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Copyrights © 2015 The Korean Society of Radiology서론
흉쇄관절 탈구는 견봉쇄골 관절 탈구에 비해 흔하지 않은 손상 으로 전체 견관절 손상 중 약 2~3% 정도를 차지한다(1). 이 중 흉쇄관절 후방탈구는 전방탈구와 비교하여 9배에서 20배 이상 더욱 드문 손상이지만, 상측 종격동 구조물에 직접적인 손상을 유 발할 가능성이 있어 전방탈구보다 훨씬 위급한 질환이다(2).
흉쇄관절 후방탈구 진단을 위해서는 일차적으로 단순 방사선 촬영을 시행하지만, 인접한 구조물들의 중첩으로 진단이 어려운 경우가 많고, 이로 인해 진단이 늦춰지거나 심지어 정상으로 오 인되기도 한다. 또한 종격동 구조물들의 손상에 의한 합병증 여 부도 단순방사선촬영만으로는 알기가 어렵다. 따라서 임상적으 로 흉쇄관절 후방탈구가 의심이 될 경우 가장 좋은 영상 촬영 방 법은 전산화단층촬영술(computed tomography; 이하 CT)이며, 특히 조영증강을 시행하여 대혈관, 식도 그리고 기관 등의 주변 구조물에 손상이 있는지를 면밀히 확인해야 한다(1-3).
증례 보고
16세 남자 환자가 럭비를 하던 도중 다른 운동선수들에 의해 오른쪽 어깨가 아래쪽으로 깔리면서 발생한 통증을 주소로 응
급실에 내원하였다. 문진 및 이학적 검사에서 수상부위에 피부 상처는 없었고, 오른쪽 쇄골 부위에 전반적인 부종이 보였다. 오 른쪽 쇄골 흉골단(sternal end) 촉진시 압통을 호소하였다. 오른 쪽 어깨 통증으로 인해 움직임에 제한이 있었으나, 상지에 저린 감각이나 호흡곤란, 경부 통증, 턱관절 통증 등을 호소하지는 않았다. 환자의 진단검사와 과거병력에는 이상소견이 없었다.
응급으로 시행한 흉부 단순방사선 후전방 촬영에서는 양쪽 흉쇄관절이 비대칭이면서, 오른쪽 쇄골 흉골단이 약간 아래쪽 으로 치우쳐 있었다(Fig. 1A).
확진을 위해 시행한 조영증강 흉부 CT에서 오른쪽 흉쇄관 절의 후방전위가 있었다(Fig. 1B). 전위된 오른쪽 쇄골 흉골단 은 오른쪽 팔머리 동맥과 정맥을 약간 압박하고 있었고, 오른 쪽 상부 기관주변으로는 소량의 혈종과 경미한 정도의 기관 좌 측 편위가 있었지만, 주변 주요 혈관들에서 혈관 밖으로의 조영 제 유출은 없었다(Fig. 1C, D). 삼차원 볼륨 렌더링(3D vol- ume rendering) 영상에서도 오른쪽 흉쇄관절 후방탈구가 잘 보였다(Fig. 1E).
다음날 진행된 수술에서 오른쪽 흉쇄관절 후방탈구가 확인 되었고, 관혈적 정복 및 내고정술(open reduction and internal fixation)을 시행하였다. 수술소견에서는 쇄골 흉골단에 Salter- Harris 1형의 골단판 골절도 동반되어 있었다. 주변 혈관을 포
Case Report
pISSN 1738-2637 / eISSN 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2015;72(2):128-130 http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2015.72.2.128
Received August 1, 2014; Accepted August 8, 2014 Corresponding author: Ki Jun Kim, MD
Department of Radiology, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea.
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Traumatic sternoclavicular joint dislocation is an uncommon injury, and posterior sternoclavicular dislocation occurs less frequently compared to anterior sternocla- vicular dislocation. However, this type of dislocation has the potential for serious complications due to compression or laceration of the mediastinal structures. The diagnosis can be difficult using plain radiographs alone due to radiographic-ana- tomic superimposition. Therefore, posterior sternoclavicular dislocation is easily missed at the initial clinical evaluation. Contrast-enhanced computed tomography is required for a definite diagnosis and to assess associated mediastinal injuries.
Index terms
Posterior Sternoclavicular Dislocation Computed Tomography with Contrast
Posterior Sternoclavicular Dislocation: A Case Report 흉쇄관절 후방탈구: 증례 보고
So Hwa Yoon, MD, Sun Ki Kim, MD, Ki Jun Kim, MD
Department of Radiology, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Incheon, Korea
윤소화 외
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jksronline.org
대한영상의학회지 2015;72(2):128-130지렛대 작용에 의해 쇄골의 흉골단에서는 실질적인 힘이 뒤쪽 으로 향하면서 흉쇄관절이 후방탈구되는 것으로 본 증례의 환 자도 이 경우에 해당한다. 흉쇄관절의 흉골단에 직접적인 힘이 가해질 때도 후방전위가 발생하게 된다(4, 5).
