대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume VI Number 3 July · August · September 2016 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2016년 7•8•9월호

CASE REPORT

Unusual extraction treatment in Class I malocclusion with severe crowding

이바울ㆍ김용일ㆍ김성식ㆍ박수병ㆍ손우성 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

Invisalign

^Ⓡ

시스템과 골격성 고정원을 이용한 비발치 교정 치험례

강지인•임재범•박기호

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술 치험례

이정근•김예진•이동렬 고려대학교 구로병원 치과교정과

구개측 레버를 이용한 역위 매복된 상악 중절치의 교정치료

조하영•김명화•임성훈•강성남

조선대학교 치과대학 치과교정학교실

투고안내

117 *

본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

90

Invisalign

^Ⓡ

시스템과 골격성 고정원의 적용

98

MARPE를 이용한 횡적부조화 의 개선

110

역위 매복 상악 중절치의 치 료결과 중첩

74

85 106 95

76

이소맹출로 인한 치경부 치근

흡수

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서론

교정치료에서 개별 환자의 치료 목표를 달성하 고자 다양한 치아를 발치할 수 있다. 그러나 제1대구치의 발치는 쉽게 시도되지 않아왔다. 교정 치료에서 제1대구치는 “key to occlusion”으로 저작 기능에서 중요한 역할을 하는 치아이므로 정상적 인 상황에서 제1대구치를 발치하는 경우는 드물며 특별한 경우에 한해서 제한적으로 발치할 수 있다.

제한적인 경우들로, 제1대구치에 심한 우식이나 치

근흡수, 치아의 선천적 형태 이상 및 법랑질 저형성 등의 문제를 가지고 있다면 제1대구치 발치를 통한 치료가 고려될 수 있다.

치료계획에 제1대구치의 발치가 포함되어 있다 면, 적절한 교합관계 형성과 치료과정을 용이하 게 하기 위해서는 제1대구치의 발치시기에 대한 결 정이 중요하다. 영구치는 치근의 약 2/3가 형성되 면 구강내 맹출시기에 다다른 것으로 판단되므로 제3대구치의 형태와 크기가 양호하고 치근의 형성 단계가 맹출시기에 임박한 경우에 제1대구치를 발

CASE REPORT

Unusual extraction treatment in Class I malocclusion with severe crowding

이바울ㆍ김용일ㆍ김성식ㆍ박수병ㆍ손우성 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

이바울/전공의, 김성식/교수, 김용일/조교수, 박수병/교수, 손우성/교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자: 김용일 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 (055)-360-5163, Fax:(055)-360-5154, [email protected]

Dr. 박 수 병

Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일 Dr. 손 우 성

Dr. 이 바 울

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이바울ㆍ김용일ㆍ김성식ㆍ박수병ㆍ손우성

치한다면, 제3대구치의 맹출을 유도함으로써 보 다 효율적인 치료가 가능하며 이는 특히 상악에서 더욱 유리하다. 그리고 총생이 악궁내 좌우에 존재 하고, 제1대구치의 발치가 계획되었다면 정중선 을 고려하여 악궁내 양측에서 발치하는 balancing

extraction을 고려해야 한다.

본 증례에서는 골격성 I급 부정교합의 심한 총생 환자에서 상악 제1대구치 및 상하악 제1소구치 발 치를 통해 교합개선을 이룬 증례를 살펴보고자 한 다.

증례

진단

17세 3개월의 남자환자가 “이가 삐뚤해요”를 주

소로 본과에 내원하였다. 초진시 안모는 양호하였 으나, 구강 내 사진에서 유치조기탈락으로 인해 좌 우측 상악 제1대구치 근심이동되어 좌우측 II급 구 치관계 보였다. 맹출공간 부족으로 인해 좌우측 상 악 제2소구치는 구개측으로 이소맹출하였으며, 좌 우측 상악 견치는 high canine이었다. 하악전치부에

그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진

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Unusual extraction treatment in Class I malocclusion with severe crowding

도 총생 존재하였으며, 얕은 수직/수평피개가 보였 다. 안면정중선에 대해 상악 치열정중선은 우측으 로 2.0mm, 하악 치열정중선은 좌측으로 2.0mm 편 위되어 상하악의 치열 정중선이 일치하지 않았다

(그림1).

초진시 측모 두부계측방사선사진 분석에서 전후 방적으로 SNA 75.5°, SNB 73.7°, ANB 1.8°로 골 격성 I급 부정교합을 보였으며, 수직적으로는 SN-

GoMe angle 45.2°, FH-MP angle 34.5°로 과발산양

상(hyperdivergent)을 나타냈다. 치열분석에서 상악 전치각도는 U1-SN 99.6°로 설측경사되었으나. 하 악전치각도는 IMPA 97.5°로 정상범주였다(그림2).

파노라마 방사선사진에서는 좌측 상악 제2소구 치 이소맹출로 인한 좌측 상악 제1대구치 치경부 치근흡수 소견보이며, 상악 전치부 치근이 짧은 상 태였다. 좌우측 상악 제3대구치는 양호한 치관형태 보이며, 치근이 1/3정도 발육중에 있는 Nolla stage

7단계였다(그림3). 정모 두부계측 방사선 사진에서

그림 2. 초진 시 측모 두부방사선계측사진

Measurement Mean Initial

SNA 81.2 75.5

SNB 78.3 73.7

ANB 2.8 1.8

APDI 81.5 83.5

ODI 70.3 71.0

SN-GoMe 36.0 45.2

FMA 25.0 34.5

FH-Occlusal piane 13.0 22.0 U1 to SN 106.3 99.6 U1 to FH 119.9 110.7

IMPA 96.9 97.5

Interincisal angle 121.3 117.2

그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진 및 좌측 상악 대구치 구강내방사선사진

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는 특이소견 없었다(그림4). 임상검사상 치경부 치 근흡수 소견 보이는 좌측 상악 제1대구치는 동통 존재하였으며, 예후가 매우 불량할 것으로 예상되 었다.

이상의 정보들을 바탕으로 심한 총생, 특히 상악 에서 매우 심한 총생을 보이는 골격성 I급 부정교합 으로 진단하였다.

치료계획

환자의 안모는 양호하나, 상악치열에서 26.1mm, 하악치열에서 7.6mm의 공간부족 문제를 해결하기 위해서는 발치는 필요하였다. 좌측 상악 제1대구치 는 치근흡수 소견 보이며 예후가 매우 불량할 것으 로 판단되어 발치 계획하였다. 상하악궁의 총생해 결을 위해서 상하악 제1소구치 역시 발치하기로 계 획하였다. 악궁 내 총생이 좌우에 존재하고, 치료역 계 구성 등을 고려하여 우측 상악 제1대구치도 발 치하기로 결정하였다. 만약 4개의 제1소구치와 좌 측 상악 제1대구치만 발치하기로 계획하였다면, 좌 우측 I급 구치관계를 달성하기 위해서는 우측 상악 제1, 2대구치는 5mm 이상 후방이동 시켜야 하고, 좌측 상악 제2대구치는 전방견인 그리고 좌측 상악 제3대구치는 맹출양상 관찰 후 배열해야만 한다.

