대한고관절학회지 제1 7권 제4호 Vol. 17, No. 4, D e c e m b e r, 2005
인공 고관절 전치환술 후 발생한 하 둔 동맥의 가성 동맥류 -증례 보고-
정영율・정현균・김기수
광주기독병원 정형외과
인공 고관절 치환술 후 가성 동맥류는 매우 드문 합병증으로 알려져 있다. 인공 고관절 치환술 후 발생한 가성 동맥류는 혈관 에 대한 직접 손상이나 견인, 신장 등의 간접손상, 그리고 비구컵의 나사를 고정하는 과정에서 발생할 수 있다. 저자들은 인공 고관절 전치환술 후 발생한 하 둔 동맥의 가성 동맥류를 경피적 경도자 색전술로 효과적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
색인 단어: 하 둔 동맥, 가성 동맥류, 인공 고관절 치환술.
서 론
인공 고관절 치환술 후 발생하는 혈관 합병증으로는 혈 관손상으로 인한 출혈, 혈관 색전증, 동맥이나 정맥의 혈 전증, 동정맥류 그리고 가성 동맥류 등이 알려져 있다. 그 중 가성 동맥류는 비록 드물게 발생하지만 일단 발생하면 중대한 결과를 초래할 수 있기 때문에 임상적으로 그 의의 가 있으리라 생각된다. 저자들은 인공 고관절 전치환술 후 발생한 하 둔 동맥의 가성 동맥류 1예를 체험하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
5 5세 남자환자가 양측 고관절 동통을 주소로 본원에 내 원하여 양측 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단되어 동통이 심 한 우측에 대해 인공 고관절 전치환술을 시행하였다. 환자 는 수술 전 검사 상 혈액 검사 및 혈액응고, 지혈검사에서 정상 소견을 보였다. 인공 고관절 치환술은 측와위에서 후 외방 도달법을 이용하였다. 피부 절개 후 대둔근을 근섬유 방향대로 분리한 후 Right-angle 견인기를 통해 대전자부 위에서 대둔근과 장경대를 양측으로 견인한 후 수술을 진 행하였다. 비구 컵은 무 시멘트 형의 P L A S M A C U P (ASECULAP, Germany)을 사용하였으며, 3개의 비구
나사못을 이용하여 고정하였다. 3개의 비구 고정 나사는 모두 W a s i e l e w s k i의 비구 사분면상 후 상방부에 위치하 였으며, 비구 고정 나사 삽입 과정에서 혈관 손상을 의심 할 만 한 특이한 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 수술 후 3일째부터 목발 보행을 시작하였다. 그 후 환자는 특이소 견 보이지 않다가 수술 후 1 0일째 우측 둔부에 풍선이 밀 고 올라오는 느낌과 함께 경미한 동통을 호소하였다. 수술 후 1 2일째 점점 우측 둔부에 동통이 증가되면서 절개선의 근위 끝점 주위로 박동성 종괴가 촉지 되었다. 종괴에 대 한 천자를 실시하였는데 천자상 신선 혈(fresh form red blood cell)과 진구 혈(old form red blood cell)의 혈액 이 혼합되어 검출되었다. 또한 혈액검사상 혈색소의 감소 소견이 관찰되었다. 그렇지만 종괴에 의한 좌골신경의 압 박증상을 보이지 않았다. 저자들은 박동성 종괴와 혈색소 의 감소, 그리고 천자 소견을 통해 가성 동맥류를 생각하 였고 확진을 위해 초음파 검사와 혈관 조영술을 시행하였 다. 혈관 조영술상 하 둔 동맥 (Inferior gluteal artery) 의 분지에서 기시하는 3×3 cm 크기의 가성 동맥류로 진 단할 수 있었다(Fig. 1). 저자들은 가성 동맥류의 크기가 작고, 좌골신경 압박등의 신경학적 소견을 보이지 않아 직 접적인 수술적 치료보다는 경피적 경도자 색전술을 시도하 였다. 경피적 경도자 색전술은 혈관 도관을 환자의 반대편 대퇴동맥을 통해 삽입한 후 조영제를 통해 가성 동맥류의 위치를 확인한 다음 그 기시부에 m i c r o c o i l을 삽입하여 가 성 동맥류로의 혈류 진행을 차단하여 가성 동맥류를 협착 ( o b l i t e r a t i o n )시켜 치료할 수 있었다. 환자는 그 후 간헐 적으로 가성 동맥류가 발생하였던 부위에 동통을 호소하였 지만(Fig. A) 감염이나 가성 동맥류의 재발 등의 합병증 은 관찰되지 않았다. 술 후 4개월째 시행한 초음파 상에도
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※ 통신저자: 정 현 균
광주광역시남구양림동264 광주기독병원정형외과 Tel: 82-62-650-5064 Fax: 82-62-650-5066
E-mail: [email protected]
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정영율・정현균・김기수
가성 동맥류의 재발 소견은 관찰되지 않았다. 술 후 8개월 추시상 간헐적으로 있었던 둔부 둔통 또한 완전 소실되었 으며, 방사선 사진상에서도 비구컵의 o s t e o i n t e g r a t i o n소 견이 관찰되었다(Fig. 3).
