Posterior Transvertebral Extension Osteotomy

(1)

후방 추체 경유 신전 절골술^*

- 증 례 보 고 -

을지의과대학교 신경외과학교실

정 호·김용석·박문선·하호균·이종선·김주승

= Abstract =

- - -

- A Case Report ----

Ho Jung, M.D., Yong-Seog Kim, M.D., Moon-Sun Park, M.D., Ph.D., Ho-Gyun Ha, M.D., Ph.D., Jong-Sun Lee, M.D., Ju-Seung Kim, M.D., Ph.D.

Department of Neurosurgery, Eul-Ji University School of Medicine, Daejeon, Korea

bjective：Flat back syndrome constitutes a syndrome complex characterized by the loss of normal lumbar lordosis. Various techniques of correction for flat back syndrome have been reported. Posterior extension osteotomy has certain drawbacks. Forceful hyperextension of the spine may result in vascular complications such as rupture of the aorta or the inferior vena cava and stretching of superior mesenteric artery, and pseu- doarthrosis. We describe a rationale and technique of transvertebral posterior extension osteotomy to avoid complications of posterior extension osteotomy and to achieve an correction of 30 degrees of flat back syndrome.

Method：A 63-year-old woman with degenerative lumbar kyphosis presented with low back pain, thigh pain, knee pain and walking difficulty. Transpedicular fixation from L1 vertebra to S1 vertebra was accomplished for lumbar degenerative kyphosis. After 6 months, the patient presented with flat back syndrome. A second operation was performed with transvertebral posterior extension osteotomy.

Result：With short segemental fusion, early bone fusion and correction of 30 degrees were achieved.

Conclusion：Transvertebral posterior extension osteotomy provide an 30-60 degrees of correction of flat back syndrome. This technique is considered to be good method for the revision of lumbar degenerative kyphosis.

KEY WORDS：Flat back syndrome・Transvertebral extension osteotomy・Lumbar degenerative kyphosis.

서 론

태생시 인간은 굴곡의 척추 만곡(curvature)을 가지고 태 어나나 보행을 시작하면서 요추의 전만곡(lordotic curvature)을 갖게 되며 기립과 보행에서 중요한 역할을 하게된 다. 최근 관상면(coronal plane)의 변형에 관심이 집중되면 서 측만증(scoliosis)에 관한 많은 보고가 신경외과 영역에서

있어왔다. 하지만 척추의 정상적 기능유지를 위해서는 관상면 뿐만이 아니라 정상 시상면 만곡(normal sagittal curvature) 의 유지도 기립과 보행 및 요통의 예방을 위하여 중요하다는 것이 밝혀졌다¹⁾³⁾.

중립적 시상평형(neutral sagittal balance)에는 요추의 전 만곡과 흉추의 후만곡(kyphotic curvature)이 중요하며 이 중 요추의 전만곡이 소실되어 요통, 슬관절통 및 보행장애 가 발생하였을 때 이를 평배증후군(Flat back syndrome) 이라 한다¹⁾³⁾. 이러한 평배증후군의 원인이 퇴행성 병변일때 이를 요추 퇴행성 후만증(lumbar degenerative kyphosis；

OOOO

*본 논문의 요지는 1999년 제 2 차 한일 척추신경외과학회 학술대회 에서 poster로 발표되었음.

(2)

이하 LDK)이라 한다⁸⁾. 본 저자는 LDK로 추경나사고정을 한후 평배증후군이 발생한 환자에서 다시 후방 추체경유 신 전 절골술(posterior transvertebral extension osteotomy)을 이용하여 교정후 좋은 결과를 얻었기에 이에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

환자와 과거력：65세 여자 환자로 농촌에서 수십년간 밭 일과 농사를 지으며 사셨다. 과거 병력상 특이 소견이 없고 수년전부터 진행된 요추 전굴로 인한 요통으로 개인의원에

Fig. 1. A：Preoperative lateral X-ray showing the plumb line to be about 8cm anterior to the posterosuperior aspect of sacrum.

