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책임저자：김동구, 서울시 서초구 반포동 505번지
137-701, 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2724, Fax: 02-595-2992 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 2월 22일, 게재승인일：2008년 4월 14일
간세포암에서 종양 크기의 임상적 의의
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
이상명ㆍ김세준ㆍ이경근ㆍ김동구
Clinical Significance of Tumor Size in Patients with Hepatocellular Carcinoma
Sang Myung Lee, M.D., Say June Kim, M.D., Kyung Keun Lee, M.D. and Dong Goo Kim, M.D.
Department of Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: The aim of this study is to evaluate the significance of tumor size as a predictor of biological tumor behavior and to get some information to decide on the proper operative modality by assessing the survival rate for HCC patients.
Methods: Between January 1995 and September 2006, 278 patients with hepatocellular carcinoma (HCC) under- went liver surgery at our hospital. Of the 278 cases, 176 cases (63.3%) underwent liver resection and 102 cases (36.4%) underwent liver transplantation (LT). All the patients were divided into 4 groups according to their tumor size; ＜2 cm, 2∼5 cm, 5∼10 cm and ＞10 cm. We analyzed the pathologic outcomes, survival rates and the out- come of each operative modality, as related to the tumor size.
Results: The incidence of vascular invasion increased with the tumor size (＜2 cm: 4.6%, 2∼5 cm: 23.3%, 5∼10 cm: 32.6%, ＞10 cm: 50.0%)(P＜0.005). For the less than 2 cm sized tumor group, the Edmonson-Steiner (E-S) grade III or IV was present in 40.7% of the patients, as compared with 78.9% in the group of patients with a tumor larger than 10 cm (P=0.005). The patients with a larger tumor showed a poorer survival rate. Liver transplantation showed the longer disease free survival compared to liver resection, though there was no significant benefit in the survival rate. Patients with a small sized tumor showed a better outcome when they underwent liver transplantation and patients with a large sized tumor did better when they underwent liver resection.
Conclusion: Tumor size can be used as a preoperative predictor of the pathologic outcome when considering that the larger size of tumor the patients had, the more prevalent was vascular invasion, the tumor cell grade was more advanced and the survival rate was poorer. For patients with small sized HCC, liver transplantation can be considered the appropriate treatment modality. (J Korean Surg Soc 2008;75:32-40)
