서 론
수부의 중수 수지 관절의 탈구는 비교적 흔하지 않 은 손상으로 도수 정복술이 어려워 수술적 치료를 요 하는 경우가 많다. 1957년 Kaplan1에 의해 해부학적 인 구조물에 대한 연구가 이루어 졌으며, 이 후 수장 측, 수배측 및 측부 도달법에 의한 수술적 치료들이 보고 되고 있다1-4. 이러한 중수 수지 관절 탈구는 수지
의 과신전 손상에 의해 발생되며, 탈구 후 방사선학적 검사 상 근위지골의 전방 혹은 후방으로 탈구 소견을 보이게 된다. 단순 탈구의 경우 도수정복이 가능하나 복합 탈구의 경우 해부학적인 특징으로 인해 도수 정 복이 어려워 수술적 치료를 요하는 경우가 많다2,4. 중 수 수지 탈구는 주로 무지와 인지에 많이 발생하며 드 물게 제 5 수지에도 발생하는 것으로 보고되고 있다4. 저자들의 경우 제 5 중수 수지 관절의 외상성 탈구를 VOLUME 15, NUMBER 1, March 2010
외
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정덕환∙한정수∙이재훈∙박현철∙김진영∙김동희∙오경일 경희대학교 의과대학 정형외과학교실
Volar Open Reduction of Traumatic Dislocation of the 5
thMetacarpophalangeal Joint Without Releasing Volar Plate
- A Case Report -
Duke Whan Chung, M.D., Chung-Soo Han, M.D., Jae Hoon Lee, M.D., Hyun Chul Park, M.D., Jin Young Kim, M.D., Dong Hee Kim, M.D., Kyung Il Oh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Traumatic dislocation of the metacarphophalangeal joint is a rare injury. Complex dislocation often require surgical procedure due to its anatomical characteristics. We report one case of surgically treated traumatic dislocation of the 5th metacarpophalangeal joint that was successfully reduced by volar open reduction without splitting the volar plate.
(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:39-43)
Key Words: Traumatic dislocation, Metacarphophalangeal joint, 5thfinger
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: CChhuunngg SSoooo HHaann,, MMDD
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, 130-701, Korea
TEL: +82-2-958-5749, FAX: +82-2-964-3865 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 한한 정정 수수
서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-5749, FAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]
수장측 도달법을 통하여 수장판의 절개 없이 치료하였 기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
26세 남자 환자가 축구 하던 도중 날라오는 공을 잡
으려다 발생한 좌측 제 5 수지 통증, 변형 및 굴곡 장 애를 주소로 내원하였다. 환자는 수상 후 타 병원에서 중수 수지 관절의 외상성 탈구 진단 하에 10차례 도수 정복술을 시행 후 실패하여 본원에 내원하였다. 과거 력 상 특이 병력은 없었으며 가족력 상 다른 특이소견 은 없었다. 이학적 검사 상 제 5 중수 수지 관절의 통 증, 종창, 압통, 피부 함몰 및 운동장애 소견을 보였다.
단순 방사선 검사 상 주변조직에 비하여 제 5 수지의 연부조직 종창 소견이 관찰 되었으며, 중수 수지 관절 을 구성하는 근위 지골의 후외측 전위가 관찰 되어, 외 상성 중수 수지 관절 탈구로 진단 되었다(Fig. 1). 타 의료기관에서 도수 정복술을 수 차례 시행 후 실패하여 더 이상의 도수 정복술은 의미가 없는 것으로 판단하여 본원에서는 수술적 치료를 통하여 정복을 시도하였다.
