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― F-49 ―
Billorth II 문합술 환자에게서 시행된 내시경하 경피적 공장루 술 증례
연세대학교 원주 기독병원
*김헌국, 김재우, 석기태, 김혜정, 박경원
경정맥 영양 요법에 비하여 경장 요법의 상대적 우월성은 널리 받아들여지고 있는 사실이다. 그러나 일부 환자에 있어서 수술 등의 이유에 의한 해부학적 변화가 있거나 위의 기능적 이상으로 인하여 PEG의 적응이 되지 못하고 있다. 대안 요법으로서의 내시경 하 경피적 공루술 (PEJ)의 대두는 필연적이며 본원에서 시행한 1 예를 보고하여 이해를 돕고자 한다. 2개월전 발생한 뇌교 경색으로 연하 장애가 발생한 65세 남자가 전원되었다. 외부 병원에서 비위관을 통하여 영양 공급 중이었고 35년전 십이지장 출혈, 천공으로 Billorth II 수술을 받은 과거력이 있었다. 내원 당시 생체 징후는 안정적이었으며 신경학적 검사상 지남력은 보존되어 있었으나 좌측 편측마비가 있는 상태였다. BMI 21.0 kg/m2에 이학적 검사상 다소 탈수되어 있는 소견을 보였다. Lab 상으로 Hb 11.1 g/dl 정상 색소성 정상 크기의 빈혈과 Albumin은 3.1g/dL 로 감소되어 있었다. PEJ 시술 전 10시간을 금식하였으며 cefazolin 1g을 예방적으로 투여하였다. 진정하에 Olympus CV-260으로 시행하였 고 내시경 진입시 비위관 삽입에 연관된 것으로 보이는 식도 궤양이 관찰되었고 A-loop, E-loop 은 ampulla of Vater에 의해 식별이 가능하였 다. 내시경 의사는 가급적 공장이 복측으로 이동하도록 조작하였고 PEJ 성공 여부에 가장 중요한 요인으로 알려진 내시경 선단의 복벽 투과 를 확인하였고 피부절개 의사는 통상적인 PEG 시행때의 방법으로 복벽을 1.0 cm 가량 절개한 후 신속하게 공장으로 바늘을 포함한 trochar 를 전진시켰으며 어른용 PEG tube(Bard 20 Fr)를 고정시킬 수 있었다. 시술에 기인한 합병증은 경도의 동통만이 있었고 시술 24시간 이후에 식이를 성공적으로 진행하였다. PEJ는 현재 위절제술 환자에 국한되지 않고 당뇨에 의한 위마비, 위배출구 폐색증, 만성 췌장염 환자에게까 지 그 적응증을 확대해 나가고 있고 이러한 환자들에게는 소아 대장 내시경이나 이중 풍선 소장 내시경이 사용된다. 시술 성공률은 보고에 따라 68-100% 까지 많은 편차를 보이는데 대부분의 내시경 의사들은 기술적으로 소장의 유동성, E-loop의 구별등의 이유로 PEJ가 PEG보다 어렵다는 것을 시인하고 있다. 실패의 원인으로 선단 불빛의 복벽투과 확인 불가가 가장 많았고 이러한 점에서 비만을 반영하는 높은 BMI 가 실패율에 미치는 중요한 인자라고 볼 수 있다. 시술 환자의 2-4%에서 천공, 출혈등의 심각한 합병증이 발생하기도 하나 경장 요법의 명백 한 우월성을 감안할 때 내시경 의사에게 PEJ 시술의 기술적 숙달의 필요성은 많이 강조해도 지나치지 않을 것이다.
― F-50 ―
내시경 점막하 박리술로 치료한 위의 염증성 섬유양 용종 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
*김현성, 정대영, 김진일, 박수헌, 한준열, 김재광, 이영석
염증성 섬유양 용종은 염증세포의 침윤과 섬유결합조직 및 혈관의 증식을 특징으로 하는 비교적 드문 양성 점막하 질환으로, 주로 위의 전 정부나 회장에서 관찰된다. 내시경 검사에서 특이적인 소견이 없고 조직검사 역시 진단에 도움이 되지 못해 대부분 완전절제 후 병리학적으 로 진단된다. 양성질환임에도 불구하고 과거에는 대부분 외과적 절제술이 시행되었고 일부 크기가 작거나 유경성인 경우에 제한적으로 내시 경적 절제술이 시행되었다. 최근 도입된 내시경 점막하 박리술은 크기 및 위치와 상관없이 일괄절제가 가능하게 하는 장점이 있어 향후 본 질환의 진단 및 치료에 있어 내시경적 절제술의 적응증을 넓히는데 도움이 될 것으로 생각된다. 저자들은 우연히 발견된 위의 점막하종양을 내시경 점막하 박리술을 통해 성공적으로 치유한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 무증상의 45세 여자 환자가 건강검진 목적의 상부위장관 내시경에서 위체부의 종괴가 관찰되어 전원되었다. 내시경 검사에서 위체하부 소만부에 1.5x1.5 cm 크기의 기저부가 넓은 무경 성 종괴가 관찰되었고, 조직 생검에서 만성 염증 외에 특이소견 보이지 않았다. 내시경 초음파검사에서 위벽 제3층인 점막하층에 위치하고 있는 1.7x2.5 cm 크기의 저에코성 고형성 종괴가 관찰되어 진단 및 치료를 위해 내시경 점막하 박리술을 시행하였다. 먼저 병변 변연을 표시 한 뒤 glycerol 용액을 점막하층에 주입하여 병변을 들어올린 후 hook knife를 이용하여 점막을 절개하고 내시경 근위 병변부터 점막하층을 박리하여 일괄 절제하였다. 병리학적 소견에서 염증세포, 주로 호산구의 침윤이 동반된 방추형 섬유아세포와 다양한 혈관의 증식이 관찰되 어 염증성 섬유양 용종으로 진단되었다. 시술 후 출혈이나 천공 등의 합병증이 없어 퇴원하였고 현재까지 별다른 증상없이 외래 추적관찰 중이다