Key Words: Hepatocellular carcinoma (HCC), Prognostic factors, Tumor size, Hepatectomy, Liver transplantation (LT) 중심 단어: 간세포암, 예후인자, 종양크기, 간절제술, 간이식수술
서 론
간세포암은 간에 발생하는 원발성 간암 중 가장 많은 빈 도를 보이며 전세계적으로 사망률 5위를 차지하여 매년 50 만 명이 이로 인해 사망하는 질환이다.(1) 국내에서도 간세 포암은 암사망률이 남자에서는 2위(19.9%), 여자에서는 4위 (11.2%)로 높은 사망률을 보이고 있는 암으로 이는 국내에
바이러스성 간염의 높은 유병률과 연관되어 있다.(2) 간세포암은 다른 악성종양에 비해 예후가 좋지 않아 치 료를 받지 않으면 6개월 이내에 사망하는 것으로 알려져 있으며 이는 간세포암의 생물학적 특징과 대부분의 환자가 만성간염이나 간경변이 동반되어 있어 진행된 상태에서 발 견되는 경우가 많아 근치적인 치료가 어렵기 때문이다. 과 거에는 대부분의 간세포암 환자들이 진단이 늦어져서 약 10%에서만 수술적 치료가 가능하였으나 최근에는 간암의 고위험군인 B형간염이나 C형간염 등 간경변증 환자들을 적극적으로 혈중 암종 표지자나 초음파 검사 등을 실시하 여 조기에 발견되는 빈도가 높아져서 많은 환자들에게 질 환초기에 치료가 가능하게 되었다.(3) 간세포암의 치료는 외과적 수술로 간절제술, 간이식수술 등이 있고 괴사요법 으로 간동맥 화학색전술, 경피적 에탄올주입법, 고주파 열 치료 등이 있지만 수술적 치료만이 완치를 목적으로 하는 치료방법이다. 1980년대 이전에는 현재보다 수술술기와 수 술 후 치료 방법이 좋지 않아 간 절제술 후 사망률이 10∼
20%로 높은 빈도였으나 현재는 5% 미만으로 보고되어 수 술 후 생존율의 급격한 향상을 보였다.(4)
일반적으로 간세포암은 예후가 매우 불량한 것으로 알려 져 있지만(5) 일부에서는 장기 생존하는 환자가 발견되어 예후에 영향을 미치는 요소에 관심을 갖게 되었다. 간세포 암 환자에서 간절제술, 간이식수술 등 수술적 치료 후 예후 에 영향을 주는 인자로는 종양의 형태학적 특징인 종양의 크기와 개수, 종양의 생물학적 특성인 혈관침윤이나 조직 학적 분화도, 종양표지자로서 혈청태아단백질지수 등이 알 려져 있다.(6,7) 이들 중 혈청태아 단백질지수 및 방사선학 적 검사를 이용한 종양의 형태학적 특징은 수술적 치료를 하기 전에 알 수 있으나 혈관침윤이나 조직학적 분화도 등 간세포암의 생물학적 특성은 파악이 어렵다. 또한 수술 전 방사선학적 검사로 확인한 형태학적 특징도 수술 후 병리 학적 검사에 의해 확인한 결과와 상당한 차이가 있는 것으 로 알려져 있다.(8)
본 연구는 이러한 점을 개선하기 위해 간세포암의 수술 후 병리학적으로 확인한 종양의 크기가 수술 전 방사선학 적 검사와의 차이를 확인하고, 종양의 크기와 종양의 생물 학적 특징인 혈관전이 및 조직학적 분화도와의 관계를 관 찰하고, 외과적 치료에 따른 생존율을 조사하여 종양의 크 기에 따른 적절한 치료법을 찾고자 시행하였다.
방 법
1995년 1월부터 2006년 9월까지 강남성모병원에서 외과 적 치료를 받고 추적 조사가 가능한 간세포암 환자 278명을 대상으로 하였다. 환자의 성별분포는 남자가 228명(82.0%), 여자가 50명(18.0%)이었고 연령은 30세에서 77세까지 분포 하여 평균연령은 53.2±9.05세였다. 간경변증의 원인질환은 대부분에서 B형간염(75.9%)이고 그 외에 C형 간염(5.4%) 및 알코올성 간질환 등이 있었다.
수술 전 환자의 상태는 Child씨 분류로 나누었고, Child A가 179명(64.4%), Child B가 60명(21.6%), Child C가 39명 (14.0%)이었다. 외과적 수술은 간절제술이 176명(63.3%), 간 이식수술이 102명(36.4%)이었으며, 간절제술은 세분화하여 간엽절제수술은 96명(34.5%), 분절절제수술과 부분절제술 은 각각 40명(14.4%) 시행하였다. Child씨 분류에 따른 치료 방법은 간절제술은 Child A가 88.1% (155명)에 해당하였고 Child B는 11.4% (20명), Child C는 0.6% (1명)였으며 간이식 수술은 Child A가 23.5% (24명), Child B는 39.2% (40명), Child C는 37.3% (38명)였다.
수술 후 병리학적으로 확인된 종양의 크기에 따라서 4개 의 군으로 나누었고 종양의 직경이 2 cm 이하(68명, 24.5%), 2 cm에서 5 cm 이하(131명, 47.1%), 5 cm에서 10 cm 이하(55 명, 19.8%), 10 cm 이상(24명, 8.6%)이었다.
종양의 크기에 따른 수술법으로는 간절제술은 직경이 2 cm 이하인 68명 중 30명(44.1%), 2 cm에서 5 cm 이하인 131 명 중 82명(62.6%), 5 cm에서 10 cm 이하인 55명 중 44명 (80.0%), 10 cm 이상인 24명 중 21명(87.5%)에서 시행하였 으며, 간이식수술은 나머지의 경우 즉 각각의 군에서 55.9%, 37.4%, 20.0% 및 12.5%에서 시행했다.
