증례5 증례6
1가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실, 2 가톨릭대학교 의정부성모병원 이비인후과 이승민1, 전정배1, 이동희1,2
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
2Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea, Uijeongbu St. Mary's Hospital, Uijeongbu, Korea
Seoung-Min Lee1, Jeong-Bae Jeon1, Dong-Hee Lee1,2
영상의학의 오류와 불일치는 불가피한 것인가
혹은 피할 수 있는 것인가? 중추신경계 증상으로 촬영한 뇌 자기공명영상에서 간과된 청신경 종양 4예
J Korean Skull Base Society 15권 1호 : 39~45, 2020 종설1 원저1 원저2
증례1 원저3
증례2 증례3 증례4
Diagnostic error can be defined as “diagnosis that was unintentionally delayed (sufficient information was available earlier), wrong (wrong diagnosis made before the correct one), or missed (no diagnosis ever made), as judged from the eventual appreciation of more definitive information”. According to previous studies, estimated rate of errors and discrepancies in radiology are 3%-5% of studies reported. In 2014, Kim and Mansfield published classification system for radiological error. Errors and discrepancies in radiologic finding are somewhat inevitable and evitable. However, its impact to patients may be significant on some disease entities. Diagnostic error can give health system mistrust and dissatisfaction from both patients and doctors. We report four cases of acoustic neuroma that was not diagnosed on brain magnetic resonance images by diagnostic radiologists but detected by otolaryngologist later.
Authors suggest that it is better to improve patient safety and reduce diagnostic error for clinicians to review carefully the images that was taken for other reasons but included area of interest. Clinicians should review the images by themselves as well as read radiologist’s interpretation.
Is error and discrepancy in radiology inevitable or avoidable?
Four cases where acoustic neuroma was missed in brain magnetic resonance imaging
논문 접수일 : 2020년 2월 12일 논문 완료일 : 2020년 3월 12일
주소 : Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea, Uijeongbu St. Mary's Hospital, 271 Cheonbo-ro, Uijeongbu 11765, Korea
Tel : +82-31-820-3118 Fax : +82-31-847-0038 E-mail : leedh0814@catholic.ac.kr
교신저자
Acoustic neuroma, Radiology, Bias, Diagnostic errors Key Words
Dong-Hee Lee
▒ INTRODUCTION
질환 진단에 영상의학적 판독 소견은 매우 중요하다. 영상 의학적 검사에는 X선 단순 촬영과 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 같이 다양한 방법이 있으며 각각의 촬영법에서 보이는 각 종 소견들을 확인하고 임상 상황과 종합하여 특정 질환을 유추하게 된다. 하지만 최종판독 및 판단은 결국 기계가 아닌 사람인 영상의 학과 전문의가 하기 때문에 필연적으로 오류가 발생한다. 이전 연 구에 따르면, 전체 영상검사 판독에서 약 3 %-5 %의 판독 오류가 발생한다고 하며,[1] 영상 촬영 기술이 수십 년간 진일보하여 기계 적 결함은 줄고 영상정보처리능력은 증가했음에도 불구하고 영상 검사 판독의 오류율은 큰 변화가 없다고 알려져 있다.[2] 또한 이 미 발표된 논문들에 따르면 부위별로, 영상 촬영 방법에 따라 다르 게 판독 오류가 발생할 수 있으며, MRI의 경우는 T1, T2와 같은 촬 영 기법에 따라서도 위양성률이 달라질 수 있는 것으로 확인되었 다.[3,4] 이러한 결과에 따라 2014년 Kim과 Mansfield [5]는 영상 의학적 판독의 오류를 분류하였고, 영상의학과 전문가집단 내부적 으로도 합리적 판단에 의하였음에도 발생하는 판단 오류(medical error)와 그렇지 않은 의료 과오(malpractice)를 구별하고 각각에 영향을 주는 요인들을 분석하여 이러한 영상의학적 오류를 줄이기 위한 노력을 하고 있다.[6]
이명, 돌발성 난청, 일측성 혹은 비대칭성 난청 환자를 진료하는 이비인후과 전문의에게 청신경 종양은 항상 감별진단해야 할 질환 이다. 현재 이를 진단하기 위하여 MRI 촬영이 흔히 사용되나 기기 설비의 문제와 비용의 문제로 현실상 상기 질환이 의심되는 모든 환자에게 검사를 진행하기는 어렵다. 이러한 점에서 환자의 뇌와 관련한 이전 영상촬영 정보는 큰 도움이 된다.