그러나 상기 환자의 경우 골격적으로는 I급의 high

angle 환자였으며 수직/수평피개가 얕은데, 상악 구

치부의 후방이동을 시행하게 되면 bite를 열리게 하 는 방향으로 작용하게 된다. 또한 우측 상악 구치 부는 후방이동을, 좌측 구치부는 전방이동을 시행 하는 비대칭적인 역계를 구성해야 하고, 우측 상악 제1대구치를 발치한다하더라도 구치부를 5mm이 상 후방이동시키는 것은 해부학적 한계로 인해 합 리적인 선택이 되지 않는다고 판단하여 배제하였 다. 골격성 I급 high angle 환자이므로 고정원 소실

(anchor loss)이 좀더 수월하게 이뤄질 것으로 예상

하였고, 환자의 연령이 만 17세 3개월로 좌우측 상

그림 4. 초진 시 정모 두부방사선계측사진

악 제3대구치의 치관형태 양호하며, Nolla stage 7 로 치근이 1/3정도 발육중인 상태였다. 좌우측 상악 제1대구치 발치 및 좌우측 상악 제2대구치 전방이 동시 좌우측 상악 제3대구치 역시 자연스럽게 전방 이동되며 맹출할 것으로 기대되어 좀 더 치료역학 이 수월할 것으로 판단하였다. 따라서 심한 총생을 개선하기 위해 4개의 제1소구치와 상악 양측 제1대 구치를 발치하기로 계획하였다.

제2소구치가 아닌 제1소구치를 발치하기로 한 이 유는 파노라마상 제2소구치에 비해 제1소구치의 치근형태가 불량하고, bolton tooth ratio상 상악에서

2.5mm 과잉이었으므로 양호한 교합관계 달성을 위

해 좀 더 크기가 큰 제1소구치의 발치를 결정하였 다.

치료경과

상하악 치열에 브라켓을 부착하고 초기호선으로

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014NiTi를 삽입하였다. #16,26은 발치하였으며 악

궁형태의 유지를 위해 상악에 TPA 장착하였다(그 림5).

치료 5개월에 좌우측 상악 제2소구치 배열 후 정 중선 개선 위해 상악에서는 순차적으로 제1소구 치 발치하였다(그림6). 치료 12개월 상하악 레벨링

완료 후 상악에서는 전치부 위치는 최대한 현재 위 치를 유지하면서, I급 구치관계 형성 및 공간폐쇄 를 위해 좌우측 상악 제2대구치의 전방견인을 시행 하였다. 하악에서는 I급 견치관계 형성 및 positive

overjet을 형성하기 위해 전치부 후방견인 시행하였

다(그림7). 치료 24개월 좌우측 상악 제2대구치 전

그림 5. 치료 1개월 구내사진. 상하악 치열에 브라켓을 부착하고 초기호선으로 014NiTi를 삽입하였다. #16,26은 발치하였으며 악궁 형태의 유지를 위해 상악에 TPA 장착하였다.

그림 6. 치료 5개월 구내사진. #15,25 배열 후 정중선 개선 위해 상악에서는 순차적으로 제1소구치 발치하였다.

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방견인 완료하였고, 이에 따라 좌우측 상악 제3대 구치가 자연스럽게 근심이동되어 맹출하였다. 견 치 및 구치관계가 아직 III급 관계이어서 추가적으 로 하악치열 후방이동 시행하였다. 특히 정중선 개 선 고려하여 하악 우측의 후방이동량을 좀 더 많이

하였다(그림8). 치료 32개월 후 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피개, 좌우측 I급 견치 및 구치관계 달성하여 장치를 제거하였다(그림9). 유지장치로 상하악에 lingual ﬁxed retainer를 부착하고, 상악에 는 circumferential retainer를 장착하도록 하였다.

그림 7. 치료 12개월 구내사진. 상하악 레벨링 완료 후 상악에서는 전치부 위치는 최대한 현재 위치를 유지하면서, I급 구치관계 형 성 및 공간폐쇄를 위해 #17,27 전방견인 시행하였다. 하악에서는 I급 견치관계 형성 및 positive overjet을 형성하기 위해 전치부 후 방견인 시행하였다.

그림 8. 치료 24개월 구내사진. #17,27 전방견인 완료하였고, 이에 따라 #18,28이 자연스럽게 근심이동되어 맹출하였다. 견치 및 구

치관계가 아직 III급 관계이어서 추가적으로 하악치열 후방이동 시행하였다. 특히 정중선 개선 고려하여 하악 우측의 후방이동량을

좀더 많이 하였다.

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치료결과

치료 후 총생 개선되어 양호한 치아배열 보이는 것을 관찰할 수 있다. 좌우측 I급 견치 및 구치관계 를 볼 수 있고, 상하악 치열 정중선이 일치하였다.

기능적으로도 양호하여 전방운동 시 전방유도, 측 방운동 시 견치유도가 양호하게 형성되었다(그림

10).

치료전후 파노라마 사진을 비교해보면, 상악

제1대구치 발거 후 제2대구치의 근심이동이 이루 어졌고, 1,2대구치의 위치를 2,3대구치가 잘 대체 한 것을 관찰할 수 있다. 제3대구치는 아직 치근형

성이 완료된 것은 아니지만, 1, 2대구치에 비해서는 치근이 짧으며, 상악 전치부 치근 흡수 소견 관찰되 었다(그림11). 치료 후의 측모 두부계측방사선사진 을 계측해 보았을 때 Hyperdivergent한 골격패턴보 이는 환자에서 4개의 제1소구치 발치하였으나, 좌 우측 상악 제1대구치 발치후 구치부 전방이동 도모 하여 bite가 열리지 않고 매우 steep한 교합평면도 개선되어 양호한 교합관계로 마무리하였다. 초진 과 치료종료 후 중접사진을 보면, 상악에서 대구치 는 제2대구치로 트레이싱하였고, 치료결과 상악 제

그림 9. 치료 종료 시 안모사진 및 구내사진

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2대구치가 양호하게 근심이동한 것을 확인할 수 있

다(그림 12). 치료 전후의 정모 두부계측방사선 사 진 비교시 우측 편위되어 있던 상악치열 정중선, 좌

측 편위되어 있던 하악치열 정중선이 치료종료 후 안면정중선과 모두 일치되었다(그림13).

