십이지장경 감염에 따른 세척소독 가이드라인의 변화
을지대학교 서울을지병원 내과학교실
손 병 관
서론
소화기내시경은 내시경 기기와 부속기구를 인체 내로 삽입하여 점막과 접촉하고 조직을 채취하는 등의 과정이 수반되므로 감염 전파의 위험성이 있는 준위험 (semicritical) 의료 기기로 분류되어 있고, 높은 수준의 소독이 필요하다. 내시경을 통한 감염 전파의 우려를 없애기 위해 우리나라는 물론 세계 각국에서 효과적인 내시경 세척 및 소독에 대한 지침을 마련하여 내시경 재처리에 관심을 기울이고 있다. 대부분 국가에서 제정된 내시경 재처리 지침은 거의 대동소이하며 지침에 맞게 내시경 재처리 과정을 시행할 경우 내시경을 통한 감염 전파의 우려는 거의 없는 것으로 알려져 있다. 하지만 대부 분 내시경 재처리 지침은 위내시경이나 대장내시경 같은 직시경을 중심으로 제정되어 있어 복잡하고 특수한 구조를 가진 십이지장경에서 직시경과 동일한 수준의 내시경 재처리 지침을 그대로 적용하기 에는 다소 미흡한 면이 있다. 실제 최근 미국을 중심으로 발생한 십이지장경 관련 감염 전파 사고가 집중 관심을 받게 되면서 십이지장경 재처리 과정이 불충분할 것이라는 의심이 크게 제기되었다. 최 근에 이런 심각한 감염전파 사고 이후 십이지장경을 위한 별도의 재처리 가이드라인이 제정된 것은 아니지만 추가 감염 사고를 막기 위한 여러 관련 조치가 이루어졌다. 이 논고에서는 실제 최근에 십 이지장경을 이용한 내시경 역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)후 발생한 감염 전파 사례와 내시경 감염 전파 사고를 막기 위한 관련 조치 및 권고사항 등에 대해서 문헌고찰을 통해 살펴보고자 한다.
본론
1. 십이지장경의 구조와 소독 문제
십이지장경은 위, 대장내시경 등의 직시형 내시경과 달리 측시형이며 선단부에 겸자올림장치 (elevator)와 겸자올림 와이어 채널 (elevator wire channel)이라는 복잡한 구조를 가지고 있다. 이런 특수한 구조로 인해 내시경 세척 시 미세한 틈새들에 세척용 솔이 닿지 않게 되어 체액 또는 유기 물질들이 남아 있을 가능성이 높고, 심지어 고수준 소독과정 후에도 유기물, 체액이나 혈액, 세균이 잔류할 수 있다.1 개방형 또는 밀봉되지 않은 겸자올림 와이어 채널을 갖는 일부 내시경 모델은 환 자의 오염된 분비물이 잘 들어갈 수 있어 세균 오염이 더 용이하다. 내시경 제조사에서 폐쇄형 겸자 올림와이어 채널 제품으로 생산하여 안전성을 높이려는 시도에도 불구하고 십이지장경 관련 감염 발 생 문제가 부각되면서 더 새로운 십이지장경에 대한 요구가 생겨나고 있다.
