서 론
좌골신경 마비는 좌골절흔에서 대퇴부로 내려가는 좌 골신경의 해부학적 위치로 인해“좌변기 신경병증”이라 고도 불리며,1 골반골 및 대퇴골 골절, 고관절의 후방탈 구, 둔부 근육주사의 후유증, 고관절 및 대퇴부의 수술 후유증으로 흔히 발생할 수 있다.2 또한 의식불명 상태 로 오랫동안 누워 생활하여 신경이 압박된 경우, 결석 제거술위로 오랫동안 수술한 경우, 항응고제 사용 후, 전립선 종양이나 자궁내막 증식증의 확산에 의해 신경 이 압박된 경우, 근막띠 또는 이상근 증후군에 의해 신 경이 압박된 경우 및 둔부나 대퇴부 관통상을 입은 경
우에서도 발생할 수 있다.2 2004년 발표된 국내 연구에 따르면 좌골신경의 손상 원인으로 교통사고 및 낙상 등 에 의한 골절이 54예 중 32예 (59.3%)로 가장 많았고, 둔부 및 대퇴부의 좌상으로 손상된 경우가 6예 (11.1%)로 그 다음 원인을 차지하였다.3 이와 같은 좌 골신경병증의 양상은 주로 편측성 마비로 나타나기 때 문에 양측성 좌골신경병증의 정확한 발생률에 대해서는 알려져 있지 않다.1
저자들은 양측 고관절의 과도한 외전 후 발생한 외상 성 양측 좌골신경 마비 1예를 경험하였기에 임상양상, 전기진단학적 소견 및 손상기전에 대하여 보고하는 바 이다.
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고관절의 과도한 외전 후 발생한 양측 좌골신경병증 1예
이화여자대학교 의학전문대학원 재활의학교실
전서영ㆍ배하석ㆍ나은혜ㆍ김호정
– Abstract –
A Case Report of Bilateral Sciatic Neuropathy after Hyper-abduction of Hip Joint
Seo Young Jeon, M.D., Hasuk Bae, M.D., Eun Hye Na, M.D., Ho Jeong Kim, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Ewha Womans University College of Medicine
Bilateral sciatic neuropathy is known to be an uncommon disease. We report a case of 22-year-old female patient with bilateral sciatic nerve palsy after positioning both hip abduction. While the patient who is a musical actor was forward bent for stretch of both hips, her actor colleagues pressed her trunk suddenly and forcefully with the intention of trying to help. After then, she complained of hypesthesia and weak- ness on both lower extremities. Bilateral sciatic neuropathies were confirmed by physical examination and electrodiagnostic study. There is no hematoma or something to compressing the nerve through the magnetic resonance imaging study of lumbosacral spine including pelvis. We concluded that bilateral sci- atic neuropathies in this case result from hyperstretching of sciatic nerves by both hip abduction.
Key Words: Bilateral sciatic neuropathy, Hyper-abduction, Stretching, Electromyography
증 례
22세 여자 환자가 바닥에 앉은 자세에서 양측 고관절 90도 외전을 시도한 후 양측으로 발생한 하지 감각 저 하 및 근 위약을 주소로, 증상 발현 48일 째 본원 재활 의학과에 내원하였다. 뮤지컬 배우인 환자가 다리찢기 를 연습하던 중, 양측 고관절이 외전된 상태에서 환자 의 동료 3~4명이 스트레칭을 돕기 위하여 환자의 상체 를 위에서 눌러 상체가 바닥에 닿도록 하였다. 환자는 순간적으로 양측 엉덩이 통증이 극심하여 그 자세에서 벗어나고자 하였으나, 상체를 압박하는 힘 때문에 양측 고관절 90도 외전 상태를 유지할 수 밖에 없었다고 하 였다(Fig. 1). 증상 발현 직후 지역 병원에서 시행한 단순 골반 방사선 검사에서 고관절 또는 골반의 골절 소견은 보이지 않았다. 이후 본원에 내원하기 전까지 지역병원에서 보행기를 이용하여 중등도의 도움을 받아 보행연습을 해온 상태였고, 배뇨 또는 배변 장애 등의 증상은 없었다.