저자들은 이명, 난청이 아닌 다른 중추신경계 질환을 의심할 만 한 사유로 신경과와 신경외과에서 뇌 MRI를 촬영하였으나 영상의
학과 판독의사가 청신경 종양을 놓친 증례 4개를 보고하고자 한다.
질환을 놓치는 것은 환자 안전과 직접적인 영향이 있다. 따라서 이 를 통하여 임상의사로서 주어진 판독만을 확인하는 것이 아니라 직 접 영상을 살펴보는 것의 중요성을 강조하였다. 또한 영상의학 판 독의들이 오류를 줄일 수 있는 방안들에 대하여 고찰하였다.
▒ CASE REPORT
청신경 종양은 영상검사에서 다양한 소견을 보인다. MRI의 경 우에는 T1 영상에서 동신호(iso-signal intensity) 혹은 저신호 강 도(hypo-signal intensity)를 보이며, T2 영상에서는 고신호 강도 (hyper-signal intensity)를 보인다. 그리고 가돌리늄(gadolinium) 을 사용한 조영 증강 영상에서는 조영 증강 양상이 확인된다.[7]
물론 영상 기법별 차이가 있으며 절단 간격의 차이가 있으나 저 자들은 최종적으로 청신경 종양이 진단된 케이스에 대해 후향적으 로 과거에 촬영한 뇌 MRI를 확인하는 과정에서 예전의 MRI에서도 청신경 종양이 있었던 증례들을 발견하여 이에 대하여 살펴보겠다 (Table 1).
이번 증례는 2018-2019년도 교신저자의 외래를 통해 청신경 종 양으로 진단된 총 8명의 환자들 중 MRI를 고찰하며 발견하였으며 다른 촬영 기법을 이용한 검사에서 오판독이 발견된 경우는 제외하 였다.
1. Case 1
66세 여자 환자가 점차 진행하는 양측 청력 저하와 좌측 이명 을 주소로 2018년 7월에 이비인후과 외래로 내원하였다. 문진에서 2009년 지주막하 출혈로 코일 시술을 받은 과거력이 확인되었고 이후 신경외과 경과관찰 도중 2010년에 촬영한 뇌 자기공명 혈관 조영술(magnetic resonance angiography, MRA)을 본원 신경외과 에서 시행했던 것을 발견하였다. 본원의 과거 의무기록 및 영상정
Table 1. Summary of four cases
Case Age (yr) Lesion 1st imaging 2nd imaging
보처리장치에 저장되어 있는 2010년에 촬영한 뇌 MRA에 대한 영 상의학과 전문의의 최종판독상 지주막하 출혈로 코일링을 시술 받 은 소견 이외에는 다른 이상 소견은 확인되지 않았다. 하지만 이번 에 난청, 이명을 주소로 내원하였을 때 진찰한 이비인후과 전문의 가 2010년에 촬영한 뇌 MRA를 고찰하는 과정에서 양자밀도 T2 영 상에서 고신호 강도 소견을 보이는, 축상면에서 21.0 × 12. 3 mm 크기의 좌측 내이도-소뇌교각 종괴를 확인하였다. 소뇌교각까지 진행된 좌측 내이도 청신경 종양 의심하에 측두골 MRI를 다시 촬 영하게 되었고 16.8 × 9.7 × 9.2 mm 크기의 좌측 내이도-소뇌 교각 청신경 종양을 진단하였다(Fig. 1). 청력검사에서 환자의 순음 청력검사상 6분법으로 계산한 기도 청력 역치는 우측 18 dBHL, 좌 측 전농이고 어음명료도는 우측은 90 dB에서 100%, 좌측은 0%였 다. 이후 환자는 내이도-소뇌교각을 침범한 좌측 청신경 종양(병변 측 청력은 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium의 분 류 D, 2003년 Tokyo consensus meeting의 분류 F) [8,9]에 대하 여 방사선 치료를 시행하였다.
2. Case 2
70세 남자 환자가 점차 진행하는 양측 청력 저하를 주소로 2018 년 11월에 신경과로부터 의뢰되어 이비인후과 외래로 내원하였다.