고 찰
인공 고관절 치환술과 연관된 혈관 합병증으로는 출혈, 혈관 색전증, 동맥이나 정맥의 혈전증, 동정맥류 그리고 가성 동맥류 등이 알려져 있으며, 그 발생률은 약 0 . 1 %에 서 0 . 2 %로 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다1 ).이러한 혈관 합병증은 비록 발생빈도는 낮지만 진단이 늦어지고 적절한 처치가 이루어 지지 않으면 해당 하지의 절단을 비 롯하여 환자의 생명 까지도 위협하는 중대한 결과를 초래 할 수 있으므로 주의를 요한다.
이러한 혈관 합병증의 임상 양상은 동통, 국소 종창, 박 동성 종괴, 혈색소치 감소 등으로 나타날 수 있으며, 진단 이 늦어지면 해당 하지의 허혈과 쇼크( s h o c k )로 까지 진 행될 수 있다. 또한 혈종에 의해 좌골 신경 마비 등의 신 경학적 이상소견이 나타날 수 도 있다. 그 중 가성 동맥류 의 발생을 의심할 수 있는 소견으로는 해당 하지의 동통, 박동성 종괴와 혈색소치의 감소 등이 있다.
인공 고관절 치환술 도중 혈관 손상을 일으키는 기전은 크게 직접 손상과 간접 손상으로 나눌 수 있다. 직접 손상 으로는 절골기, 확공기에 의한 손상, 견인기의 부적절한 위치에 의한 손상, 비구컵 고정나사 삽입 시 또는 d r i l l bit 확공에 의한 손상과 시멘트의 중합 과정 중 발생하는 발열반응에 의한 손상 등이 있고 간접 손상으로는 골침식 Fig. 1. (A) Ultrasonogram shows a mass of cystic nature in gluteal muscle layer. (B) Angiogram confirms a psedoaneurysm of
inferior gluteal artery (IGA). The white arrows outline the border of the psedoaneurysm.
A B
Fig. 2. At 4 months after intervention, the patient had vague pain in the area where white arrows outline.
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인공 고관절 치환술 후 발생한 하 둔 동맥의 가성 동맥류 -증례 보고-
(bony erosion)이나 시멘트 침(spicule), 돌출된 나사못, 대치물( c o m p o n e n t )의 이동( m i g r a t i o n )등으로 인한 반복 적 외상 등이 있다1 , 3 ). Bergqvist 등2 )에 의하면 인공 고관 절 전치환술 후 혈관 합병증의 가장 중요한 위험요소는 고 관절의 선행수술이라고 하였으며 그 밖에도 비구 내측벽 손실, 골반 내 비구 돌출(acetabular protrusio)과 동맥 경화증 등이 있다고 하였다.
이러한 혈관 합병증이 의심될 때에는 주의 깊게 해당사 지의 이학적 소견을 관찰하고 수술 전 혈관상태와 비교를 해야 한다. 또한 혈관촬영, 도플러 초음파, 조영제를 이용 한 컴퓨터 단층촬영등을 시행하여 확진 할 수 있다.