과거력이나 가족력상 특이 사항은 없었으며, 이학적 검사상 양측 하퇴부의 근위축이 관찰되었다. 도수 근력 평가법(Medical Research Council)에 의한 근력 검
사에서 족관절의 발등굽힘시 양측 모두 1등급, 발바닥 쪽굽힘시에도 양측 모두 1등급이었다. 슬관절 굴곡력 은 우측에서 2등급, 좌측에서 1등급이었다. 양측 슬관 절 신전력, 고관절 굴곡력과 신전력 모두 4~5등급으 로 측정되었다. 감각신경 검사상 양측 하퇴부 전체와 발등 및 발바닥에서 통각 및 가벼운 촉각에 대하여 감 각이 저하되어 있었다. 신경학적 검사상 양측 족관절에 서 심부건반사가 소실되어 있었으며 병적 반사는 음성 이었다.
증상 발현 48일 째 Synergy (Medelec, Oxford, UK) 기기를 사용하여 전기진단학 검사를 시행하였고, 신경전도 검사 방법 및 결과의 해석에는 Dumitru 등4 이 제시한 검사방법 및 정상 수치를 참조하였다. 운동 신경전도 검사에서 단족지신근에서 기록한 비골신경 복 합근활동전위의 기시잠시와 진폭은 좌우측 모두 정상이 었으나, 신경전도속도는 우측 34.8 m/sec, 좌측 36.6 m/sec로 양측 모두 느려져 있었다. 무지 외전근에서 기록한 경골신경 복합근활동전위의 진폭은 좌우측 모두 정상이었으나, 기시잠시는 우측 7.25 msec, 좌측 6.10 msec로 양측에서 모두 지연되어 있었고, 신경전도속도 는 우측에서 34.2 m/sec, 좌측에서 34.1 m/sec로 양 측 모두 느려져 있었다. 감각신경전도 검사에서 우측 비복신경의 기시잠시는 2.05 msec로 정상이었으나 좌 측에서 3.80 msec로 지연된 소견 관찰되었고, 진폭은 우측 10.1 μV, 좌측 20.5 μV 로 우측이 좌측에 비해 50% 이상 감소된 소견을 보였다. 천비골신경의 기시잠 시는 좌우측 모두 정상이었으나, 진폭은 우측 6.2 μV, 좌측 6.5 μV로 양측 모두 감소되어 있었다(Table 1).
양측 후경골신경에서 시행한 체성감각유발전위 검사는 대뇌피질에서 기록한 P37 값이 우측에서 56.00 msec 로 지연을 보였고, 좌측의 유발전위는 나타나지 않았다 (Fig. 2). 하지에서 시행한 침 근전도 검사 상 이완 시 양측 전경골근과 장비골근, 양측 내측 비복근과 대퇴이 두근 단두, 양측 반막상근에서 양성예파 및 섬유자발전 Fig. 1. Patient’s Position. The patient is positioning hip
abduction with 90 degrees bilaterally with trunk flexion.
Table 1. Results of Nerve Conduction Studies
Nerve Onset latency (ms) Amplitude (mV) Velocity (m/s)
Motor
Rt.1peroneal (EDB2recording) 4.45 4.0 34.8
Lt.3peroneal (EDB recording) 4.85 3.3 36.6
Rt. tibial (AH4recording) 7.25 16.2 34.2
Lt. tibial (AH recording) 6.10 12.5 34.1
Sensory
Rt. superficial peroneal 3.15 6.2
Lt. superficial peroneal 2.90 6.5
Rt. sural 3.05 20.5
Lt. sural 3.80 10.1
1. Rt.: right, 2. EDB: extensor digitorum brevis, 3. Lt.: left, 4. AH: abductor hallucis
위 등의 비정상자발전위가 관찰되었다. 최대 수축 시 양측 비복근과 대퇴이두근 단두, 양측 반막상근 및 좌 측 전경골근에서 감소된 간섭양상이 관찰되었고, 우측 전경골근과 양측 장비골근에서 운동단위활동전위가 유 발되지 않았다. 우측 요추주위근에서 시행한 침 근전도
검사상 비정상자발전위는 관찰되지 않았다(Table 2).
임상증상과 이학적 검사 및 전기 진단학적 검사를 종 합하여 양측 좌골신경병증이라 진단하고, 해부학적 이 상 여부를 확인하기 위해 증상 발현 50일 째 자기공명 영상 검사를 시행하였다. 요천추 및 골반 자기공명영 Fig. 2. Results of Somatosensory Evoked Potentials (SEP). (A) Right tibial SEP study shows delayed P37 latency (56.00msec) at cortex recording. (B) Left tibial SEP study shows no response at cortex recording.