각 종양의 크기에 따라 평균연령을 확인하였는데 모든 종양의 크기에서 환자의 연령이 유사한 양상으로 통계학적 으로 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 환자의 전신상태를 Child씨 분류를 이용하여 각 종양의 크기에서 Child A, B, C로 분류하였다. 종양의 크기가 2 cm 이하에서는 Child A가 50%, Child C가 22.1%였고 종양의 크기가 10 cm 이상에서 는 Child A가 79.2%, Child C가 4.2%로 종양의 크기가 커질 수록 Child A의 빈도가 높아지고 Child C의 빈도가 낮아지 는 양상이었다(P=0.018). 종양의 크기와 혈청태아단백질지 수의 경우 종양의 크기가 2 cm 이하에서는 141±287.7 ng/dl,
Table 1. Comparison of tumor size between radiologic and pathologic examination
Post op. pathologic tumor size
≤2 cm 2∼5 cm 5∼10 cm ＞10 cm P value
Pre op. radiologic tumor size
≤2 cm 70.6% 18.0% 0% 0%
2∼5 cm 29.4% 72.0% 39.1% 0%
5∼10 cm 0% 10.0% 43.5% 25.0%
＞10 cm 0% 0% 17.4% 75.0%
Mean radiologic size (cm) 1.9±0.55 3.4±1.31 6.2±3.05 10.8±3.30
Mean pathologic size (cm) 1.5±0.41 3.4±0.84 7.1±1.25 14.1±4.08 0.00
Table 2. Biologic characteristics according to tumor size Tumor size Vascular invasion E-S grade (I,II : III,IV)
≤2 cm 3 (4.6%) 16：11 (59.3%：40.7%)
2∼5 cm 28 (23.3%) 36：34 (51.4% ：48.6%) 5∼10 cm 15 (32.6%) 13：21 (38.2%：61.8%)
＞10 cm 11 (50.0%) 4：15 (21.1%：78.9%)
P value 0.000 0.005
2 cm에서 5 cm 이하인 경우에는 256.9±505.9 ng/dl, 5 cm에 서 10 cm 이하인 경우에는 383.8±705.4 ng/dl였고 종양의 크 기가 10 cm 이상에서는 582.3±717.1ng/dl로 종양의 크기가 클수록 혈청태아단백질지수가 증가하였다(P＜0.05).
병리학적으로 확인된 종양의 크기와 수술 전 방사선학적 검사에서 조사된 종양의 크기를 비교 관찰하였으며, 종양 의 크기에 따라 일반적인 특징, 형태학적 특징(종양의 개 수) 및 생물학적 특성(혈관전이 및 종양세포의 분화도)을 분석하였고, 종양의 크기에 따른 수술 방법과 종양의 크기 및 간절제술, 간이식수술 등 수술 방법에 따른 생존율 및 무병생존율을 비교하였다.
통계는 SPSS window 10.0을 이용하였고, 무병생존율은 수술일로부터 재발이 진단될 때까지를 측정하였고 생존율 은 수술일로부터 사망한 기간까지를 측정하였으며 생존율 은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였다. P-value가 0.05 미만일 때 통계적 유의성이 있다고 하였다.
결 과
1) 병리학적으로 확인된 종양의 크기에서 방사선 검사와 의 비교(Table 1)
수술 후 병리학적으로 확인된 종양의 크기를 기준으로 하여 수술 전 방사선학적 검사에서 조사된 종양의 크기를 비교분석하였다. 종양의 크기에 따른 방사선학적 검사의 정확성은 종양의 크기가 5∼10 cm 사이 군에서는 43.5%로 낮았지만 다른 군에서는 유사하여 70%에서 75% 사이였다.
