소아 대퇴골 경부 골절 수술 후 발생한 전자하 골절

대한골절학회지 제 19 권, 제 3 호, 2006년 7월

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■ 증례 보고 _■

V o l. 1 9 , N o . 3 , Ju ly , 2 0 0 6

392 대퇴 경부 골절의 치료로 흔히 사용되고 있는 다발성 나사 삽입술 후 나사의 삽입부위에 발생한 전자하 골절은 흔하지 않은 합병증으로 그 원인에 대한 명확한 규명은 없었지만 대퇴 골의 소전자부보다 낮게 위치한 나사 삽입 부위에서 수술 후 비교적 조기에 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다^7,8). 소아 에서는 대퇴 경부 골절 수술 후에 발생한 전자하 골절에 관한 문헌보고는 찾지 못했으나, 대퇴 골두 골단 분리 수술 후에 발생한 보고는 드물게 있었으며 낮게 위치한 나사부위에서 수 술 후 조기에 발생한다고 하였다^4,9). 저자들은 대퇴 경부 골절 이 있었던 9세 남아에서 유관나사로 골절부를 고정하여 골유 합은 얻었으나 유관나사를 제거한 뒤 유관나사의 삽입부에 발 생한 전자하 골절 1예를 경험하고 그 발생원인 및 예방법 등에 대해 문헌고찰과 함께 보고하고자 하였다.

증례 보고

신장이 141 cm, 체중이 55 kg인 비교적 체중이 많이 나가 는 9세 남아가 보행 중 넘어져 좌측 고관절 부위의 통증을 호 소하며 내원하였다. 이학적 검사에서 좌측 고관절 부위의 심 한 압통과 중등도의 부종 및 운동제한을 보였고 방사선 검사 에서 좌측 대퇴골에 경부 전자간 골절이 발견되었다 (Fig. 1).

방사선 조영 장치 하에 도수 정복 후 3개의 유관 나사를 역 삼각형 형태로 고정하였고 (Fig. 2), 정상측에 비해 경간각이 약 6^o 감소된 상태로 정복되었다. 감염이나 기타 다른 문제 없이 수술 후 12개월에 골 유합되어 유관 나사를 제거하였다 (Fig. 3). 술 후 목발을 이용한 부분 체중부하를 권하였으나 나이가 어려 협조가 충분하지 않았고 유관 나사 제거술 후 약 8주부터 좌측 고관절 동통 및 보행장애로 내원하여 시행

소아 대퇴골 경부 골절 수술 후 발생한 전자하 골절

서무삼 박한성 정대원

메리놀병원 정형외과

성인의 대퇴 경부 골절의 치료로 다발성 나사 삽입술이 흔히 이용되고 있으나 나사의 삽입부에 발생한 전자하 골절은 흔하지 않은 합병증이며, 소아에서는 대퇴 골두 골단 분리 수술 후에 발생한 전자하 골절에 대한 몇몇 보고가 있다. 저자들은 대퇴 경부 골절이 있었던 9세 남아에서 유관나사의 삽입부에 발생한 전자하 골절 1예를 경험하고 이를 보고하고자 한다.

색인 단어: 대퇴골, 경부 골절, 전자하 골절, 유관나사

Subtrochanteric Fracture after Cannulatd Screw Fixation of Femoral Neck Fracture in a Child

- A Case Report -

Moo-Sam Seo, M.D., Han-Seong Park, M.D., Dae-Won Jeong, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Maryknoll Hospital, Busan, Korea

Though femoral neck fractures in adults are usually treated by fixation with multiple screws, subtrochanteric fracture at the insertion site is an uncommon complication, and in children, there has been a few reports about this complication after treatment of slipped capital femoral epiphysis. We report a subtrochanteric fracture at the insertion site of cannulated screws used in femoral neck fracture of a 9-years old boy.