그림 10. 전방유도 및 견치유도

그림 11. 치료 전후 파노라마 방사선사진

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고찰

제1 대구치가 심한 우식증, 치근흡수, 광범위한 수복물이 존재하거나 치주질환에 이환된 경우 등에 서도 제1대구치 발치를 통하여 보다 건강한 치열을

완성하는 경우가 있다. 교정적인 측면에서 보면, 전 치부에 개방교합이 존재하는 경우나 심한 high angle 인 환자에서 쐐기 역할을 하는 제1대구치 발치를 통 하여 보다 좋은 치료결과를 얻을 수도 있다. ¹

제1대구치 발거를 통한 교정치료 시 제3대구치의

그림 12. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 중첩

Measurement Initial Final

SNA 75.5 75.7

SNB 73.7 73.8

ANB 1.8 1.9

APDI 83.5 83.6

ODI 71.0 73.0

SN-GoMe 45.2 44.8

FMA 34.5 33.8

FH-Occlusal piane 22.0 19.1 U1 to SN 99.6 95.4 U1 to FH 110.7 106.7

IMPA 97.5 90.8

Interincisal angle 117.2 128.9

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그림 13. 치료 전후 정모 두부계측방사선사진

존재 및 발육상태 등을 고려하여 제1대구치를 적절 한 시기에 발치해야 한다. 제3대구치는 평균적으로

17~21세 사이에 맹출하는 것으로 알려져 있다. 제3

대구치가 양호하게 맹출해서 배열되려면 치근발육 이 진행 중인 상태인 17세~21세사이로 치근이 2/3 가 완성된 시기인 Nolla stage 8보다 적은 단계에서 제1대구치 발치가 추천된다.²

이번 증례에서도 제1

대구치 발치 당시 환자의 연령은 17세 3개월로, 제3 대구치 양호하게 발육 중이었으며, 치근이 1/3정도 형성된 Nolla stage 7단계정도로 제1대구치의 발치 시기는 적절한 것으로 판단했다.

제3대구치 매복의 원인에 대해서는 아직 완전히 설명되지는 않지만, 가장 주된 원인은 공간부족으 로 인한 매복이라는 점에 대해서는 어느 정도의 의 견일치를 보인다.³이는 적절한 시기에 제1대구치 를 발치하고, 제2대구치가 근심으로 이동한다면 제

3대구치의 맹출공간이 확보되어, 매복없이 맹출할

수 있음을 의미한다. 대구치 발치시 제3대구치의 맹출에 대해 연구한 문헌들을 보면, 제1대구치 발

치시 제3대구치의 맹출이 하악보다 상악에서 좀 더 양호한 결과를 보였다. 또한 제1대구치를 발치한 경우가 제2대구치를 발치한 경우보다 제3대구치의 맹출과 경사도가 양호하였다. 이는 제1대구치 발치 시 제2대구치가 제3대구치의 맹출에 있어서 guide 역할을 하기 때문으로 보여진다.⁴

제1대구치 발치

시 제3대구치는 상악에서 약 96%정도 양호한 위치 로 맹출하며 이중 59%정도에서는 교정치료가 필요 하지 않다는 보고도 있다. 물론 이것에 대한 선결조 건은 적절한 시기 (제3대구치 치근이 완성이 다된 늦은 연령이 아닌)에 발치했을 때이다.

이렇게 맹출한 제3대구치 치아의 특징을 보면, 상 악에서는 평균적으로 제2대구치에 비해 0.7mm 작 다고 알려져 있다.⁵

즉 이는 제3대구치가 제2대구치

를 대체하기에 임상적으로 무리가 없는 적절한 크 기라고 볼 수 있다. 이번 증례에서도 상악 제1, 2, 3 대구치의 치관형태도 양호하였고, 근원심 크기 역 시 유사하여 제1대구치 발치 후 제2, 3대구치가 제

1, 2대구치를 대체하는데 적절하였다.

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또한 제3대구치의 치근은 일반적으로 1, 2대구치 에 비해 짧다. 그럼에도 불구하고, 심하게 손상된 1,

2 대구치가 존재한다면 이들에 비해서는 다소 치근

이 짧더라도 제3대구치를 맹출 및 배열하는 것이 더 양호한 예후를 보일 것으로 생각된다.

물론 제1대구치를 발치하게 되면, 큰 사이즈로 인해 치료기간이 길어질 수 있다. 게다가 제3대구 치의 맹출을 기다려서 배열해야하는 경우라면 더 욱 치료기간이 연장될 수 있는 단점이 있다. 또한 제3대구치 치관형태로 인한 좋은 마무리를 얻기 가 어려울 수 있다. 따라서 불규칙한 교합면 형태 를 보인다면 좋은 기능교합을 달성하기 위해 cusp

reshaping도 고려하여야 한다.

결론

제1대구치 발치 시 치료방법이 다소 복잡하고 소 구치 발치에 비해 치료기간이 더 소요되며, 피니싱 이 어렵다는 단점이 있으나 증례를 적절히 선택하 고, 최적의 발치시기를 선택한다면, 제1대구치의 발치를 통해서도 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 발치케이스에서 환자의 개별 상황 - 손상된 치아, 골격상태, 총생, 교합문제 - 등

의 여러 가지 다양한 요소들을 고려하여 발치할 치 아를 선택하여 환자의 심미성, 안정성, 기능성을 고 려한 치료계획을 수립한다면, 환자에게 최선의 결 과를 가져다 줄 수 있을 것이라 생각된다.

Acknowledgement

“This study was supported by Clinical Research

Grant, Pusan National University Dental Hospital.”

참고문헌

1. Marco Antonio Schroeder el at., Molar extraction in orthodontics. Dental Press J Orthod 2011;130:130-57 2. Hiroshi Tomonari et al., Replacement of a ﬁrst molar and 3

second molars by the mesial inclination of 4 impacted third molars in an adult with a Class II Division 1 malocclusion.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147:755-65 3. Mehmet Bayram el at., Effects of ﬁrst molar extraction on

third molar angulation and eruption space. Oral surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod 2009;107:14-20 4. Mugi Asai et al., Molar extraction: A perspective on a

clinical study. Orthodontic waves 2007;66:44-51

5. Sharon Orton-Gibbs et al., Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars.

Part 1. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:226-38

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서론

심미성은 교정치료를 위한 진단 및 계획 수립에 있어서 중요한 고려사항이며, 기능적 교합 달 성과 함께 교정 치료의 주된 목표이다. 그러나 최근 들어 교정치료 후의 심미적인 결과 뿐만 아니라 교 정치료 동안의 심미성도 중시되고 있으며, 따라서 기존의 고정식 브라켓 장치를 대체할 수 있는 심미 적인 장치에 대한 요구도가 증가하고 있다.^1,2

투명교정장치의 사용 가능성은 1946년 Kesling³ 이 열가소성 플라스틱을 이용하여 선보인 tooth positioner에 의해 소개 되었다.⁴ 1997년, Align Technology©는 Kesling의 개념을 받아들여 실제 교정 치료에 사용할 수 있는 clear aligner treatment (CAT)인 Invisalign®을 소개하였다.¹ Invisalign®

이 소개된 이후 심미적 우수성과 가철성 교정장치

의 특성으로 성인 교정 치료에 많이 이용되고 있다.