수술은 탈구 후 10시간에 시행 되었으며 전신마취 하 에 수술적 치료를 시행하였다. 절개는 횡 절개를 시행 하였고 피부 절개 후 신경혈관의 손상에 주의하면서 절개를 시행하였다. 피부 절개 후 중수골 골두 및 주 변 구조물이 노출 되었다(Fig. 2). 이를 단순 도수 정 복을 시행하였으나 정복이 되지 않았기에 주변 구조물 에 대한 탐험술을 시행하였다. 수술 소견 상 굴곡건, 신경혈관 및 완전 파열된 수장판 사이에 중수골의 경 부가 걸려 있었다. 원위부에서 중수골 두의 배측으로 정덕환∙한정수∙이재훈∙박현철∙김진영∙김동희∙오경일
Fig. 1. Radiographs showing the dislocation of the 5thmetacarpophalangeal joint.
Fig. 2. Intraoperative photograph shows the head of metacarpal bone was seen volar to metacarpopha- langeal joint. volar plate was interposed between base of proximal phalanx and head of metacarpal bone.
수영인대와 수장판이 전이 되어 있었으며, 근위부에는 표재성 횡수근 인대가 수장 측에 위치하는 형상을 나 타내고 있었다. 저자들은 손목을 약간 굴곡시킨 자세 로 굴곡건의 이완한 상태를 유지한 뒤 제 5 수지를 견 인하고 첫 번째 겸자로 수장판의 원위부를 견인 하였 다. 두 번째 겸자로 근위부의 수장판을 같은 방향으로 견인하는 동작을 세 차례 반복 시행하여 수장판의 정 복을 얻었으며 근위부의 수장판의 잔유물과 정복된 수
장판을 봉합 하였다(Fig. 3). 수장판을 봉합한 후 피 부 봉합을 시행하였으며 마취 상태에서 시행한 관절 운동 상 안정성을 보여 추가적인 K-강선 고정을 시행 하지 않았다(Fig. 4). 수술 후 내재근 양성위치로 고 정하여 단 상지 석고 고정을 4주간 시행 하였다. 수술 후 3개월 추시 관찰 상 탈구의 재발 소견은 없었으며, 관절 운동 범위는 제한 되지 않고 정상 운동범위를 보 였다.
Fig. 3. Dislocated volar plate was reduced by gradual traction method.
Fig. 4 . Immediate post-operative radiographs show metacarpal joint was reduced.
고 찰
수부의 중수 수지 관절의 손상은 주로 과도한 힘에 의한 과신전으로 인해 발생하는 것으로 탈구 발생시 전방 탈구보다는 후방 탈구가 흔한 편이다. 주로 무지 나 시지에서 발생하며 제 5 수지에서 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 되어 있다4. 국내에서는 Rhee 등5이 수부의 중수 수지 관절 탈구 27예 보고 중 2예가 제 5 수지에서 발생하였으며 모두 도수 정복술이 정복되었 다. Suh 등3이 1예에서 도수정복이 되지 않아 후방도 달법을 통해 수장판을 절개하여 개방적 정복술로 치료 하였다. 저자들의 예도 제 5중수 수지관절에 발생한 것으로 도수정복을 여러 차례 시도하였으나 정복되지 않는 복합 탈구로 개방적 정복술을 시행하였다.
중수 수지 관절의 탈구는 그 해부학적인 특징으로 인해 탈구 시 정복에 어려움이 많은 관절이다1-3. 1957 년 Kaplan1은 중수 수지 관절 탈구 시 주변 구조물인 수영인대, 표재성 횡수근 인대와 굴곡근 및 내재근에 의해 올가미 효과로 정복이 어렵다고 보고하였으며 이 를 정복하기 위해서 수장측 도달법을 통해 하여 정복이 가능하고 하였다. 이후 보고되는 문헌들에 의하면 수장 판이 중수 수지 관절의 정복을 방해하는 가장 중요한 구조물로 인식되고 있으며 관절 사이에 끼어있는 수장 판을 절개함으로써 정복을 얻을 수 있다고 하였다4,6,7. Ahmed 등7은 카데바 시지의 중수 수지 관절에 과신 전 손상을 줘 탈구를 시킨 뒤 정복되지 않는 6예를 분 석하였는데 모든 예에서 손상된 수장판이 관절 사이에 끼여 정복을 방해하였다고 보고하였다. 수영인대와 표 재성 횡수근 인대, 굴곡근 및 충양근을 이완하였으나 정복되지 않았으며 수장판을 절개했을 때만 정복이 되 어 수영인대와 표재성 수영인대는 관절의 정복성에 크 게 관여하지 않는 것으로 보고하였다.
