교신저자: 조용진, 충청남도 천안시 동남구 순천향 6길 31 암센터 3층 330-721, 순천향대학교천안병원 가정의학과 Tel: 041-570-2239, Fax: 041-592-3810, E-mail: [email protected]
Above-Westernization of dietary habits and the aging of the population, gastroesophageal reflux disease is a very common disease, and an increased incidence in Korea. This occurs due to insufficient esoph- ageal clearance, weakend mucosal resistance and delayed gastric emptying. Especially in the elderly, abnormal peristalsis of the esophagus and dysfunction of production of saliva affects esophageal clear- ance, this cause esophageal mucosal damage. In the elderly can be taking many kinds of medication, clinician need to check history of medication. Clinical symptoms in elderly patients compared to younger patients, symptoms such as heartburn less frequntly expressed but dysphagia may occur more frequently. If elderly patients complain about heartburn, upper GI endoscopy recommended for initial work-up, or patients have symptom of dysphagia, clinician consider barium fluoroscopy. If patients do not respond to the drug, doctor can take 24-hour esophageal pH monitoring into account but because of invasiveness of 24-hour esophageal pH monitoring, it can not be considerate 1st recommendation. In the treatment of the elderly, it follows the general principle of the treatment of the GERD, however, GERD of the elderly can involve complications, often the treatment of the elderly need to be much more aggressive drug therapy for symptoms relief and healing of esophageal lesions.
Treatment include lifestyle changes, H
2receptor blockers, prokinetics, proton-pump inhibitor, and surgi- cal treatment. Complications such as ulceration, stricture, and Barrett's esophagus, they need to appro- priate treatment.
Key Words: GERD, Gastroesophageal reflux disease, The elderly
노인 환자에서의 위-식도 역류질환
조 용 진
순천향대학교천안병원 가정의학과
Gastroesophageal Reflux Disease in Older Patients
Yong-Jin Cho, M.D.
Department of Family Medicine, Soonchunhyang University Hospital, Cheonan, Korea
서 론
과학기술 및 의료기술의 발전에 따라 수명이 늘어나면서 인구의 노령화는 점점 더 주요한 사회적, 경제적
관심사로 부각되고 있다. 소화기병은 노인 인구에서 이환율과 사망률이 높은데, 그 중에서도 특히 위-식도
역류질환은 매우 흔한 질환으로, 위산이 정상 수준 이상으로 식도로 역류하여 넘어옴으로써 임상 증상을
나타내거나 형태학적 변화를 초래한다. 위-식도 역류질환은 서양에서 흔한 질환으로 과거 우리나라에서는 흔하지 않았으나 식습관의 서구화와 인구의 노령화 등으로 우리나라에서도 발생이 증가하고 있다.
1,2)일반 적으로 노인 환자에서 젊은 성인들에 비해 질병이 더욱 심하고, 더 오랜 시간동안 산에 노출되었기 때문에 식도염, 위문 협착, 바렛 식도와 같은 합병증 발생이 더 흔하며, 따라서 진단과 치료가 쉽지 않은 경우가 많다.
1,3)보통 가슴 쓰림 혹은 산 역류가 가장 흔한 증상인데, 연구 집단의 약 10∼20%에서 매주 증상을 호소하였고, 15∼40%에서 매달 증상을 호소하였다.
4)병인론
위-식도 역류질환은 항-역류 방어막의 손상, 충분하지 못한 식도의 청소능력, 식도 점막 방어막의 약화 및 지연된 위 배출시간 등에 의해 발생한다. 항-역류 방어막의 소실은 일시적인 하부식도괄약근의 이완, 하부식도괄약근 압력의 감소 등에 의해 발생할 수 있다.
식도의 방어기전은 크게 식도의 청소능력과 점막의 방어능력으로 이루어지는데, 그 중 식도의 산 청소 능력은 식도 점막 손상을 방지하는 가장 중요한 요인이다. 노인에서는 특히 식도의 운동성 저하와 침 생성 의 장애로 식도의 청소능력이 떨어져 점막 손상을 초래하게 된다.
5)다음으로, 점막의 방어능력이 손상 방지 기전에 있어 중요한 요인인데, 점막의 방어능력이 손상되면, 산의 역류가 발생하고 이로 인한 식도염과 그 외 합병증이 발생하게 된다.
6)하부 식도괄약근의 기능 저하로 인해서도 위-식도 역류질환이 발생할 수 있다. 가장 흔하게는 일시적인 하부 식도괄약근의 이완으로 인해 발생하게 되고, 그 외에도 영구적인 하부 식도괄약근 이완, 일시적인 복압의 증가 등에 의해서도 발생할 수 있다.
