대한외과학회지：제 70 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 70, No. 4, April, 2006
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서 론
전 세계적으로 비만 인구는 점점 증가하고 있다. 아시아 에서도 고도비만 인구는 빠르게 증가하고 있으며 고도비만 으로 베리아트릭 수술을 받는 환자가 급격히 증가하고 있 다.(1)
베리아트릭 수술을 받는 환자의 대부분은 가임기 여성이 고,(2,3) 고도비만과 동반된 합병증으로 배란장애, 무월경, 불임 등이 나타나며 이러한 합병증이 베리아트릭 수술로 치료된다고 보고되고 있다.(2-4) 특히 저자들은 고도비만 환자의 위소매절제술 후 조기 결과에 대한 보고에서 위소 매절제술 후 무월경의 호전을 보고하였다.(2)
비만 환자에서 임신은 당뇨병, 고혈압, 전자간증 등 여러 합병증을 유발할 수 있으며, 비만하지 않은 여성보다 제왕 절개율 및 보조기구를 이용한 출산율이 증가한다.(5,6) 따라 서 고도비만 환자의 경우 체중 조절 후 임신을 하는 것이 안전하다 하겠다. 특히 베리아트릭 수술을 받은 환자의 경 우에서는 수술 후 체중이 감소하는 시기에는 임신을 피하 도록 하고 있으며 수술 전 이에 대한 바른 교육이 필요하다.
일반적으로 베리아트릭 수술 후 체중 감소가 다 일어난 안 정적인 시기인 최소 1∼1년 6개월 후에 임신을 권장하고 있 다.(3,4,7) 이는 체중이 감소하는 시기에는 산모뿐만 아니라 태아에도 영향을 미칠 수 있으며 베리아트릭 수술의 효과 역시 충분히 볼 수 없기 때문이다. 베리아트릭 수술 후 임신 과 관련된 여러 보고가 있으나,(8-14) 국내에서는 베리아트 릭 수술 후 임신에 대한 보고가 아직 없다. 저자들은 제한적 인 베리아트릭 수술(위소매절제술) 14개월 후 임신한 여성 에서 식이 요법 및 영양 교육을 실시하여 특별한 합병증 없이 출산한 1예를 경험하여 이에 문헌고찰과 함께 보고하 고자 한다.
증 례
34세의 임신력: 4, 출산력: 2인 환자가 무월경을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 과거력상 2003년 8월 25일 고도 비만과 동반된 합병증(이상지혈증, 무릎 통증, 불규칙한 월 경)으로 위소매절제술을 시행 받고 추적 관찰 중인 환자였
고도비만으로 위소매절제술을 시행받은 환자에서의 임신과 출산
포천중문의과대학교 강남차병원 외과학교실, 1산부인과학교실
한상문․오지현․박지현1․김원우
Pregnancy after Isolated Sleeve Gastrectomy in Morbidly Obese Patient
Sang Moon Han, M.D., Ji Hyun Oh, R.D., Ji Hyeon Park, M.D.1 and Won Woo Kim, M.D.
Bariatric surgery is the best known procedure for treating severe obesity and the majority of patients who received surgical weight loss procedure were at childbearing age.
Female patients who successfully lost weight following bariatric procedure, become pregnant and those are need to be evaluated carefully due to various operative procedures and to ensure intake of quality nutrition. A 35-year-old female, gravida 4, para 2, treated for morbid obesity with vertical sleeve gastrectomy performed 14 months earlier, presented 7 weeks of gestation. Before surgery, she had weighed 92.4 kg (body mass index (BMI); 32.9 kg/m2); she had gradually reduced her weight to 65.5 kg (BMI; 23.5 kg/m2) postoperatively at 14 months. For the first trimester of pregnancy, her average intake was 698.6 kcal/day from food, and 840∼1352.8 kcal/day in second and third trimester. During pregnancy, significant iron, cobalamin and vitamin B12 deficiencies were not founded. She has gained a total of 8 kg. She delivered a healthy female infant at full term. Nutritional supplementation following bariatric surgery and close supervision during pregnancy can prevent nutrition- related complications and improve maternal and fetal health.
