Proper Digital Artery Injury after Percutaneous A1 Pulley Release in Trigger Finger
Duke Whan Chung, M.D. and Jae Hoon Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Trigger finger, stenosing tendovaginitis of the fingers and thumb, is one of the most common causes of hand pain and disability. Percutaneous A1 pulley release is being increasingly used as a alternative to open surgical release and injection of local steroid for the treatment of the trigger digit. Most of the authors have reported that percutaneous release is a safe and effective technique which provides significant cost savings. There have been reported incomplete release and flexor tendon damage but no reported nerve or vascular complications with percutaneous trigger finger release. We report one case of proper digital artery injury after percutaneous A1 pul- ley release in trigger finger. Our case suggests that per- cutaneous release should be performed by the surgeons, who have many experiences in trigger finger and know very well the anatomy of hand.
Key Words:
Trigger finger, Digital artery injury, Percu- taneous release
서 론
수지의 지간 관절의 운동 제한을 일으키며 협착성 건 막염으로 인하여 수부의 동통을 유발하는 수부에 발생하 는 질환 중에서 가장 흔한 질병의 하나인 방아쇠 수지의 치료는 발병 초기에는 단순 관찰과 수지 운동을 제한하 는 부목 고정술, 물리 치료 등의 비 침습적 치료를 시행 하기도 하지만 보존적인 치료에 의하여도 증상의 소실이 없거나 재발할 경우에는 병변 부위가 위치하는 A1 활차 부위에 스테로이드성 약물을 주입하거나 주사침을 이용 하여 비 관혈적으로 활차 부위를 절개하는 방법이 비교 적 간단하고 외래에서 시술할 수 있다는 장점을 갖고 있 기 때문에 이용되고 있으며, 더 나아가서는 특수하게 고 안된 절개도(incision knife)를 이용하여 국소 마취 하 에서 시술되어 양호한 결과를 보고하고 있는 저자들2 , 3 )도 있다. 그러나 이와 같은 경피적인 시술 방법들은 절개하 고자 하는 활차를 직접 육안 또는 내시경적으로 확인하 고 시술하는 것이 아니고 해부학적인 지식을 바탕으로 피하의 활차를 외부에서 시술자의 느낌에 의존하여 시술 하는 방법이기 때문에 해부학적인 구조의 이상이 있는 경우이거나 시술자의 숙련도 미숙, 또는 방아쇠 수지의 여러 가지 원인 중에서 가장 흔한 원인인 협착성 건막염 (stenosing tendovaginitis)이 아닌 경우의 원인에 의한 경우에는 좋은 결과를 얻기가 힘들다고 지적되고 있다. 그러나 이와 같은 방법은 그 결과의 우열을 떠나서 시술 시에 동반될 수 있는 합병증을 간과하여서는 안될 것으로 사료된다. 예상할 수 있는 합병증으로는 불완전 한 활차의 절개가 가장 많지만, 수지 굴곡건의 손상, 수 지 신경의 손상 등이 있으며 매우 드문 경우이지만 수지 혈관에 손상을 줄 수도 있기 때문에 모든 방아쇠 수지를 경피적인 방법으로 치료하려고 하는 것은 위험한 발상일 수도 있다. 특히 수부의 구조에 대한 정확한 지식이 결여 되어 있거나 경피적 방법에 대한 경험이 적고, 방아쇠 수 대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 7 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 7, NUMBER 2, DECEMBER 2002
경피적 방아쇠 수지 절개술 후에 발생한 수지 동맥의 혈종
경희대학교 의과대학 정형외과학교실 정 덕 환・이 재 훈
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통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 02-958-8368, FAX : 02-964-3865 E-mail : dukech@khmc.or.kr
지의 병변 자체에 대한 이해가 결여된 시술자에 의한 경 우에는 합병증의 빈도가 더욱 높아질 수도 있고 피하의 절개부위를 시술자의 시야로 확인 할 수가 없는 관계로 시술 후에 발생된 출혈의 정도, 부위를 인지하여 지혈을 할 수가 없다는 의미있는 단점을 갖고 있기 때문에 시술 후에 혈종이 발생할 수도 있으나 이에 대한 보고는 많지 않거나 무시되고 있는 실정이라고 생각된다.
저자들은 경피적 방아쇠 수지의 절개술 후에 속발된 수지 혈관에서 발생한 수지 혈관 분지의 혈종 1예를 경 험하였기에 이를 보고하고 경피적 방아쇠 수지의 절개술 에 의한 치료법에 수반될 수 있는 문제점에 대하여 분석 하여 보고자 한다.