노인의 경우 약물을 복용하는 경우가 많은데, 약물들 중에 하부 식도괄약근의 압력을 감소시켜 위-식도 역류질환을 악화시킬 수 있는 약물들이 있는데, 여기에는 theophylline, nitrate, calcium channel blockers, benzodiazepine, anticholinergics, antidepressant, lidocaine, prostaglandin 등이 포함된다. 또한 나이가 증가함에 따라 식도 열공 탈장의 발생 빈도가 증가하는데, 이는 하부 식도괄약근의 횡격막 부분에 손상을 입혀 역류되는 산을 제거하는데 손상을 미칠 수 있다.
3,7,8)임상 양상
위-식도 역류질환 환자들은 전형적인 증상, 비전형적인 증상 모두를 다양하게 경험할 수 있다. 전형적인 증상으로는 가슴 쓰림, 역류 및 삼킴 곤란이 있고, 비전형적인 증상으로는 심장문제로 인한 것이 아닌 흉통, 천식, 폐렴, 목쉼, 흡인 등이 있다.
9-11)전형적인 증상인 가슴 쓰림은 상복부, 경부, 등에 걸쳐 나타날 수 있는데, 주로 과식을 한 후거나 운동
후 또는 누운 자세에서 잘 생기게 된다. 하지만, 노인 환자에서 젊은 환자에 비해 가슴 쓰림은 덜 흔하고,
증상도 덜 심한 경우가 많은데, 이는 노인에서 산 분비가 감소하고
12), 식도의 과민성이 감소하기 때문으로
생각된다.
13)삼킴곤란도 발생할 수 있으며, 노인 환자에서도 종종 호소하는데, 이 경우 반드시 식도의 악성
종양과의 감별이 필요하다. 가슴 쓰림과는 달리 노인환자에서 삼킴곤란 증상은 젊은 사람에 비해 더 자주
발생하는데, 이것은 위문 협착, 연동운동의 심각한 장애 등이 노인에서 더 흔하기 때문이다.
14)노인 환자는 젊은 환자보다 식도 외 증상의 발현이 더 흔하다. 흉통은 협심증과 유사하기 때문에 감별이 필요하다. 폐, 귀, 코, 목 증상 등이 노인에서 더 흔히 일어날 수 있고, 천식, 기관지염, 폐섬유화증, 흡인성 폐렴, 인두염, 치과적 문제 등이 발생할 수도 있다. 또한, 80세 이상의 환자에서 젊은 환자에 비해 식도염에 의한 위장관 출혈의 발생 위험이 높으므로, 식도 외 증상에 대한 주의 깊은 진찰이 필요하다.
15)식도 검사
노인 환자에서 위-식도 역류질환의 진단방법은 젊은 환자들의 진단 방법과 동일하다. 가슴 쓰림이나 산 역류와 같은 전형적인 증상만으로 진단이 가능하므로, 일반적으로 특징적인 증상을 호소하는 젊은 환자에 서는 내시경 검사와 같이 진단적인 검사를 하는 것 보다는 우선적인 치료를 하는 것이 추천된다.
16)하지만 가슴 쓰림을 호소하는 노인 환자의 경우 초기에 내시경 검사를 받는 것이 필요하며, 현재는 가슴 쓰림이 없다고 하더라도 이전에 과거력이 있는 경우에도 내시경 검사가 필요하다. 역설적으로 증상이 가벼울수록 수년간의 산 역류로 축적된 손상에 의한 것일 수도 있기 때문에 확인이 필요하다.
17-19)그 외에도 바륨 조영술을 삼킴곤란 증상이 있는 환자에게 고려할 수 있으며, 24시간 식도 pH 검사는 약물 치료에 반응이 적은 환자에게 고려할 수 있다. 하지만, 24시간 식도 pH 검사는 침습적이며, 24시간 동안 코를 통해 측정관을 삽입하고 있어야 하므로 우선적인 검사방법으로 고려되지는 않는다.
1,2)치 료
노인에서의 위-식도 역류질환의 치료는 우선적으로 일반 성인에서의 치료 원칙을 따른다. 하지만 노인의 경우 미란성 식도염 등의 합병증을 동반하는 경우가 많기 때문에 더 적극적인 약물요법이 증상 경감 및 식도의 치유를 위해 필요한 경우가 많다.
