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거대 총담관 결석 환자에서 선택적으로 시행된 복강경 총담관 탐색술
을지대학교 을지병원 외과학교실 김 동 희
Selective Performed Laparoscopic Common Bile Duct Exploration for Patients with Large CBD Stones
Dong Hee Kim, M.D.
Department of Surgery, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Although application of laparoscopic common bile
duct exploration (LCBDE) has been growing, the initial treat- ment during recent decades for large common bile duct (CBD) stones has been endoscopic sphincterotomy (EST) or endo- scopic papillary ballon dilatation (EPBD). However, performing EST or EPBD for patients with large CBD stones requires a prolonged time or repeated sessions for removal of large CBD stones. The aim of this study was to evaluate the clinical bene- fits of LCBDE for patients with large CBD stones.
Methods: From January 2003 to December 2006, we con- ducted a retrospective study to compare LCBDE (n=37) with EST or EPBD (n=55) for the management of patients with large CBD stones that were more than 15 mm in maximum diameter.
Result: All the LCBDEs were performed via choledochotomy with T-tube placement. The mean operation time was 134.1±15.7 minutes. The postoperative hospital stay was stat-
istically shorter in the LCBDE (8.35±3.2 days) group than in the EST or EPBD (10.7±3.1 days) groups (p＜0.003). The dif- ference in the average number of sessions needed for com- plete clearance of choledocholithiasis in each group was stat- istically significant (LCBDE, 1.1±0.1; EST or EPBD, 2.8±0.8;
p＜0.001). Only 2 patients (5.4%) required postoperative chol- edochoscopy to clear residual stones through the T-tube tract in the LCBDE group. The morbidity rate was not statistically different between the LCBDE group and the EST or EPBD groups (p＞0.05).
Conclusion: The above results suggested that LCBDE for patients with large CBD stones tended to require a shorter postoperative hospitalization and less sessions for complete removal of larger CBD stones than did endoscopic treatment.
Key words: Laparoscopy, Surgery, Common bile duct stones 중심단어: 복강경, 수술, 총담관 결석
※ 통신저자：김동희, 서울시 노원구 하계1동 280-1 우편번호：139-711, 을지대학교 을지병원 외과 Tel：02-970-8243, Fax：02-970-8227
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서 론
1980년대 후반에 복강경 담낭 절제술이 처음 시행된 이 래로 오늘날에는 담석증 및 담낭염 환자에서 일차적으로 고려할 수 있는 표준치료방법으로 인정되고 있다.1 반면에 담낭결석 환자의 10% 전후에서 동반되는 총담관 결석의 치 료 방법은 내시경 기술의 발달로 과거의 고전적인 개복술 을 대신하여 내시경 역행성 췌담관 조영술 및 유두 괄약근 절개술이 도입되어 내시경을 이용한 총담관 결석의 제거 후 이차적으로 복강경 담낭 절제술을 시행하는 방법이 일 반적인 추세이다.2,3 그러나 최근 10 여년간 외과적인 복강 경 술기의 발달로 복강경 총담관 탐색술이 안전하게 시행 되고 있으며 내시경 괄약근 절개술보다 우수하다는 몇 몇
보고들도 나오고 있다.4,5 그러나 현재 총담관 결석환자에 대한 치료는 각 기관마다 담당하는 치료자의 선호도 및 숙 련도와 그 치료 기관의 특성에 따라 복강경 시술과 내시경 시술이 차지하는 비율이 다양하다.
문헌상 내시경을 이용한 총담관 결석제거가 어려운 위험 인자로 총담관 결석의 크기가 15 mm 이상, 결석의 모양이 술통 혹은 각진 모양, 해부학적으로 총담관 원위부가 좁아 진 경우 등을 보고하고 있다.6 그밖에 환자의 협조가 되지 않은 경우와 유두부 주위의 게실, 유두부 협착, situs inver- sus 등이 위험인자로 보고되고 있다.7
이에 저자는 내시경을 이용한 총담관 결석 제거가 어려 운 위험인자 중 총담관 결석의 크기가 15 mm 이상인 환자 군에 대하여 선택적으로 복강경 총담관 탐색술 37예를 시 행하였기에 같은 시기에 내시경을 이용하여 총담관 결석을 제거한 후 이차적으로 복강경 담낭절제술을 시행 받은 55 예와 임상 결과를 비교하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.