Invisalign®은 클린체크(ClinCheck)⁵라는 치아이동 디자인 소프트웨어를 통해 치료 목표를 설정 및 가 시화할 수 있고, 치아 이동 방향을 치료 전에 수정 보완 할 수 있으며, 이에 따라 aligner를 제작하게 된 다. 따라서 Invisalign® 시스템은 최신 첨단 기술력 인 CAD-CAM을 응용하여 제작되는 신개념의 교 정장치로서 단순히 투명교정장치에 불과하지 않고 진단과 치료계획의 수립에서 치아이동의 디자인과 장치의 제작에 이르기까지를 포함하는 하나의 치 료기법으로 여겨진다.⁶

본 증례보고에서는 치아의 크라우딩과 경미한 입 술 돌출을 가진 골격성 2급 환자에서 Invisalign®

시스템과 골격성 고정원을 이용한 비발치 교정 치 험례를 보고하고자 한다.

CASE REPORT

Invisalign ^Ⓡ 시스템과 골격성 고정원을 이용한 비발치 교정 치험례

경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

강지인/전공의, 임재범/전문의, 박기호/부교수 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자: 박기호 서울시 동대문구 경희대로 23, 경희대학교치과병원 치과교정과 02-958-9390, e-mail : [email protected]

Dr. 박 기 호 Dr. 임 재 범

Dr. 강 지 인

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Invisalign^Ⓡ 시스템과 골격성 고정원을 이용한 비발치 교정 치험례

진단 및 치료 경과

진단

29세 1개월의 여자 환자로 High canine과 크라

우딩을 주소로 내원하였다. 구내에서 #23의 High

canine, 하악 전치부의 미약한 크라우딩을 관찰할

그림 2. 초진시 구내사진 그림 1.

Invisalign^Ⓡ system

수 있었다. 양쪽 모두 I급 구치 관계를 보였고, 정중 선은 상악에서 좌측으로 1.5mm의 편위를 보였다

(그림 2). 초진 시 경미한 입술돌출을 보였지만, 환

자는 교정치료 후 측모를 유지하기를 원하였다. 측 모 두부계측방사선사진 분석에서 ANB 4.5°의 II급 골격 관계를 보였으며, 안면 고경은 정상 범위에 속

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하였다. 또한 Esthetic line에서 하순까지의 거리가

3.5mm로 평균 값에서 크게 벗어나지 않아 입술돌

출 정도가 미약함을 알 수 있었다. 파노라마 사진 상 하악 제3대구치가 근심 매복되어 있음을 확인할 수 있었다. 구내 사진과 방사선사진 분석 결과 하 악에 비하여 상악이 전방 위치된 골격성 II급, 좌측

High canine을 동반한 치성 I급 부정교합으로 진단

하였다(그림 3, 표 1).

그림 3. 초진 시 방사선사진 표 1. 치료 전 측모 두부계측 방사선사진 분석

Mean Pretreatment

SNA(°) 81.7 78.2

SNB(°) 79.0 73.6

ANB (°) 2.8 4.5

N perp-Pt.A (mm) 2.0 3.2 N perp-Pog(mm) -0.3 -1.9 Sum(°) 395.7 401.6 FMA(°) 25.4 26.0 U1-FH(°) 116.6 116.5 IMPA(°) 90.1 101.0 Interincisal angle(°) 128.3 112.7 E line-LL(mm) 2.0 3.4

치료 계획

환자의 크라우딩량이 상악 -5mm, 하악 -2mm로 크지 않고 입술돌출 정도가 경미하며 환자 스스로 입술이 들어가는 것은 원치 않아 비발치 교정 치료

(하악 3대구치만 발치)를 계획하였다. 환자는 교정

치료 기간 동안 교정 장치가 보이는 것을 최소한으 로 하길 원했으며 설측 교정 중에 이물감으로 인한 혀의 불편함을 심하게 겪은 가족(어머니) 때문에 장 치를 설측으로 부착하는 것도 거절하였다. 환자에 게 가철식 Invisalign® 시스템을 설명하고 동의를 얻었으며 최대한 많은 시간 동안 장치를 착용해야 하고 악간 고무줄의 협조도가 매우 중요함을 설명 하였다.

상하악 전치부의 크라우딩과 #23의 High canine 개선을 위한 공간확보를 위해 상하악 전치부 치간 삭제(stripping)를 시행하고 부가적으로 #25와 #26 사이에 미니임플란트를 식립하여 #23 후방 치아들 을 원심이동 하기로 계획하였다.

치료 경과

Polyvinylsiloxane(PVS)를 이용하여 구내 인상을

채득한 후 채득된 인상과 구내, 구외 사진 및 방사 선 사진을 포함한 환자의 정보를 치료 계획서와 함

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그림 5. Attachment 부착

께 Align Technology© 로 보냈으며, 치아이동 디자 인 소프트웨어인 클린체크(ClinCheck)를 통해 치료 목표에 따른 치아 이동 방향을 가시화할 수 있었다

(그림 4).

이에 따라 상악은 34개의 active aligner, 하악은

13개의 active aligner와 21개의 passive aligner로 구

성되어 총 34세트의 aligner가 제작되었다.

클린체크(ClinCheck)에 따라 상악 #13-14, 22-25 와 하악 #32-34, 42-45에 attachment를 bonding을 하 였다(그림 5). 상, 하악 모두 2주 간격으로 aligner를

그림 4. ClinCheck 치료 계획

(18)

교체하였으며(그림 6) 제공된 Invisalign® treatment

overview 에 따라 6번째 active aligner 적용 전 #32, 33 사이, 7번째 active aligner 적용 전 #33, 34 사이,

9번째 active aligner 적용 전 #31, 32 사이에 각각 0.3mm 치간 삭제를 시행하였다(그림 7).

13번째 active aligner 적용 후 하악의 크라우딩

그림 6. 상, 하악 1번째 세트 적용 후 구내 사진

그림 7. Invisalign

^Ⓡ

치료 개관

(19)

그림 8. 치료 경과 (A) 초진 시 하악 구내 사진 (B) 13번째 세트 적용 후 aligning 및 leveling이 완료되었다.

그림 9. 상악 #25-26 사이에 골격성 고정원인 미니임플란트를 식립, #23 치경부에 레진 버튼을bonding한 후 power chain을 이용 하여 high canine인 #23과 후방치아들의 원심 이동을 도모하는 모습.