과거력 문진에서 2016년에 대뇌부챗살(Corona radiata) 뇌경색으 로 입원하였던 적이 있었으며, 영상정보처리장치에 저장되어 있는 2016년에 촬영한 뇌 MRI에 대하여 당시 영상의학과 전문의의 최종 판독상 급성 뇌경색 소견 외에 다른 소견은 없는 것으로 기록되어 있었다. 이번에 진찰한 이비인후과 의사가 영상검사 결과를 재확인
하는 과정에서 액체감쇠역전 회복영상(fluid attenuated inversion recovery)에서 고신호 강도 소견을 보이는, 축상면에서 6.5 × 5.1 mm 크기의 내이도 종괴를 발견하고 이 종괴가 가돌리늄으로 조 영 증강됨을 확인할 수 있었다. 우측 내이도 청신경 종양 의심하 에 측두골 MRI를 다시 촬영하게 되었고 7.9 × 5.5 × 5.6 mm 크 기의 우측 내이도 청신경 종양을 진단하였다(Fig. 2). 청력검사에 서 환자의 순음 청력검사상 6분법으로 계산한 기도 청력 역치는 우 측 56 dBHL, 좌측 44 dBHL였고 어음명료도는 우측은 90 dB에 서 40%, 좌측은 70 dB에서 100%였다. 이후 환자는 우측 내이도 청신경 종양(병변측 청력은 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium의 분류 D, 2003년 Tokyo consensus meeting의 분류 E)에 대하여 대기 요법(wait and scan)을 진행하며 경과 관찰하기 로 하였다.
3. Case 3
67세 여자 환자가 점차 진행하는 우측 청력 저하와 악화되는 이 명, 현훈을 주소로 2019년 4월에 이비인후과 외래로 내원하였다.
과거력 문진상 고혈압, 갑상선 기능 저하증이 있었다. 환자는 2009 년 낙상으로 발생한 요추통증으로 신경외과에서 치료 도중 어지럼 에 대하여 뇌 MRI를 진행하였다. 2009년 뇌 MRI 촬영에 대한 영 상의학과 전문의의 최종판독상 좌측 중뇌동맥의 협착 소견 외에 는 언급된 것이 없었으나, 이번에 진찰한 이비인후과 의사가 영상 검사 결과를 재확인하는 과정에서 가돌리늄 사용 T1 조영 증강 영 상에서 고신호 강도 소견을 보이는, 축상면에서 6.4 × 5.4 mm 크 기의 내이도 종괴를 발견하였다. 이에 따라 측두골 MRI를 진행하
Fig. 1
A 66-year-old female.
(A) Proton density-weighted T2 axial image, taken in the past (21.0 × 12.3 mm hyperdense lesion; arrowed) and (B) gadolinium-enhanced T1 axial image, taken to confirm the diagnosis (16.8 × 9.7 × 9.2 mm enhanced lesion; arrowed).
A B
였으며, 7.2 × 4.6 × 4.9 mm 크기의 우측 내이도 청신경 종양 을 진단하였다(Fig. 3). 청력검사에서 환자의 순음 청력검사상 6분 법으로 계산한 기도 청력 역치는 우측 65 dBHL, 좌측 15 dBHL였 고 어음명료도는 우측은 80 dB에서 70%, 좌측은 60 dB에서 100%
였다. 이후 환자의 우측 내이도 청신경 종양(병변측 청력은 1995 년 Committee on Hearing and Equilibrium의 분류 C, 2003년 Tokyo consensus meeting의 분류 E)은 대기 요법을 진행하며 경 과 관찰하기로 하였다.
4. Case 4
63세 남자 환자가 좌측 청력 저하와 악화되는 이명을 주소로
2019년 6월 이비인후과 외래에 내원하였다. 특이 과거력은 없었으 나 호전되지 않는 두통으로 신경외과 외래에 2011년에 내원하여 CT를 시행하였고 이후 발생한 어지럼에 대하여 2011년 뇌 MRI를 촬영하였으나 당시 영상의학과 전문의의 최종판독상 중추신경계에 는 아무런 이상 소견이 없다고 판독되었다. 하지만 이번에 진찰한 이비인후과 의사가 당시 영상검사 결과를 재확인하는 과정에서 가 돌리늄 사용 T1 조영 증강 영상에서 고신호 강도 소견을 보이는, 축 상면에서 11.6 × 5.6 mm 크기의 내이도 종괴를 발견하였다. 이에 측두골 MRI를 다시 진행하였고, 좌측 내이도에서 소뇌교각까지 심 하게 돌출되어 뇌간을 압박하고 있는 양상의 27.2 × 24.6 × 19.0 mm 크기의 좌측 내이도-소뇌교각 청신경 종양을 진단하였다(Fig.