Fig. 1. (A) Preoperative computed tomography image. Large stone (max. diameter: 18.51 mm) was impacted in the common bile duct (black arrow). (B) Postoperative T- tube cholangiography. There is no remnant stone in common bile duct (black arrow). Previous trocar in- sertion site was noted in a state of closure with metal- lic staples (white arrow).
대상 및 방법 1) 대상 및 방법
2003년 1월부터 2006년 12월까지 을지대학교 을지병원에 서 입원 후 방사선 검사상 총담관 결석이 15 mm 이상으로 진단된 총담관 결석증 환자 37명을 대상으로 하였다. 환자 는 본원 외래와 응급실에서 복부 초음파(SONO), 복부 전산 화 단층 촬영(CT), 자기공명 담췌 조영술(MRCP) 등을 통하 여 총담관의 확장 및 총담관석의 크기가 15 mm 이상인 환 자에 대하여 환자 및 보호자의 동의 하에 복강경 총담관 탐색술 및 결석 제거와 T자 배액관 삽입술(Laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochotomy)을 시행하였으며 간내 담석증이 의심되는 경우는 배제하였다 (Fig. 1). 또한 같은 시기에 거대 총담관 결석을 내시경 역행 성 담도 조영술(endoscopic retrograde cholangigraphy, ERC) 과 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) 및 풍선 을 이용한 유두 확장술(endoscopic papillary balloon dilata- tion, EPBD)을 통한 내시경적 제거를 한 후 복강경 담낭절 제술을 이차적으로 시행받은 55예를 대조군으로 비교하였 다.
저자는 두 그룹의 환자들에 대하여 성별, 나이, 내과적 동 반질환 유무, 총담관 결석의 크기 및 갯수, 입원 기간, 합병 증 유무, 잔류담석 유무 및 시술 횟수 등의 임상 결과를 비 교하였으며 모든 자료는 의무기록지를 이용하여 후향적으 로 조사하였고 통계분석은 SPSS 12.0을 이용한 Paired- Samples T Test로 분석하였다. p-value가 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 평가하였다.
2) 수술 방법
수술은 전신 마취하에 환자를 앙와위(supine position)로 눕 히고 4 공식 방법으로 제대부직하방과 검상돌기 하방 10 cm 부위 및 우상복부 늑하연에 10 mm 포트(port)를 사용하
였고 우하복부에 담낭 견인을 위하여 5 mm 포트를 삽입하 여 시행하였다. 이산화탄소로 기복을 형성한 후 역 트렌델 렌버그(reverse Trendelenburg) 자세를 취하였으며 수술자가 좌측에서 우상복부 및 검상돌기 하방의 포트를 이용하여 먼저 칼로 삼각(Calot's triangle)과 총담관을 노출하고 담낭 관을 Vicry 1.0으로 결찰 절단을 시행한 후, 담낭동맥을 5 mm 클립으로 결찰 후 절단하였다. 총담관 탐색을 용이하게 하기 위하여 담낭을 우상방으로 견인한 자세를 유지하였으 며 총담관의 절개는 전방 벽에 수직 절개를 약 20 mm 정도 전기 소작기를 이용하여 시행하였다. 총담관경(Choledo- choscope)을 이용하여 총담관 절개창을 통해 삽입하여 탐색 한 후 Dormia basket, Fogarty catheter 또는 전기 유압식 쇄석 술(electrohydraulic lithotripsy, EHL) 등을 이용하여 결석을 제거하였다. 결석이 어느 정도 제거되었다고 판단되면 총 담관경으로 원위부와 근위부에 잔존 결석의 유무를 확인한 후 만약 잔존 결석이 존재하면 다시 결석 제거를 시도하였 으며 최종적으로 잔존 결석이 없음을 확인 한 후 담즙 배액 및 향후 추적 관찰을 위하여 모든 예에서 T자 배액관을 삽 입하고 Vicry 3.0으로 단절 봉합하였다. 그 다음 담낭와에 부착되어 있는 담낭을 절제한 후 T자 배액관을 우상복부 하연의 포트를 통해 빼낸 후 수술을 마쳤다. 수술 후 합병증 발생이 없는 경우 24시간 이후에 식이를 섭취하였으며 수 술 후 7일째에 T자 배액관을 통하여 방사선 검사를 시행한 후 잔존 결석이 없을 경우 T자 배액관을 결찰 후 퇴원시켰다.