(J Korean Surg Soc 2006;70:325-328)
Key Words: Pregnancy, Nutrition, Vertical sleeve gastrec- tomy, Morbid obesity
중심 단어: 임신, 영양, 위소매절제술, 고도비만 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Obstetrics and Gynecology, Kangnam CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Seoul, Korea
책임저자：김원우, 서울특별시 강남구 역삼 1동 650-9 ꂕ 135-913, 강남차병원 외과
Tel: 02-3468-3369, Fax: 02-558-1119 E-mail: [email protected].
접수일：2005년 8월 16일, 게재승인일：2005년 11월 7일
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다. 2003년 8월 위소매절제술 당시 체중은 92.4 kg, 체질량 지수(kg/m2) 32.9, 허리둘레 100 cm, 엉덩이둘레 116 cm, 요 둔위비 0.86, 체지방량 38.8 kg, 체지방률 42.3%였고, 위소매 절제술 14개월 후 체중은 65.5 kg, 체질량지수 23.5, 허리둘 레 78 cm, 엉덩이둘레 99 cm, 요둔위비 0.79, 체지방량 21.2 kg, 체지방률 32.3%, 초과체중감소율은 113.5%였다. 환자의 위소매절제술 전후 체중의 변화는 Fig. 1에 표시하였다.
본원 내원 당시 말초 혈액 검사 상 혈색소 12.1 g/dl, 헤마 토크리트 36.7%, MCV 93.1 fL, 혈액 화학 검사상 AST/ALT 14/10 IU/L, 총단백 6.5 g/dl, 알부민 4.4 g/dl, 총 콜레스테롤 156 mg/dl, 고밀도-콜레스테롤 53 mg/dl, 저밀도-콜레스테롤 82 mg/dl, 중성지방 45 mg/dl, 칼슘 9.1 mg/dl, 철 89μg/dl (정 상 55∼180), 트랜스페린 214 mg/dl (정상 200∼360), 비타민 B12 597 pg/ml (정상 250∼1,100), 엽산 8.8 ng/ml (정상 0.9∼
15.6)으로 위소매절제술 후 영양 상태는 양호하였다.
환자의 월경력은 위소매절제술 전에 약 30∼45일 간격의 불규칙한 상태였으나 수술 후에는 30일 정도로 규칙적인 월경력을 보이고 있었다.
초음파 검사 상 임신 7+6주로 진단 받고 베리아트릭 수술 후 임신에 대한 영양 상담을 실시하여 식사량 조절과 영양 분 섭취에 대한 교육 및 처방을 실시하였다. 임신기간 동안 에는 식사일기를 매일 쓰게 하여 산모와 태아의 영양 상태 를 관찰하였다.
환자는 임신 1기에 오심과 구토 증상으로 평균 698.6 (479∼
1,405) kcal/day 전후 밖에는 섭취하지 못하였으나, 임신 2기 와 3기에는 식사의 양보다 식사 횟수를 하루에 5∼6회 정도 로 늘려 1,000 (758∼2280) kcal/day 이상 섭취하도록 하였다 (Fig. 2). 임신 기간 중 환자는 단백질 섭취가 적어 단백질 파우더를 복용하도록 권장하였다. 그러나 환자는 임신 20 주 이후에는 단백질 파우더를 복용하지 않아 단백질 섭취 율이 임신 16∼20주에 21.8%에서 24∼28주 17.2%, 32∼36
주 15.2%까지 감소하였다(Fig. 2). 임신기간 동안 환자가 음 식을 통해 섭취한 무기질, 비타민 등의 평균 하루 섭취량은 Table 1에 제시하였다. 식사 조절을 통하여 나트륨, 칼륨, 비 타민 B1, C 등은 한국영양학회(15)의 권장량에 맞추어 음식 으로 섭취하였으며 칼슘, 철분, 엽산, 아연 등은 음식으로 섭취되는 양이 적어 산모용 종합 비타민을 임신 기간 동안 복용하여 무기질, 비타민의 결핍을 예방하였다.
