후천성 면역결핍증 환자에서 발현된 일차성 부신기능부전 1예
최재호·전 숙·황유철·손준성1·오승준·안규정·정호연·우정택·김성운·김진우·김영설·정인경
경희대학교 의과대학 내분비대사내과, 감염내과1
Received: 10 June 2010, Accepted: 6 January 2011 Corresponding author: In-Kyung Jeong
Department of Endocrinology and Metabolism, Kyung Hee University School of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
Tel: +82-2-440-6126, Fax: +82-2-440-6295, E-mail: [email protected]
A Case of Primary Adrenal Insufficiency in a Patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome
Jae Ho Choi, Suk Chon, Yu Chul Hwang, Jun Seong Son1, Seung Joon Oh, Kyu Jeung Ahn, Ho Yeon Chung, Jeong Taek Woo, Sung Woon Kim, Jin Woo Kim, Young Seol Kim, In-Kyung Jeong
Department of Endocrinology and Metabolism, Infection1, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
The adrenal gland is the most commonly involved endocrine organ in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Adrenal function abnormality is more common in HIV patients than in the general population. It is important to recognize the condition of adrenal insufficiency, as this adrenal disorder may prove fatal if left untreated. Herein, we report a case of primary adrenal insufficiency in a 37-year-old male patient with acquired immunodeficiency syndrome. The patient complained of fever, general weakness, and fatigue. Impaired adrenal function was noted in the rapid ACTH stimulation test. After steroid supplementa- tion, the patient’s symptoms were improved. Therefore, HIV care physicians should ascertain adrenal dysfunction in HIV patients when they complain of fever and general weakness. (Endocrinol Metab 26:253-257, 2011)
Key Words: Adrenal insufficiency, Cortisol, Human immunodeficiency virus
서 론
부신기능부전은후천성 면역결핍증을가진환자에서가장흔하 게발생하는내분비장애이며, 진단과치료가지연될경우매우치
명적일수있다[1]. 후천성면역결핍증환자에서부신기능부전의발
생빈도는 5-8%로정상인에서의발생빈도보다훨씬높다[2]. 더구
나후천성면역결핍증환자와같이면역기능저하상태에서부신기 능의보존은스트레스에대처하는대사과정중매우중요하여부신 기능의부전으로인해코르티솔의결핍이발생하면이는결국이환
율과사망률을증가시킬수있다[3]. 하지만부신피질기능부전증의
증상과후천성면역결핍증환자의증상이서로비슷하여이를의심 하기쉽지않으며급속부신피질자극검사를시행하지않으면놓치 기쉽다. 부신은후천성면역결핍증환자에서기회감염이나카포시
육종에의해가장 빈번하게 침범되는내분비 기관이다[4,5]. 주로
cytomegalovirus 감염에의해일어난부신피질과수질의감염, 괴사
가부검후관찰되었으며, 그외에도 mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii 등의균에의한다른기회감염에의해서도발생
할수있다[6]. 저자들은후천성면역결핍증을가진환자에서일차
성부신피질기능부전증 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고 하는바이다.
증 례
환자: 38세남자 주소:전신쇠약감과발열
현병력:내원 2년전인간면역결핍바이러스(HIV) 감염진단받고 고활성항레트로바이러스요법(highly active anti-retroviral therapy,
HAART) 시행받으면서 1년동안감염내과에서치료받다가임의로
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치료중단하고지내던자로내원 1달전부터갑자기발생한전신쇠 약감과발열동반되어입원하였다.
과거력:내원 15년전폐결핵을진단및치료받고완치판정받은 자로내원 2년전일반적인치료에반응하지않는인후통, 발열, 두통
으로응급실경유입원하여 HIV 양성판정, 급성 HIV 감염증후군
상태로판명되었고 Zidovudine, Lamivudine, Efavirenz 투여하다가 1달후 Zidovudine을 Didanosine으로변경하여치료를지속하였다.
1년간치료를받은후임의로치료중단하고별다른증상없이지내
다가내원 1달전부터갑작스럽게발생한전신쇠약감발생하였고일 상생활을하기힘들정도로심해지자감염내과로입원하였다. 발열 및전신쇠약감에대한원인을조사하였으나, 감염에해당하는특이
소견보이지않아 HAART 치료를재시작했으나 Didanosine에의한
fever 발생하여 HAART 즉시중단하고경과관찰하기로하던중전
신쇠약감, 발열등의증상이지속되어내분비내과로의뢰되었다. 사회력:흡연력, 음주력없음
가족력:특이사항없음
진찰 소견:내원당시생체징후는혈압 130/90 mmHg, 맥박 84회/ 분, 호흡 20 회/분, 체온 37.2°C였다. 만성병색이었으며의식은명료
하였고 2달간약 2 kg 가량의체중감소가있었다. 환자는과거에비
해얼굴이많이검어졌고액모와음모가감소하였다고호소하였다. 신체진찰에서전신자반및피부와구강점막에색소침착은없었 고, 구강이나비인두강궤양은관찰되지않았다. 흉부및복부진찰 은정상소견이었고, 신경학적검사에서특이소견은없었다. 촉진상 만져지는림프절은없었다.
