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KISEP Original Article 精 神 分 析 ：第 17 卷 第 1 號 2 0 0 6
J Korean Psychoanalytic Society Vol. 17, No. 1, page 21~24, 2 0 0 6
治療的 關係-治療同盟을 중심으로 *
金 顯 宇
**Therapeutic Relationship Focusing on the Treatment Alliance
*Hyun Woo Kim, M.D.
**서 론
정신건강과 관련된 사업을 수행함에 있어서 정신과 의사 와 환자의 관계는 무엇보다 중요하다는 사실은 잘 알려져 있다(McGuire 등 2001).
Horvath(2000)도 치료자들과 의료이용자(client)와의 관 계에 대해서 개념을 제시하면서 좋은 치료적 관계에 대해 세 가지 측면을 논의하였다.
우선은 의료이용자의 위치가 능동적이며 협동적인 동반 자여야 하고, 둘째 그들이 치료계획 수립의 중심이어야 하 며 셋째, 좋은 치료적 관계는 치료 초기에 결정적인 성상이 나타난다고 하였다. 이러한 측면을 고려하면서 실제로 임 상에 적용할 때는 치료자의 역할도 중요하나 의료이용자를 공동의 참여자로 여겨야 하고, 치료초기(특히 다섯 번째 시 간 이내)에 좋은 관계가 형성되는 것이 중요하며, 치료적 관 계에 혼란이 있을 때는 즉각적이고도 세심한 주의를 기울일 필요가 있다고 하였다.
그러나 상기 논문들에서 치료적 관계란 용어는 정신분석 테두리보다는 지역사회정신의학, 사회심리학, 행동-인지치 료 분야 등에서 더 빈번히 사용한다는 느낌을 받았다.
정신분석에서도 Jacobson(1993)은 발달학적 관점에서 치료적 관계를 정의하여 보았다.
그는 신생아와 양육자 양쪽에서 신생아가 살아가기 위한 필요에 의해 관계가 형성되기 시작하는데 이는 치료 초기 환 자나 치료자의 만남에서 치료자에 대한 환자의 인상에 지대
한 영향을 준다고 주장하였다.
이러한 발달학적 관심은 분석에서 제기되는‘기본적 신 뢰’ ,‘holding environment’ 의 논리와도 관계가 있음을 역 설하고 있다.
이상으로 치료자와 환자 혹은 의료이용자와의 관계에 대 해 치료적 관계(therapeutic relationship)라는 용어를 살펴 보았는데 정신분석 혹은 정신분석적 정신치료에서는 치료 적 관계라는 용어보다는 치료적 동맹(therapeutic alliance) 이라는 말을 선호하는 것 같고 이 용어에 대한 개념 설명에 대해 이론적인 측면은 물론 임상 실제적인 측면도 강조되 어 있기에 본고에서는 치료적 동맹에 초점을 맞추어 살펴보 고 정신분석적 정신치료에서 어떻게 적용할 수 있는지도 생 각해 보았다.
개념의 역사
저자는 치료적 동맹에 대해 살펴보면서 세 가지 저서를 주 로 참고하였다.
Sandler 등(1992)의‘The Patient and the Analyst’ 에 는 12개 장(章)중 세 번째에“The treatment alliance”라 고 해서 기술되어 있다.
Greenson(1968)의‘Technique and Practice of Psy- choanalysis I’에서는 4개의 장(章)중 3번째‘전이’중 3.5 절에‘The working alliance(작업동맹)’이 있고 3.6절에 는‘The real relationship between patient and analyst (환자와 분석가 사이의 현실적 관계)’라는 제목도 있다.
또 한 가지 저서는 Langs(1981)가 펴낸‘Classics in Psychoanalytic Technique’인데 7부분으로 분류하고 두 번째 분류에‘Nontransference’, 다섯 번째 분류에‘The therapeutic and working alliance’가 있다.
이들 저서에서 주장하는 치료적 또는 작업적 동맹이라는 용어는 거의 같게 쓰인 것으로 보이며 그 위상은 다소 다
*본 논문은 2005년 11월 26일 열린 2005년도 한국정신분석학회 추계학술대회에서 발표되었음.