환자는 임신과 함께 동반하는 고혈압, 전자간증, 임신성 당뇨병 등의 합병증은 발생하지 않았다. 출산 전 체중은 73.5 kg으로 약 8 kg의 체중 증가가 있었으며 2005년 6월 8일 질식자연분만으로 2,870 g의 건강한 여아를 출산하였 다. 출산 후 산모 및 태아에 특이한 소견은 없었고 질식자연 분만 후 2일째 퇴원하였다. 산모는 모유 수유를 실시하였으 며 출산 2주 후의 체중은 68.6 kg, 출산 5주 후 체중은 65.5 kg 으로 임신 전의 체중으로 완전히 돌아왔다.
고 찰
아시아-태평양에서는 총 6종류(laparoscopic adjustable banding 42.3%; laparoscopic gastric bypass 34.2%; open verti- cal banded gastroplasty 7.5%; laparoscopic vertical banded gastroplasty 6.3%; laparoscopic sleeve gastrectomy 6.3%; open gastric bypass 4.2%)의 베리아트릭 수술이 시행되고 있으 며,(1) 이 중 위소매절제술은 위의 전정부는 남기고 기저부, 본문부를 제거하는 베리아트릭 수술법 중 제한적술식의 하 나이다. 정상적인 위장관 경로를 유지하고 음식 섭취를 줄 임으로써 체중 감소를 유발한다.
임신기간 동안 과도한 체중 증가는 임신성 당뇨병, 전자 간증, 제왕절개율의 증가 등 합병증을 동반할 수 있다.(4,5) 이에 비만 여성에서 임신 중의 체중 증가는 7∼12 kg 정도가 적당하며 분만으로 인한 합병증을 감소하기 위해서 12 kg Fig. 1. Weight loss after sleeve gastrectomy before pregnancy. Fig. 2. Average calorie intake and component ratio change during
pregnancy.
한상문 외：고도비만으로 위소매절제술을 시행받은 환자에서의 임신과 출산 327 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
이상의 체중 증가는 피해야 한다.(16) 특히 베리아트릭 수 술 후 12∼18개월 동안은 체중 감소가 일어나는 시기이므 로 임신시 더욱 더 체중 및 영양 조절이 중요하며 전문적인 조절을 통하여 출산 후에도 지속적인 베리아트릭 수술의 효과를 지속할 수 있도록 해주어야 한다.
고도비만 환자는 베리아트릭 수술 후 12∼18개월까지는 급격한 체중 감소가 일어나며, 이러한 체중 감소는 테스토 스테론의 감소, 성호르몬결합글로블린의 증가로 정상적인 배 란을 촉진시키고 수정 능력을 향상시킨다.(4) 베리아트릭 수 술 중 제한적술식인 밴드 결찰술의 경우 Dixon과 O'Brien(4) 은 체중 감소가 일어나는 12개월 동안 피임을 주장하고 있 으며, 흡수억제술식인 biliopancreatic diversion의 경우 Gerrits 등(7)은 체중이 감소하는 12∼18개월 동안은 생리적으로 안 정하지 못하고 태아에 충분한 영양 공급에 문제가 될 수 있어 체중이 감소하는 시기에는 경구 피임약을 복용해야 하며 체 중이 안정화되는 18개월 이후에 임신을 권장하고 있다.