2. 십이지장경 관련 감염 발생
선단부 개방형에서 폐쇄형 채널형태와 같이 십이지장경 구조 개선이 이루어지고, 알코올 플러싱 (flushing) 및 채널 내 고압공기 건조 방식과 같은 고수준 내시경 소독 가이드라인이 소개된 이후 최 근 20여 년 이상 ERCP 시술과 연관된 감염 발생은 거의 대부분 제거된 것으로 생각되었다.2 하지만 2012년과 2015년 초기 사이에 미국 내에서 최소한 35 지역에서 적어도 250 명 이상의 환자에게 발 생한 항생제 내성 감염전파 사고의 발생은 모두 폐쇄형 채널 제품으로 생산된 주요 세 회사 (올림푸 스, 펜탁스, 후지필름) 십이지장경과 관련이 있었다 (표 1).3
최근 미국에서 ERCP 관련된 균주 중 이슈가 되었던 carbapenem-resistant enterobactericeae (CRE) 는 여러 항생제에 내성을 보이며 치료가 어려워 감염되면 치사율이 높은 것으로 잘 알려져 있다. 이 런 여러 항생제 내성 균주의 출현은 미국은 물론 전세계적으로도 새로운 위협으로 다가오고 있다.4 처음에 미국에서 보고된 ERCP 연관 CRE 감염이 흔치 않은 균인데다 불충분한 내시경 재처리 과정 으로 인한 감염의 문제였기에 매스컴의 관심을 받았다.5 그러나 최근에 보고된 대 다수의 ERCP 연 관 여러 항생제 내성균은 여러 전문 협회에서 개발하고 권고한 내시경 고수준 소독을 잘 이행하였음 에도 불구하고 발생하였다.6-8 이런 문제가 제시될 무렵 초기에 여러 항생제 내성 세균 감염이 의심 되는 십이지장경을 배양검사하고 오염된 십이지장경 사용을 제한하는 노력을 기울여 감염 전파의 확 산을 막고자 하였지만 실제 오염된 십이지장경을 통한 감염의 전파는 철저한 역학조사가 이루어지기 전까지 수주 또는 수 개월 이상 지속적으로 발생하였다.
미국식품의약국 (the US Food and Drug Administration, FDA) 검토 자료를 살펴보면 아홉 개의 감염발생 보고 중 하나의 문건에서 CRE와 같은 여러 항생제 내성균에 감염되어 있는 환자들을 보건 의료 기관 (health care facility, HCF)에서 추적한 사실을 발견하였다.6 발생의 거의 절반은 여러 항 생제 내성을 보이는 Klebsiella pneumoniae에 초점이 맞춰져 있었고, 그 외 HCF에서 검출된 여러 항 생제에 내성을 보이는 균들은 New Delhi metallo-b-lactamase-1 (NDM-1), ceftriaxone-resistant Escherichia coli, hyper AmpC E. coli, and extended spectrum b-lactamase positive K. pneumoniae 등 이었다. HCF의 2/3에서 심지어 내시경 재처리 과정 후에 십이지장경 배양 양성을 보고하였다.
2016년 1월에 미국 상원 연구 보고에 따르면1 2012년에서 2015년 사이에 35개의 십이지장경 연관 감염 사고가 발생한 것을 확인하였다. 이런 감염 사고는 연구 조사 및 보고서 작성 중에도 추가적으 로 발생하였는데, 실제 가용할 정보의 부족으로 보고 건수에 포함되지 않았다고 설명하고 있어 실제 훨씬 더 많은 감염 사고가 있었음을 추정할 수 있다.
3. 십이지장경 관련 감염 예방을 위한 노력과 조치
초유의 심각한 사태가 발생하였지만 십이지장경 관련 감염전파 예방에 대한 표준접근법이 없었기 때문에 HCF마다 이런 감염 사고에 대한 대처는 다양하였다. 일부 의료기관에서는 감염이 의심되는 십이지장경으로 검사를 받은 모든 환자들에게 미생물 배양검사를 제공하였고, 몇몇 의료기관에서는 내시경 세척 및 소독 가이드라인에 따라 재처리 과정을 시행한 내시경을 ethylene oxide (ETO) 소독 을 추가 시행하여 감염 전파를 막으려는 노력을 기울였다. 일부 HCF에서는 그들의 고수준 소독 과 정을 재정비하고 겸자올림장치와 그 주변에 대해 브러시를 이용해 손으로 세척, 청소하는 과정을 강
화하는 조치를 취하였다.
미국 FDA와 질병예방센터(the Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 십이지장경 관련 감염 전파 위험성을 줄이기 위해 여러 의료기관에서 제시한 조치 외에도 다발적으로 발생하는 십이지장경 관련 감염사고에 대응하여 추가적인 초치를 강구하였다. 2015년 8월에 FDA safety communication에 권고사항으로 발표9한 강화된 조치는 십이지장경을 재처리 과정 후 미생물 배양검 사를 실시하고, ETO 가스 소독을 시행하며, 고수준 소독제로 액성 화학성분의 소독액을 사용할 것 과 고수준 소독 가이드라인에 따라 재처리 과정을 반복할 것 등의 크게 네 가지 방법을 제시하였다.