Key Words: Femur, Neck fracture, Subtrochanteric fracture, Cannulated screw

통신저자：박 한 성

부산광역시 중구 대청동 4가 12 메리놀병원 정형외과

Tel：051-461-2376․Fax：051-463-1194 E-mail：gun825@hanmail.net

Address reprint requests to：Han-Seong Park, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Maryknoll Hospital, 4-12 Dae- cheong-dong, Jung-gu, Busan 600-730, Korea

Tel：82-51-461-2376․Fax：82-51-463-1194 E-mail：gun825@hanmail.net

소아 대퇴골 경부 골절 수술 후 발생한 전자하 골절 393

한 단순 방사선 검사에서 좌측 전자하 원위 유관나사 삽입부 에서 시작하여 횡으로 진행하는 경화소견과 외측 피질골의 결손이 보이는 병적 골절 의심되어 (Fig. 4) 조직생검술을 시 행하였으나 염증이나 기타 특이소견이 관찰되지 않아 침상 안정 및 부분적 체중부하로 보존적 치료를 시행하였다. 이후 경화 및 외측 피질골의 결손이 사라지며 완전 골 유합되었으 나 (Fig. 5), 조직 생검 후 10개월 경에 넘어지며 같은 부위 에 다시 전자하 골절이 발생하였다 (Fig. 6). 칼날 금속판을 이용한 내고정술을 시행하였으며 수술 후 5개월이 경과한 현 재 다른 이상없이 골절 유합보여 경과 관찰 중이다 (Fig. 7).

Fig. 1. Preoperative radiograph shows cervicotrochanteric femoral neck fracture.

Fig. 2. Postoperative radiograph shows fixation with 3 can- nulated screws.

Fig. 4. 8 weeks later, radiograph shows minimally displaced subtrochanteric fracture with sclerosis and lateral cortical defect.

Fig. 5. 7 months later, follow-up radiograph shows complete union.

Fig. 3. Radiograph after removal of cannulated screws shows complete union of femoral neck fracture.

394 서무삼, 박한성, 정대원

고 찰

소아의 대퇴 경부 골절은 성인에 비해 아주 드물게 발생 하며 골절의 유형, 전위 정도, 연령, 성장판의 상태, 동반 손 상의 유무에 따라 치료 방법이 다양하며 여러 합병증이 발생 할 수 있으나⁵⁾ 비전위 골절이라도 금속 내고정술을 시행하 는 것이 양호한 결과를 보인다고 알려져 있다.

성인에서 대퇴 경부 골절의 치료로 다발성 나사 삽입술이 흔하게 사용되고 있고 여러 합병증이 보고되고 있지만 나사 의 삽입부에 발생한 전자하 골절은 드물게 보고되고 있고^6∼8) 소아에서는 대퇴 골두 골단 분리 수술 후 발생한 전자하 골 절에 대한 몇몇의 보고가 있다^4,9).

이러한 전자하 골절의 원인은 정확하게 밝혀진 것은 없지 만 여러 가능성이 제기되고 있다. Brooks 등²⁾은 대퇴골에 2.8 mm의 나사 구멍을 만들면 약 58.5%의 에너지 흡수 능 력이 감소한다고 하였다. Howard와 Davies는⁶⁾ 성인의 대퇴 경부 골절에서 Garden 나사로 고정 후 2.4%, 10예의 전자하 골절을 보고하며 낮게 위치시킨 나사와 유도 핀의 삽입을 여 러 번 시도하여 대퇴골의 외측 피질골을 약화시킨 것이 전자 하 골절의 원인이 될 수 있다고 하며 조심스러운 유도 핀의 삽입과 가능한 근위부에 나사를 위치시킬 것을 주장하였다.

Karr와 Schwab⁷⁾은 성인의 대퇴 경부 골절에서 다발성 나사 고정 수술 후 5주 이내에 발생한 4예의 전자하 골절을 보고 하며 가능한 적은 수의 나사를 근위부에 삽입하고 수술 후 완전 체중부하를 제한할 것을 권하였다. Neumann⁸⁾도 158명 의 대퇴 경부 골절 환자에서 2.5%의 4예의 전자하 골절을 보고하며 3개의 나사를 역삼각형 형태로 소전자부보다 근위 부에 위치시킬 것을 주장하였다. Andrew와 Thorogood¹⁾는 300예의 대퇴 경부 골절에서 Garden 나사를 사용 후 3%, 9

예의 전자하 골절을 경험하고 가장 원위부에 낮게 위치시킨 나사가 구멍을 크게 하여 피질골의 약화를 야기하는 것이 골 절의 원인이 될 수 있다고 하였다.

Burnstein 등³⁾은 토끼 실험에서 약 4주 정도면 대퇴골에 만들어진 나사 구멍에 의한 응력 집중현상의 소실을 보고하 였으나 Andrew와 Thorogood¹⁾는 수술 후 6주 이후에 발생 한 전자하 골절을 예로 들어 사람에게서는 해당되지 않는다 고 하였다. 본 증례도 나사 제거 후 8주째로 비교적 늦게 발 생하였다.