검사 소견:말초혈액검사에서백혈구 4400/mm3 (호중구 65.8%, 림프구 28.0%, 호산구 0.7%), 혈색소 12.6 g/dL, 혈소판 237,000/mm3, PT 13.0초, aPTT 33.7초였다. 적혈구침강속도 13 mm/hr, C-반응단
백 0.16 mg/dL였고, 말초혈액도말검사에서정구성정색소성적혈구
가관찰되었고, 용혈이관찰되지는않았다. 내원한달전 CD4+림프 구수는 257 cells/μL (26%)였고이번입원시에는 381 cells/μL (31%)
로 200개이하의감소는없어기회감염의위험이증가하지는않았 다. 또한 HIV RNA는 142,534 copies/mL였다.
혈청생화학검사에서총단백질 6.9 mg/dL, 알부민 4.2 mg/dL, 총 콜레스테롤 167 mg/dL, AST/ALT 18/8 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dL, BUN 11 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL, Na/K/Cl 143/3.9/109 mEq/L였다. 일 반요검사에서비중 1.050, 요단백음성, 고배율요현미경검사에서 백혈구 2-4개가관찰되었다.
원인미상의발열원인을진단하기위해각종검사를실시하였다. 호흡기감염을감별하기위한미생물특수검사에서레지오넬라, 폐 렴구균항원, 혈액 mycoplasma 항체는음성이었다. Cytomegalovirus
감염을확인하기위한검사에서 CMV-IgG는역가 69로이전과변화
없었고 CMV 항원혈증은음성이었다. EBV 감염 검사에서는 viral
capsid-IgM 음성, viral capsid-IgG 양성, EA-DR IgM과 EBNA IgG는 음성으로현성감염은없었다. 기타항원검사에서 Toxoplasma-IgM 과 IgG, Aspergillus 항원은음성이었다. 객담, 소변, 혈액, 인후의검 체의균배양검사결과, 객담의 TB-PCR, 항산성염색, 혈액의 Quan- tiferon-TB 모두음성이었다.
흉부단순촬영에서심비대와폐부종은없었고폐렴의소견관찰 되지않았으며복부단순촬영에서는정상소견관찰되었다. 환자는 기침과가래를지속적으로경미하게호소하였으나흉부단순촬영 에서이상소견이없었고청진상이상소견이없어기타감염성폐질 환을감별하기위해흉부컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)을진행하였고 CT상양측액와림프절의종대소견외에는특이 소견이없었다. 그후우측액와림프절의조직검사를실시하였고조 직검사결과는“반응성 증식(reactive hyperplasia)”으로보고되었 다. 복부 multi-detector CT (Brilliance 64, Phillips, Cleveland, OH,
USA) 소견상부신의모양은정상형태였고육아종이나경색, 출혈
석회화등의소견은발견되지않았다(Fig. 1).
부비동염을감별하기위해부비동단순촬영을실시하였고정상이 었으며뇌자기공명영상에서도역시부비동염및기타뇌실질의특
Fig. 1. Abdominal CT scan showed normal contour of right (A, C) and left (B, C) adrenal glands (arrows).
A B C
이소견관찰되지않았다.
갑상선기능검사에서는 T3 80 ng/dL, free T4 1.01 ng/dL, TSH 3.65
mIU/L로모두정상소견이었고갑상선자가항체는모두음성이었다.
그리고자가면역검사상항핵항체(anti-nuclear antibody)와류마티 스인자(rheumatoid factor)는음성이었다. 급속부신피질자극호르 몬자극검사를시행한결과혈중코르티솔농도는기저치 3.71 μg/
dL, 30분째 10.11 μg/dL, 60분째 13.76 μg/dL였으며, 혈중알도스테 론농도는기저치 20.0 pg/mL, 30분째 55.9 pg/mL, 60분째 61.2 pg/
mL이었으며, 기저혈중부신피질자극호르몬농도는 61.8 pg/mL였다. 부신피질자극호르몬투여후코르티솔, 알도스테론반응이모두저 하되어있었으며부신피질자극호르몬은정상의상한치로증가되어 있어일차성부신피질기능부전증으로진단할수있었다(Fig. 2).