A B
Table 2. Results of Needle Electrography
Muscle IA1 ASA2
MUAP3 Recruitment
Fibs4 PSWs5 pattern
Rt.6Tibialis anterior Increased 3+ 3+ No response
Rt. Peroneus longus Increased 2+ 2+ No response
Rt. Medial gastrocnemius Increased 3+ 3+ Normal Reduced
Rt. Vastus medius Increased None None Normal Complete
Rt. Tensor fasciae lata Normal None None Normal Complete
Rt. Biceps femoris short head Increased 2+ 2+ Normal Reduced
Rt. Semimembranosus Increased 2+ 2+ Normal Single
Rt. Gluteus maximus Normal None None Normal Complete
Rt. Adductor Magnus Normal None None Normal Complete
Rt. Iliopsoas Normal None None Normal Complete
Lt.7Tibialis anterior Increased 1+ 2+ Normal Single
Lt. Peroneus longus Increased 2+ 2+ No response
Lt. Medial gastrocnemius Increased 3+ 3+ Normal Single
Lt. Vastus medialis Normal None None Normal Complete
Lt. Tensor fasciae lata Normal None None Normal Complete
Lt. Biceps femoris short head Increased 1+ 1+ Normal Single
Lt. Semimembranosus Increased 2+ 2+ Normal Single
Lt. Gluteus maximus Normal None None Normal Complete
Lt. Adductor magnus Normal None None Normal Complete
Lt. Iliopsoas Normal None None Normal Complete
Rt. Paraspinal muscles L4-5 Normal None None
Rt. Paraspinal muscles L5-S1 Normal None None
1. IA: insertional activity, 2. ASA: abnormal sponataneous activity, 3. MUAP: motor unit action potential, 4. Fib: fibrillation, 5. PSW:
positive sharp wave, 6. Rt.: right, 7. Lt.: left
상 검사 상 양측 좌골신경을 압박할만한 종양 또는 혈종 등의 소견은 관찰되지 않았고, 양측 좌골신경의 부종 및 이상 소견 또한 관찰되지 않았다(Fig. 3). 환자는 내원 당시 타 병원에서 보행기를 이용한 보행 연습을 하던 상 태였고, 근전도 검사 이후 추적 관찰 소실되어 상태 변 화 평가 및 추적 검사는 시행하지 못 하였다.
고 찰
양측성 좌골신경병증은 장시간 동안의 비정상적인 자
세2,5,6 및 구획증후군7, 외상8 등에 의해 발생할 수 있다.
좌골신경은 좌골절흔과 비골두에서 고정되어 있기 때문 에 대퇴부를 굽힌 상태에서 과도한 외회전(external rotation)을 하거나 다리를 뻗은 상태에서 엉덩이를 완 전히 굽히는 자세를 취할 때 신장에 의한 손상에 취약 하게 된다.9
본 증례의 경우 양측 고관절이 외전된 상태에서 상체 가 바닥 쪽으로 압박된 자세를 취한 후 증상이 나타났 고, 양측 슬관절 굴곡력, 양측 고관절의 발등굽힘력 및 발바닥쪽굽힘력이 약해져 있었으며, 양측 하퇴부, 발등 과 발바닥에서 감각저하가 있었다. 이와 같은 소견은 슬와 바로 위에서 뒤경골신경과 총비골신경으로 갈라지 는 지점보다 근위부에서 좌골신경이 손상되었을 때 나 타나는 증상으로 의심되었고, 신경전도 검사 및 근전도 검사로 양측성 좌골신경병증을 진단하였다. 본 증례의 발병 기전은 갑작스러운 고관절 외전과 더불어 상체를 굴곡 시킨 자세에 의해 양측 좌골신경이 과신전되어 발 생된 신경병증으로 생각된다. 위에 언급한 임상 소견 및 전기진단 검사 결과 이외에도 척추주위근 및 양측 대둔근에서 시행한 침 근전도 검사상 축삭 병변의 소견 을 보이지 않은 점 등을 감안하면 요천추부 신경근병증 및 신경총 손상의 가능성은 배제할 수 있을 것이다.