증 례
4 1세 남자 환자로서 7개월 전부터 발생한 제 2,3 수 지의 방아쇠 수지에 대하여 3회에 걸친 스테로이드 국소 주사 방법으로 치료하였으나 국소 주사 후에 일시적으로 감소되었던 증상이 재발하는 양상이 지속되어 6주일 전 에 타 의료기관에서 주사침을 이용한 경피적 절개술로 추정되는 시술을 받은 후에 방아쇠 수지의 증상은 일부 완화된 듯 하였으나, 제 3수지의 요골측 기저부에 불편 감과 종창이 지속되고, 내원 1 주일 전부터는 동통의 악 화와 피하의 종물이 촉지되는 듯한 증상을 주소로 내원 하였다. 저자들에게 방문하였을 당시의 주소는 제 2 물 갈퀴 공간(web space)의 척측(ulnar side)에 피하에 위치하는 것으로 생각되는 경미한 압통을 동반하는 종괴 가 촉지되었고 제 2,3 수지의 지간 관절의 운동 범위는 비교적 정상이었으나 제 3 수지를 완전하게 신전 시킬 때에는 수지 전반에 걸친 동통이 유발되는 증상을 호소
하고 있었다. 제 3 수지의 감각 기능은 정상이었으며 수 지 첨부의 혈액 순환 상태도 정상이었으나 고유 수지 동 맥에 대한 Allen test 상 제 3 수지의 요측( r a d i a l s i d e )의 혈류에 이상이 있는 것으로 의심되었다. 단순 방사선 검사 소견에서 특이한 골조직의 이상은 발견되지 는 않았으나 경미한 연부 조직의 종창 소견이 제 2 물갈 퀴 공간의 요측에서 인지되었다. 이학적 검사상 제 3 수 지 기저 부에 위치한 혈관종, 또는 고유 수지 혈관에 발 생한 혈종을 의심하고 혈관조영술( a n g i o g r a p h y )을 시 행하였다.
혈관조영술 소견상 제 3 수지의 고유 수지 동맥의 요 측 분지에 외상성으로 생각되는 혈종이 발견되었다( F i g . 1). 환자에게 문진하여 보니 방아쇠 수지의 치료를 위하 여 3회의 스테로이드 국소 주사 요법으로 완치가 안되어 서 동일한 의료 기관에서 국소 마취 하에 경피적 방아쇠 수지의 활차 절개술로 생각되는 시술 후에 3일 간의 압 박 붕대에 의한 수부 고정 후에 제 2 물갈퀴 공간 부위의 불편감이 있었으나 호전을 기대하면서 계속 관찰하면서 수지 운동을 하였으나 동통이 증가되는 경향이 있었다고 하였다.
이학적 검사와, 병력 추적, 혈관조영술 소견을 종합하 여 수지 동맥에 발생한 혈종으로 진단하고 이를 제거하 기 위하여 탐험적 수술을 시행하여 제 3 수지의 요골 측 고유 수지 동맥의 기시부에서 발생된 것으로 추정되는 동맥 손상으로 인한 혈종을 발견하고 이를 제거하고 (Fig. 2) 혈관 문합을 시도하였으나 혈관벽의 결손 상태 가 크기 때문에 이를 결찰하였고 동행하여 주행하는 고 유 수지 신경을 육안적으로 관찰하여 연결성의 이상이 없음을 확인하였다. 혈종의 크기는 지름 8mm 정도이었 으며 혈종 제거 후에 지혈대를 풀어서 혈행을 점검한 결 과, 제 3 수지의 혈액 순환 상태는 양호하였고 혈종 제거
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정덕환・이재훈
Figure 1. Angiographic finding shows the small dye filling at radial side of base of third proximal phalanx.
Figure 2. Intraoperative photography views the hematoma from proper digital artery injury occurred at second web space after percutaneous A1 pulley release.
부위에서 지속적인 출혈이 있었으나 다량의 출혈은 아니 었다. 이는 고유 수지 동맥의 주 분지(main branch) 가 아니고 횡행 분지(transverse branch)의 손상이 혈종을 형성하여 주 분지를 압박한 것이 아닌가 추측되 어서 혈종 제거 후에 미세 혈관 문합을 고려하였으나 결 손 부위가 정맥 이식술을 필요로 할 정도로 크며, 수지의 혈액 순환 상태가 양호 하였으므로 혈종의 완전한 제거 와 확실한 지혈로서 수술을 종료하였다.