이 해소되고 aligning 및 leveling이 완료되었다(그 림 8). 16번째 active aligner 적용 전 #12, 13 사이,

18번째 active aligner 적용 전 #11, 12 사이, 19번째 active aligner 적용 전 #11, 21 사이, 20번째 active aligner 적용 전 #13, 14 사이, 마지막으로 28번째 active aligner 적용 전 #21, 22 사이에 각각 0.5mm

치간 삭제를 시행하였다(그림 7).

17번째 aligner의 적용 시, 상악에는 #25-26 사이

에 골격성 고정원인 미니임플란트를 식립하고 #23 치경부에 레진 버튼을 bonding한 후 power chain을 사용하여 high canine인 #23과 후방치아들의 원심 이동을 도모하였다(그림 9).

30번째 aligner 적용 후 high canine이 해소되고,

상악의 aligning 및 leveling이 완료되었으나 교합개 선을 위하여 #23, 33, 34를 연결한 triangular elastic 과 좌,우 CIII elastic을 적용하였다(그림 10). 치료

후반부에는 #23-33, #24-34, #25-35를 연결하는

vertical elastic을 사용하여 좌측 견치 후방 부위 교

합의 settling을 도모하였으며 anterior guidance와

canine guidance가 유도됨을 확인한 후 치료 종료

하였다. 치료 종료 후 재발을 최소한으로 하기 위해

lingual bonded retainer를 #13-23, #33-43에 부착하

였으며 상, 하악의 clear retainer를 밤에 사용하기로 하였다.

치료 결과

전체 치료 기간은 2년 5개월이었으며, 치료 종료 시의 구내 사진에서 환자의 주소였던 크라우딩과

High canine이 해소 되었음을 확인할 수 있다(그림

11). 초진 시의 I급 구치부 관계는 잘 유지되었으며,

치료 후 파노라마 방사선사진에서 비교적 양호한 치근 평행성이 달성되었음을 알 수 있다(그림 12).

(20)

치료 전,후 측모 두부계측방사선사진 중첩 결과 상, 하악 전치가 약간 설측 경사 되었으며 안모의 변화 는 유의하지 않음을 확인할 수 있다. 이는 초진 시

의 안모를 유지하고자 했던 환자의 요구에 부합하 는 치료 결과이다(그림 13, 표 2).

그림 10. 상, 하악 30번째 세트 적용 후 구내 사진

그림 11. 치료 종료 시 구내 사진

(21)

그림 12. 치료 종료 시 방사선사진

그림 13. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩

표 2. 치료 전후 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교

Mean Pretreatment Posttreatment

SNA(°) 81.7 78.2 78.2

SNB(°) 79.0 73.6 73.6

ANB (°) 2.8 4.5 4.5

N perp-Pt.A (mm) 2.0 3.2 3.2

N perp-Pog(mm) -0.3 -1.9 -1.9

Sum(°) 395.7 401.6 401.6

FMA(°) 25.4 26.0 26.0

U1-FH(°) 116.6 116.5 112.9

IMPA(°) 90.1 101.0 95.7

Interincisal angle(°) 128.3 112.7 117.9 E line-LL(mm) 2.0 3.4 2.5

(22)

고찰

Invisalign® 시스템은 가철성의 심미적인 투명교

정장치 제작을 위해 소프트웨어를 이용하여 다양 한 범주의 부정교합을 다룰 수 있는 새로운 치료 방 법이다. Invisalign® 시스템에서 철저한 치료 계획 수립이 중요한데, 특히 임상가는 치료 시작 시점부 터 종료 시까지 이상적이고 연속적인 치아 이동의 계획 수립이 요구된다. 소프트웨어에서 보여지는 치아의 이동이 aligner에 부여되고 임상가는 이를 매 단계마다 평가하여야 한다.⁵

Invisalign® 시스템의 치아 이동 효과를 평가하기

위한 Neal⁷

등의 연구에 따르면 Invisalign® 시스템

을 통한 치아 이동의 정확성은 평균 41%이고, 가장 효과적인 치아 이동은 설측 경사 이동이며(47.1%) 치아의 정출은 정확성이 가장 적다고 보고하였다

(29.6%). 또한 특히 견치의 회전 이동은 Invisalign®

시스템을 통해 달성하기 힘들다고 하였다. 가철성 장치로 고정성 교정장치에 비해 편안함과 높은 심 미성으로 성인 교정치료의 동기를 부여하지만, 한 편으로는 가철성 장치라는 특징 때문에 치료 결과 가 환자의 협조도에 큰 영향을 받으며, 교정 치료 시간이 길어진다는 단점을 보고한 연구도 있다.⁸

Joffe

⁹

는 Invisalign® 시스템의 선택에 있어서 구체

적인 범위를 정의하였는데, 5mm 이하의 spacing이 나 크라우딩, 2mm 이하의 골격적 전후방 부조화의 경우, 20° 이하의 치아 회전, 45° 이하의 치아 경사 시 Invisalign® 시스템이 효과적이나, 과개교합이나 정출된 치아 또는 다수의 치아 상실이 있는 경우에 는 효과적이지 못하다고 하였다.

그러나 Invisalign® 시스템의 단점과 제한점을 보 고한 연구들은 대부분 임상가들에 의한 치험례 보 고서이며 결과의 양과 질을 평가하기에는 증거가 부족하다는 이견이 존재한다. Manuel¹⁰

등에 의하

면 Invisalign® 치료 효과에 대해 기술한 22개의 논

문 중 2개의 경우에만 Invisalign® 시스템을 적용 하는데 있어 제한점을 두었고, 나머지 20개의 논 문에서 Invisalign® 시스템의 적용 범위는 다양 하였다. 또한 1997년, Align Technology©에 의해

Invisalign®

시스템이 소개된 이후 많은 연구를 통 해 교정력의 발휘 및 치아이동 조절을 향상시키기 위한 계속적인 개발이 있었다. 치아에 교정력을 효 과적으로 전달하기 위한 attachment의 모양과 부착 위치 및 시기가 다양해졌으며, 이를 통해 다원적인 치아이동(multi-plane movement)이나 복수치아들 의 동시이동(multi-teeth movement) 등이 가능해졌 다. 또한 기존의 aligner 재료를 파절과 변형에 대한 저항력이 크고, 탄성력이 증가된 smartTrack®으로 바꾸어 보다 이상적인 교정력을 발휘할 수 있도록 하였다.⁶

뿐만 아니라 aligner로만 해소될 수 없는 치

아의 후방이동이나 교합의 settling 등은 골격성 고 정원인 mini-implant나 elastic을 통해 보완할 수 있 다.