병리학적 검사와 비교할 때 2 cm 이하의 조기 종양에서는 약 30%에서 고평가되었고 평균 종양의 크기가 방사선학적 검사에 의한 종양의 크기가 병리학적 검사에 의한 크기보 다 컸다. 그러나 종양의 크기가 2 cm 이상일 때 각 군에 따
라서 적게는 18%에서 많게는 39.1%까지 방사선학적 검사 에서 저 평가 되었고 종양의 평균 크기도 방사선학적 검사 에 의한 크기가 작았다. 종양의 평균 크기는 종양의 크기가 작을 때에는 방사선학적 검사에 의한 크기가 병리학적 검 사에 의한 크기보다 컸지만 종양의 크기가 커질수록 방사 선 검사에 의한 크기가 작아졌다(P＜0.05).
종양의 크기와 개수와의 연관성을 조사하였는데 종양의 크기가 2 cm 이하에서는 평균개수와 다발성결절이 1.8±
1.70개, 37명(54.5%)이었고, 2 cm에서 5 cm사이에서는 1.7±
1.26개, 50(39.7%), 5 cm에서 10 cm 사이인 경우는 1.5±1.25 개, 19명(35.6%), 10 cm 이상인 경우는 1.3±0.82, 5명(21.7%) 으로 종양의 크기와 종양의 개수 사이에는 통계학적으로 의미 있는 관계가 없었다.
2) 종양의 크기에 따른 생물학적 특징(Table 2)
종양의 크기에 따라서 병리조직검사로 확인된 혈관침범 의 빈도와 종양세포의 분화도를 비교하였는데 종양의 분화 도는 Edmondson-Steiner (E-S) grade에 따라서 비교하였다.(9) 종양의 크기가 2 cm 이하일 때에는 암세포의 혈관전이는 4.6%의 환자에서만 전이되었지만 종양의 크기가 커지면서 그 빈도가 유의하게 증가하여 종양의 크기가 10 cm일 때에 는 50%의 환자에서 혈관의 전이가 있었다(P=0.000).
Fig. 1. Survival rate (A) & disease free survival rate (B) accord- ing to tumor size.
종양의 분화도는 E-S grade로 I, II는 분화가 잘 된 것으로 분류하였고, III, IV는 분화도가 좋지 않은 것으로 분류하였 다. 종양의 분화도가 좋은 E-S grade I, II의 빈도는 종양의 크기가 2 cm 이하일 때는 59.3%인데 반해서 종양의 크기가 커지면서 빈도가 감소하여 종양의 크기가 10 cm 이상일 때 는 21.1%에서만 분화도가 좋은 종양이었다. 반대로 종양의 분화도가 나쁜 E-S grade III, IV에서는 2 cm 이하일 때에는 40.7%였으나 10 cm 이상일 때에는 78.9%가 분화도가 나쁜 종양으로 종양의 크기가 커질수록 분화도가 통계학적으로 유의하게 나빠지는 것을 확인하였다(P=0.005).
3) 종양의 크기에 따른 환자 생존율 및 무병 생존율(Fig. 1)
종양의 크기에 따라서 외과적 치료인 간 절제술과 간이 식 수술 후 환자의 생존율과 무병 생존율을 조사하였다. 환 자의 생존율의 분석에서 종양의 크기가 5 cm에서 10 cm인 경우에서는 2 cm에서 5 cm 이하인 종양군과 유의한 차이는 없었으나, 종양의 크기가 2 cm 이하일 때 3년 및 5년 생존율 이 88.2%, 75.8%였고, 종양의 크기가 10 cm 이상일 때는 45.7%, 20.3%로 유의하게 감소하여 종양의 크기가 커질수 록 생존율이 나쁘게 나타났다(P＜0.05)(Fig. 1A).
무병생존율은 생존율과 비슷한 생존율 경향을 보여서 2 cm에서 5 cm 크기의 종양군과 5 cm 이상되는 종양군들과
Fig. 2. Overall survival & disease free survival in all patients with hepatocellular caruinoma.