좌골신경 손상에서 좌골신경의 가지 중 비골신경부가
경골신경부에 비해 더 심한 손상을 보이는 경우가 많은 데10 그 이유에 대해 여러 가지 이론들이 제시되고 있 다. 그 중 신경의 고정 정도의 차이가 손상의 차이를 유발할 것이라는 가설이 있다.10 경골신경부는 좌골 절 흔의 아래쪽으로 내려가면서 신경을 고정시키는 구조물 들이 없어 유연성을 유지하는 반면, 비골신경부는 원위 부가 비골두에 고정되어 있기 때문에 외부 충격이 다른 구조물들에 흡수되지 못하고 신경에 집중되어 손상에 더 취약할 수 있다는 것이다.10 이러한 주장에 의거하여 생각해보면, 본 증례에서와 같이 신전 또는 견인에 의 한 손상이라면 유연성이 적은 비골신경부가 경골신경부 에 비해 더 큰 손상을 받게 될 것으로 추측해볼 수 있 다. 그러나 본 증례에서는 침 근전도 검사 뿐만 아니라 신경전도 검사 상에서도 비골신경부와 경골신경부의 손 상 정도가 비슷하게 나타났다. 전기진단 검사를 통해 하지의 근위부에 위치한 좌골신경의 정확한 병변 위치 를 알아내는 것은 어려운 일이 되겠으나, 위와 같은 점 을 미루어볼 때 본 증례의 좌골신경 병변은 비골신경부 의 고정 여부에 영향을 받지 않을 정도의 더욱 근위부 수준에 위치할 가능성이 높다. 본 증례에서 병변의 근 위부 정도를 좀 더 정확히 평가하기 위해서 침 근전도 검사 시 양측 대퇴이두근 장두도 검사하였다면, 이러한 가설을 뒷받침하는데 도움이 될 수 있었을 것이다.
또한 손상 당시의 전기진단 검사 결과만으로 예후를 예측하는 것은 제한적일 수 있으나, 현정근 등3의 연구 에 따르면 좌골신경 손상 이후 임상 소견 상 회복된 경 우에서 환자의 평균 연령이 29.2±14.30세, 회복되지 않은 경우에서는 51.2±16.18세로 회복된 경우에서 통 계적으로 유의하게 낮은 평균 연령을 보였다(p＜0.05).
그리고 전기진단 소견 중 감각신경의 활동전위가 관찰 된 4예 중 4예 모두가 추적 검사에서 회복을 보인 반면 (p<0.05), 감각신경 활동전위가 관찰되지 않은 11예 중에서는 6예 만이 회복되어, 감각신경 활동전위가 관 찰된 경우에서 더 높은 회복률을 보였다(p＜0.05). 본 증례의 경우 22세로, 비교적 낮은 연령이고 감각신경 검사 상에서도 좌측 비복신경의 잠시 지연 및 양측 천 비골신경의 진폭 감소 소견이 있었으나 감각신경 활동 전위가 관찰되었기 때문에 회복에 대해 긍정적으로 예 측할 수 있다. 그러나 같은 연구3에서 골절이 있던 좌골 신경병증은 7예 중 7예 모두 회복되었으나, 골절이 없 는 8예 중 5예 에서는 회복이 나타나지 않아, 골절이 없는 경우에서 더 낮은 회복률을(p<0.05) 보였던 점을 고려한다면, 본 증례의 예후를 긍정적으로만 예측하는 것은 어려울 것으로 생각된다.
양측 고관절의 외전 자세는 체조나 발레 및 기타 운 동 선수들 외에도 최근에는 요가나 태권도, 그 밖에 생 활운동 등을 통해 일반인들도 드물지 않게 접하고 있 다. 그러나 상기 증례와 같이 고관절의 과도한 외전 자 Fig. 3. The Finding of Magnetic Resonance Imaging (T2
weighted image). Lumbosacral spine magnetic resonance imaging shows no nerve edema or nerve compression (White arrows are sciatic nerves).
세를 급작스럽게 시도할 경우, 일반적으로 흔히 떠올릴 수 있는 근육이나 인대 손상뿐만 아니라, 좌골신경 손 상까지 양측성으로 발생할 수 있다는 점을 염두에 두어 야 하겠다.
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