Bothe 등(17)은 제한적술식의 베리아트릭 수술을 실시한 환자에서 하루에 800∼1,200 kcal의 섭취는 장기간 유연성 을 갖는다고 하였으나 베리아트릭 수술 후 임신시 영양의 조절은 태아와 산모에 매우 중요하다. 밴드 결찰술이나 위 성형술 같은 제한적술식은 수술 후 대부분 영양 결핍이 발 생하지는 않지만 수술로 인한 합병증의 발생 시 미네랄, 비 타민 등 영양분의 결핍과 자연 유산의 빈도를 높일 수 있 다.(18)
흡수억제술식인 gastric bypass, biliopancreatic diversion은 수술 후 전해질, 무기질, 비타민 등의 부족을 야기할 수 있 다.(14,19-21) Friedman 등(3)은 biliopancreatic diversion으로 수술을 실시한 고도비만 환자 중 임신한 그룹에서 평균 체 중 증가는 6 kg이었고 2.8 kg의 평균 몸무게를 가지는 신생 아가 80%에 달했다고 보고하였다. 즉 베리아트릭 수술로 인해 심각한 단백질 영양 부족 상태를 초래하며 칼슘, 비타 민 D의 충분한 공급이 필요하다고 하였다. 이러한 이유로 장기간의 추적 관찰이 필요하며, 특히 임신은 피해야 하고,
임신이 완전히 끝난 환자에서 biliopancreatic diversion이 시 행되어야 한다고 주장하고 있다.
임신으로 의한 체중 증가와 관련된 합병증으로 밴드 결 찰술의 경우 intragastric band migration, fluid removal 등 합 병증이 보고되고 있으며(9,11,12) 흡수억제술식인 gastric bypass의 경우, 창자간막지방의 감소와 함께 임신에 따른 자궁 크기의 증가로 내헤르니아의 합병증이 보고되고 있 다.(22)
한국영양학회는 임신 중에는 추가적으로 평균 400 kcal/
day의 열량과 15 g/day 단백질의 공급을 권장하고 있다.(15) 이에 저자들은 위소매절제술에 의해 줄어든 섭취량으로 하 루에 5∼6끼로 식사횟수를 늘리도록 권장하였으며 단백질 의 섭취를 위해 단백질 파우더를 복용하도록 하였다. 나트 륨, 칼륨, 비타민 B1, C 등은 권장량에 맞추어 음식으로 섭 취가 되었으나 칼슘, 철분, 엽산, 아연 등은 한국영양학회의 권장량에 비하여 음식으로 섭취되는 양이 적어 산모용 종 합 비타민을 복용하여 균형 잡힌 식사 및 무기질 비타민 등의 결핍을 예방하였으며 적절한 영양 공급은 임신과 관 련된 산모 및 태아의 합병증을 예방할 수 있다.
베리아트릭 수술을 시행 받는 환자 대부분이 가임기의 여성이다. 이에 베리아트릭 수술 후 환자들의 임신에 대한 가능성을 항상 수술 전에 고려하여 적절한 수술방법의 선 택이 이루어져야 하며 임신기간 동안 지속적인 영양 조절 및 체중 관리에도 관심을 가져야 한다. 저자들은 고도비만 으로 위소매절제술 후 임신한 여성에서 임신과 출산 후 체 중 증가가 과도하게 발생하지 않았고 균형 잡힌 식사를 제 공함으로써 영양 결핍 및 과잉을 예방하여 산모 및 태아에 특별한 문제없이 출산한 1예를 경험하였기에 이에 보고하 는 바이다.
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Table 1. Average dietary micronutrient intake per day during pregnancy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Gestation age by LMP (weeks)
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12∼16 16∼20 20∼24 24∼28 28∼32 32∼26
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Na (mg) 2,235.5 2,031.0 2,404.1 1,486.6 1,701.4 2,563.4
K (mg) 1,386.1 1,588.2 1,410.0 1,245.4 1,588.1 1,596.5
Ca (mg) 491.4 357.8 357.0 277.4 357.8 423.5
Iron (mg) 5.8 6.1 7.3 12.8 6.1 13.1
Vitamin B1 (mg) 0.60 0.65 0.81 0.59 0.65 0.88
Ascorbic acid (mg) 36.5 113.6 65.9 36.0 113.6 143.5
Folate (μg) 130.3 131.8 138.7 98.9 131.8 183.6
Zinc (mg) 4.4 6.2 3.9 4.4 6.2 6.9
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