분절골 절단술, 골이식을 이용한 상악동저 거상술과 임프란트 식립
김영균
분당서울대학교 병원 치과 구강악안면외과
Posterior Segmental Osteotomy, Sinus Floor Elevation Using Bone Graft, and Implant Placement
Abstract
Young-Kyun Kim. DDS. PhD.2
Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery. Section of Dentistry, Seoul National University Pundang Hospital
I performed the maxillary posterior segmental osteotomy, sinus floor elevation using bone graft and implant placement in two patients with deficiency of intermaxillary vertical space. Fractured segments were moved superiorly and fixated with titanium and/or resorbable plates. Endosseous implants were placed simultaneously in one patient. In the other patient, implants were placed 6 months after operation.
Key words: posterior segmental osteotomy, sinus elevation, implant
서 론
구치부 치아들이 소실된 후 장시간이 경과되면 치조골이 흡수되어 수직 공간이 커지면서 임 프란트 식립 후 치관-임프란트 비율이 불리 해지는 경우가 일반적이다. 그러나 반대로 대합치의 정출 과 무치악 치조능의 정출이 동시에 발생하면서 수직 공간 이 절대적으로 부족한 경우가 발생할 수도 있으며 상악 구치부에서는 상악동의 함기화가 동시에 진행되면서 임 프란트 수복의 장애 요인이 될 수 있다. 이러한 경우에는 수직 공간 확보를 위해 대합치의 근관치료 및 보철 수복, 무치악 부위의 치조골 절제술 혹은 분절골 절단술을 통한 수직 공간 확보가 필요하며 상악 구치부에서는 상악동저 거상술이 동시에 진행될 필요성이 있다1).
저자는 상악 구치부가 소실된 후 장기간 방치되어 수직 공간이 절대적으로 부족하게 된 2명의 환자에서 분절골 절단술을 이용한 수직 공간 확보와 동시에 골이식을 이용 한 상악동저 거상술을 시행하였으며 1명의 환자에서는 6 개월 후에 이차적으로 임프란트를 식립하였고 다른 1명 의 환자에서는 동시에 임프란트를 식립하여 양호한 수술 결과를 얻었던 증례들을 소개하고자 한다.
증례보고
증례 1) 60세 여자 환자가 상악 좌측 구치부 임프란트 수복을 위해 내원하였다. 구강 검사 시 장기간의 무치악 상태가 지속되면서 구치부 치조골이 정출되어 대합치와 거의 접촉되고 있었으며 대합치는 보철 수복이 된 상태였 다. 수직 공간이 절대적으로 부족하여 통상적인 보철 치 료뿐만 아니라 임프란트 치료도 불가능한 것으로 판단되 었다. 방사선 검사에서는 상악동저까지의 잔존 치조골량 이 10 mm 내외로서 Osteotome을 사용한 임프란트 수 복이 가능한 상태였다. 분절골절단술을 이용하여 상악골 후방부를 상방 이동시킴으로써 수직 공간을 회복한 후 임 프란트를 식립하기로 치료계획을 설정하고 환자의 동의 하에 수술을 진행하였다. 전신마취 하에서 좌측 상악골 후방부 전정절개와 전방에서 수직 이완절개를 치조능 근 처까지 시행하여 피판을 박리한 후 후방 분절골절단술을 시행하였다. 상방에서 수평으로 5 mm 골절제를 시행하 여 상방 이동함으로써 수직 공간을 충분히 확보하였다.
그러나 골절단술을 시행하면서 불가피하게 상악동을 침 범하게 되었으며, 골편을 하방으로 골절시킨 후 상악동 점막을 조심스럽게 거상하고 하악골 정중부에서 채취한 피질해면골 블록을 상악동저에 이식하고 주변 간극에는 입자형 골대체재료(Bio-Oss)를 이식하였다. 골편을 소 형 금속판으로 견고하게 고정한 후 창상을 일차 봉합하고 미리 제작한 외과용 스텐트를 2주간 장착하였다. 창상은 정상적인 치유를 보였으며 적절한 수직 공간이 확보되었 고 수술 6개월 후에 제 1, 2 대구치 부위에 2개의 임프란 트를 식립하였다(Branemark, MK III, #26: 4D, 13L,
#27: 4D, 11.5L). 정상적인 치유 과정을 거친 후 6개월 후에 이차 수술을 시행하여 보철 치료가 완료되었다. 보 철 장착 3년 후 경과 관찰 시 특별한 문제점 없이 정상적 인 기능을 유지하고 있었다(그림 1-4).