이런 여러 방법들이 제시되었지만 결국 모든 감염 사고의 추가 발생은 개정된 내시경 재처리 과정 과 관련 조치를 만족하기 위해서는 의료기관에서 추가적인 십이지장경 구매로 이어질 수 밖에 없었 고 오염된 십이지장경이 제거됨으로써 종결되었다.
결론
최근 ERCP 시술 후 발생한 여러 항생제 내성 세균감염 전파에 의한 사망사고의 발생의 여파로 십이지장경 재처리 과정에 대한 경각심뿐만 아니라 모든 내시경의 세척 및 소독 전반에 대한 신뢰성 까지 의심을 받고 있다. 특히 십이지장경은 선단부 세척이 용이한 위, 대장내시경과 달리 겸자올림장 치와 겸자올림 와이어 채널 같은 특수한 구조를 가지고 있어 전세척 및 세척이 불충분할 가능성이 있어 감염 전파의 원인이 되는 분비물이나 혈액 등이 잔류할 가능성이 높다. 최근에 발생했던 십이 지장경 관련 감염과 유사한 감염 전파 사고를 예방하기 위해서는 직시경에 준한 현재의 십이지장경 재처리 과정을 십이지장경 구조의 특수성을 고려하여 보다 업데이트된 맞춤형 가이드라인이 제정되 어야 할 것이다. 더불어 십이지장경 세척 및 소독을 보다 용이하게 할 수 있는 개선된 내시경기기의 생산이 검토되어야 할 것이다.
참고문헌
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1045.
표 1. Summary of antibiotic-resistant infections linked to duodenoscopes 2012-2015 Hospital
Estimated number of patients
infected
Approximate time of infections
Duodenoscope manufacturer
Erasmus Medical Center, Rotterdam, Netherlands [10] 30 Jan 2012 Olympus Clinique De Bercy, Charenton-le-Pont, France 3 Oct 2012 Olympus University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian
Hospital, Pittsburgh, PA [11] 135 Nov 2012 Olympus New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center,
New York City, NY 15 Dec 2012 Olympus
UMass Memorial Medical Center, Worchester, MA 20 Dec 2012 Olympus Carolinas Medical Center, Charlotte, NC 1 2013 Olympus Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA 8 Jan 2013 Olympus Charite-Universitatsmedizin, Berlin, Germany 5 Feb 2013 Olympus Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, IL [8] 32 Mar 2013 Pentax Froedtert Hospital, Milwaukee, WI [12] 5 May 2013 Olympus Virginia Mason Hospital and Medical Center, Seattle,
WA [7] 32 Spring/summ
er 2013 Olympus Clinique De Bercy, Charenton-Le-Pont, France 2 Nov 2013 Olympus Hartford Hospital, Hartford, CT 12 Jan 2014 Olympus Massachusetts General Hospital, Boston, MA 7 Before spring
2014 Pentax Advocate Good Samaritan Hospital, Downers Grove, IL 3 May 2014 Fujifilm Evangelisches Waldkrankenhaus, Spandau, Berlin,
Germany 4 May 2014 Olympus
Boca Raton Regional Hospital, Boca Raton, FL 96 Aug 2014 Olympus Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA 4 Aug 2014 Olympus UCLA Medical Center, Los Angeles, CA 7 Oct 2014 Olympus Carolinas Medical Center, Charlotte, NC 18 2015 Olympus MGH Gastroenterology Associates, Boston, MA 5 Jan 2015 Pentax Massachusetts General Hospital, Boston, MA 3 Jan 2015 Pentax Universitair Medisch Centrum, Utrecht, the Netherlands 8 Jan 2015 Olympus Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA 1 Feb 2015 Olympus Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, PA 3 Apr 2015 Fujifilm Adapted from Senate HELP Committee Minority Report January 2016 [11].