수술 후 동통은 점차로 소실되었고 수술 후 6개월 경 과 시에 동통은 없으며 종창도 소실 되었고 수지의 관절 운동 범위도 정상이며 제 3 수지를 과신전 시에 유발되 던 수지의 동통도 소실되었다. 치료 상태의 추시를 위한 혈관 조영술을 권유하였으나 증상의 완전 소실에 비교적 만족한 환자의 거절로서 혈관 조영술을 추가로 시행하지 못하였다.
고 찰
방아쇠 수지는 수지의 지간 관절 운동 제한과 수부의 동통 및 수지 운동시에 탄발음을 동반하기도 하는 비교 적 흔한 수부의 병변 중의 하나이다. 이는 수지 굴건과 굴건의 건막의 불균형( d i s p r o p o r t i o n )에 의한 직경의 협착에 의한 굴건의 통과 경로의 이상으로 발현되는 일 차적인 병변 (primary type)과 2차적인 형태로서 류 마토이드 관절염, 통풍, 당뇨병, 신질환 등의 결체 조직 의 병변이나 Schwannoma 등의 종양, mucopoly- saccharidosis, amyloidosis 등에 의하여서도 발생 될 수 있다.
방아쇠 수지는 동통이 수지의 근위지 관절 부위로 방 사( r a d i a t i n g )될 수 있기 때문에, 만성적인 이환 기간 동안 수지간 관절의 운동 제한으로 인하여 수지간 관절 이나 지골의 병변으로 오해될 수도 있어서 오진이 될 가 능성도 높은 반면, 수부에 호발하는 병변이라는 인식하 에 수지의 운동 제한이 있으면 방아쇠 수지로 쉽게 진단 하려는 경향이 있어서 또 다른 오진의 원인이 되기도 한 다. 대개의 경우 수지 운동시에 탄발음을 동반하거나 전 형적인 방아쇠 현상이 있고 A1 활차 부위에 동통을 동반 하는 종창이 있는 경우에는 진단에 무리가 없으나 그 원 인이 모두 primary type이 아니므로 다른 원인에 대한 고려를 한 후에 치료에 임하는 것이 좋다.
치료는 방아쇠 수지가 발병 후에 6개월 이상 지속되면 본 병변으로 인한 근위지 관절의 굴곡 구축이 발생될 수 있으므로 보존적인 치료로도 6개월 이상 지속되는 방아 쇠 현상이 있을 시에는 수술적인 치료를 고려하게 된다.
보존적인 치료로는 물리 치료, 석고 고정술, 스테로이드 국소 주사 등이 있는데 그 치료 효과에 대하여는 다양한
보고가 있어서 일반적으로 모두가 효과가 있다고 단정짓 기는 어렵다. 국소 스테로이드 주사법은 6 7 ~ 9 3 %까지 의 다양한 효과를 보고하고 있으며, Rhoades 등9 )은 5 3예의 환자에서 국소 스테로이드 주사와 3주간의 석고 부목 고정으로 모든 환자가 치유되었다는 보고하였으나, 실제로 우리가 만나는 환자들에게서는 국소 주사만으로 치유가 안되거나 장기간 추시시에 재발하는 경우를 많이 볼 수 있다. 다음 단계의 치료 방법으로는 외래에서 주사 침 또는 특수하게 고안된 수술도를 이용한 활차 절개술 이 소개되고 있는데, 국내에서는 김 등1 )이 18 게이지 (gauge) 주사침을 이용하여 6 8예에서 시술하여 9 0 % 의 양호한 결과를 보고하였고, 박 등2 )은 특수 고안한 갈 고리 모양의 절개도를 이용하여 4 4예에 대한 시술로 매 우 우수한 결과를 보고하고 있다. 그 외에도 L o r t h i o i r7 ) 가 섬세한 t e n o t o m e을 이용하여 5 2예에서 합병증의 보고없이 양호한 결과를 보고하였고, Eastwood5 )는 angiocath needle을 이용하여 3 5예에서 9 4 %의 우 수한 결과를 보고한 바 있으며, Tanaka 등1 0 )은 섬세한 수술도를 이용하여 2 1 0예에서 6 4 %의 성공률을 보고하 였고, Lyu 등8 )은 6 3예에서 curved scapel blade를 이용하여 6 3예에서 8 9 %의 성공률을 보고한 바 있으며 이들의 보고에서는 가능한 합병증인 건 손상이나 혈관 손상의 증례는 보고된 바 없다. 그러나 1 9 9 5년 B a i n 등4 )은 6 6예의 사체 실험을 통한 연구에서 14 게이지의 angiocath needle을 통한 경피적 활차 절개술을 시행 하여 2예에서 심각한 건 실질의 손상이 발견되었다고 하 였으나 신경이나 혈관의 손상은 발견되지 않았다고 한 다.