This paper was presented at the Autumn Scientific Meeting of Korean Psychoanalytic Society in 26th Nov. 2005.
**단국대학교 의과대학 정신과학교실
Department of Psychiatry, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea
治療的 關係-治療同盟을 중심으로
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르나 치료자와 환자 사이의 관계에서 불합리하고 무의식적 인 전이와는 다른 부분이 있다는 점을 강조했다고 볼 수 있다. 물론 그런 부분이‘전이’라는 현상과 완전히 분리되 지는 않는다는 점도 곳곳에서 언급되고는 있다.
우선 Sandler 등(1992)이 종합해 놓은 기본 개념은 정신분 석 임상에서는 언제나‘고유한 의미에서의 전이(transference proper)’ 와 치료적 동맹(therapeutic alliance)’ ,‘작업동 맹(working alliance)’ , 또는‘치료동맹(treatment alliance)’
등으로 불리는 측면이 있는데, 이는 환자가 분석 작업에 대 해 근본적으로 긍정적인 태도를 유지하게 하는 일관되고 안 정적인 관계가 필수적이라는 것을 뜻한다.‘동맹(alliance)’
이외의 용어들도 사용되었는데‘합리적 전이(rational tran- sference)’ ,‘성숙한 전이(mature transference)’ ,‘기본 적 전이(basic transference)’ ,‘현실적 유대(the realistic bond)’등이 여기에 속한다.
이러한 주장은 Greenson과 Wexler(1969)가‘환자가 분석가에게 가지는 그리고 환자가 분석상황에서 합목적적으 로 작업할 수 있게 하는 비신경증적이고 이성적이면서도 합 리적인 관계(rapport)’라고 비전이적인 관계를 정의하는 것과도 관련이 있겠다.
Freud(1895) 자신은 이 개념을 독립된 것으로 지목하진 않았으나‘우리는 환자를 협력자가 되게 한다(We make the patient a collaborator.).’라고 했고 전이의 일반적 개 념 안에서‘협약(pact)’이라는 말을 썼는데 이는 치료적 계 약(therapeutic contract)과도 맥을 같이 한다고 볼 수 있다.
후에 이 협약에 대해서 Freud(1940)는 다음과 같은 주 석을 달았다.
분석가와 환자의 약한 자아는 실제 외부 세상을 근 거로, 일치단결해서 적과 대치하고, 이드의 본능적인 요구나 초자아의 양심적인 요구에 대치해야 한다. 우 리는 서로 한 협조체를 형성해서… 환자에게 자아를 돌려줌으로써 잃어버린 정신적 삶의 영토를 지배하는 주인으로써 회복시켜야 한다. 이 협조체가 분석 상황의 요소이다.
한편 Sterba(1934)는 자아심리학의 발달에 따른 자아 기능을 상세히 살펴보면서 자아기능에서 현실과 관련된 요 소와 그렇지 않은 요소를 구분했고, 치료 장면에서도 자아 기능의 분리를 주장하면서‘스스로를 다른 사람이 살펴 볼 수 있듯 살필 수 있는 능력이 있어야 하며 저항·해석 등 환자에게 주는 것이 자아와 함께 시작된다고 하였는데 이 역시‘고유한 의미에서의 전이’ 와는 다른 측면을 살펴보고 있다고 하였다.
분석에서의 적용
결국 이들 주장을 정리해보면 분석가와 환자와의 관계에 서‘고유한 의미에서의 전이’와‘치료동맹’을 구분하는데 관심이 높아지고 있으며 치료에서 환자가 의사와 현실적 또는 비전이적 관계를 설립하는게 중요한데 그렇다고 현실 적 관계라고 보이는 현상이 아주 분명하게 전이와 구분되 는 건 아니고 오히려 관계의 연속선상에서 보아야 한다는 점도 강조되고 있다.
또 치료동맹은 단순하게 환자가 좋아지려는 바람과 똑같 은 것은 아니고 치료에서 어느 정도 좌절을 견딜 수 있는 능 력, 치료목표에 대한 동일시가 있어야 하고 치료에 대한 비 현실 적이고 마술적인 기대는 버려야 한다는 점도 알고 있어 야 한다고 하였다.