내시경적 총담관 결석 제거를 시행한 경우 전신마취의 금기가 되지 않는 한 모든 예에서 외과로 전과 후 조기에 복강경 담낭절제술을 시행하였으며 수술 후 특이 합병증이 없을 경우 3일 이내에 조기 퇴원하였다.
결 과 1) 환자의 특징 및 임상 양상
본원에서 거대 총담관 결석으로 진단을 받은 환자는 총
Table 1. Demographic characteristics of the laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic sphinc- terotomy (EST) or endoscopic papillary balloon dilata- tion (EPBD) patients
LCBDE EST or EPBD p-value Number of patients (%) 37 (40.2) 55 (59.8)
Mean age 64.5±9.5 62.5±8.4 NS*
(range) (48∼82) (42∼77)
Gender NS*
Male (%) 23 (62.3) 14 (37.8) Female (%) 25 (45.5) 30 (54.5)
Comorbid disease (%) 8 (21.6) 14 (25.5) NS*
HTN† 6 (16.2) 8 (14.5) NIDDM‡ 4 (10.8) 14 (25.5)
IHD§ 1 (8.3) 0
COPD∥ 2 (5.4) 0
Others¶ 3 (8.1) 0
Previous upper
2 (5.4) 0
abdomen operation
Diameter of stones (mm) 22±2.1 18±0.3 NS*
(range) (15∼28) (15∼28)
Mean, number of stones 2.1±1.1 1.9±0.8 NS*
*NS = not significant; †HTN = hypertension; ‡NIDDM = non- insulin-dependent diabetes mellitus; §IHD = ischemic heart disease;
∥COPD = chronic obstructive pulmonary disease; ¶Includes LCBDE group: liver cirrhosis (n=2) and chronic renal failure (n=1).
92 명으로 복강경 총담관 탐색술을 받은 환자는 37예 (40.2%)였다. 이중 12예(13.0%)는 초기에 내시경 시술을 시 도하였으나 실패한 경우이며 25예(27.2%)는 일차적으로 복 강경 총담관 탐색술을 시행 받았다. 환자군의 연령은 48세 에서 82세까지 다양하였으며 평균 연령은 64.5±9.5세였다.
남녀 비는 남자가 23예(62.3%), 여자가 14예(37.8%)로 남자 가 두배 가량 많았으며 수술 전 내과적 전신 질환을 동반한 경우는 8예(21.6%)로 고혈압 6예(16.2%), 당뇨 4예(10.8%), 만성 폐쇄성 폐질환이 2예(5.4%), 허혈성 심질환이 1예 (8.3%)있었으며 그밖에 간경변증 2예(5.4%), 만성 신부전증 1예(2.7%)가 있었다. 상복부 수술 기왕력을 가진 경우가 2 예(5.4%)로 모두 위십이지장 궤양천공으로 1예(2.7%)는 일 차 봉합술, 다른 1예(2.7%)는 미주신경 절단술 및 유문 성형 술을 시행 받은 경우로 2예 모두 초기에 내시경을 이용한 총담관 결석 제거를 시도하였으나 실패하여 복강경 총담관 탐색술을 시행 받은 경우이다. 수술 전 진단된 거대 총담관 결석의 평균 최대 직경은 22±2.1 mm (범위 15∼28)였고 결 석의 수는 9예(24.3%)에서 1개, 11예(29.7%)에서 2개, 17예 (46.0%)에서 3개 이상으로 평균 2.1±1.1개였다.