그러나 이와 같은 여러 저자들의 보고는 각기 다른 방 식, 또는 다른 절개 도구를 이용한 절개라는 점을 주목하 여야 할 것으로 생각된다. 주사 바늘을 이용하여 능동적 으로 절개하거나 주사 바늘을 활차 부위에 삽입하고 환 자에게 수지 운동을 시키게 하는 방식, 특수하게 고안된 절개도나 작은 수술도 등을 이용하는 방법 등으로 모두 시술자의 주관적인 방법으로 비교적 많은 예에서 시행하 여 좋은 결과를 얻었다고 보고하고 있으며 초기에 시행 한 예에서는 결과가 상대적으로 불량하였다는 기술에 의 미가 있는 것으로 사료된다. 이는 지속적으로 경험을 축 적한 시술자에 의하여 시술되어야만 우수한 결과가 기대 된다고 할 수 있다.
요 약
1 8 5 0년 W e i l b y1 1 )에 의하여 처음 소개된 방아쇠 수 지는 1 9 5 3년 Lapidus 등6 )에 의하여 피부 절개를 통한 수술적 활차 절개술이 소개되어 현재까지도 가장 전형적
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경피적 방아쇠 수지 절개술 후에 발생한 수지 동맥의 혈종
인 외과 수술 방법으로 받아들여지고 있으나, 최근 내시 경적 수술의 발달과 국소 마취하의 외래에서의 수술이 발전되고 있는 경향에 따라서 다양한 경피적 절개 방법 들이 소개되고 있다. 성공적이며 합병증 없는 절개를 하 기 위하여는 정확한 진단과 수부의 해부학적 구조에 대 한 지식과 풍부한 경험이 바탕이 되어야만 이와 같은 blind technique는 가치를 인정할 수 있다. 문헌에 의 하면 개방적인 활차 절개술은 수지 신경의 손상, 감염, 관절 강직, 수지 굴곡력의 약화, 수술 반흔의 동통, 굴곡 건의 bowstring 등의 다양한 합병증이 보고되고 있는 반면 경피적 절개술에서는 부분적인 건의 손상과 불완전 한 활차의 절개 정도만이 보고되고 있으며, 저자에 따라 서는 개방적인 절개술보다도 더 우수한 결과를 보고하고 있어 방아쇠 수지의 치료는 경피적 활차 절개술이 가장 효과적인 방법으로서 개방적 수술 방법은 더 이상은 시 행되지 않아야 한다는 근거가 될 수도 있음에도 불구하 고 아직도 대부분의 수부외과 의사들은 개방성 절개술을 원칙으로 하고 있는 점을 고려한다면 경피적 절개술에 대한 우수한 결과를 보고한 저자들은 그 합병증의 발현 률과 시술의 효과를 증폭되어 보고한 것이 아닌가 하는 의문을 갖게도 한다. 이와 같은 논문이나 임상적 보고를 여과 없이 받아들여서 모든 방아쇠 수지는 수술적 치료 없이도 경피적으로 치료가 된다는 확신을 갖고 수부외과 를 전문으로 하지 않는 외과의사나 심지어는 외과의사가 아닌 시술자에 의하여서 보존적인 치료의 연장선 상에서 경피적 절개술을 남용하는 경향이 있는데 이는 매우 위 험한 시술이라고 생각되며 본 예와 같이 외과 의사가 아 닌 시술자에 의하여 보존적 치료에 반응이 없는 환자라 고 하여서 단순하게 주사바늘을 이용하여 무리한 절개를 시도하고 출혈 여부를 확인 또는 조치하지 않아서 발생 한 혈관 손상은 전형적인 절개 수술을 시도한 경우보다 환자에게 나쁜 결과를 초래하였다는데 문제점이 있으며 방아쇠 수지의 치료의 원칙은 보존적인 치료와 이에 반 응하지 않을 경우에는 수술로서 외과의의 육안 하에 활 차를 절개 또는 절제하고 확실한 지혈 및 증상의 소실을 수술 시에 확인하는 고전적인 방법이 전형이라는 점은
변함이 없다고 사료되며 경피적인 절개술은 풍부한 경험 과 해부학적 지식이 충분한 외과의사에 의하여 선택된 환자에서 시행되어야만 합병증도 없으며 좋은 결과를 기 대할 수 있다는 점을 주장하고 싶다.
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정덕환・이재훈