B：Postoperative lateral X-ray demonstrating the shows that correction angle of 30 degrees. C：Preoperative photograph. Note flat lumbar spine, flexed hips and knees and stooped posture. D：Postoperative photograph. Note restoration of lordosis and improved posture.

AA

AA BBBB

CC

CC DDDD

(3)

서 물리 치료를 받았으나 잠시 호전 후 다시 통증이 생겼다.

내원시 좌우 양측의 슬관절통과 하부요통, 보행장애 및 흉 배부통을 호소하였다. 요추의 전후굴 방사선 촬영에서 flexible type의 LDK로 진단이 되었고, 요추 1번부터 천추 1 번까지 추경나사 고정을 통하여 20도의 각도를 얻었다. 술 후 추적 조사중 전반적인 증상호전이 있다가 슬관절의 동통 은 없어졌으나 심한 하부 요통으로 인한 보행장애를 호소하 였다(Fig. 1C). 수술 6개월 후 환자는 점점 심해지는 요통으 로 평배를 교정하기로 결정하였다.

방사선 소견：시상 평형(sagittal balance)에서 수선(plumb line)이 천추 전방 8cm로 평배를 보였다(Fig. 1A).

수술방법：복와위에서 이전의 피부 절개선을 따라 요추 1번에서 요추 5번까지 피부 절개 후 추경나사를 제거하였 다. 제 4 요추의 추궁판과 제 3 요추의 추궁판 하부 1/2을 제 거후 제 3 요추의 하 관절돌기와 제 4 요추의 상 관절돌기를 제거한 후 반대측에도 같은 수술을 진행하였다(Fig. 2A). 고 속드릴을 사용하여 추경을 drilling후 횡돌기를 추경과 만나 는 부위에서 절제하였다. 남아있는 추경은 punch와 ronger

Fig. 2. A：Complete laminectomy and pedicle subtraction are performed at L4. B：An osteotome is placed in the horizontal plane on the posterior surface of the vertebral body lateral to the neural elements. C：Second osteotomy is performed in the sagittal plane along the edge of the dura extending from the posterior aspect of the vertebral body to the anterior vertebral border. D：Compression of the osteotomy

AA

AA BBBB

C C C

C DDDD

(4)

을 사용하여 추체면과 동일한 평면을 만들었다(Fig. 2A).

제 3-4 요추 사이의 추간판은 pituitary ronger를 사용하여 제거하고 제 3 요추의 종말판(endplate)을 제거하였다. 제 4 요추의 추체를 microosteotome을 사용하여 추경이 있던 하 방에서 추체의 전상방을 향하여 절골(osteotomy)을 시행하 였다(Fig. 2B). 그후 경막 외측에서 시상면으로 추체의 전 상방을 향하여 C-arm을 보면서 시행하여 삼각형 쐐기모양 (triangular wedge shape)의 뼈를 제거하였고 반대편에서 도 똑같이 시행하였다(Fig. 2C). 자연스런 요추 만곡을 얻기 위하여 Williams frame을 굴곡시켜 자연스럽게 전굴각을 얻었고 rod를 30도 정도의 각으로 꺽은 후 제 2-3 번 요추 와 제 5 번 요추 및 1번 천추에 추경나사 고정을 시행하였다 (Fig. 2D).

수술 후 결과：수술 2일째부터 TLSO 보조기 착용 후 보 행을 시작하였으나 1주일 후 미열이 발생하여 2주간의 침상 안정 후 다시 보행을 시작하였다. 5주간의 항생제 투여 후 6 주만에 퇴원을 하였다(Fig. 1C). 환자는 수술전 가졌던 요통 이 대부분 소실되어 보행에 불편함이 없는 상태였다.

수술 후 방사선 소견：수선이 천추에 위치하는 중립적 시 상 평형을 이루었다(Fig. 1B).