반면에 내시경 시술을 통해 총담관 결석을 제거한 경우는 55예(59.8%)로 이 중 34예(61.8%)에서 입원기간 중 외과로 전과되어 복강경 담낭절제술을 받았으며 21예(38.2%)는 증 상의 재발이나 혹은 적극적으로 수술의 안전성 및 필요성 을 환자에게 권유하여 재 입원 후 복강경 담낭절제술을 시 행하였다. 환자의 연령은 42세에서 77세 사이에 분포하였 으며 평균연령은 62.5±8.4세였다. 남녀 비는 남자가 25예 (45.5%), 여자가 30예(54.5%)로 여자가 약간 많았으며 전신 질환을 동반한 경우는 14예(25.5%)로 고혈압 8예(14.5%), 당뇨 14예(25.5%)였고 평균 결석의 최대 직경은 18±0.3 mm (범위 15∼28)였으며 결석의 수는 20예(36.4%)에서 1개, 26 예(47.3%)에서 2개, 9예(16.4%)에서 3개 이상의 결석을 가 지고 있었으며 평균 1.9±0.8개였다. 두 환자군 간의 연령, 성비, 기저질환 유무 및 총담관 결석의 크기와 갯수는 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞0.05)(Table 1).
2) 임상 결과
복강경 총담관 탐색술을 시행받은 37예 중 1예(2.7%)에 서 술통 모양의 거대담석이 원위부 담도에 매복되어 제거 가 불가능하여 수술 중 개복으로 전환하였고 나머지 36예 (97.3%)는 성공적으로 복강경 수술이 가능하였다. 평균 수 술 시간은 134.1±15.7 (120∼180)분으로 점차 횟수를 거듭 할수록 수술 시간은 짧아지는 경향이었다. 수술 후 평균 재 원 기간은 8.35±3.2일(7∼25일)로 특별한 합병증이 없을 경 우 보통 수술 후 7일째에 T 자관을 통한 담도 조영술을 시 행하여 담즙누출이나 잔류 담석이 없음을 확인한 다음 담 즙 배액관을 짧게 결찰한 후 당일이나 그 다음날 퇴원하였 다. 수술 후 잔류 담석이 있는 경우는 2예(5.4%)로 퇴원 4주
후에 T 자관을 제거한 후 국소 마취하에 담도경을 이용하 여 추가로 총담관 결석을 제거하였으며, 그 중 1예(2.7%)의 경우 3차례에 걸쳐 잔류 총담관석을 제거하였다. 그 외에 35예(94.6%)는 수술 중 총담관석을 모두 제거할 수 있었으 며 평균 시술 횟수는 1.1±0.1(1∼4)회였다. 합병증은 6예 (16.2%)에서 발생하였으며 개복으로 전환한 1예(2.7%), 잔 류담석이 있던 2예(5.4%)를 제외하고 2예(5.4%)에서 수술 후 3일째에 담즙 누출이 있었으나 양이 많지 않아 2주 이내 에 자연 폐쇄되었으며, 그밖에 2예(5.4%)에서 창상 감염이 있었으나 경미한 경우로 입원기간 등 임상 결과에 큰 영향 을 주지 않았다.