치료 및 경과:환자는검사상 HIV 감염과관련된기회감염을배제
할수있었고 HAART 중단상태였기때문에 HIV 치료약제에의한
부작용도배제할수있었다. 급속부신피질자극호르몬자극검사결 과로후천성면역결핍증에동반된일차성부신피질기능부전증으로 진단하였고히드로코티손정(hydrocortisone)을오전 40 mg, 오후
20 mg의용량으로투여시작하여환자의발열및전신쇠약감증상
이호전됨에따라점차감량하여현재는아침 10 mg, 저녁 5 mg으
로유지하고있다.
고 찰
본증례는후천성면역결핍증으로진단후약물치료받다가치료 를거부하고지내던중발열과전신쇠약감을주소로내원한환자에 게여러검사후발열의원인을찾지못하다가, 급속부신피질자극 호르몬자극검사결과일차성부신피질기능부전증으로진단되어스
테로이드치료후증상호전된예이다. 국내에서는아직까지후천성 면역결핍증환자를대상으로급속부신피질자극호르몬자극검사를 통한부신기능의평가에대한논문보고는없었다. 해외문헌을살펴 보면부신기능부전의발생률은 HIV 감염과그질병의단계에관련 이있다. Dobs 등[7]에의하면 39명의 HIV 감염외래환자중 7.6%에 서부신기능부전이관찰되었다. Merenich 등[8]은무증상의 HIV 감 염자 40명을대상으로부신기능을평가하였고그결과부신피질자 극호르몬에정상보다낮은반응을보인것은이중 1명(2.5%)으로보 고하였었다. Findling 등[9]은 25명의 HIV 감염환자를대상으로 1년 동안추적관찰을실시하였다. 연구시작시점에시상하부-뇌하수체 축의기능은 25명모두정상이었으나추적관찰 1년후 8명에서코르 티솔농도가정상임에도불구하고부신피질자극호르몬농도가상 승됨을관찰하였다. 이는 HIV 감염이진행하는 1년동안시상하부- 뇌하수체축의기능변화가발생하였고부신피질기능의감소가진 행되었음을추측할수있는결과이다. 이증례의경우는급속부신 피질자극호르몬자극검사에서코르티솔과알도스테론의자극반응 이모두저하되어있었고부신피질자극호르몬은정상의 상한치를 보여일차성부신피질기능부전증에합당한소견이었다.
후천성면역결핍증환자에서시상하부-뇌하수체-부신축의이상 은다양한양상을보일수있다. 첫째 HIV 감염으로증가된 IL-1α와 IL-6에의해부신의당질코르티코이드합성이증가되거나시상하부
의 CRH 분비를자극하여고코르티솔혈증을보일수도있고, 둘째
로 IL-2나 IL-4의증가로당질코르티코이드가수용체에결합하는것
을억제하여당질코르티코이드저항성상태를보일수도있으며, 셋 째메게스트롤(megesterol)이나, 전신적또는국소적인스테로이드 사용등으로의인성쿠싱증후군에의한이차성부신기능부전, 그리 고넷째로바이러스나감염, 종양에의한부신의일차적파괴로인
Fig. 2. The results of rapid ACTH stimulation test before and after cortisol replacement therapy. A. Cortisol response after ACTH stimulation was abnormal be- cause the peak cortisol level was less than 18 µg/mL. B. The increased gap of aldosterone after ACTH stimulation was less than 50 pg/mL which suggested de- creased response of aldosterone.
Serum cortisol level (µg/dL) Serum aldosterone level (µg/dL)
70 60 50 40 30 20 10 0
80 70 60 50 40 30 20 10 0
A B
0 0
58.08
47.41 55
66.9
41.83 59.2
3.71
20 10.1
55.9
13.75
61.2
30 60 30 60
Time (min) Time (min)
After treatment Before treatment After treatment Before treatment
한일차성부신기능부전이있다[10].
이증례와같이일차성부신기능부전을일으키는원인에는여러
가지가있다(Table 1). HIV 감염자체에의한부신의직접적인파괴뿐
아니라종양(림프종, 카포시육종등)에의한조직의완전파괴, 그
리고 CMV, mycobacterium 등에의한기회감염이있을수있고드
물게는응고병증등에의한이차성출혈이있을수있다. 이중 CMV
질환은후천성면역결핍증환자에서흔한기회감염중의하나이다.