이 치료동맹에 대해 치료 초기에 잘 평가하고 또 가능하면 그것이 발전하도록 노력하는 것이 중요한데 반사회적 인격 장애 같은 경우 진단을 잘 내려 치료동맹이 형성될 것이라 는 기대를 버리는게 좋고 어떤 환자의 경우 치료동맹이 맺어 지도록 노력하는 시기-trial period-를 갖는 것도 필요하다 고 하였다.
치료동맹은 정신분석 동안 일정한 건 아니어서 환자의 저 항에 의해 줄어들기도 하고 긍정적 느낌 때문에 증가하기도 한다고 하였다(Sandler 등 1992).
이러한 개념들에 대해 Langs(1975)는‘치료적 비동맹 (therapeutic misalliance)’ 의 개념을 도입하였다. 이는 통 찰이나 내적변화의 구축보다 정신분석 또는 정신치료의 목 적을 훼손하거나 증상변화에 매달리는 환자나 치료자의 의 식적 무의식적 작용으로써, 여기에는 당연히 부정적 치료동 맹이 있겠으나 동맹이 잘 이루어지는 것 같은데 실지로는 그렇지 않은‘가짜 동맹(pseudoalliance)’ 이 있을 수 있음 을 상기시키고 있다.
이에 대한 예는 치료가 의존심, 주의 끌기(attention), 피 학적 경향 같은 환자의 감추어진 바람을 만족시킬 때가 되 겠다.
또 불합리한 동기가 치료동맹의 발전을 강화시키기도 하 는데 예를 들어 강한 동기간 경쟁(sibling rivalry)이 치료 동맹의 발전을 공고히 하는 수도 있겠다.
치료동맹과 거의 같은 용어로 쓰이는 작업동맹에 대해 그 것이 어디에서 유래하는가에 대해 Greenson(1965)은 환자 측, 분석 상황, 분석가들의 세 가지 요소를 제시하고 있다.
환자 측 요인으로는 대상관계 형성을 할 수 있는 능력을
제일 중요시해서 심하게 자기애적인 경우는 이런 능력이 생
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process)으로 되돌아오는 능력이 있어야 하고 자아기능이 건전해야 하는 점도 강조되고 있다.
분석 상황에 대해서는 어떻게 분석과정을 정하고(setting) 그 과정이 어떻게 이루어 지느냐에 대한 요소인데 이는 분 석가의 기술적 측면과 깊게 관계된다고 하겠으며 같이 작업 한다는 분위기가 이루어지는 것도 중요하다고 하였다.
분석가의 성격이나 자질도 중요한데 절제의 법칙(rule of abstinence), 거울의 법칙(rule of mirror) 같은 분석기술 적용에 대해 너무 매달려서는 안되고 일관성 있고 확고하게 환자에 대한 여러 자료나 행동을 다루는 태도를 견지하면 서도 경우에 따라 융통성이 있어야 하며 자연스럽고 솔직하 며 잘난 체 하는 것을 비난할 수 있어야 하고 환자에 대해 서는 치료적인 관심과 연민을 갖는 인간적인 면이 요구된다 고 하였다.
정신분석적 정신치료에서의 치료적 동맹
그러면 실제로 우리가 빈번하게 실행하고 있는 정신분석 적 정신치료에 이들 이론을 어떻게 적용할 수 있을까.
저자는 저자 자신의 경험과 정신치료 경험을 통해 이 문제 를 나름대로 살펴보았다.
이에 대한 전제는 김미경(2003)이 결론 내린“… 정신분 석의 기법을 그대로 적용하는 것이 정신분석적 정신치료에 유용하며…” 에 두고 싶다. 물론 정신 분석과 정신분석적 정 신치료가 비록 기법 상으로 큰 차이가 있는 것이 아니라 하 더라도 치료 상황 또는 setting의 차이가 있다는 점은 유의 해야 한다고 본다.
1) 정신분석보다 치료적 동맹에 대한 관심이 높아야 한다 고 본다.