본 증례보고의 경우 치아의 크라우딩과 경미한 입술 돌출을 가진 골격성 2급 환자에게 Invisalign®

시스템을 적용하였다. 상,하악 모두 5mm 이하의 크 라우딩(상악 -5mm, 하악 -2mm)으로 크라우딩을 해소하기에 Invisalign® 시스템이 효과적이었으나,

#23의 High canine은 aligner로만 해소될 수 없어 전

치부 치간 삭제(stripping)와 골격성 고정원을 이용 하여 #23 후방 치아들의 원심이동을 도모하였다.

또한 triangular elastic과 vertical elastic을 통해 교합 의 settling을 보완하였다. 치료 후 전체 치열이 후방 이동함으로써 상,하악 전치부의 크라우딩과 #23의

High canine이 해소되었고, 안모의 변화가 미비한

치료 결과로 초진 시의 안모를 유지하고자 했던 환 자의 요구에 부합하였다.

Invisalign® 시스템은 고정성 교정 장치에 비하여

심미성이나 편리성 뿐 만 아니라 소프트웨어를 통 해 삼차원적인 이미지를 구현하여 상대적으로 정

(23)

확한 치아 이동 및 이상적인 교합 달성을 가능하게 해주는 발전 가능성의 교정 치료 기법이며, 향후 교 정학에서 연구 필요성이 있는 분야이다.⁸

결론

투명교정장치인 Invisalign® 시스템은 치아에 교 정력을 효과적으로 전달하기 위해 개발, 연구 되고 있으며 발전 가능성이 있는 교정 치료 기법이다. 임 상가의 정확한 연속적인 치아 이동 계획 수립과 골 격성 고정원인 mini-implant나 elastic을 통한 보완, 환자의 협조도가 조화를 이루어 이상적인 교정 치 료 효과를 얻을 수 있다. 본 증례 보고에서 소개한

Invisalign® 시스템과 골격성 고정원을 이용한 비

발치 치험례를 통해 Invisalign® 시스템적용 시 고 려사항과 효과에 대해 고찰해 볼 수 있었다.

참고문헌

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2. Rosvall MD, Fields HW, Ziuchkovski J, Rosenstiel SF, Johnston WM. Attractiveness, acceptability, and value of orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:276.e1–12.

3. Kesling HD. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1945;31:297- 304.

4. Kesling HD. Coordinating the predetermined pattern and tooth positioner with conventional treatment. Am J Orthod Oral Surg 1946;32:285–93.

5. Ross J. The Invisalign System: Case report of a patient with deep bite, upper incisor ﬂaring, and severe curve of spee. Seminar Orthod 2002;8:43-50.

6. 주보훈. 최신 인비절라인 시스템의 이해와 접근. 명문출 판사 2011.

7. Neal D, Budi K, Ellen B, Ales O, Brent A. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35.

8. Garret D, Clarence S, Anthony M. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment compared with the American Board of Orthodontics objective grading system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:292-8.

9. Joffe L. Invisalign: early experinces. J Orthod 2003;30:348-52.

10. Manuel O, Flores M. The treatment effects of Invisalign

orthodontic aligners: A systematic review. JADA 2005

Dec;136.

(24)

서론

골격성 III급 부정교합은 상악의 함몰이나 하악 의 전돌, 또는 이 둘의 조합으로 나타나게 되 는데 그 유병률은 인종마다 차이가 있으나 우리나 라를 포함한 동아시아에서 높은 빈도로 나타나고 있다.¹

골격성 III급 부정교합의 원인으로는 크게 유

전적 요인과 습관, 외상, 내분비 문제와 같은 환경 적 요인으로 나누어 볼 수 있는데 환경적 요인의 영 향은 유전적 요인에 비해 제한적인 것으로 알려져 있다.²치료는 크게 사춘기 이전의 성장치료와 성 인에서 교정적 절충치료 또는 악교정 수술을 동반 한 수술교정으로 나누어 볼 수 있다.^2,3

그러나 성인

에서의 교정적 절충치료는 해부학적 한계, 비심미 적인 외모, 치주의 악화, 유지기간의 안정성이 떨어 지며 환자의 협조를 필요로 하기 때문에 심한 골격 적 부조화인 경우는 악교정 수술을 동반한 교정치 료가 선호되고 있다.⁴

악교정 수술은 수술적 재위치

를 통해 교합이상을 개선하는 것으로 수술적 기법 이 많이 발전하고 있고 그 효과와 안정성이 입증되 면서 더 많은 사람들이 악교정수술을 동반한 교정 치료를 받고 있다.³

본 증례에서는 횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자에서 miniscrew-assisted

rapid palatal expander(MARPE)와 악교정 수술을

동반하여 치료한 증례를 소개하고자 한다.

CASE REPORT

횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술 치험례

이정근•김예진•이동렬 고려대학교 구로병원 치과교정과

이정근/전공의, 김예진/임상조교수, 이동렬/교수 고려대학교 구로병원 치과교정과 교신저자: 이동렬 서울특별시 구로구 구로동로 148

Tel : 02-2626-1524, e-mail : [email protected]

^{Dr. 이 정 근} ^{Dr. 김 예 진} ^{Dr. 이 동 렬}

(25)

횡적부조화 및 수직과잉을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술 치험례

증례보고

진단

21세 남자 환자로 “아래턱이 나오고 앞니가 다물

어지지 않아요”라는 것을 주소로 본원에 내원하였 다. 초진시 구외사진에서 중안모 함몰과 심한 하악 전돌을 동반한 오목한 측모와 장안모 형태를 보이 고 있었다. 비순각은 작았고 이순구는 평평하였다.

웃을 때 상악 치열 정중선은 인중과 일치하고 있었 고 과도한 치은 노출의 양상을 보이고 있었다. 이부 편위나 비대칭은 정상 범주 내에 있었고 기타 턱관 절 장애나 특이한 병력사항은 없었으며 환자는 전

치열궁에서 반대교합과 전치부 개방교합을 보이고 있었다 (그림 1, 2). 전치부 수직피개는 -1.0 mm, 수 평피개는 -5.0 mm였고, 좌우 구치부는 모두 III급 관계를 보이고 있었으며 하악치열 정중선이 상악 치열 정중선에 비해 좌측으로 2.5 mm 편위되어 있 었다. 하악좌측제2소구치는 선천적으로 결손되어 있었고, 하악좌측제2유구치가 만기잔존하고 있었 으며 하악좌측제1소구치는 제대로 맹출하지 못하 고 침하되어 있었다. 하악전치부는 심하게 설측경 사되어 있었고 하악에 심한 Spee 만곡을 보이고 있 었으며 상악 좌, 우측 제2대구치는 정출되어 있었 다.

그림 1. 초진시 환자의 구외사진과 구내사진

(26)

이정근•김예진•이동렬

측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 ANB -8.1º, Wits appraisal -29.2 mm로 골격성 III 급 부정교합을 보였고, 수직적으로 FMA 28.9º로 큰 하악평면각과 장안모 형태를 보였으며 상악치축은

U1-FH가 116.1º로 정상범주내에 있었으나 하악치

그림 3. 초진시 환자의 측모두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진

축은 IMPA 57.6º로 심하게 설측경사되어 있었다(표

1, 그림 3). 따라서 환자는 횡적부조화와 수직적 과

잉을 동반한 골격성 III급 부정교합이라고 진단되 었다.