Fig. 2
A 70-year-old male.
(A) Fluid attenuated inversion recovery axial image, taken in the past (6.5 × 5.1 mm lesion;
arrowed) and (B) gadolinium- enhanced T1 axial image, taken to confirm the diagnosis (7.9 × 5.5 × 5.6 mm lesion noted;
arrowed).
A B
Fig. 3
A 67-year-old female.
(A) Gadolinium (Gd)-enhanced T1 axial image, taken in the past (6.4 × 5.4 mm enhanced lesion;
arrowed) and (B) Gd-enhanced T1 axial image, taken to confirm the diagnosis (7.2 × 4.6 × 4.9 mm enhanced lesion; arrowed).
A B
4). 청력검사에서 환자의 순음 청력검사상 6분법으로 계산한 기도 청력 역치는 우측 21 dBHL, 좌측 65 dBHL였고 어음명료도는 우 측은 60 dB에서 100%, 좌측은 80 dB에서 30%였다. 이후 뇌간을 압박하는 내이도-소뇌교각을 침범한 좌측 청신경 종양(병변측 청 력은 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium의 분류 D, 2003년 Tokyo consensus meeting의 분류 F)에 대하여 수술적 치 료를 권유하였으나 타 의료기관으로 전원되었다.
▒ DISCUSSION
오늘날 환자들이 병원에 내원하였을 때 CT와 MRI와 같은 영 상의학적 검사를 흔하게 시행하는데, 의료영상저장전송시스템 (picture archiving and communication system)의 발달로 의사들 은 과거에 촬영한 영상들을 후향적으로 확인하는 것이 가능하게 되 었다. 과학기술의 발전에 따라서 영상촬영 기술이 수십 년간 진일 보하고 있음에도 불구하고 영상판독에서의 오류율은 큰 변화가 없 다.[2] 그 이유는 기계와 기술의 발전으로 더 높은 해상도의 영상촬 영 장치와 영상정보 처리장치가 개발되고 있으나 결국 영상검사 판 독은 사람에 의하여 이루어지기 때문으로 볼 수 있다. 영상검사 판 독의 오류의 원인으로서 흔하게 거론되는 것들은 판독의사가 이상 소견을 발견하지 못한 경우, 발견한 영상소견을 분석하는 과정에서 의 오류, 감별진단 등의 의학적 판단의 오류, 판독의사의 의학 지식 부족, 영상검사의 내재적 한계 등이 있다.
저자들이 이번 4개의 증례에서 발견한 오류는 이전 Kim과
Mansfield [5]가 분류한 오류 중 하나인 “관심 밖 영역의 이상 (abnormalities outside area of interest [but visible])”에 해당되 는데, 이런 유형의 오류의 원인에 대하여 Brady [1]는 다양한 인지 적 오류들 중 구상의 오류가 반영된 것이라고 하였다. 저자들의 증 례의 환자들은 다양한 원인들로 MRI를 진행하였고, 당시 영상의 학과 판독의사들은 환자가 MRI를 진행하였던 이유들에 대해서는 정식 판독 소견을 주었지만 그 외의 내용은 언급하지 않았다. 이 는 영상의학 판독의가 임상의에게 요구받은 내용에만 주의를 기울 여 판독한 결과로 발생한 오류로 보이며, 선행 연구에 따르면 영상 의학적 판독의 오류의 7%가 이러한 원인으로 인하여 발생하는 것 으로 밝혀졌다. 대부분의 검사들은 특정 질환을 의심하여 처방하 게 되고 그에 대한 정보를 요구하게 되므로 영상의학의들은 그 ‘의 도’에 대한 소견만을 내게 된다는 것이다. 이로 인한 판독 오류에 대한 해결책으로는 영상의학 판독의들이 첫 판독 소견을 적은 후 다시 한번 검토를 하거나, 체크리스트 등을 만들어 체계적으로 접 근하는 방법이 도움이 될 수 있다.[10-13]
또한 영상의학 판독 분야 내에서도 수련 교육과정을 개설하고, 후향적으로 밝혀진 판독 오류의 경우 이를 숨기지 않고 적극적인 사례 공유를 통하여 서로 교류하며 재발을 방지하기 위해 노력하고 있다. 물론 이외에도 부정확한 영상, 과대한 작업량, 시각적 피로와 같은 즉각적 개선이 어려운 요인들도 존재하며 영상의학 의사들도 이에 대해 인지하고 있으며 전반적인 의료 환경 개선을 하고 있다.