비록 정신분석적 정신치료에서도 전이를 중요시해서 다 룬다 해도 그 정도가 덜하다고 보며 우리나라의 현실에서 환자 치료에 대한 교육이나 치료방향을 설명하는 시간적 여 유가 부족한데다 흔히 증상이 다소 심해져야 정신과 의사를 찾는 경우가 많기 때문이다.
2)‘계약(contract)’ 과정이 중요하다
치료 시작 전에 치료에 대한 계약 또는 약속이 제대로 이 루어져야 하는데 이 과정이 충분치 않아 치료적 동맹이 잘 이루어지지 않는 경우가 종종 있다.
3) 치료 초기가 중요하다.
치료가 시작되었더라도 정신분석적 정신치료가 무엇인지 윤곽을 잘 잡고 있지 않은 환자에게 치료 장면에서 초기에 그 목표나 과정에 대하여 윤곽을 잡아주지 않아 혼돈을 야기
시켜 치료가 중단되는 경우가 종종 있다.
4) 치료자 역할에 대해 치료자 스스로가 잘 알고 있어야 한다.
환자들은 흔히 치료자에 대해 충고를 바라기도 하고 또 초 기에 전이현상이 두드러지기도 한다. 이때 그런 것에 대해 환자에게 돌려주고 환자 스스로 알아가도록 하는 것이 치료 자 역할임을 늘 견지할 필요가 있다.
이때 모든 과정을 환자 쪽에서 능동적으로 이끌어가도록 도와주어야 하는데 치료자가 모든 것을 이끌고 무언가를 해 주어야 한다는 생각이 있는지도 살펴 볼 필요가 있다.
5) 치료자의 언어표현에 대해 잘 고려해야 한다.
흔히 의학적이고 현학적인 표현이나 환자 혹은 치료자 자 신에 대한 존칭이 적절치 않아 치료동맹 형성에 지장을 줄 때가 있다.
예를 들어 아버지나 선생님 같은 윗분에 대한 문제가 많 은 환자에게 치료자 자신의 호칭을‘선생님’ 이라고 하면 그 과정이 어떻게 되겠는가.
또‘우리가 함께’ 라는 표현을 적절히 써서 치료동맹이 발 전하는 수도 있고 단정적 표현보다‘이러 이러한 것 같다. ’ 라 는 표현이 보다 유익한 언어 표현임을 알아 두는게 좋겠다.
6) 녹음은 많은 경우 치료동맹 형성에 도움을 주지 않는다.
환자는 대개‘정신치료는 치료자가 내 이야기를 잘 듣고 좋은 말씀이나 지도를 해 주는 것’ 이라고 생각하고 있는데 치료자가 녹음까지 해가니 이런 기대가 더 강화되고 스스로 자기 문제를 알려는 노력을 버리게 될 것이며 또 어떤 경우 치료자는 녹음이 되고 있다는 것을 믿고 주의력을 덜 기울이 게 된다. 의심이 많은 환자는 비록 자신이 녹음에 대해 양해 를 했더라도 생각나는 대로 이야기하는데 주저하는 경우가 있게 된다.
결 론
정신분석에서는 환자와 분석가 관계에서 전이가 특징적 인 위치를 차지하고 있으나 자아 또는 현실과 관련된 부분에 대한 관심이 높아져 왔다. 물론 그러한 부분이 전이와 단절된 현상은 아니다. 이러한 태도에 대해 여러 가지 이유로 정신 분석적 정신치료에서는 더욱 관심을 가져야 된다는 제안을 하고 싶다.
References
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治療的 關係-治療同盟을 중심으로
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ABSTRACT
Therapeutic Relationship Focusing on the Treatment Alliance Hyun Woo Kim, M.D.
Transference has been most commonly payed attention to the relationship between the analyst and the patient.
But another aspect of the patient’s relation to the analyst were discussed by some authors. They named the concepts as ‘treatment alliance’ or ‘working alliance’. These concepts were focused on the patients’s ego function to carry the appropriate psychoanalytic process. In contrast with the transference these concepts included rational and realistic components with the relationship between the patient and the analyst.
The author reviewed these concepts and also tried to apply these concepts to the psychoanalytic psychotherapy.
KEY WORDS