Table 3. Overall survival (A) and disease free survival (B) according to tumor size and operative methods
A 3 years 5 years
P-value
Resection Transplantation Resection Transplantation
≤2 cm 92.0% 82.7% 74.1% 82.7% 0.928
2∼5 cm 66.6% 79.6% 43.5% 79.6% 0.013
5∼10 cm 78.9% 38.9% 73.3% 38.9% 0.059
B 3 years 5 years
P-value
Resection Transplantation Resection Transplantation
≤2 cm 64.8% 82.2% 57.6% 82.2% 0.167
2∼5 cm 43.4% 74.7% 33.3% 74.7% 0.001
5∼10 cm 64.3% 0% 59.0% 0% 0.003
사이에서는 유의한 차이가 없었지만, 종양의 크기가 2 cm 이하일 때 3년 및 5년 무병생존율이 73.9%, 67.7%였고 종양 의 크기가 10 cm 이상일 때에는 31.8%, 23.9%로 감소하여 종양의 크기가 커질수록 무병생존율 또한 나빠지는 것을 확인하였다(P＜0.05)(Fig. 1B).
4) 수술 방법에 따른 생존율과 무병생존율의 비교(Fig. 2)
외과적인 치료방법인 간절제술과 간이식수술의 수술 후 예후를 비교하기 위해 생존율 및 무병생존율을 비교하였 다. 간이식 수술의 1년 및 5년 생존율은 88.6% 및 75.7%이 고 간절제술은 88.6%, 55.0%로 생존율에서는 통계학적 차 이가 유의하지 않았으나(P=0.1092), 간이식수술의 1년 및 5
년 무병생존율은 81.3%, 69.0%인데 반해 간절제술은 73.6%, 43.4%로 유의하게 낮아 간이식수술이 간절제술보다 유의 하게 무병생존율이 높았다(P=0.0089).
5) 종양의 크기와 수술방법에 따른 생존율 및 무병생존 율의 비교(Table 3)
종양의 크기에 따라서 적절한 수술방법을 알아보고자 종 양의 크기에 따른 간이식 수술과 간절제술 후 환자 생존율 및 무병생존율을 조사하였다. 생존율에서는 종양의 크기가 2 cm 이하일 때는 간이식수술에서 수술 후 3년 뒤에 사망환 자가 없어 3년, 5년 생존율은 동일하게 82.7%였고, 간절제 술에서는 92%, 74.1%로 두 치료법에 따른 생존율의 유의한
차이는 없었다(P=0.928). 2 cm에서 5 cm 사이의 종양에서는 간이식수술의 3년 및 5년 생존율은 79.6%, 79.6%였고 간절 제술에서는 66.6%와 43.5%로 간이식 수술에서 의의 있게 높은 생존율을 보였고(P=0.013), 5 cm에서 10 cm 사이의 종 양은 간이식수술에서 3년 및 5년 생존율이 38.9%, 38.9%였 고, 간절제술은 78.9%, 73.3%로 보여 간절제술이 더 좋은 생존율을 보였다(P=0.059).
무병생존율에서도 생존율과 비슷한 통계학적 분포를 보 였다. 2 cm 이하인 종양에서는 간이식수술에서 수술 후 3년 뒤에는 재발환자가 없어 3년 및 5년 무병생존율이 각각 82.2%였고, 간절제술에서는 64.8%, 57.6%로 통계학적으로 차이가 없었으며(P=0.167), 2 cm에서 5 cm 사이에서는 간이 식수술 후 3년 및 5년 무병생존율은 74.4%, 74.4%였고, 간 절제술 시에는 43.4%, 33.3%로 간이식수술에서 더 좋은 무 병생존율을 보였다(P=0.001). 5 cm에서 10 cm 사이의 종양 에서는 간이식수술을 하였을 때 무병생존자가 없었고, 간 절제술에서 64.3%, 59.0%로 간절제술에서 무병생존율이 높 게 확인되었다(P=0.003).
따라서 2 cm 이하의 조기종양에서는 생존율과 무병생존 율이 2가지 치료법에서 통계학적으로 의의 있는 차이는 없 었지만 종양의 크기가 2 cm에서 5 cm 사이에서는 간이식수 술이, 5 cm에서 10 cm 사이의 종양에서는 간절제술에서 좋 은 결과를 보였다.