대부분의 가성 동맥류는 혈관 봉합술, 혈관 성형술, 혈 전 제거술과 인조혈관 이식술 등의 혈관 수술을 필요로 한 다. 그러나 최근에는 경피적 경도자 색전술 등의 중재적 방사선학적 시술로 좋은 결과를 보고하고 있다4 ). 본 증례 처럼 가성 동맥류의 크기가 작고 좌골신경 압박등의 신경 증상이 없는 경우에는 혈관촬영을 통해 정확한 혈관 상태 를 파악한 다음 gelatin sponge나 m i c r o - c o i l등을 이용한 경피적 경도자 색전술등의 중재적 방사선학적 시술도 좋은
치료법이라 생각한다.
인공 고관절 치환술 후 혈관 합병증을 줄이기 위해서는 우선 손상 받을 수 있는 혈관에 대한 정확한 해부학적 지 식이 필요하다. 그리고 안전한 위치에 견인기를 삽입하고 비구컵 고정 나사 삽입 과정 중에 세심한 주의를 필요로 한다. 그리고 Sethuraman 등5 )은 골반내 비구 돌출이 심 하거나 어려운 인공 고관절 재 치환술등을 시행할 경우 미 리 수술 전에 혈관촬영을 시행하여 정확한 혈관 상태를 파 악하는 것이 수술중의 혈관 합병증을 줄이는 방법이라고 보고하였다.
하 둔 동맥은 내 장골 동맥의 한 가지로서 제 1번과 2번 천추신경 또는 2번과 3번 천추신경사이의 후방을 지나 이 상근과 미골근 사이로 주행하여 대 좌골 공( G r e a t e r sciatic foramen)을 통해 골반을 나와 이상근 아래로 지 나 대둔근의 심부에 분지를 낸후 대퇴골의 대전자부와 좌 골 돌기 사이를 지나 좌골 신경과 함께 주행하여 둔부와 대퇴부 후방부위에 혈액을 공급한다7 ). 후외방 도달법 중 대둔근을 분리할 때 손상을 받을 수 있다6 ). 또한 하 둔 동 맥에 가성 동맥류가 발생한 경우 인접하여 주행하는 좌골 신경을 압박하여 좌골 신경 마비증상을 나타낼 수 있다8 ).
본 증례는 후외방 도달법 중 대둔근을 분리한 후 R i g h t angle 견인기를 과도하게 견인함으로써 하 둔 동맥이 손상 받아 가성 동맥류가 발생한 것으로 사료된다. 그러므로 후 외방 도달법시 대둔근을 분리할 때나 견인기를 사용할 때 과도한 힘에 의한 하둔동맥의 손상을 피해야 하며, 하 둔 동맥의 손상을 줄이기 위해 물에 적신 패드 등으로 대둔근 을 보호하는 것도 한 방법이라 생각한다.
요 약
후외방 도달법을 이용한 인공 고관절 전치환술 후 근위 절개 부위 주위로 둔통과 박동성 종괴, 혈색소의 감소등의 소견이 관찰되면 하 둔 동맥의 가성 동맥류의 가능성을 의 심해야 겠다. 그리고 좌골 신경의 압박증상이 없는 작은 크기의 가성 동맥류의 경우 중재적 방사선학적 시술로도 좋은 결과를 얻을 수 있으리라 사료된다.
REFERENCES
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shows osteointegraion of acetabular cup. The white arrows show a micro-clip used in the radiologic intervention.
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정영율・정현균・김기수
15:671-674, 2000.
04) J a c k s o n J E a n d M i t c h e l l A : Advanced vascular interventional techniques in the management of trauma.
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& Techniques. 15(4):330-333, 2002.
Pseudoaneurysm of Inferior Gluteal Artery after Total Hip Arthroplasty -A case report-
Young Yool Chung, M.D., Heun Guyn Jung, M.D., and Ki Soo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Gwangju Christian Hospital, Korea
Pseudoaneurysm after total hip arthroplasty (THA) is a rare and unusual complication. Pseudoaneurysm after THA results from direct vascular injury, indirect vascular injury including retraction, stretching and during acetabular screw fixation. We report a case of pseudoaneurysm of inferior gluteal artery after THA, which was successfully treated by percutaneous transcatheter embolization.
Key Words: Inferior gluteal artery, Pseudoaneurysm, Total hip arthroplasty ABSTRACT