앞서 언급하였듯이 중수 수지 관절 탈구는 해부학적 인 특성으로 도수 정복이 어려우며 McLauglin8은 도 수 정복이 가능한 단순 탈구 시 견인을 시행하면 복합 탈구로 전환 될 수 있으므로 주의를 요한다고 하였다.
정복되지 않는 탈구는 개방적 정복술을 시행해야 하며 현재까지 여러 방법들이 소개되고 있다. Kaplan1은 수장측 절개를 통해 탈구된 주변 구조물을 확인하여 올가미 역할을 하는 구조물을 이완하는 술식을 사용하 였으며 Becton 등9은 수배측 도달법을 이용하여 수장 판을 절개하여 정복이 가능하다고 하였다. 수장측 도 달법은 탈구된 관절과 주변 구조물을 확인할 수 있다 는 장점이 있으나 수지 신경손상이 가능성이 있다. 수 배측 도달법은 수장판을 육안으로 확인이 가능하며, 수지 신경의 손상을 막을 수 있고, 또한 탈구 시 동반 될 수 있는 골절의 유무 등을 확인 할 수 있는 장점들
이 있을 수 있다. 그러나 정복 후 손상된 수장판을 재 건할 수 없어 추후 중수 수지 관절의 불안정성을 유발 할 수 있는 단점이 있다. 특히 수배측 도달법은 중수 골두의 견열 골절 시에 더욱 유용하겠다. 관절의 불안 정성을 방지하고자 Caitanya 등6은 수배측 도달법을 이용하여 수장판의 절개 없이 시지에서 발생한 중수 수지관절 탈구를 정복하였는데 그들은 A1 활차를 절 개하여 굴곡근을 이완시킨 뒤 완관절을 굴곡한 상태로 수지를 견인한 상태에서 탈구된 관절 내로 freer 골막 거상기를 넣어 수장판을 꺼내어 정복하였다. 본 증례 의 경우에도 탈구된 중수 골두를 중심으로 하여 요측 으로 굴곡건, 척측으로 소지 외전근, 원위부에는 수장 판, 근위부에는 표재성 횡수근 인대가 위치 하고 있었 으며, 원위부의 수장판은 중수 골두에서 파열 되어 관 절에 감입된 상태였다. 그러나 저자들은 앞에서 기술 한 바와 같이 수장판의 절개 없이 수장판의 견인을 통 해 정복을 시행 하였으며, 수장판의 추가적 손상 없었 으므로 관절의 불안정성의 가능성이 낮을 것으로 판단 되어 추가적인 K-강선 고정 등의 술식을 시행하지 않 았다.
중수 수지 관절 탈구의 개방적 정복술 시 대부분 수 술적 접근 방법에 관계없이 수장판 및 주변 구조물을 절개하는 방법을 사용하고 있다. 수장판을 절개할 경 우 이것이 추후 관절의 불안정성과 관련이 있을 것으 로 생각되고 있으나 현재까지 이를 뒷받침할만한 문헌 은 발표된 것이 없다4. 그러나 현재까지 알려진 수장판 의 기능을 볼 때 수술적 치료 시 수장판을 최대한 보 존하는 것이 좀 더 나은 결과를 줄 것으로 사료된다.
저자들은 제 5 수지 중수 수지 관절에의 후방탈구를 수장판 및 기타 구조물의 절개 없이 치료 하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
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정덕환∙한정수∙이재훈∙박현철∙김진영∙김동희∙오경일
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