II
I
증례 2)51세 여자 환자가 상악 우측 구치부 임프란트 수복을 위해 내원하였다. 약 7년 전 우측 제 2 소구치와 제 1, 2 대구치가 소실된 후 그대로 방치되어 왔으며 초 진 시 무치악 치조골의 정출 및 대합치의 정출이 동시에 존재하면서 수직 공간이 절대적으로 부족한 상태였다. 방 사선 사진에서는 상악동저까지의 잔존 치조골량이 부족 한 소견을 보였다. 통상적인 보철 치료뿐만 아니라 임프 란트 치료가 불가능한 상태여서 분절골절단술을 이용한
수직공간을 확보하여 임프란트를 식립하고 추후 보철 치 료 시 대합치들의 보철 수복 필요성에 대하여 환자에게 충분히 설명하여 동의를 얻은 후 수술을 진행하였다. 전 신마취 하에서 상악 우측 구치부 전정 수평절개와 제 1 소구치 원심측에서 수직 이완절개를 시행하여 피판을 박 리한 후 분절골절단술을 시행하였다. 술전 모형수술을 통 해 계획한 대로 협측에서 8 mm 수평 골절제술을 시행하 고 구개측에서는 골절단술만을 시행하여 치조골편을 협
A B
측과 상방으로 이동시켜 수직 공간을 충분히 확보하였고 하악과의 수평 관계를 동시에 수복하였다. 골절단술을 시 행한 후 노출된 상악동 점막을 조심스럽게 상방으로 거상 한 후 하악골 정중부에서 채취한 자가골과 골대체재료 (DFDB)를 혼합이식하였으며 조직접착제(Greenplast) 를 사용하여 유동성을 최소화하였다. 미리 제작한 외과용 스텐트를 장착한 후 골편을 상방으로 이동시키고 생흡수 성판으로 견고하게 고정하였다. 임프란트의 초기 고정이
충분할 것으로 판단되어 스텐트를 제거하고 치조능에 식 립 부위 치은을 천공한 후 (punch technique) 3개의 임 프란트(AVANA #15: 4D/13L, #16: 4D/11.5L, #17:
4D/13L)를 식립하였다. 창상을 봉합한 후 외과용 스텐 트를 2주간 착용하도록 하였고 창상은 양호한 치유를 보 였으며 6개월 후 보철 수복을 진행할 예정에 있다(그림 5-7).
▲ 그림 2.
A: 피판을 거상한 후 분절골절단술을 시행하기 위해 표시한 모습. 치조능 근처까지 피판을 박리해서는 안된다.
B: 분절골절단술을 시행한 후 하방으로 골절시킨 모습.
C: 점막을 조심스럽게 박리하면서 상악동저 거상술을 시행한 후 상악동저에 자가골 블록골편을 이식하는 모습 D: 주변 골간극에 추가로 골대체재료(Bio-Oss)를 이식한 모습.
A
C D
B
▲ 그림 3.
A: 골편을 상방으로 5 mm 이동시킨 후 소형 금속판으로 견고하게 고정한 모습.
B: 술후 봉합한 모습으로 적절한 수직 공간이 확보되었다.
C: 스텐트를 장착한 모습. 2주간 유지시켰다.
D: 임프란트 보철이 완료된 후의 파노라마 사진. 6개월의 치유 기간을 거친 후 이차적으로 임프란트를 식립하였으며 임프란트 식립 6개월 후에 보철 치 료를 진행하였다.
A
C D
B
▲ 그림 5.
A: 술전 파노라마 사진. 상악 우측 무치악 부위의 수직 공간이 부족하고 상악동저까지의 잔존 치조골량이 부족한 것을 관찰할 수 있다.
B: 상악 무치악부가 대합치들과 접촉되는 모습을 관찰할 수 있다.
A
B
▲ 그림 6.
A: 모형에서 분절골절단술을 시행하여 협측에서는 8 mm 골절제술, 구개측에서는 골절단술만을 시행한 후 상방 이동시킨 모습.
B: 분절골절단술을 시행하여 하방으로 골절시킨 후 상악동 점막을 조심스럽게 거상하는 모습.
C: 상악동에 자가골과 골대체재료(DFDB)를 혼합이식한 후 분절골편을 생흡수성판(화살표)을 사용하여 견고하게 고정하였다. 임프란트를 동시에 식립 한 후 창상을 봉합하고 스텐트를 장착하였다.
D: 수술 3주 후 모습. 적절한 수직 공간이 확보된 것을 볼 수 있다.
