1. 외래의료민감질환의 의의 및 대상 질환
가. 일차의료와 ACSC
의료비용의 급격한 증가를 막고 의료불평등을 해소하기 위하여 일차의료를 강화 해야 한다는 목소리가 높아지고 있다(OECD, 2012). 양질의 일차의료에 대한 접근 성이 높아지면 상급의료원 방문과 입원이 줄어들게 되고, 그 결과 전체 의료비용이 감소할 뿐 아니라 개인의 의료비 부담도 감소하게 되기 때문이다. 이러한 일차의료 의 접근성을 측정하는데 사용하는 대표적인 지표가 ACSC의 입원율이다. ACSC는 외래진료에서 조기에 적절하게 치료가 이루어진다면 입원을 예방할 수 있는 ‘외래의료 민감질환(Ambulatory Care Sensitive Conditions, 이하 ACSC)’을 의 미하며, 미국 의학원에서 개발·정의한 개념이다(정건직, 2008). ACSC의 입원이 이루어질 경우 외래에서 적절하게 진료를 받지 못한 것으로 간주하며, 이는 일차의 료에 대한 접근성이 낮은 것으로 볼 수 있다. 사적 건강보험 시장이 발달하고 민간 의료기관의 비율이 높은 미국의 경우 의료서비스가 효율적으로 이루어지는지에 대 하여 정부가 파악하기 어려우므로, ACSC의 입원율을 조사하여 각 지역의 의료에 대한 접근성과 서비스의 적절성을 나타내는 지표로 활용하고 있다(AHRQ 참고). 우리나라의 경우 전국민 건강보험으로 의료서비스에 대한 접근성의 문제가 일정 수준 해결되고 있고, 청구데이터로 의료서비스 이용 상황을 파악할 수 있기 때문에 ACSC의 입원율을 다른 의미로 활용할 수 있다는 연구들도 있다(정건직 외, 2008). 즉, ACSC입원율이 높을 경우 불필요한 의료이용이 발생한 것으로 해석하여 의료 이용의 효율성 지표로 활용하거나, 일차의료가 제 역할을 하고 있는가를 감지하는 효과성 지표로 활용할 수 있다는 것이다. 미국식의 접근성 지표로든 정건작(2008)의 연구에서 주장하는 효과성 지표 또는 불필요한 의료이용 지표로든, 일차의료의 강화와 효율화를 위해서는 우리나라도 유수연 주임연구원 통계정보센터 정책분석팀진료경향분석 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce ACSC를 선정하여 지속적으로 모니터링하고 관리할 필요가 있다. 이에 본고에서는 시범적으로 몇 가지 ACSC를 선정하여 최근 5개년의 진료동향과 입원추이를 내원 일수를 중심으로 살펴보고자 한다.
나. 분석대상 질환
우리나라는 아직 국가적인 차원에서 ACSC를 관리하고 있지 않기 때문에 국내의 각 연구(은상준; 2006, 정건작; 2008, 신현철; 2008, 김양균; 2005, Roos; 2005)에서 는 해외기준(AHRQ; 2001 등)을 참고하여 분석대상을 선정하고 있다. 각 연구를 종합한 결과, 총 23개 상병에 109개의 상병코드가 사용된 것으로 나타ACSC Indicator AHRQ 은상준외(2006) 정건작(2008) 신현철외(2008) Roos외(2005)
협심증 √ √ √ √ √ 천식 √ √ √ √ 박테리아성 폐렴 √ √ √ √ 봉와직염 √ √ √ 충혈성 심부전(CHF) √ √ √ √ √ 만성폐색성 폐질환(COPD) √ √ √ √ 탈수증 √ √ 치과질병 √ √ 당뇨 합병증 √ √ (상세불명 증상만)√ √ 이비인후과 감염 √ √ √ 간질성 경련 √ √ √ 괴저 √ 위장염 √ √ (상세불명 증상만)√ √ √ 고혈압 √ √ √ √ 철분결핍빈혈 √ √ 신장 감염 √ 영양실조 √ 기타 백신예방 질병 √ 골반내 염증질환 √ √ 천공충수(맹장염) √ 천공/출혈성 궤양 √ 폐/기타 결핵 √ 요로 감염 √ √ √ 연구별 지표질환군(ACSC) 비교표 표 1.
으로, 요양개시일이 2008년 1사분기(또는 상반기)부터 2012년 4사분기(또는 하반 기)이며, 요양기관 종별로는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원급인 자 료만을 분석하였다.