고 찰
간세포암의 수술 후 예후에 영향을 주는 인자들에 대한 연구는 이전에도 많이 이루어져 종양의 크기, 개수, 종양의 분포도와 병리학적 검사에서 혈관침윤, 피막형성, 림프절 전이 및 종양의 모양과 절제면의 침윤 등이 예후와 관련이 있고, 간경변증과 간염의 유무도 예후와 관련이 있다고 알 려져 있다.(6) 간이식에서 중요한 예후 인자로는 암종의 크 기와 개수로 단일 종양은 5 cm 이하이거나, 다발성 종양은 개수가 3개 이하이고 크기가 3 cm 이하여야 한다고 하였으 며, 나이, 성별, 간염유무, 혈청 태아 단백질치수, 수술 전 간동맥 화학색전술은 관련이 없다고 하였다.(7,10) 종합하 면 간세포암 수술 후 예후에 영향을 미치는 요소에는 종양 의 크기나 개수 등 형태학적 특징 외에 혈관전이나 종양세 포의 분화도등 생물학적 특성이 중요하다. 간세포암의 종 양 특성상 종양의 크기에 따라서 혈관전이, 종양세포의 분 화도, 혈중태아단백질지수 등 생물학적 특성을 어느 정도
예측할 수 있지만 현재까지 수술 전에는 형태학적 특징만 으로 적응증을 구분하고 있고 생물학적 특성을 첨가하지 못하는 것이 문제이다. 그래서 최근에는 수술 전 생물학적 특성을 알기 위해서 많은 시도가 있었다. 왕 등(11)은 18F- FDG PET (positron emission tomography)를 이용해서 간암 환자에서 수술 전에 촬영하여 PET에 음성인 환자에서 혈관 전이 및 재발률이 양성인 환자에 비해서 좋은 결과를 보인 다고 하여 간접적인 생물학적 특정을 측정할 수 있다고 하 였다.
이들 예후 인자들을 수술 전에 측정하여서 알 수 있다면 환자의 선택 및 치료방법에 매우 도움이 될 수 있을 것이다.
따라서 간세포암 환자가 수술을 시행하기 전에 예후에 대 해 알 수 있는 인자는 간세포암의 크기와 개수, 환자의 전신 상태, 혈청태아단백질지수 등이 있다. 간세포암의 크기는 수술 전에 방사선학적 검사를 통해 알 수 있으나, 수술 전 방사선학적 종양의 크기와 수술 후 조직학적으로 확인된 종양의 크기를 비교하였을 때 이들 사이에는 다소 차이가 있다. 이전의 연구에서도 복부 초음파는 3∼5 cm의 종양을 찾는데는 85∼95% 가능하나, 간경화가 있는 경우 1 cm 미 만의 병변을 찾는 데는 어려움이 있다고 하였다.(12) Freeman 등(13)은 악성 종양으로 이식수술을 받은 1,570명 의 UNOS data base를 조사하여 약 21%에서 병리검사에서 악성 종양을 발견하지 못했고 전체 환자에서 진단의 정확 도는 약 44% 정도밖에 되지 않고 종양이 2 cm 이하의 적을 경우에는 진단이 더욱 어렵고 2 cm 이상의 비교적 큰 종양 에서는 70∼80%의 높은 진단율을 나타낸다고 하였다. 또한 전산화단층촬영은 간세포암이 재생성결절, 혈관종, 국소지 방침착, 이형성 결절 등과 유사한 양상일 수 있다고 하였 고,(14) Shah 등(8)은 수술 전 병기가 43%에서 저평가되어 실제 병기에서는 종양의 크기와 개수, 혈관전이가 더 많았 다고 보고하였다. 저자들의 결과에서도 종양이 작을 때는 고평가되다가 종양의 크기가 커지면서 저 평가 되는 경향 을 확인하였다. 병리학적 결과와 수술 전 방사선학적 결과 에서 상당한 차이가 있으므로 이런 차이를 줄이는 것이 현 실적으로 가장 중요한 문제이다.