소아에서는 대퇴 경부 골절의 수술 후에 발생한 전자하 골절의 보고는 찾을 수 없었지만 대퇴 골두 골단 분리 환자 에서 나사못 고정 후에 발생한 경우는 드물지만 몇 예가 있 었고 모두 성인에서와 같이 소전자부 이하에 위치시킨 나사 와 조기 체중부하를 원인으로 지적하였다^4,9).

전자하 골절 발생 시에 치료법도 저자마다 조금씩 차이는 있지만 대체로 대퇴 경부 골절의 회전을 방지하기위해 1∼2 개의 나사를 남겨둔 상태로 외측 금속판의 사용을 주장하였

으나^1,7,8) Karr와 Schwab⁷⁾은 외측 금속판에 비해 생역학적으

로 우위에 있는 탄성 골수강 내 금속정의 사용을 주장하였다.

본원의 증례에서는 수술 기록지에 유도 핀 삽입 시의 시 도 횟수는 표기되지 않아 전자하 골절의 원인이었는지는 알 수 없었지만 최하방의 나사가 소전자부 하방에 위치한 것, 비만한 환자에서 나사 제거 후 부분 체중 부하를 제대로 따 르지 못한 점 그리고 골절 고정 시 내반 상태로 정복된 점 등이 원인으로 생각할 수 있었다.

결론적으로 다발성 나사를 이용한 대퇴 경부 골절의 치료 시 전자하 골절이 발생할 수 있으므로 방사선 조영장치를 이 용한 유도 핀 삽입 시 최소한의 조작을 하여 외측 대퇴 피질 골의 약화를 방지하고 나사의 삽입부가 소전자부 하방에 위 Fig. 7. Postoperative 5 months radiograph shows solid bony union and fixation with a blade angled plate.

Fig. 6. Radiograph after slip down shows subtrochanteric frac- ture.

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치하지 않도록 하며 내반이 되지 않도록 가능한 정확한 정복 을 하는 것이 중요하다고 할 수 있겠다. 또 골절의 고정 뿐 만 아니라 제거 수술 후에도 약 6∼8주간 목발을 이용하여 체중 부하를 제한하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

참 고 문 헌

1) Andrew TA and Thorogood M: Subtrochanteric fracture after Garden screw fixation: a review of predisposing factors and management in nine cases. Injury, 16: 169-177, 1984.

2) Brooks DB, Burnstein AH and Frankel VH: The bio- mechanics of torsional fractures: the stress concentration effect of a drill hole. J Bone Joint Surg, 52-A: 507-514, 1970.

3) Burnstein AH, Currey J, Frankel VH, Heiple KG, Lunseth P and Vessely JC: Bone strength. The effect of screw holes.

J Bone Joint Surg, 54-A: 1143-1156, 1972.

4) Canale ST, Azar F, Young J, Beaty JH, Warner WC and Whitmenr G: Subtrochanteric fracture after fixation of slipped capital femoral epiphysis: a complication of unused drill holes.

J Pediatr Orthop, 14: 623-626, 1994.

5) Cho MR, Song WJ, SOn JH and Park JH: The Compli- cations during treatment of femoral neck fracture in children- coxa vara, SCFE and avascular necrosis-. J Korean Fracture Soc, 15: 1-6, 2002.

6) Howard CB and Davies RM: Subtrochanteric fracture after Garden screw fixation of subcapital fractures. J Bone Joint Surg, 64-B: 565-567, 1982.

7) Karr RK and Schwab JP: Subtrochanteric fracture as a complication of proximal femoral pinning. Clin Orthop, 194:

214-217, 1985.

8) Neumann L: Subtrochanteric fractures following Gouffon pin- ning of subcapital femoral fractures. Injury, 21: 366-8, 1990.

9) Schmidt R and Gregg JR: Subtrochanteric fratures compli- cating pin fixation of slipped capital femoral epiphysis. Orthop Trans, 9: 497, 1985.

10) Shim JI, Kim TS, Lee SJ, Kim YB, Kang SP: Treatment of femoral neck fracture (Comparision of Knowles pin and can- nulated screw fixation). J Korean Fracture Soc, 13: 809-816, 2000.