1)위-식도 역류질환 치료의 목적으로는 증상 소실, 식도염의 치유, 합병증 관리, 증상 호전의 유지 등이 있다. 위-식도 역류질환은 약을 중단하면 만성적으로 재발을 잘 하므로 충분한 용량과 적절한 약으로 장기적으로 치료하는 것이 효과적인 치료를 위해 중요하다.
1. 생활 습관의 개선
생활 습관 개선을 통해 증상을 효과적으로 조절할 수 있는데, 침대에 누울 때 머리를 높이 두는 것, 저지 방, 고단백질 식사를 하는 것, 오렌지 주스, 커피, 술 등의 자극적인 음식을 피하는 것, 휴식을 취하기 2∼3시 간 전 이내에는 먹지 않는 것, 금연, 체중 감량 등이 이에 해당된다. 노인들의 경우 다른 동반 질환들로 인해 여러 약제들을 사용하고 있을 가능성이 높으므로, 복용중인 약물을 검토하여 하부식도 조임근의 압력 을 감소시키거나 위 내용물 배출을 지연시키는 약물, 혹은 식도 점막에 직접적인 손상을 줄 수 있는 약물 등이 있는지 확인하여 주의를 기울여야 한다.
1,3)2. H
2수용체 차단제
Cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine 등의 약물이 해당되며, 위-식도 역류질환의 치료에 효과적이다.
H
2수용체 차단제는 모든 연령에서 안전하게 사용할 수 있지만 신기능 저하자, 간기능 저하자 등에서는
주의해야 한다.
3)3. 위장관 운동 촉진제(Prokinetics)
Metoclopramide, 도파민 길항제 등의 위장관 운동 촉진제는 단독으로 사용할 수도 있고, H
2수용체 길항제 와 함께 병합하여 사용할 수도 있다. 비미란성 역류 질환과 경도의 식도염 치료에 효과적이며 구역, 구토, 복부 팽만감 등을 호소하는 경우 증상 경감에 효과적일 수 있다. 그러나 노인환자에서 사용할 때에는 근경 련, 불면증, 불안, 졸림, 의식 저하, 지연성 운동 장애 등의 부작용 발생 위험이 젊은 환자에 비해서 높기 때문에 주의하여 사용해야 한다. Cisapride, domperidone 등의 새로운 약제들이 나와 있는데, 신경계에 미치는 부작용이 없어 노인에서 선호되고 있다.
1,3)4. 양성자 펌프 억제제(PPI)
PPI는 위-식도 역류질환이 있는 젊은 환자와 노인 환자 모두에서 주된 치료법이다. PPI는 H
2수용체 차단 제보다 산 분비 억제 작용이 강하여 빠른 시간 안에 위-식도 역류질환의 증상을 완화시키며 식도 손상의 치유에 효과적이다.
1,20,21)Omeprazole, lansoprazole, rabeprazole 등이 유용하게 사용되는데, omeprazole 또는 lansoprazole 의 계속적인 치 료로 완전한 증상 경감을 기대할 수 있으며, 5년까지 사용시 esophagitis 를 완전히 치료하여 준다. 나이가 들수록 PPI 제제의 혈장 청소율은 감소하지만, 노인에게서 lansoprazle 이나 omeprazole 등의 용량을 감량할 필요는 없다.
3)5. 수술적 치료
위-식도 역류질환의 완치는 수술적인 방법을 통해 가능하다. 건강한 노인환자의 경우 수술적 치료는 젊은 환자에서와 마찬가지로 효과적인 방법이 될 수 있다. 하지만, 젊은 환자에서와 마찬가지로 수술 전 전신상 태에 대한 신중한 평가는 노인 환자에서도 반드시 필요하다.
3)6. 합병증
위-식도 역류질환으로 인해 발생할 수 있는 합병증에는 궤양, 협착, 바렛 식도 등이 있다. 식도 협착으로 삼킴 곤란 증상이 있는 경우 풍선 확장술의 시행을 고려할 수 있고, 협착의 재발을 줄이기 위해 장기간의 PPI 병용 요법이 필요하다. 바렛 식도는 장기간의 위산 역류로 인해 식도의 편평 상피가 화생성 원주 상피로 대체되는 현상이다. 바렛 식도는 암 전구성 병변이기 때문에 PPI 투여로 증상을 호전시킴과 동시에 내시경 적 시술을 통한 병변 부위의 식도 점막 제거를 고려할 수 있다.
1)참고문헌
1. 오정은. 위식도 역류 질환. 대한임상노인의학회 편. 최신노인의학. 초판. 한국의학; 2011. p. 310-4.