2. 분석 결과
가. 천식관련 의료이용 현황
천식관련 입원 및 외래진료의 내원일수 현황을 살펴보았다. 입원의 경우 계절적 인 영향을 많이 받아 매년 상반기 내원일수가 하반기 내원일수보다 높은 모습을 보 였으며, 2008년 이후 소폭 증가와 감소를 반복하던 인원이 2012년 상반기에 높은 증가율을 보였다. 2012년의 입원 내원일수 증가현상은 상급종합병원을 제외한 전체 요양기관에 서 나타나고 있는데, 이는 저온현상을 보이며 최저기온 극값을 기록하기도 했던 2012년 겨울(2월)철 날씨의 영향이 큰 것으로 보인다3). 기상청 블로그(http://blog. kma.go.kr/643) 2012년 상반기 전체 입원 증가시기를 제외하고는 2008년 이후 지 속적으로 상급종합/종합병원급의 천식관련 입원을 요양병원에서 일정부분 흡수하 는 형태를 보이고 있다. 외래의 경우 전체적으로 내원일수가 감소하는 경향을 보이고 있다. 특히 상급종 합병원과 종합병원의 경우, 2008년 상반기에 비하여 2012년 하반기 천식관련 내 원일수는 각각 44%, 50%의 감소율을 보였으며 외래의 경우도 32% 가량 감소하였 다4). 1) J45: 천식, J46: 천식지속상태 2) K52: 기타 비감염성 위장염 및 결장염, A08: 바이러스 및 기타 명시된 장 감염 3) 기상청 블로그(http://blog.kma.go.kr/643) 4) 일반적으로 아토피와 천식 등 알러지성 질병이 지속적으로 증가하고 있는 것으로 알려져 있는 것과는 반대의 결과를 보이고 있는데, 각 지 역 자치단체 및 보건소에서 해당질환에 대한 교육과 예방사업을 활발히 시행한 결과인지에 대해서는 향후 더 자세한 분석이 필요할 것으 로 보인다.진료경향분석 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 종별 천식 관련 내원일수 및 증감률 (입원) 표 3. 요양개시일 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상급 종합 내원일수 25,756 21,830 25,390 22,729 23,657 19,932 21,899 18,190 18,866 13,433 증감률 - - -1.4 4.1 -6.8 -12.3 -7.4 -8.7 -13.8 -26.2 종합 병원 내원일수 132,496 96,790 117,365 90,882 107,185 87,431 101,359 78,842 102,050 64,276 증감률 - - -11.4 -6.1 -8.7 -3.8 -5.4 -9.8 0.7 -18.5 병원 내원일수 76,379 58,427 76,859 61,965 81,897 71,481 81,922 71,198 95,748 64,006 증감률 - - 0.6 6.1 6.6 15.4 0.0 -0.4 16.9 -10.1 요양 병원 내원일수 25,847 26,150 33,346 34,493 38,524 39,899 45,159 51,132 61,598 66,192 증감률 - - 29.0 31.9 15.5 15.7 17.2 28.2 36.4 29.5 의원 내원일수 20,952 14,337 18,158 15,250 16,167 15,118 14,172 13,655 16,072 13,355 증감률 - - -13.3 6.4 -11.0 -0.9 -12.3 -9.7 13.4 -2.2 (단위 : 일, %) (단위:천) 요양개시년도 반기 입원 외래 외래진료 대비 입원비율 내원일수 증감률 내원일수 증감률 2008년 상반기 281 - 4,535 - 6.2 하반기 218 - 3,987 - 5.5 연도별 계 499 - 8,522 - 5.9 2009년 상반기 271 -3.6 4,260 -6.1 6.4 하반기 225 3.2 4,286 7.5 5.2 연도별 계 496 -0.6 8,547 0.3 5.8 2010년 상반기 267 -1.5 4,137 -2.9 6.5 하반기 234 4.0 4,008 -6.5 5.8 연도별 계 501 1.0 8,145 -4.7 6.2 2011년 상반기 265 -0.7 3,840 -7.2 6.9 하반기 233 -0.4 3,899 -2.7 6.0 연도별 계 498 -0.6 7,739 -5.0 6.4 2012년 상반기 294 10.9 3,751 -2.3 7.8 하반기 221 -5.2 3,052 -21.7 7.2 연도별 계 516 3.6 6,803 -12.1 7.6 (단위 : 천일, %) 표 2. 천식 관련 내원일수 및 증감률5) 5) 반기별 증감률은 전년 동기 대비 변동률, 연도별 증감률은 전년도 대비 변동률임. 이하 모든 표 동일함.