그림 2. 초진시 환자의 모형 사진

(27)

그림 4. 상악에 MARPE와 하악에 lip bumper가 장착된 구내사진

치료계획

전후방적, 수직적, 횡적 부조화를 개선하고 적절 한 수직피개와 수평피개 및 이상적인 교합을 달성 하며 하악좌측제1소구치의 맹출을 유도하고 하악 좌측제2소구치 부위에는 임플란트를 식립하고 보 철을 하기로 하였다. 이러한 치료목표를 달성하기 위해서는 전후방적, 횡적, 수직적인 고려가 필요 하다. 먼저 전후방적으로 환자는 교정적 절충치료

로 해결할 수 없는 심한 골격적 부조화를 보이고 있 었고 수술적으로도 많은 하악의 후퇴량이 필요하 였으므로 상악의 전진과 하악의 후퇴를 동반한 양 악수술을 하기로 하였다. 수직적으로는 양악수술 시 상악의 상방위치와 이부성형술을 통하여 수직 적 과잉을 해결하기로 하였고, 횡적으로는 수술 전

MARPE를 통하여 상악확장을 하기로 하였다.

표 1. 치료 전, 후 환자의 측모두부계측방사선사진 분석 비교

Measurements Mean Initial Final

ANB( ° ) 2.0 -8.1 3.8

MB/ACBR 1.08 1.39 1.25

Wits appraisal(mm) -2.2 -29.2 -6.7

Bjork sum( ° ) 390.2 394.3 402.7

FMA( ° ) 22.7 28.9 37.3

AB to Mn. plane( ^°) 69.3 41.5 59.6

U1-FH( ^°) 116.0 116.1 101.7

L1-A Pog(mm) 4.7 6.9 2.3

IMPA( ° ) 96.5 57.6 77.7

* MB/ACBR, mandibular body length to anterior cranial base ratio; AB to Mn. plane, AB to mandibular plane angle

(28)

치료경과

수술 전 횡적부조화를 먼저 개선하기 위해 구개 에 4개의 미니스크류를 심고 MARPE를 장착하였 다(그림 4). 상악제1대구치의 구개측 교두와 하악 제1대구치의 협측교두가 닿기까지 총 8 mm의 확장 이 필요하였으므로 잭스크류를 하루에 90º씩 총 32 일간 회전시켰다. 또한 정출된 상악우측제2대구치 와 상악좌측제2대구치의 함입을 위해 MARPE에 서 hook을 연장하였다. 상악을 확장하면서 하악부 터 교정장치를 부착하였고 교정장치는 0.022-inch

slot MBT prescription이었다. 또한 심하게 설측경

사된 전치의 순측경사를 돕기 위해 lip bumper를 추 가하였고 저위된 하악좌측제1소구치의 맹출을 돕 기 위해 수직고무줄을 걸도록 하였다. 32일간 상 악을 확장 후 상악에도 장치를 붙여 배열을 시작하 였고 MARPE는 유지를 위해 6개월간 유지시킨 후

0.032×0.032-inch TMA 와이어를 이용한 Burstone

의 precision transpalatal arch(TPA)로 교체하였다.

치료 9개월 후 배열 및 레벨링이 진행되었고 하악 전치의 탈보상도 이루어져 Spee 만곡이 크게 해소 되었다(그림 5). 상악폭경은 잘 유지되어 모델서 교 합시 하악과 좋은 coordination을 보였다.

그림 5. 초진시 환자의 구외사진과 구내사진

(29)

수술은 상악에서 LeFort I osteotomy 후 total

impaction과 posterior impaction, canting correction

및 전진을 하였고 하악에서는 BSSRO setback 및

vertical reduction genioplasty를 시행하였다. 상악

좌측 구치 기준으로 6.5 mm의 상방이동과 하악 우 측에서 15.0 mm, 하악 좌측에서 13.0 mm의 setback 이 시행되었다. 수술용 스플린트는 한달간 착용하 도록 한 후 제거하였다.

술후교정에서는 마무리를 위하여 환자에게 악간

고무줄을 걸게 하였고 하악좌측제2소구치 부위에 임플란트를 식립하도록 하였다.

치료시작 1년 9개월 후에 장치를 제거하였다(그 림 6-8). 하악 좌측 구치부는 하악좌측제2소구치 부 위의 임플란트 보철이 완료될 때까지 유지를 위해 제거하지 않았다. 상악과 하악의 전치부 설측에 고 정식 설측 유지장치를 부착하였고 상악에는 가철식

circumferential retainer를 24시간 착용하도록 환자

에게 지시하였다.

그림 6. 치료 종료시 환자의 구외사진과 구내사진

(30)

그림 7. 치료 종료시 환자의 측모두부규격방사선사진과 파노라마 방사선사진

그림 8. 치료 종료시 환자의 모형 사진

치료결과

치료 후 구내사진에서 긴밀한 교합과 적절한 수 직피개 및 수평피개를 보이고 있으며 상악과 하악 치열의 정중선도 일치하였다. 상악폭경은 잘 유지 되고 있었고 구치부에서 적절한 수평피개를 보였 다. 구외사진에서는 악교정 수술을 통해 하악의 전

돌이 개선되었고 볼록한 측모를 나타내었다. 수직 적 과잉도 개선되었으며 웃을 때 치은의 노출이 감 소하였고 적절한 협측 회랑을 보였다. 치료 전·후 측모두부계측방사선사진의 중첩에서 상악의 전진 과 상방위치 및 하악의 후퇴와 이부성형술로 골격 의 전후방적인 부조화의 개선뿐 아니라 수직적 과

(31)

그림 9. 치료 전, 후 환자의 측모두부규격방사선사진 중첩

그림 10. 치료 전, 후 환자의 상악 모형 중첩

잉의 개선도 이루어졌음을 확인할 수 있었다(그림

9). ANB 값이 증가하였고 IMPA는 57.6º에서 77.7º

로 증가하였다(표 1). 치료 전·후 모델의 3차원적 중 첩에서 상악의 골격적 확장으로 양측 구치의 치체 이동에 가까운 확장이 일어났음을 확인할 수 있었 고 임상적으로도 치은퇴축이나 열개와 같은 치주 적 문제가 관찰되지 않았다(그림 10). 양측에서 I급

견치 관계와 우측에서 I급 구치 관계, 좌측에서 수 퍼 I급 구치관계를 보였다. 2년 5개월 후 유지에서 결과는 안정적이었고 환자도 안모와 교합에 대해 만족해하였다(그림 11-13).