근무 시간 제한 혹은 판독 필름 수 제한과 같은 사업이 그 일환이 다. 영상의학적 진단 오류를 개선하는 것은 임상의에게 매우 어려
Fig. 4
A 63-year-old male.
(A) Gadolinium (Gd)-enhanced T1 axial image, taken in the past (11.6 × 5.6 mm enhanced lesion noted; arrowed) and (B) Gd- enhanced T1 axial image, taken to confirm the diagnosis (27.2 × 24.6 × 19.0 mm lesion noted;
arrowed).
A B
운 과정이고 많은 비용과 전문인력을 요구하는 것이라서 Singh 등 [14]은 세계보건기구 차원에서의 진단 오류 개선방안에 대한 연구 및 실질적 대응방안 확립이 필요하다고 주장하기도 하였다.
대부분의 검사들은 진단을 위한 의도를 가지고 처방되기 때문에 임상의가 충분한 정보를 제공하는 과정도 중요하다. 저자들이 발 표한 환자들은 처음 MRI를 촬영하였을 때에도 청력 저하 소견이나 이명과 같은 이비인후과적 소견을 표현하였을 수 있었으나 실어증 상, 의식 저하와 같은 보다 저명하게 보이는 소견에만 집중하여 다 른 요인들을 파악하지 않고 충분한 정보를 제공하지 못하였기에 불 충분한 정보로 인하여 합리적 판단의 실패가 야기되었을 수 있다.
이에 임상의가 환자를 진료할 때에는 환자의 주호소에만 집중하는 것이 아니라 그 외의 전반적이고 체계적인 증상 고찰을 통하여 환 자 전반을 살펴보고 기록하여야 한다. 그리고 환자의 현재 정보만 을 분석하려 하지 말고, 본 연구에서처럼 진료에 도움이 될 수 있다 면 과거의 내용까지 고루 살펴보는 자세를 지녀야 한다.
최근 각광받고 있는 분야인 인공 지능(artificial intelligence)도 오류 개선에 도움이 될 수 있다. 처음 인공 지능의 개념이 도입된 이후로 수동적으로 입력된 자료만을 분석하는 머신 러닝(machine learning), 이후 스스로 자료들을 찾아보며 학습하는 딥 러닝(deep learning)으로 기술 발전을 이룩하였으며 병리학 및 영상의학 분 야에서 활발히 연구되고 있다. 특히 영상의학 분야에서는 특정 질 환과 촬영 방법에 대한 여러 연구들이 진행되고 있고 점차 자료 가 쌓여갈수록 더욱 정확한 정보 전달이 가능해질 것으로 기대된 다.[4,15,16]
저자들이 본 증례 보고를 통하여 보고하고 있는 청신경초종의 경 우 진행이 느린 질환으로서 시간 경과 후 진단되더라도 예후에 큰 차이가 없는 경우가 대부분이었으나 만약 판독 오류가 빠른 시일 내에 적극적 개입이 필요하였던 질환에서 일어났다면 초기 진료에 서의 오류로 인하여 환자의 생명이 위험할 수 있었다. 판독 소견은 주관적 자료이므로 아무리 영상의학과 전문의라도 판독에 완벽할 수 없다. 그러므로 항상 임상의도 확인할 수 있는 영상의학 자료 혹 은 타 진료과의 관련 의무기록들을 후향적으로 확인하며 환자의 증 상과 현재의 소견을 비교하며 진료에 활용하여야 한다. 청신경 종
가 진단한 청신경 종양은 총 8명(2018년 4명, 2019년 4명)으로 이 1예가 12.5%를 차지하기 때문이다.