종양의 크기와 환자 연령 사이에는 모든 종양 크기군에 서 유의한 차이가 없었다. 종양의 크기와 환자의 환자의 전 신상태의 비교에서는 종양의 크기가 작을수록 Child C의 빈 도가 높고 종양의 크기가 클수록 Child A의 빈도가 높았는 데, 종양의 크기가 작을 때에는 간이식이 필요한 진행된 간 경화의 경우가 많으며, 종양의 크기가 클 때에는 간 절제술
을 시행한 환자가 많아 간기능이 보전된 Child A의 빈도가 높았다. 혈청태아단백질지수는 이전의 연구를 통해서 그 수치가 높을 때 수술 후 예후가 좋지 않음이 알려져 있고 수술 전 혈중태아단백질지수를 측정하면 수술 후 혈관전 이, 암세포 분화등 생물학적 특성 외에 생존율과 무병생존 율을 예측하는 주요 인자가 된다고 하나 그 기준 수치가 저자에 따라서 달리 보고하고 있다.(15,16) 본 연구에서도 종양의 크기와 혈청태아단백질지수는 서로 유의한 상관관 계가 있어 종양의 크기가 예후를 예측 하는데 도움이 됨을 알 수 있었다.
간절제술 후 재발에 관련된 다양한 인자들 중 혈관전이 가 중요한 인자로 알려져 있고, 단일 요인 중 가장 중요하다 고 보고하였다.(17) Iwatsuki 등(18)은 간이식수술 후 무병생 존율에 영향을 주는 인자로 양엽침범, 종양의 크기, 혈관전 이 3가지라고 조사하였다. 종양의 생물학적 특징인 혈관전 이는 그것이 있는 경우가 없는 간세포암보다 5년 생존율이 유의하게 낮음이 알려져 있는데 종양의 크기가 5 cm인 경 우 혈관침범이 65%까지 보고되고 있으며, 2 cm 이하인 경 우 약 3%의 빈도로 보고되고 있다.(19) 본 연구에서도 5 cm 에서 10 cm 이하인 경우와 10 cm 초과인 종양에서 각각 32.6%, 50.0%에서 혈관침윤이 있었고, 2 cm 이하에서는 4.6%에서만 발견되어 종양의 크기와 혈관침윤은 유의한 상 관관계가 있음을 확인하였다. 종양의 크기와 조직학적 분 화도의 관계를 비교하였을때 종양의 크기가 작을수록 분화 가 잘 된 E-S grade I, II의 빈도가 높았고, 종양의 크기가 클수록 분화가 나쁜 E-S grade III, IV의 빈도가 더 많아 종양 의 크기와 조직학적 분화도는 유의한 상관관계임을 확인하 였다. 이전의 연구에서도 종양의 분화도가 나쁠수록 혈관 침윤이 6배 높게 나타난다고 보고되어 종양의 분화도가 나 쁠수록 예후가 좋지 않음을 알 수 있었다.(20)
종양의 크기가 예후에 미치는 영향에 대해서 시행한 이 전의 연구에서 종양의 크기가 2 cm 이하인 경우 5년 생존율 이 60∼80%였고, 5 cm 이상인 경우에 5년 생존율이 25∼
50%로 급격히 감소한다고 알려져 있어 종양의 크기가 클수 록 예후는 좋지 않았다.(21) 본 연구에서도 2 cm 이하인 종 양이 10 cm 초과인 종양보다 생존율과 무병 생존율이 더 높음을 확인하였으며 이를 통해 종양의 크기가 예후와 밀 접한 연관이 있고 간세포암의 독립된 예후 인자로 받아들 여지는 혈관전이, 조직학적 분화도, 혈청태아단백질지수 등 과 유의한 상관 관계가 있어 종양의 크기가 수술 전 간세포
암환자의 예후를 예측하는 데 단일 인자로서 중요한 척도 임을 확인하였다.