A
C D
B
3주 후 소견
총괄 및 고찰
상악 분절골 절단술은 전방 및 후방 분절골 절단술로 나 눌 수 있으며 전방 개교합, 양악 치조골 돌출증 등을 해 소하기 위해 과거부터 많이 사용되어 왔다2, 3). 보철 및 임 프란트 진료를 위해서 West와 Burk4) 등이 과잉 정출된 상악 후방 부위를 수술하여 하악 대합치의 보철물을 제작 할 수 있도록 하였고, 이5) 등은 하악 구치부 보철 수복을 위한 수직 공간 확보를 위해 상악골 후방부 분절골절단술 을 시행한 증례를 보고하였다. 최6)등은 분절골 절단술을 이용하여 부적절하게 식립된 임프란트의 위치와 각도를 수정한 증례를 보고한 바 있으며 김7)은 보철 수복이 불가 능할 정도로 상악 후구치부 임프란트가 협측에 위치한 경 우를 상악 분절 골절단술을 통해 교정한 증례를 보고하였 다. 또한 김8) 등은 장기간 부분 무치악 상태로 방치됨으 로 인해 보철치료가 불가능하였던 환자를 상악골 분절골 절단술을 이용한 외과적 처치를 통해 성공적으로 보철치 료를 완료하였던 증례를 보고하였다. 2003년 김9) 등은 상악 전방부 분절골절단술을 시행하여 하방으로 골절 이 동시킨 후 중간 공간에 자가골 블록이식을 시행함으로써 부족한 치조능의 수직 고경을 증가시킨 후 즉시 임프란트 를 식립하여 보철 수복을 완료한 증례를 보고한 바 있다.
분절골절단술의 일반적인 적응증은 국소적 치조골의 정 출 혹은 함입, 개교성 부정교합, 심한 과개교합, 심한 반 대교합 또는 교차교합, 상하악 악간 공간의 부족, 전치부 치조골 돌출의 교정과 잘못 식립된 임프란트의 재위치술 등에서 이용될 수 있다. 반면 비조절성 전신질환 보유 환 자, 교정치료를 통해 해결될 수 있는 증례 , 골절단술 부 위 치아들 사이 간격이 절대적으로 부족한 경우와 다른 악교정 외과 술식이 필요한 경우는 금기증에 해당된다1,
10).
상악 후방부 분절골 절단술은 상악 협측 전정부에 수평
절개를 시행한 후 피판을 박리하여 상악골 후방부를 노출 시킨 후 계획된 수직골 절단술 부위 치은조직을 골막기자 로 치조능 부위까지 조심스럽게 거상한다. 충분한 시야 확보를 위해 수직골 절단술 한 개 치아 전방에 수직 절개 를 가할 수도 있다. 수평골 절단술은 치근 상방 5 mm 이 상에 위치하여야 하며 drill과 saw를 사용하여 수평 골절 단술을 시행하고 수직골 절단술은 치조능 하연까지만 시 행한다. 반드시 구개측에 손가락을 대고 골절도의 감각을 느끼면서 골절단을 시행하고 익돌상악연결 부위 (pterygomaxillary junction)에 굴곡진 골절도를 사용하 여 골편을 완전히 분할한다. 수술용 스텐트를 장착하여 계획된 위치로 골편을 이동시킨 후 강선이나 소형 금속판 을 사용하여 골편을 고정한다. 연조직 피판의 혈행 유지 가 대단히 중요하며 스텐트를 이용한 술후 골편의 위치 고정 및 안정이 중요하다. 또한 수평골절단술은 치근단에 서 최소 5 mm 이상 떨어져 시행되어야 하며 수직골절단 술을 위해 치아들 사이에 간격이 충분하여야 하고, 구개 및 설측 피판을 박리하지 않는 것이 좋다8, 9, 10).
상악 구치부의 골질은 Type III, IV가 많으며 연령이 증 가하면서 치밀골 층이 얇고 층판골의 밀도가 낮아져서 임 프란트와 골의 접촉 면적이 감소하여 골유착이 늦고 구치 부 교합력에 대한 임프란트의 기능에 문제가 많다. 따라 서 잔존 치조골이 부족한 경우엔 상악동저 거상술을 시행 함으로써 최소 12 mm 길이의 긴 임프란트를 식립하고 거칠게 표면처리된 임프란트와 굵은 직경의 임프란트를 선택하는 것이 바람직하다11).