2. 김성국. 위식도 역류 질환. 대한임상노인의학회 편. 임상노인의학. 초판. 한우리; 2003. p. 715-20.
3. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications. Am J Gastroenterol 2000;95:368-73.
4. Howard PJ, Heading RC. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease. World J Surg 1992;16:288-93.
5. Ferriolli E, Oliveira RB, Matsuda NM, Braga FJ, Dantas RO. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux disease.
J Am Geriatr Soc 1998;46:1534-7.
= 국문요약 =
위-식도 역류질환은 매우 흔한 질환으로, 식습관의 서구화와 인구의 노령화 등으로 우리나라에서도 발생이 증가하고 있다. 이는 항-역류 방어막의 손상, 충분하지 못한 식도의 청소능력, 식도 점막 방어 막의 약화 및 지연된 위 배출시간 등에 의해 발생하며, 특히 노인에서 식도의 운동성 저하와 침 생성 의 장애로 식도의 청소능력이 떨어져 점막 손상을 초래하게 된다. 노인에서는 약물을 복용하는 경우 가 많아 복용하는 약물이 병인이 될 수 있어 약물력 조사가 필요할 수 있다. 노인 환자에서 임상증상 은 젊은 환자에 비해 가슴쓰림 등 증상이 경할 수 있으나 삼킴곤란이 더 자주 나타날 수 있으며 식도 외 증상 발현이 더 흔할 수 있다. 가슴쓰림을 호소하는 노인환자의 경우 초기에 내시경 검사가 필요하 며 삼킴곤란을 호소하는 경우 바륨 조영술을 고려하며 약물에 잘 반응하지 않는 경우 24시간 식도 pH 검사를 고려할 수 있으나 이는 침습적이어서 1차적으로 고려되지는 않는다. 노인에서의 치료는 우선적으로 일반 성인에서의 치료 원칙을 따르며 합병증을 동반하는 경우가 많아 더 적극적인 약물요 법이 증상 경감 및 식도 병변의 치유를 위해 필요한 경우가 많다. 치료로는 생활습관의 개선, H
2수용 체 차단제, 위장관 운동 촉진제, 양성자 펌프 억제제, 수술적 치료 등이 있다. 합병증으로는 궤양, 협착, 바렛 식도 등이 있으며 합병증에 따른 적절한 치료가 필요하다.
중심 단어 : GERD, 위-식도 역류질환, 노인
6. Buttar NS, Falk GW. Pathogenesis of gastroesophageal reflux and Barrett esophagus. Mayo Clin Proc 2001;76:226-34.
7. Stilson W. Hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Radiology 1969;93:1323-37.
8. Soergel KH, Zboralske F, Amberg JR. Presbyesophagus: esophageal motility in nonagenarians. J Clin Invest 1964;43:1472-9.
9. Pilotto A, Francheschi M. Upper gastrointestinal disorders. Hazzard's geriatric medicine and gerontology. 6th ed. McGraw-Hill;
2009. p. 1075-9.
10. Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Sleep symptoms and gastroesophageal reflux. J Clin Gastroenterol 2008;42:13.
11. Sveen S. Symptom check: is it GERD? J Contin Educ Nurs 2009;40:103-4.
12. Hurwitz A. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997;278:659-65.
13. Lasch H, Castell DO, Castell JA. Evidence for diminished visceral pain with aging: Studies using graded intraesophageal balloon distension. Am J Physiol 1997;272:G1-3.
14. Raiha IJ, Impivaara O, Seppala M, Sourander LB. Prevalence and characteristics of symptomatic gastroesophageal reflux in the elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40:1209-11.
15. Zimmerman J, Shohat V, Tsvang E, Arnon R, Safadi R, Wengrower D. Esophagitis is a major cause of upper gastrointestinal hemorrhage in the elderly. Scand J Gastroenterol 1997;32:906-9.
16. DeVault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Arch Intern Med 1995;155:2165-73.
17. Collen MJ, Abdulian JD, Chen YK. Gastroesophageal reflux disease in the elderly: more severe disease that require aggressive therapy. Am J Gastroenterol 1995;90:1053-7.
18. Brunnen PL, Karomody AM, Needham CD. Severe peptic oesophagitis. Gut 1969;10:831-7.
19. El-Serag HB, Sonnenberg A. Association between different forms of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1997;41:594-9.
20. Giannini EG, Zentilin P, Dulbecco P, Vigneri S, Scarlata P, Savarino V. Management strategy for patients with gastroesophageal reflux disease: a comparison between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol 2008;103:267-75.
21. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut 2009;58:295-309.