고 찰

시상면에서 중립적 시상선(neutral sagittal line)을 측정하 는 수선(plumb line)은 정상적 척추에서는 경추 1번에서 경 추 7번 추체의 중심, 흉추의 전방, 요추의 후방 및 제 1 천추 추체의 후상방을 통과한다³⁾. 간편히 측정하기 위해 C7 수선 을 측정하는데 정상척추에서는 제 1 천추의 후상방(posterosuperior corner) 2.5cm 안쪽을 통과한다. 수선이 천추 앞을 통과하게 되면 이를 양성 시상평형(positive sagittal balance)이라 하며 천추 후방을 통과할때는 음성 시상평형 (negative sagittal balance)이라 한다.

이런 중립적 시상평형(neutral sagittal balance)은 관상 평형(coronal balance) 못지않게 보행과 직립에 중요하며 요통의 발생과 밀접한 관련이 있다³⁾. 이러한 중립적 시상평 형을 유지하기 위해 요추의 전만곡과 흉추의 후만곡이 중요 하다. 특히 요추의 전만곡이 상실되어 생긴 증후군을 평배 증후군(flat back syndrome)이라 한다^1)3)5)7). 잘 알려진 원 인으로 척추 측만증의 치료로 Harrington rod의 신연(dis- traction)에 의한 인위적 평배증후군이 잘 알려져 있다^1)3)5)7). 그 외의 원인으로 골절 변형(fracture deformity)²⁾, 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)⁶⁾ 및 추궁절제술후 등이 있 지만 한국, 일본 및 중국 등의 동양권에서는 특히 요추의 퇴

행성 병변이 흔한 원인으로 밝혀져 있다⁸⁾.

퇴행성 평배증후군은 flexible 또는 rigid type 등의 다양 한 임상양상과 병태생리를 보인다⁸⁾. 이는 강직성 척추염과 같은 다른 평배증후군의 원인과는 달리 근위축부터 골변형 까지 다양한 병변을 동반하기 때문이다⁸⁾. 하지만 퇴행성 병 변이 평배증후군의 가장 흔한 원인임에도 불구하고 이의 경 과나 치료등에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.

평배증후군의 치료로서 우선 6개월간의 보존적 치료가 권 장되며 이후 수술적 치료가 고려된다¹⁾⁸⁾. 수술방법으로 1945 년 Smith-Petersen 이래로 많은 방법이 이루어져왔다⁴⁾⁵⁾⁹⁾. Smith-Petersen이 시행한 후방 신전술은 척추 전반부의 신 전을 일으켜 신경손상이나 혈관의 파열을 일으킬 수 있다¹⁾⁵⁾. 강직성 척추염 환자에서 시행후 대동맥의 파열이 보고되었 으며¹⁰⁾, 또 다른 단점으로는 가관절 형성 빈도가 높다고 보고 되고 있다³⁾. 후방 신전술에 전방 접근법을 혼합시에는 가관 절의 빈도를 줄일 수 있으나 복부를 경유해야 하므로 유병 율이 높고 전방 고정술을 먼저한 후 후방 수술을 시행하므로 2차례에 걸쳐 수술을 시행하거나 한번에 시행시에는 수술중 자세 변환을 해야하는 번거러움이 있다³⁾. 후방접근법(post- rior approach)을 통한 신전 절골술은 한번의 수술로 원하 는 각도를 쉽게 얻을 수 있고 복강을 경유하지 않고 후방에 서 모든 작업을 할 수 있으며 추체 전반부의 신전을 일으키지 않으므로 신전에 의한 혈관 합병증과 신경손상이 적다¹⁾⁵⁾.

이와 같은 후방 절골술을 통한 신전술은 상당한 수술적 기술을 요하나 조심스럽게 수술시 발생할 수 있는 합병증을 예방할 수 있다. 이 수술은 제 3-4 요추 추간판 사이가 요추 전굴의 생리적 정점(physiologic apex)이므로⁵⁾, 절골술을 이 수준(level)에서 안전하게 시행할 수 있다. 이 지점은 혈 관이 분지하기 이전의 지역으로 혈관의 손상 가능성이 적다⁵⁾. 척추의 황색인대나 후종인대에 경막 유착이 있을 수 있으나 조심스런 박리로 신경손상이나 경막 파열을 피할 수 있다.