상급 종합 증감률 - - 12.5 24.8 0.6 -10.1 -8.4 -27.4 -44.9 -29.3 종합 병원 내원일수 351,822 321,114 309,773 310,484 282,030 274,196 258,053 218,476 184,286 176,196 증감률 - - -12.0 -3.3 -9.0 -11.7 -8.5 -20.3 -28.6 -19.4 병원 내원일수 240,192 240,237 292,610 279,070 306,188 306,814 310,739 317,965 259,280 221,719 증감률 - - 21.8 16.2 4.6 9.9 1.5 3.6 -16.6 -30.3 요양 병원 내원일수 6,304 5,312 9,280 8,785 9,830 7,949 9,106 8,836 9,928 7,243 증감률 - - 47.2 65.4 5.9 -9.5 -7.4 11.2 9.0 -18.0 의원 내원일수 3,788,6 31 3,277,438 3,482,431 3,508,849 3,371,546 3,258,540 3,108,300 3,237,248 3,212,747 2,564,210 증감률 - - -8.1 7.1 -3.2 -7.1 -7.8 -0.7 3.4 -20.8 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 외래 입원 그림1은 2008년 상반기를 1로 보았을 때 각 반기의 내원일수 비율을 표시하여 지난 5년간의 입원과 외래의 내원일수 변화를 비교한 것이다. 입원과 외래 간에 뚜렷한 상관관계를 찾아보기는 어려우나, 2009년 상반기 이후로는 대체로 shifting하는 모 습을 보이고 있으며 전체적으로 환자수가 감소하고 있음을 알 수 있다. 연령별로는 60세 이상의 환자가 차지하는 비중이 가장 크고, 다음으로는 0-19세 천식환자가 차지하고 있다. AHRQ의 ACSC보고서에서도 천식을 성인과 아동으로 나누어 관리하고 있으며, 미국에서도 매우 높은 입원율을 보이고 있지만 적절한 외 래진료로 입원을 예방할 수 있는 질병이라고 정의하고 있다. 그림 2. 연령별 천식 관련 내원일수 현황 (입원)
진료경향분석 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 그림 2. 연령별 천식 관련 내원일수 현황 (입원) 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 60세이상 40~59세 20~39세 0~19세
나. 위장염 관련 의료이용 현황
위장염의 경우 각 반기에 따라 입원과 외래 증감이 반대되는 현상을 보이고 있다. 외래 내원일수는 하반기가 더 높은 반면, 입원은 상반기 내원일수가 더 높게 나타 난다. 이는 하반기 여름철에는 계절적 영향으로 가벼운 위장염이 많이 발생하는데 반해, 상반기 겨울철에는 노로바이러스 감염 등 보다 중증도가 높은 위장염이 많이 발생하기 때문인 것으로 보인다. 위장염 관련 내원일수 및 증감률 표 5. 요양개시년도 반기 입원 외래 외래진료 대비 입원비율 내원일수 증감률 내원일수 내원일수 2008년 상반기 169,083 - 1,924,888 - 8.8 하반기 133,588 - 2,131,689 - 6.3 연도별 계 302,671 - 4,056,577 - 7.5 2009년 상반기 174,904 3.44 1,902,116 -1.18 9.2 하반기 113,117 -15.32 1,939,180 -9.03 5.8 연도별 계 288,021 -4.84 3,841,296 -5.31 7.5 2010년 상반기 159,709 -8.69 1,932,085 1.58 8.3 하반기 131,103 15.90 2,081,880 7.36 6.3 연도별 계 290,812 0.97 4,013,965 4.50 7.2 (단위 : 천일, %)종별 내원일수를 살펴보면, 위장염 관련 입원의 경우 종합병원과 병원의 비중이 전체의 약 79%로 대부분을 차지하며, 상급종합병원과 의원이 각각 10%씩의 점유 율을 보이고 있다. 2010년 상반기에 전체 요양기관에서 전년 동기대비 증가율을 보 인 것을 제외하고는, 전체적으로 입원 내원일수가 감소하는 경향을 보이다가 2012 년 하반기에 다시 소폭 증가하고 있다. 2012년 하반기 99,792 7.47 1,745,289 -5.41 5.7 연도별 계 224,502 -10.92 3,484,117 -9.05 6.4 종별 위장염 관련 내원일수 및 증감률 (입원) 표 6. 요양개시일 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상급 종합 내원일수 18,569 10,630 17,212 7,669 12,521 8,587 13,573 8,235 10,112 7,634 증감률 - - -7.3 -27.9 -27.3 12.0 8.4 -4.1 -25.5 -7.3 종합 병원 내원일수 80,010 54,235 81,434 44,728 69,631 54,297 71,814 36,253 56,087 38,275 증감률 - - 1.8 -17.5 -14.5 21.4 3.1 -33.2 -21.9 5.6 병원 내원일수 52,654 51,249 56,438 44,486 59,736 50,380 55,621 35,203 45,465 40,406 증감률 - - 7.2 -13.2 5.8 13.2 -6.9 -30.1 -18.3 14.8 요양 병원 내원일수 1,741 3,009 2,548 2,602 2,521 3,138 2,919 2,443 2,295 2,844 증감률 - - 46.4 -13.5 -1.1 20.6 15.8 -22.1 -21.4 16.4 의원 내원일수 16,109 14,465 17,272 13,632 15,300 14,701 15,224 10,724 10,751 10,633 증감률 - - 7.2 -5.8 -11.4 7.8 -0.5 -27.1 -29.4 -0.8 (단위 : 일, %) 외래의 경우 의원급이 매 분기 83%이상을 차지하고 있으며, 다음으로 병원과 종 합병원이 각각 6~8%의 점유율을 보이고 있다. 전체적으로 입원진료의 내원일수는 상하반기 변동폭이 큰데 반해, 외래진료의 내 원일수는 상대적으로 각 반기별/연도별 변동률이 낮은 모습을 보이고 있으나 2011 년 하반기와 2012년 상반기의 경우 외래 내원일수 감소가 두드러지는 모습이다.