상악 구치부의 잔존 골량이 6 mm 이하인 경우에는 측 방 접근법(lateral approach)을 이용하여 상악저 거상술 을 시행하고 골이식을 시행하면서 임프란트를 식립하는 경우가 많으며 골이식 재료는 신생골 형성과 치밀한 골질 을 만들기 위해 견고하고 치밀하게 충전하는 것이 좋다.
양호한 초기 고정을 얻을 수 있는 경우엔 동시에 임프란 트를 식립하고 초기 고정을 얻기 어렵다고 판단되는 경우
III
엔 골이식 시행 후 이차적으로 임프란트를 식립하는 단계 적 접근법(staged approach)이 추천된다. 동시에 임프 란트를 식립한 경우엔 6-9개월이 경과한 후 이차 수술을 시행한다. 이차 수술 시기는 일차 수술 당시 가용골의 양 에 따라 적당히 조절한다12). 상악동 거상술 시 사용되는 골이식은 자가골과 골대체재료 혼합 이식이 많이 사용된 다. 자가골의 장점을 이용하면서 골대체재료를 혼합함으 로써 이식재의 양을 증가시킬 수 있으며 HA와 같은 골대 체재료는 아주 서서히 흡수되면서 골전도 효과를 갖고 있 기 때문에 이식골의 체적을 장기간 유지시킬 수 있는 장 점이 있다13). Hallman14) 등은 80%의 Bovine hydroxyapatite(BioOss)와 20%의 하악골 정중부골을 fibrin glue를 사용하여 혼합 이식한 후 단기간 관찰에서 이식재의 흡수가 적으면서 우수한 상악동 거상 효과를 얻 었다고 보고하였다. 그러나 자가골과 골대체재료를 혼합 사용할 경우엔 자가골이 50% 이상 함유되는 것이 바람 직하다고 생각된다. 상악동저 거상술과 골이식의 치유 기 간에 대해 Wallace15)등은 20%의 자가골과 골대체재료 를 혼합 이식한 경우에 신생골로 개조되는 기간이 12-20 개월 소요되었다고 보고하였다. 또한 측방 개창 부위에 비흡수성 차단막을 사용했던 증례에서 사용하지 않았던 증례에 비해 확실히 신생골 형성이 증가되었다고 보고하 면서 차단막의 사용을 권장하였다. 골이식의 치유 기간은 잔존 가용골의 양과 질에 따라 차이가 있지만 대략 10- 14 개월의 치유 기간을 설정하는 것이 타당하다고 한다.
그러나 상악동저 거상술과 골이식을 시행하고 지나치게 긴 치유 기간을 부여할 경우엔 상악동저가 다시 하강 (pneumatization)할 가능성이 있고 치조골이 퇴축될 가
한 시기이다. 이 기간 중에 지나친 교합력이 가해지면 골 흡수가 더욱 진행되면서 골유착이 파괴될 수 있다. 따라 서 임프란트 식립 후 18개월이 될 때까지는 과도한 교합 력이 가해지지 않도록 보철 수복을 시행하여야 한다11). 본 논문에서 증례 1은 상악동저까지의 치조골량이 비교 적 충분하였으나 수술 후 6개월의 치유 기간을 거친 후 임프란트를 식립하였으며 증례 2는 잔존 치조골량이 부 족함에도 불구하고 동시에 임프란트를 식립하였으며 보 철 치료가 진행되진 않았지만 양호한 치유 소견을 보이고 있다. 상악동저 거상술, 골이식술 등 광범위한 외과 수술 이 시행될 때 임프란트 식립 시기의 결정은 초기 안정성 에 달려 있다고 생각된다. 꼭 수치화된 잔존 치조골량이 중요한 것이 아니라 임프란트를 식립한 후 초기 안정성이 확실하게 얻어질 수만 있다면 동시 식립은 가능하고 예후 는 대단히 좋을 것으로 생각된다. 증례 1은 상악동저까지 의 잔존 치조골량이 10 mm 내외였지만 분절골절단술 과정에서 불가피하게 상악동점막이 노출되므로 상악동저 거상술과 골이식을 시행하고 충분히 긴 임프란트를 식립 하였다. 증례 1, 2 모두 상악동저 골이식은 자가골과 골 대체재료를 혼합이식하였으며 정상적인 치유를 보였다.
결 론
저자는 구치부 수직 공간이 절대적으로 부족한 2명의 환 자에서 상악골 후방 분절골절단술을 시행하여 상방 이동 시킴으로써 수직 공간을 확보하였고 동시에 골이식을 이
IV
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