반면에 내시경을 이용한 거대 총담관 결석을 제거한 후 복강경 담낭절제술을 시행 받은 경우 첫 내시경 치료 시기 부터 외과로 전과 되어 수술을 받기 전까지의 평균 입원기 간은 10.7±3.1일(7∼23일)로 복강경 시술을 받은 환자보다 2일 정도 평균 입원기간이 길었으며 평균 시술 횟수도 2.8±0.8 (1∼6)회로 거대 총담관 결석을 제거하기 위하여 평 균 2회 이상의 내시경 시술이 필요하였다. 내시경 시술을 시행 받은 환자군이 복강경 수술을 받은 환자군보다 통계 적으로 유의하게 긴 입원기간과 반복적인 시술 횟수 등을 보였다(p＜0.05). 입원기간 중 발생한 합병증은 6예(10.9%) 에서 발생하였으며 5예(9.0%)에서 내시경 시술 후 췌장염
Table 2. Clinical results of the laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic sphicterotomy (EST) or endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) patients
LCBDE EST or EPBD
p-value
(n=37) (n=55)
Mean operation time 134.1±15.7
(min) (120∼180)
Mean postoperative 8.35±3.2 10.7±3.1 p＜0.003 hospital stay (day) (7∼25) (7∼23)
Average sessions 1.1±0.1 2.8±0.8 p＜0.001
(1∼4) (1∼6)
Complicaton (%) 6 (16.2) 6 (10.9)
Pancreatitis 0 5 (9.0)
Wound infection 2 (5.4) 0
Bleeding 0 1 (1.8)
Bile leakage 2 (5.4) 0
Retained stone 2 (5.4)
Conversion 1 (2.7)
이 발생하였고 1예(1.8%)에서 담도 출혈이 있었으나 보존 적 치료로 회복되었다. 복강경 수술을 받은 환자군과 내시 경 시술을 받은 환자군 간의 입원 기간 중 발생한 합병증 발생율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞
0.05)(Table 2).
고 찰
총담관 결석은 담석증 환자의 10∼15%에서 발견되며 최 근까지 총담관 결석의 치료는 내시경적 역행성 췌담관 조 영술을 이용하여 결석을 제거하는 방법이 중요한 치료방법 으로 여겨지고 있다.8 그러나 대부분의 총담관 결석 환자가 담낭 결석을 동반하여 이차적으로 복강경 담낭절제술을 시 행 받아야 한다는 점에서 복강경을 이용하여 한번의 시술 로 치료가 이루어진다는 장점과 더불어 복강경 술기의 발 달로 점차 복강경 총담관 탐색술이 증가 추세에 있다. 최근 에는 국내에서도 복강경 총담관 탐색술의 안정성과 효율성 이 내시경 치료보다 우수하다는 보고가 나오고 있다.9-12 Libermann 등13은 총담관결석이 존재할 경우 복강경을 이용 한 총담관 결석의 제거가 이환율, 입원기간 및 의료비용 측 면에서 내시경 시술을 받은 환자군보다 우수하다고 보고하 였으며, European Association of Endoscopic Surgeon (EAES)14 의 보고에 의하면 복강경 총담관 탐색술의 이환율은 10%
정도로 내시경 괄약근 절개술을 시행 받은 환자군 보다 낮 은 합병증 발생률을 보인다고 보고하였다. 그러나 아직까 지 전신 마취하에 시행되는 수술이라는 점에서 환자의 거 부감으로 쉽게 초기 치료 방법으로 선택하기가 어려우며, 치료자의 복강경 수술과 내시경 시술의 숙련도 차이로 치
료기관에 따라 복강경 수술이 차지하는 비율이 다양하다.
특히 담낭 결석이 동반되지 않은 원발성 총담관 결석의 치 료의 경우 내시경 괄약근 절개술을 이용한 결석 제거가 일 차적 치료방법으로 선택되어지고 있다.
