하였으며, 3개월 및 9개월째 시행한 CT 에서 재발 소견 없이 경과 관찰 중이다.

진단: 간외담관 신경내분비종양

담관에서 발생하는 가장 흔한 종양은 선암으로, 이 부위에 서 발생하는 종양의 90% 이상을 차지하고 있다.¹ 담관에서 발생하는 신경내분비종양은 전체 신경내분비종양의 1% 미만 에서 발생한다고 알려져 있고, 간외담관에서 발생하는 경우는 약 0.4% 정도로 매우 드문 것으로 보고되고 있다.^1,2

간외담관에 발생한 신경내분비종양 78개 증례를 분석한 문 헌보고에 의하면,³ 발생 중위 연령은 47세였으며 여성(61.5%) 에서 좀 더 많이 발생하는 것으로 보고되었다. 약 88.5%의 환자에서 증상이 동반되었으며 황달(60.3%)이 가장 흔한 증 상이었다. 그 외 복통(43.6%), 소양감(19.2%), 체중 감소 (15.4%), 구역 및 구토(12.8%) 등이 나타났으며, 호르몬과 펩 타이드 분비로 인한 증상은 약 9%의 환자에서만 나타났다.

흔한 발생 부위는 총간관 및 원위부 총담관이 각각 19.2%로 가장 흔한 부위였고, 중간 총담관(17.9%), 담낭관(16.7%), 근 위부 총담관(11.5%) 순으로 발생 빈도가 확인되었다.

담관에 발생하는 신경내분비종양은 호르몬으로 인한 증상 이 드물고 적절한 혈청학적 표지자가 없으며, 영상 검사에서 도 다른 담관 종양과 비슷한 경우가 많기 때문에 선암과의 감별이 매우 어려운 것으로 알려져 있다. 또한, 담관 종양에 대에서 ERCP를 통한 병리 검사 진단능을 연구한 보고에 따 르면 겸자생검의 민감도는 63.5%, 특이도 100%, 정확도

74.5%로 보고되었고, 이러한 결과는 ERCP 검사를 통한 정확 한 병리 진단이 쉽지 않다는 것을 나타낸다.⁴특히, 신경내분 비종양의 경우에 ERCP를 통하여 진단된 증례보고가 있지만, 일반적으로 종양의 표적생검(target biopsy)이 쉽지 않고, 종 양이 점막하에 위치하고 있는 경우가 있어서 수술적 절제를 통한 검체를 확보없이 ERCP로만 진단하는 것은 어려운 것으 로 알려져 있다.^5-7

2010년 WHO 분류기준은 다른 위장관에서 발생한 신경내 분비종양과 마찬가지로 10개 고배율시야 당 유사분열 수와 Ki-67 지수를 기준으로 조직학적 분화도를 구분하고 있다. 3개 의 등급(grade, G)으로 분류되며, 1등급(G1)과 2등급(G2)은 신경내분비종양, 3등급(G3)은 신경내분비암으로 구분하고 있 다.⁸ G1은 유사분열 수가 2개 이하이거나 Ki-67 지수가 2%

이하이며, G2는 유사분열 수가 2-20개이거나 Ki‐67 지수가 3‐20%이다. 그리고 G3는 유사분열 수가 20개보다 많거나 Ki‐

67 지수가 20%보다 큰 경우로 정의하고 있다.

간외담관 신경내분비종양은 발생 빈도가 매우 적으며 대부 분 증례보고만 발표되고 있어, 최적의 치료 방법 및 예후에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 하지만 수술적 완전 절제만이 간외담관 신경내분비종양의 근치적 치료법으로 알려져 있 고,^9,10 근치적 완전 절제를 시행한 경우에는 비교적 양호한 예 후를 보이는 것으로 알려져 있다. Chamberlain과 Blumgart¹¹의 보고에 의하면 근치적 절제술을 받은 환자들의 경우 평균 32개 월간의 추적 관찰 동안 재발 없이 모두 생존하였다고 보고하 였다. 일반적으로 종양의 크기가 클수록 질병의 예후는 안 좋 은 것으로 알려져 있으나, 간외담관 신경내분비종양은 크기와 예 후와의 관련성이 명확하지 않은 상태이다. Michalopoulos 등³ 의 보고에 따르면 1 cm 미만의 크기에서도 63.63%의 환자에

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서 전이 소견이 확인되었다. 따라서, 2010년 개정된 WHO 분 류에서는 조직학적 분화도를 분류의 기준으로 하고 있다.

2017년 Lee 등¹²의 국내 연구진이 발표한 다기관 후향적 연구 에서도 조직학적 분화도 G3만이 통계적으로 유의한 예후인자로 확인되었고, 사망에 대한 위험률(hazard ratio)이 27.1 (95%

CI, 2.81-260.68; p=0.004)로 G1/G2보다 예후가 나쁜 것이 확인되었다.

간외담관 신경내분비종양은 매우 드물며 선암과의 감별이 어렵기 때문에 수술 후 병리 검사를 통하여 진단되는 경우가 많고 예후에 대해서도 잘 알려져 있지 않다. 이에 저자들은 ERCP를 통하여 진단된 간외담관 신경내분비종양에 대하여 근치적 절제술을 시행하였고, 재발의 소견 없이 추적 관찰을 하고 있는 드문 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts, and pancreas. Cancer 1995;75(1 Suppl):171-190.

2. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997;79:813-829.

3. Michalopoulos N, Papavramidis TS, Karayannopoulou G, Pliakos I, Papavramidis ST, Kanellos I. Neuroendocrine tumors of extrahepatic biliary tract. Pathol Oncol Res 2014;20:765-775.

4. Lee SJ, Lee YS, Lee MG, Lee SH, Shin E, Hwang JH. Triple-tissue sampling during endoscopic retrograde cholangiopancreatog-

raphy increases the overall diagnostic sensitivity for cholangiocarcinoma. Gut Liver 2014;8:669-673.

5. Abe T, Nirei A, Suzuki N, et al. Neuroendocrine tumor of the extrahepatic bile duct: a case report. Int J Surg Case Rep 2017;40:6-9.

6. Hubert C, Sempoux C, Berquin A, Deprez P, Jamar F, Gigot JF. Bile duct carcinoid tumors: an uncommon disease but with a good prognosis? Hepatogastroenterology 2005;52:1042-1047.

7. Malecki EA, Acosta R, Twaddell W, Heller T, Manning MA, Darwin P. Endoscopic diagnosis of a biliary neuroendocrine tumor.

Gastrointest Endosc 2009;70:1275-1276.

8. Rindi G AR, Bosman FT, Capella C, et al. Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system.

In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, eds. WHO Classification of Tumors of the Digestive System. 4th ed. Lyon:

International Agency for Research on Cancer, 2010:13-14.

9. Pawlik TM, Shah S, Eckhauser FE. Carcinoid tumor of the biliary tract: treating a rare cause of bile duct obstruction. Am Surg 2003;69:98-101.

10. Khuroo S, Rashid A, Bali RS, Mushtaque M, Khuroo F. Carcinoid klatskin tumour: a rare cause of obstructive jaundice. Australas Med J 2014;7:243-246.

11. Chamberlain RS, Blumgart LH. Carcinoid tumors of the extrahepatic bile duct. A rare cause of malignant biliary obstruction.

Cancer 1999;86:1959-1965.

12. Lee KJ, Cho JH, Lee SH, et al. Clinicopathological characteristics of biliary neuroendocrine neoplasms: a multicenter study. Scand J Gastroenterol 2017;52:437-441.