CMV는모든장기를침범할수있지만특히부신을잘침범한다. 실
제로 Pulakhandam 등[11]은 74명의 AIDS 환자를부검하였고이중 37명(50%)의장기내세포에서 CMV 봉입체(inclusion body)가관찰
되어 CMV 양성소견을나타내었다. 37명중 CMV가부신을침범한
경우는무려 84%였다. 약제의경우에는코르티솔대사를증가시킨 다고보고되어있는리팜핀, 그리고스테로이드의합성을억제하는 케토코나졸이나페니토인 등이있다[12,13]. HIV 감염자체에의한 부신파괴이외에도싸이토카인과면역중재자(immune mediator)
등을통해부신의호르몬분비능을감소시킬수있다. HIV 감염은
대식세포에의한종양괴사인자(tumor necrosis factor)의생산을증
가시키며[14] 종양괴사인자자체는부신피질자극호르몬-방출호르
몬이자극하는부신피질자극호르몬 방출을손상시킨다[15]. 또한
HIV 감염은항부신세포항체를생성하여부신기능부전을일으킬
수도있다[16].
본증례환자는 CT상경색, 출혈, 석회화, 육아종등의이상소견 이없는정상소견이었고, CMV에대한 IgM 항체나항원이혈액에서
검출되지않았지만, CMV에대한 IgG가양성이어서 CMV에의한부
신의기회감염가능성도배제할수는없으나부신생검을통해확 인할수없었으므로가능성은떨어진다. 또한부신세포에대한항체 검사가시행되지않았다는한계가있으나, 갑상선에대한자가항체 나항핵항체는음성이었다. 그리고부신기능에영향을주는메게스
트롤이나리팜핀, 케토코나졸의약물을사용하지않았다. 혈청, 호 르몬자극, 영상학적검사결과등을통해기회감염과이차성부신 기능부전을배제하였고 HIV 감염자체에의한일차성부신기능부 전으로생각되는증례였다. 하지만본증례에서는부신기능부전에 서흔하게관찰되는저나트륨혈증이나타나지않았다. 이는급속부 신피질자극검사에서보였듯이코르티솔수치가 18 이상이정상이 나 13 정도로부분적인반응을보이고있었기때문에발생하지않 았으리라생각된다.
일반적으로부신의 90% 이상이파괴되었을때부신기능의저하 가명백해지며, 특정한임상적상황에서는부신기능부전의신속한
진단이매우중요하다[17]. 그러나후천성면역결핍증이진행된환자
에서는 HIV 감염자체에의해나타나는증상과부신기능저하의증
상이매우유사하기때문에[18,19] 부신기능부전을의심하고평가하
기어렵다. 후천성면역결핍증환자들은대부분피로감, 식욕부진, 오심, 구토, 저혈당, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증의소견을보이고있 고, 이와같은증상은부신기능부전의증상과유사하기때문에 HIV 감염자체와부신기능부전을구분하기어렵게한다. 이환자의경우 는전신쇠약감, 식욕부진등의증상이있었지만발열도동반되어각 종검사를통해감염의가능성을배제하였고급속부신피질자극호 르몬자극검사를통하여부신피질기능저하를진단후스테로이드 를투여, 증상의개선이관찰되었다. 현재까지부신기능부전환자에 서스테로이드의적정용량을평가할수있는방법이없다는치료의 한계점이있기는하나, 그후이환자는하루에 hydrocortisone 15-
25 mg으로유지하고있으며, 전신쇠약감이악화될때나폐렴과같
은감염이나스트레스상황마다스테로이드치료용량을증량하며 지내고있다.
본증례와같이후천성면역결핍증환자에서부신기능부전에합 당한증상이의심된다면, 우선급속부신피질자극호르몬자극검사 를통해부신기능부전유무를평가해야하며, 코르티솔대사에영 향을끼칠수있는약제를유의하여치료해야하겠다. 또한국내에 서도후천성면역결핍증환자에서부신기능부전이동반되는 빈도 및스테로이드보충요법의효과와적절한용량에대한대규모연구 가필요할것으로생각된다.
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immunodeficiency syndrome
후천성 면역결핍증 환자에서 일차성
부신기능부전의 원인 관련논문
1. 직접적인 HIV 감염 [14-16]
2. 감염성 부신기능저하
CMV 감염 [11]
Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis 감염 [18,19]
Toxoplasma gondii 감염 [7]
3. 종양침윤(림프종, 카포시 육종) [19]
4. 약물
리팜핀, 케토코나졸이나 메게스트롤의 사용 [12,13,18]
5. 부신 출혈 [18]
6. 자가면역(항부신세포 항체) [16]
7. 가역적인 억제 사이토카인(TNF-a)의 효과 [14,15]
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