원발성 총담관 결석은 서구보다 우리나라와 같은 동북아 에서 흔하게 나타나는 질환으로 병인 기전상 과거 담도계 내에 기생충 감염 등이 있은 후 총담관의 반복적인 염증 반응으로 총담관의 확장을 동반하며 다발성의 거대 총담관 결석이 흔하게 나타난다.15 이러한 거대 총담관 결석은 내시 경을 이용한 총담관 결석 제거 성적에 영향을 주는 위험인 자로 문헌 보고상 괄약근 절개술 후 거대 총담관 결석의 기계적 쇄석술의 경우 80% 이상의 성공률을 보이나 담관 손상 등 시술에 따른 합병증이 보고되어 최근에는 풍선 유 두 확장술을 이용하여 거대 총담관 결석을 제거할 경우 시 술 시간의 단축과 합병증 발생률을 감소시킬 수 있다고 보 고하고 있다.16 그러나 이 방법 역시 유두부 확장으로 인한 유두부 기능 부전이 발생하여 췌장염의 발병을 흔하게 유 발하여 아직까지 논란의 여지가 있다.16,17 이에 본원에서는 내시경 의사와 사전 협의하에 15 mm 이상의 거대 총담관 결석의 경우 환자와 보호자에게 내시경을 이용한 결석제거 방법과 복강경 총담관 탐색술에 대하여 설명한 후 치료방 법을 선택하게 하였다. 그러나 대부분 환자에서 내시경 시 술을 원하여 전체 92예 중 25예(27.2%)에서만 일차적으로 복강경 총담관 탐색술을 시행하였고 내시경 시술을 시도한 67예(72.8%) 중 12예(13.0%)에서 거대 총담관 결석 제거의 실패로 복강경 총담관 탐색술을 이차적으로 시행 받았다.
내시경을 이용한 결석 제거의 실패 요인은 대부분 70세 이 상의 고령 환자에서 오랜 시술 시간 및 반복적인 내시경 삽입에 대하여 환자의 협조가 되지 않아 전신 마취하에 복 강경 총담관 탐색술을 시행하게 되었다.
복강경 수술 시 총담관 결석의 제거 방법으로는 담낭관 을 통한 접근 방법과 총담관 절개를 통한 접근 방법이 있는 데 담낭관을 통한 접근 방법은 총담관의 절개와 봉합 등으 로 인한 시간을 절약할 수 있는 등 여러 장점이 있으나 다 발성 결석이거나 거대 총담관 결석의 경우 적용하기 어렵 다. 저자의 경우 모든 예에서 총담관을 20 mm 이상 절개하 고 거대 총담관 결석을 제거할 수 있었다. 이것은 내시경을 이용하여 총담관 결석을 제거할 경우 발생할 수 있는 출혈, 담관 손상, 유두부 기능부전, 췌장염의 위험을 막을 수 있었 다.18,19
결석의 제거 방법으로는 Forgaty 카테터를 이용하여 효과 적으로 결석을 제거 할 수 있으나 만약 제거가 되지 않을 경우 투시검사 유도 결석 제거술(fluoroscopy guided basket extraction)이나 총담관경을 이용한 결석 제거술 등이 보고 되고 있다.20,21 저자의 경우도 Forgaty 카테터를 이용하여 일 차적으로 결석 제거를 시도하였으나 술통 모양의 거대 총 담관 결석의 경우 원위부 담관에 매복되어 카테터가 통과
하지 못하는 경우 fluoroscopy나 혹은 총담관경을 이용하여 카테터에 와이어(wire)를 장착한 후 거대 총담관 결석이 매 복되어 있는 원위부 담관을 통과한 후 총담관 결석을 총담 관 절개창 부위까지 밀어 올려 복강경용 겸자를 이용하여 결석을 제거 할 수 있었다. 그러나 1예에서 술통 모양의 결 석이 원위부 담도 협착으로 이루어진 담도 주변 게실에 매 복되어 담도 손상의 우려가 있어 개복술로 전환한 후 결석 겸자를 사용하여 결석을 분쇄한 후 제거하였다.