간세포암으로 수술적 치료인 간이식수술과 간절제술의 비교를 위해서 각각에 대해서 생존율과 무병생존율을 비교 하였다. 이전의 연구에서는 간경화에 관계없이 간절제술 후 5년 생존율이 30∼50%였고,(22) 간이식수술의 5년 생존 율이 40∼60%로(23) 간이식수술의 생존율이 비교적 높음을 알 수 있었다. Bismuth 등(24)은 간경화가 있는 환자에서 간 절제술과 간이식 후 3년 생존율이 49%로 유사하나 간세포 암의 재발은 종양의 크기가 작다 하더라도 간절제술을 받 은 군에서 많았고 이는 수술 중에 발견되지 않았던 다발성 종양 혹은 잔존해 있던 간경화에서 새로 생긴 병변으로 설 명될 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 두 수술방법 사이에 서 3년 및 5년 생존율은 간이식수술군과 간절제군에서 이 들의 유의한 차이는 없었으나 무병생존율의 경우 간이식의 3년 및 5년 무병생존율은 68.99%였고, 간절제술을 한 경우 에서는 51.70%, 43.43%로 간이식수술군에서 유의하게 장기 생존하였다.
종양의 크기에 따라서 간이식수술과 간절제 수술을 한 경우의 생존율과 무병생존율을 비교하였는데 1996년 Mazza- ferro 등(25)은 간외전이와 혈관침습이 없고 5 cm 이하의 단일결절이거나 결절이 3개 이하이면서 3 cm 이하(Milan criteria)인 절제 불가능한 간세포암 환자 48명을 대상으로 하여 간이식 시행 후 75%의 4년 생존율과 83%의 4년 무병 생존율을 보고하면서 간이식수술이 절제불가능한 조기간 세포암의 효과적인 치료방법이라고 주장하였고, 간이식의 적응증으로 받아들여지고 있다. Llovet 등(26)은 5 cm 이하 이고 단일결절인 간세포암에서 간절제술과 간이식수술을 비교할 때 간절제술에서 재발률은 높았지만 생존율에서는 통계적인 차이가 없었다고 한다. 또한 간절제술 후 높은 재 발률과 대부분의 재발이 간 내 재발인 것을 고려하면 절제 가능한 간세포암을 가진 간경화 환자라도 간이식수술이 시 행 되야 한다고 주장하였다. 본 연구에서 종양의 크기에 따 라 수술 방법에 따른 예후를 분석하였으며 5 cm 이하인 종 양군에서는 생존율과 무병생존율에 있어서 간이식수술이 간절제술보다 장기 생존하였고, 5 cm 이상인 경우 간절제 술이에서 장기생존하여 이는 다른 문헌에서 보고되는 것과 같은 양상으로 종양의 크기가 작은 간세포암에서 간이식수 술이 더 높은 생존율을 보이고 있었다.
결 론
간세포암의 수술 후 예후 인자로는 여러 가지 인자가 있 으나 종양의 크기가 예후와 직접적인 관계가 있음을 확인 하였다. 종양의 크기는 수술 전 방사선 검사를 통해 객관적 으로 확인 가능하나 방사선학적 종양크기와 수술 후 병리 학적 종양 크기는 차이가 있을 수 있어 수술 전 검사에 세 심한 주의가 요망된다. 간세포암은 크기가 증가함에 따라 혈관침윤도가 증가하고 종양 분화도가 낮아지는 것으로 관 찰되어, 종양의 크기로 수술 전에 알기 힘든 종양의 생물학 적인 특성을 예측할 수 있었다. 이를 토대로 종양의 크기가 수술 후 환자의 생존율 및 무병생존율을 잘 반영하고 있음 을 알 수 있었고 종양의 크기가 작을 때는 간이식수술, 크기 가 클 때에는 간절제술에서 좋은 성적을 보였다. 또한 저조 한 치료의 성적을 보이는 크기가 큰 종양에서는 수술 후에 더욱 더 세밀한 추적 관찰과 적극적인 치료가 필요할 것으 로 생각한다.
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