오류를 재확인하는 과정은 더 이상 같은 실수를 하지 않을 수 있 게 해줄 수 있는 기회가 될 수 있으며 이는 결국 환자에게 이득이 될 것이다. 실제로 최근 Abimanyi-Ochom 등[17]이 발표한 바에 따르면, 영상의학 판독의들이 판독 오류를 재확인하는 과정이 환 자의 임상경과나 진료결과에 도움을 준다고 하였으며, 판독 오류 를 줄이는 질 향상과정에서 중요한 것은 오류를 범하는 개인의 잘 잘못에 집중하는 것이 아니라 오류를 서로에게 공개하고 이를 통해 배우는 공정 문화(justice culture)를 형성하는 것으로 보았다. 우리 의 증례는 이러한 문화를 만들어 나가는 일환이며 4개의 증례는 추 후 영상의학 판독에서의 오류를 줄이는 데 도움이 될 것이다. 우리 사례를 통해 영상의학 판독의도 영상판독에서 올 수 있는 오류들 을 재인지하며, 임상의 역시 환자를 진료할 때 후향적으로 자료들 을 살펴보면서 명시된 판독결과만을 보지 않고 직접적으로 영상의 학 자료들을 확인하는 계기가 되며 더 나아가 체계적 오류 개선 체 계가 확립되는 데 도움이 되기를 바란다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
1. Brady AP. Error and discrepancy in radiology: Inevitable or avoidable?
Insights Imaging 2017;8:171-82.
2. Waite S, Scott J, Gale B, Fuchs T, Kolla S, Reede D. Interpretive error in radiology. AJR Am J Roentgenol 2017;208:739-49.
3. Chun DI, Cho JH, Min TH, Park SY, Kim KH, Kim JH, et al. Diagnostic accuracy of radiologic methods for ankle syndesmosis injury: A systematic review and meta-analysis. J Clin Med 2019;8:E968.
4. Hentschel MA, Kunst HPM, Rovers MM, Steens SCA. Diagnostic accuracy of high-resolution T2-weighted MRI vs contrast-enhanced T1-weighted MRI to screen for cerebellopontine angle lesions in symptomatic patients. Clin Otolaryngol 2018;43:805-11.
5. Kim YW, Mansfield LT. Fool me twice: Delayed diagnoses in radiology with
Endoscopic resection of vestibular schwannomas. J Neurol Surg B Skull Base 2015;76:230-8.
9. Timmer FC, Hanssens PE, van Haren AE, Mulder JJ, Cremers CW, Beynon AJ, et al. Gamma knife radiosurgery for vestibular schwannomas: Results of hearing preservation in relation to the cochlear radiation dose. Laryngoscope 2009;119:1076-81.
10. Krupinski EA, Berbaum KS, Caldwell RT, Schartz KM, Kim J. Long radiology workdays reduce detection and accommodation accuracy. J Am Coll Radiol 2010;7:698-704.
11. Busby LP, Courtier JL, Glastonbury CM. Bias in radiology: The how and why of misses and misinterpretations. Radiographics 2018;38:236-47.
12. Bruno MA, Walker EA, Abujudeh HH. Understanding and confronting our mistakes: The epidemiology of error in radiology and strategies for error
reduction. Radiographics 2015;35:1668-76.
13. Waite S, Scott JM, Legasto A, Kolla S, Gale B, Krupinski EA. Systemic error in radiology. AJR Am J Roentgenol 2017;209:629-39.
14. Singh H, Schiff GD, Graber ML, Onakpoya I, Thompson MJ. The global burden of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2017;26:484-94.
15. Rajpurkar P, Irvin J, Ball RL, Zhu K, Yang B, Mehta H, et al. Deep learning for chest radiograph diagnosis: A retrospective comparison of the CheXNeXt algorithm to practicing radiologists. PLoS Med 2018;15:e1002686.
16. Saba L, Biswas M, Kuppili V, Cuadrado Godia E, Suri HS, Edla DR, et al. The present and future of deep learning in radiology. Eur J Radiol 2019;114:14-24.
17. Abimanyi-Ochom J, Bohingamu Mudiyanselage S, Catchpool M, Firipis M, Wanni Arachchige Dona S, Watts JJ. Strategies to reduce diagnostic errors: A systematic review. BMC Med Inform Decis Mak 2019;19:174.