그림 4. 연령별 위장염 관련 내원일수 현황 (입원) 40,000 30,000 20,000 10,000 0 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 상반기 하반기 0 ~ 19세(입원)
AHRQ의 보고서에는 미국 소아과학회와 CDC(Center for Disease Control)가 공 동으로 펴낸 위장염 치료 가이드라인에 따라 적절한 외래진료가 이루어질 경우 입 원을 피할 수 있다고 강조하고 있다. 이는 입원이 중증일 경우 이루어지는 것으로 판단하고 있는 것으로, 6세 미만 소아의 경우 특히 입원 본인부담률이 낮은 우리나 라의 상황과는 입원에 대한 인식 자체가 다른 것으로 보인다.
3. 결론
지금까지 일차의료 평가지표로 사용되는 ACSC 중 천식과 위장염의 진료현황을 내원일수를 중심으로 살펴보았다. 두 질환 모두 외래진료에 비하여 입원 비중이 높 은 편은 아니지만, 천식은 연간 5십만 일, 위장염은 연간 2억일 이상의 입원 내원일 수를 보이고 있다. 외래진료의 연내 변화율이 크지 않은 것에 반해, 입원진료는 상/ 하반기 내원일수가 큰 변동을 보이고 있는 것으로 미루어 보아 두 질환의 입원은 계절적인 영향이 더 큰 것으로 보이며, 외래와는 낮은 정도의 shifting형태를 보이 고 있다. 천식의 경우 입원에서는 60세 이상의 비중이 가장 높고, 요양병원 입원 내 원일수가 종합병원급과 병원급의 입원 수요를 흡수하며 점차 증가하고 있는 모습 을 보이고 있다. 위장염의 경우, 19세 이하의 입원율이 높으며, 특히 0-4세까지 유진료경향분석 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 아동의 입원 내원일수가 차지하는 비중이 매우 높다. 우리나라의 경우 유아의 위장염이나 노인의 천식은 환자의 연령대를 고려하여 입원치료 하는 경우가 많지만, AHRQ의 보고서에서는 체계적 문헌고찰(SR)의 결 과로, 위 두 질환 모두 가이드라인에 따라 외래에서 적절한 치료가 이루어질 경우 입원 발생율이 현저히 낮아질 수 있는 질병으로 보고하고 있다는 점을 주목할 필 요가 있다. 즉, 우리나라도 일차의료 강화를 위해서 단순히 연령에 따라 무조건 입 원을 시키는 진료를 지속하기 보다는, 어느 수준이 ‘막을 수 있는 입원’이며, 일차( 외래)진료 개선 결과 얼마만큼의 입원을 예방했는지 파악하기 위하여 체계적인 연 구가 필요하다. 참고문헌 1. 김양균, 성주호. 한국형 ACSC에 대한 실증분석 및 건강보험 적용 가능성에 관한 연구. 보건행정학회지 15(3) 2005 2. 신현철, 김세라, 강희정, 양정희, 최지숙. 의료접근성 확대에 따른 예방가능한 입원율 추이분석. 연구보고서 2008-02. 건 강보험심사평가원 심사평가정책연구소. 2008 3. 은상준, 홍지영, 이진용, 이진석, 김윤, 김용익, 신영수. (2006) 외래진료 민감질환 유질환자 중 장애인과 비장애인의 의 료이용률 차이. 예방의학회지 39(5). 4. 정건작. (2008) 우리나라 의료이용의 효율성 분석: ACSC입원률 지표의 활용. 연세대학교 보건학박사 학위논문. 2008 5. AHRQ(2001). Refinement of the HCUP Quality Indicators. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S.
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