고찰

악교정 수술 후 안정성에 영향을 끼치는 요인에 는 하악의 과도한 setback량과 수술적 방법 및 기 술, 적절한 고정법, 안정적인 수술교합이 있다.⁵

Kobayashi 등

⁶은 수술 후 재발은 하악의 setback량 에 비례한다 하였고, Proffitt 등⁷은 하악의 setback 은 안정성이 가장 낮은 수술 중의 하나라고 하였다.

특히 하악의 많은 setback량이 필요하였던 이번 증 례에서는 하악의 setback량을 줄이기 위해 상악의 전진술과 시계방향 회전을 동반하였고 비발치적인 접근을 하였다. 다만 수술 후 proximal segment의 시계방향 회전이 관찰되어 환자에게 충분한 기간 동안 수술용 스플린트를 착용하게 한 뒤 수술용 스

(32)

그림 11. 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 구외사진과 구내사진

그림 12. 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 측모두부규격방사선사진과 파노라마 방사선사진

(33)

플린트의 제거 후에도 하악의 편위가 관찰되지 않 음을 확인한 후 수술용 스플린트의 사용을 중단하 였다.

안정성 외에도 하악의 setback량이 많은 경우 수 면무호흡증과 같은 문제가 생길 수 있다. Partinen 등⁸에 따르면 수술 후 측모두부계측방사선사진 상 에서 5.0 mm 이하의 인두기도 공간이 관찰되는 경 우 영구적인 수면무호흡증이 생길 위험이 높다 하 였는데 이번 증례에서 치료 후 측모두부계측방사 선사진 상에서 5.0 mm 이상의 인두기도 공간이 관 찰되었으며 임상적으로도 치료 종료 후 수면과 관 련된 호흡장애는 관찰되지 않았다.

상악의 확장이 필요한 경우 기존의 상악확장장치 는 성인 환자에서 구치의 경사이동과 치주적 문제, 재발이 문제가 될 수 있다.⁹

Lee 등

¹⁰에 따르면 비수 술적 확장이 가능할지라도 치조골 열개와 같은 치 주적 문제를 예방하기 위하여 치아의 경사이동이 아닌 기저골의 확장이 필수적이라고 하였다. 따라

서 성인환자에서 폭경 부조화를 해결하기 위해 고 려해 볼 수 있는 것에는 MARPE 외에 surgically-

assisted rapid palatal expansion(SARPE), 수술적

인 상악골 확장, 상악소구치 발치가 있다. 그러나

SARPE는 추가적인 수술과 그로 인한 수술에 의한

외상, 두려움과 비용이 단점이 될 수 있고, 수술적 인 상악골 확장은 악교정 수술과 함께 시행하여 추 가적인 단계의 수술이 필요하지는 않으나 매우 불 안정한 수술일 뿐만 아니라 수술 후 상악에 공간이 생성되어 술후 추가적으로 공간폐쇄가 필요해지 고 이에 따라 하악의 setback량도 달라지므로 수술 계획시 이에 대한 예측을 어렵게 한다. 상악소구치 발치는 폭경부조화를 개선하는데 제한적인 효과를 가지며 또한 하악의 setback량을 증가시킨다.

반면 이번 증례에서 상악을 확장시키는데 이용한

MARPE는 침습적인 수술을 하지 않으면서도 기존

의 상악확장장치에 비해 치아의 경사이동을 더 적 게 일으킨다고 알려져 있다.^9,10

Wehrbein 등

¹¹에 따

그림 13. 치료 종료시와 치료 종료 2년 5개월 후 환자의 측모두부규격방사선사진 중첩

(34)

르면 MARPE는 완전한 구개골의 융합이 이루어지 기 전인 10대 후반에서 20대 중반까지 적응증이 된 다고 하였고, Lee 등¹⁰은 복잡한 골격적 부조화를 갖 는 환자에서 MARPE는 안전하면서도 안정성있게 횡적인 개선을 보장한다고 하였다.

마지막으로 술후교정 기간이 다소 길었던 것은 환자의 협조도가 좋지 않아 악간고무줄을 걸고 교 합을 닫고 마무리를 하는데 시간이 소요되었기 때 문이다. 또한 하악좌측제2소구치의 상실로 인해 근 심경사이동되었던 하악좌측구치부의 원심이동을 진행하는 과정에서 환자가 치료의 조기종결을 원 하고 하악의 추가적인 골성 고정원의 식립을 거부 하여 치료 후 좌측 구치가 수퍼 I급 관계를 갖게 된 것은 이번 증례의 한계라고 할 수 있겠다.

결론

본 증례에서는 환자의 나이 및 골격적 특성을 고 려한 적절한 증례의 선택, 정확한 진단과 치료계획, 구강악안면외과 의료진과의 원활한 의사소통 및 협진치료로 이상적인 교합과 심미적으로 개선된 안모를 이룰 수 있었으며 치료 후에도 큰 재발없이 안정적으로 유지가 잘 되었다.

참고문헌

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역위 매복이란 절단연이 비강측을 향하고 치근 단이 구개측에 위치하는 매복을 말한다. 이러 한 역위 매복의 발생 원인으로는 발육중인 치배에 가해지는 외상이나 이소성 발육이 있다.^1-3

역위 매

복된 절치의 경우 치근의 전체 또는 일부가 만곡된 경우가 많다.⁴

이러한 만곡된 치근이 매복치 견인

과정에서 피질골에 접촉되지 않도록 견인하는 것 이 필요하며, 구개측 미니-임플랜트에 연결된 구개 측 레버를 이용하여 적절한 견인 방향을 얻을 수 있 었기에 이를 소개하고자 한다.

증례

진단

9세의 여자 환자가 “앞니가 나오지 않아요”라는

주소로 본원에 내원하였다. 초진 시 구강내 사진에 서 상악 좌측 중절치가 맹출하지 않았으며, 상악 좌 측 측절치는 근심 경사되어 있었다. 안모 정중선 에 대해 상악 치열 정중선은 좌측으로 3.5mm 편위 되어 있었고 하악 치열 정중선은 우측으로 2.0mm 편위되어 있어 5.5mm의 치아 정중선 불일치가 관 찰되었다. 상하악 제2유구치 관계는 ﬂush terminal

plane을 보이고 있었다(그림 1).

CASE REPORT

구개측 레버를 이용한 역위 매복된 상악 중절치의 교정치료

조하영•김명화•임성훈•강성남 조선대학교 치과대학 치과교정학교실

조하영/전공의, 김명화/전공의, 임성훈/교수, 강성남/조교수 조선대학교 치의학전문대학원 교정학교실

교신저자: 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3870; e-mail, [email protected]

Dr. 임 성 훈

Dr. 조 하 영 Dr. 김 명 화 Dr. 강 성 남

대한치과교정학회 임상저널