쇄골의 내측 골단판은 모든 골단판 중에 가장 나중에 골화되 는 부분으로 보통 23세에서 25세 사이에 골화가 일어난다. 따 라서 청소년이나 젊은 성인에서는 진정한 의미의 흉쇄관절 후 방탈구뿐만 아니라 골단판 골절도 잘 일어나게 되는데 이 둘은 동반되어 나타날 수도 있고, 각각 독립적으로 나타날 수도 있다.
영상학적으로 구별이 어려운 경우가 많지만, 치료 자체는 크게 다르지 않기 때문에 구별이 큰 의미를 가지지는 않는다(6).
흉쇄관절 후방탈구가 의심될 때, 보통 흉부 단순방사선촬영 을 먼저 시행하게 되고 이 때 비대칭성을 보이면 탈구를 의심할 함한 종격동 구조물에는 손상이 없었다.
고찰
흉쇄관절은 관절낭과 인대에 의해 강하게 지지되기 때문에 탈구가 매우 드문 편이어서 전체 견관절 손상 중 1% 정도만을 차지한다. 특히 흉쇄관절 후방탈구는 전방탈구에 비해 더욱 드 물어서 9배에서 20배 이상 적게 나타나지만, 합병증이 많고 쇄 골 후방 구조물들에 손상을 줄 확률이 상대적으로 높아서 훨씬 심각하다(4).
흉쇄관절 후방탈구의 원인은 크게 직접적인 손상과 간접적인 손상으로 나눌 수 있는데, 후자가 좀 더 흔하다고 알려져 있다.
간접적인 손상은 외부 충격이 견관절의 후외방으로 가해지면
Fig. 1. Posterior sternoclavicular dislocation in 16-year-old man.
A. Chest radiograph reveals asymmetric alignment of the bilateral sternoclavicular joints and slightly inferior displacement of the medial end of right clavicle (arrow).
B. Contrast enhanced axial CT scan (bone setting) shows posterior dislocation of the right sternoclavicular joint (arrow) and mild compression of the right brachiocephalic artery and vein by the displaced clavicle end.
C, D. Contrast-enhanced CT scans (mediastinal setting) shows a small amount of hematoma in the right paratracheal region and mild displace- ment of trachea to the left, but no definite evidence of extravasation of contrast material.
E. Coronal volume-rendered image shows posterior dislocation of the right sternoclavicular joint (arrow).
E B
D
A C
흉쇄관절 후방탈구
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대한영상의학회지 2015;72(2):128-130jksronline.org
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수 있으나, 주변 구조물들의 중첩으로 이상적인 영상을 얻는 것 이 쉽지 않고, 정상 소견을 보이는 경우가 더 많다(1-3). 위쪽에 서 아래로 찍는 하방 경사 촬영법인 홉스(Hobbs) 촬영법과 40 도의 각도로 아래쪽에서 위를 향해 찍는 상방 경사 촬영법인 세렌디피티(serendipity) 촬영법 등이 보조적인 방법으로 추천되 지만, 역시 진단에는 한계가 있다(2). 따라서 확진을 위해서는 CT가 추천된다. 골전위나 골절에 대한 세밀한 평가뿐 아니라, 조영증강을 시행하였을 때, 주변 대혈관이나 기관 식도 등의 주 요 구조물과 연조직 평가에도 유용하다(1-3).
급성기 치료는 수술실에서 적절한 마취하에 먼저 비개방정복 을 시도한 후 실패할 경우에 한해서 개방정복을 하는 것이 낫 다고 알려져 있으나(7), 처음부터 개방정복을 시도하는 것이 더 안전하다는 주장도 있다(8).
본 증례 환자의 경우 흉부 단순방사선촬영에서 흉쇄관절 후 방전위가 의심되었고, 조영증강 CT로 확진할 수 있었던 증례로 CT에서 심각한 합병증을 유발할 만한 종격동 구조물의 손상 은 보이지 않았다. 실제 수술에서도 종격동 손상이 없음을 확인 할 수 있었다.
외상성 흉쇄관절의 후방전위가 의심될 때 흉부 조영증강 CT 는 확진과 종격동 구조물 손상을 포함한 합병증 평가에 매우 유용한 검사이다.
참고문헌
1. Salgado RA, Ghysen D. Post-traumatic posterior sternocla- vicular dislocation: case report and review of the litera-
흉쇄관절 후방탈구: 증례 보고
윤소화 · 김선기 · 김기준
외상성 흉쇄관절 탈구는 흔하지 않은 손상으로 흉쇄관절 후방탈구는 흉쇄관절 전방탈구와 비교하여 더욱 드물게 나타난 다. 하지만 흉쇄관절 후방탈구는 종격동 구조물의 압박이나 파열로 인한 심각한 합병증을 동반할 가능성이 있다. 단순 방 사선 사진만으로는 해부학적 구조물들의 중첩으로 진단이 어려울 수 있고, 이로 인해 초기 임상 평가에서 쉽게 간과되기도 한다. 확진 및 연관된 종격동 손상을 평가하기 위해서는 조영증강 전산화단층촬영술이 필요하다.
가톨릭대학교 의과대학 인천성모병원 영상의학과