제 3 요추 추궁을 절제한 후 제 3 번 추체와 일부가 절골된 제 4 번 추체를 당겨 closing시 신경손상이 없도록 하는 것이 중요하다. 이때 저자들은 수술현미경하에서 시행하여 신경손 상을 피할수 있었다. 이런 절골술 자체는 해면골(cancell- ous bone)을 노출시키기 때문에 출혈이 많을 수 있는데 빠 른 조작으로 출혈을 줄여야한다. 그리고 대부분의 이 수술 은 이미 이전의 수술로 유착이 있는 환자에게서 시행하기 때 문에 더 많은 출혈을 조장할 수 있다. 이와 같은 방법으로 수술현미경하에서 시행하여야만 안전하고 유병율이 적으며 제 4 요추 추경의 기저부에서 제 4 요추체의 전상부까지 확장 된 one level의 절골술을 통해 30도 정도의 교정을 얻을 수 있다⁴⁾⁵⁾⁹⁾.

(5)

결 론

제 3-4 요추사이에서 시행한 후방에서의 절골술은 신경외 과의사에게 익숙한 후방을 경유한 절골술로 복강을 경유하 지 않고 30도 정도의 교정각을 얻을 수 있다. 이 수술은 수 술현미경을 사용하여 신경손상 없이 안전하게 시행할 수 있 다. 제 3-4 요추체의 해면골의 접촉으로 빠른 골유합을 유도 할 수가 있으며 복강을 경유한 수술보다 빠른 회복을 보이 며 후방 신전술보다 안전하게 교정각을 얻을 수 있다.

•논문접수일：2000년 3월 27일

•심사완료일：2000년 7월 4일

•책임저자：하 호 균

301-726 대전광역시 중구 목동 24-14번지 을지의과대학 신경외과학교실

전화：042) 259-1269, 전송：042) 256-3461 E-mail：[email protected]

References

1) Danisa OA, Turner D, Richardson WJ：Surgical correction of lumbar kyphotic deformity：posterior reduction“eggshell” osteotomy. J Neurosurg(Spine 1) 92：50-56, 2000

2) Gertzbein SD, Harris MB：Wedge osteotomy for the correc- tion of post-traumatic kyphosis：a new technique and a report

of three cases. Spine 17(3)：374-379, 1992

3) Kostuik JP, Maurais GR, Richardson WJ, Okajima Y：Co- mbined single stage anterior and posterior osteotomy for correction of iatrogenic lumbar kyphosis. Spine 13(3)：257- 266, 1988

4) Lehmer SM, Keppler L, Biscup RS, Enker P, Miller SD, Ste- ffee AD：Posterior transvertebral osteotomy for adult thora- columbar kyphosis. Spine 19(18)：2060-2067, 1994 5) Lowery GL, Bhat AL, Pennisi AE：Pedicle subtraction and

lumbar extension osteotomy for iatrogenic flat back, in Mar- gulies JY, Aebi M(eds)：Revision Spine Surgery, ed 1. Mis- souri：Mosby, 1999, pp576-588

6) Mcmaster MJ：A technique for lumbar spinal osteotomy in an- kylosing spondylitis. J Bone Joint Surg 67(2)：204-210, 1985 7) Schwab FJ, Farcy JPC：Flat back syndrome and the related

kyphotic syndromes. in Margulies JY, Aebi M(eds)：Revision Spine Surgery, ed 1. Missouri：Mosby, 1999, pp681-691 8) Takemitsu Y, Harada Y, Iwahara T, Miyamoto M, Miyatake

Y：Lumbar degenerative kyphosis：clinical, radiological and epidemiological studies. Spine 13(11)：1317-1326, 1988 9) van Royen BJ, Slot GH：Closing-wedge posterior osteotomy

for ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg 77-B(1)：117- 121, 1995

10) Weatherley C, Jaffray D, Terry A：Vascular complications associated with osteotomy in ankylosing spondylitis：A report of two cases. Spine 13(1)：43-49, 1988