총담관 결석을 제거한 후 배액술로는 T자 관 삽입법, ENBD, PTBD 및 일시적인 내부 담관 스텐트를 이용하는 방법이 있다. 최근에 Decker 등4은 담관 배액술을 사용하지 않고 단순 봉합만으로도 좋은 수술 결과를 보고하고 있으 며 특히 총담관이 확장된 경우 담도 협착의 가능성은 희박 하여 유용하리라 본다. 그러나 유두부종으로 압력이 증가 할 경우 봉합 부전의 가능성이 있으며 무엇보다도 다발성 총담관 결석일 경우 잔류 담석을 간과 할 수 있으리라 본다.
저자의 경우 모든 예에서 No. 4이나 No. 5 T자 관을 삽입하 였다. T자 관 배액술은 복강내 담즙이 고이는 것을 피하고, 총담관내 담즙 저류를 예방하며, 담관내 감압으로 감염의 위험성이 적고 특히 수술 후 발생하는 잔류 담석의 효과적 인 처치가 가능하다. 복강경 총담관 탐색술을 시행한 37예 중 수술 후 시행한 담도 조영술상 2예(5.4%)에서 잔류담석 이 있었으나 효과적으로 경피 총담관경을 이용하여 잔류 담석을 제거할 수 있었다. T자 관 배액술로 인한 출혈, 담즙 성 복막염 등의 합병증이 증가한다고 보고하였으나 오히려 저자의 경우 2예(5.4%)에서 발생한 담즙 누출의 경우 T자 관을 통한 담도내 감압으로 쉽게 누출부위가 폐쇄되어 입 원기간을 줄일 수 있었다.22,23 T자 관을 유치한 상태로 퇴원 후 사회 생활로의 복귀가 어려워지는 문제점도 담도 조영 술 후 T자 관을 결찰한 후 몸에서 짧게하였을 경우 큰 불편 감 없이 생활할 수 있었다.
이상과 같이 복강경 총담관 탐색술은 복강경 수술을 시 행할 때 담낭 결석과 총담관 결석을 동시에 치료할 수 있다 는 장점과 함께 총담관 결석의 치료에서 내시경을 이용한 결석 제거의 위험인자 중 하나인 15 mm 이상의 거대 총담 관 결석제거에 효과적이라 사료된다. 다만 이번 연구에서 몇가지 보완해야 할 문제가 있는데 첫째, 대조군으로 비교 한 내시경 시술을 받은 환자 중 결석 제거 후 이차적으로 복강경 담낭 절제술을 시행 받지 않고 퇴원한 환자의 경우 본원에서는 거대 총담관 결석군에 해당한 경우 담낭 결석 이 없더라도 만성 담낭염으로 간주하여 입원기간 중 혹은 차후에 적극적으로 복강경 담낭절제술을 권유하여 모든 예 에서 수술을 시행 하였다. 그러나 차후에 수술을 받지 않은 경우의 자연 경과에 대한 전향적 연구가 필요하리라 본다.
둘째, 복강경 환자군의 경우 단일 수술자에 의하여 시행되 었으나 내시경 시술을 시행 받은 환자군의 경우 다수의 내 시경 의사에 의하여 시행된 점으로 보아 숙련도의 오차로
내시경 시술의 실패율 12/67 (17.9%)이 비교적 높아 보이나 문헌 보고상24,25 거대 총담관 결석의 내시경적 제거의 실패 율은 기관마다 다양하나 대략 3∼27% 정도로 보고하고 있 어 본원과 큰 차이는 없었다.
결 론
최근 복강경 총담관 탐색술의 시행이 확대되고 있으나 아직까지 총담관 결석 제거의 일차적인 치료방법은 내시경 을 이용한 방법이다. 하지만 총담관 결석 제거가 어려운 15 mm 이상의 거대 총담관 결석의 경우 괄약근 절개술 및 풍 선을 이용한 유두부 확장을 통한 내시경적 결석 제거 시 발생할 수 있는 합병증, 잦은 시술 횟수 및 입원 기간을 고 려할 때 복강경 총담관 탐색술을 초기 치료방법으로 선택 할 수 있으리라 보며 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요하 겠다.
참고문헌
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