pISSN 1598-3889∙eISSN 2234-0998
J Korean Soc Surg Hand 2012;17(2):67-71.
THE HAND
무지 수근중수 관절의 외상성 탈구는 급성 탈구와 만성 탈 구로 구분된다. 이 중에서 만성 탈구는 일반적으로 급성 탈구 의 치료 후 재탈구가 발생하거나 관절의 불안정성이 잔존하 여 발생하게 된다. 또한, 수상 초기에 탈구를 발견하지 못하 고 진단이 지연되어 발생할 수도 있다. 수상 초기에 발견을 하지 못하여 진단이 지연되는 경우는 매우 드물지만, 관혈적 정복 및 관절낭 봉합술을 시행하여 만족스러운 결과를 보고 하고 있다1,2. 그러나, 이전에 보고된 증례들은 사고 후 2개월 이내에 발견되어 관혈적 정복이 가능하였던 경우이며, 장기간 진단이 지연되어 관절의 정복이 불가능한 경우에 대한 보고는
없었다. 저자들은 수상 후 9개월이 경과한 무지 수근중수 관 절 탈구에서 관혈적 정복이 불가능한 증례를 경험하였고, 대 다각골절제(trapezium excision), 인대 재건술 및 개재 관절 성형술(ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty, LRTI)을 시행하여 만족스러운 결과를 얻었기 에 이를 보고하고자 한다.
증례
29세 남자 환자로 좌측 엄지 손가락의 동통을 주소로 내원하
간과된 무지 수근중수 관절 탈구에 대한 관절 성형술 - 증례 보고 -
Arthroplasty for Neglected Dislocation of the Carpometacarpal Joint of the Thumb - A Case Report -
이진웅∙이정범∙허윤무∙윤정용
건양대학교 의과대학 정형외과학교실
접수일2011년 12월 17일 수정일2012년 4월 5일 게재확정일2012년 5월 2일 교신저자허윤무
대전광역시 서구 가수원동 685 건양대학교병원 정형외과 TEL042-600-9120 (6937) FAX042-545-2373
*본 논문의 요지는 2009년도 대한수부외과학회 추계 학술대회에서 발표되었음.
무지 수근중수 관절의 순수한 탈구는 드물며 수상 초기에 발견을 하지 못하여 진단이 지연될 수 있다. 진단이 지연된 순수한 탈구는 대부분은 관혈적 방법으로 탈구의 정 복이 가능하며, 관절낭 봉합술 또는 인대 재건술로 관절의 안정성을 유지할 수 있다.
그러나, 저자들은 수상 9개월이 경과한 무지 수근중수 관절의 탈구에서 관혈적 정복 이 불가능한 증례를 경험하였다. 이에 대다각골 절제, 인대 재건술 및 개재 관절 성형 술을 시행하여 만족스러운 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
색인단어:무지, 수근중수 관절, 탈구
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였다. 환자는 물건을 잡을 때 무지구근 부위에 통증이 발생하 며, 건측에 비하여 부종이 있다고 호소하였다. 약 9개월 전에 넘어지며 손등 부위에 골절이 발생하여 석고 고정에 의한 보존 적 치료를 시행한 과거력이 있었다. 이후 석고 고정 제거 후 재 활 치료 중 무지구근 부위가 튀어나온 것을 발견하였다고 하였 다. 진찰 소견에서 무지의 운동 제한은 관찰되지 않았으며, 제1 중수골 기저부의 돌출 및 압통이 있었다(Fig. 1A). 무지의 첨부 집기(tip pinch)력은 6 kg (건측 7 kg), 열쇠 집기(key pinch) 력은 8.5 kg (건측 12 kg), 삼족 집기(tri-pod pinch)력은 6.5 kg (건측 8.2 kg)이었다. 우세 수부는 우측이었다. 단순방사선
검사에서 제1수지의 수근중수 관절의 탈구 및 제2중수골 기저 부의 부정유합 소견이 관찰되었다(Fig. 1B). 전산화단층촬영에 서 제1수근 중수관절의 관절 손상 및 제1중수골 기저부와 대다 각골 사이에 작은 골편들이 확인되었다(Fig. 1C). 상완신경총 마취하에 수술을 시행하였다. 관혈적 정복을 시도하였으나 관 절의 정복이 불가능하였으며, 수술 소견에서 제1중수골 기저부 의 관절 연골의 손상이 관찰되었다. 관절을 보존하기 어려울 것으로 판단되어 구제 수술을 시행하기로 결정하였다(Fig. 2).
대다각골 절제를 시행하고, 요 수근 굴건의 요측 1/2을 원위 부 착부를 보존한 상태로 떼어내었다. 가능하면 길게 채취하기 위
Fig. 2.
Trapezial excision and ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty was performed.
(A)The trapezium was excised and the radial half of flexor carpi radialis (FCR) tendon was harvested from its myotendinous junction to insertion of 2nd metacarpal base.
(B)
After the harvested tendon was passed through tunnel of 1st metacarpal base FCR tendon, it was pulled tight and sutured around periosteum. The tendon was around abductor pollicis
Fig. 1.Preoperative photograph and radiographs.
(A)
Photograph of both hands shows the protrusion at base of left thumb.
(B)Radiograph of left hand shows the dislocation of the carpometacarpal joint of left thumb and the malunion of base of 2nd
metacarpal bone.
(C)On the coronal CT image, articular destruction between trapezium and 1st metacarpal base can be seen.
하여 근-건 이행부까지 근위부의 건을 채취하였다. 제1중수골 기저부에 전후방으로 터널을 만들어 전방에서 후방으로 채취 한 건을 통과시키고 장 무지 외전건 아래를 지나 요 수근 굴건 을 감은 뒤에 장 무지 외전건에 봉합해 주었다. 채취한 요 수근 굴건을 장 무지 외전건에 봉합하기 전에 C-arm상에서 적절한 건의 긴장도와 제1중수골의 정복 상태를 확인하였으며, 제1중 수골에서 제2중수골 방향으로 K-강선을 고정하였다. 남아 있 는 채취 건은 공 모양으로 만들어 대다각골을 절제하고 남은 공간에 넣어 주었으며, 주변의 관절막에 봉합을 하였다. 수술 후 무지 수상 석고를 시행하였으며, 6주 후에 석고 고정 및 K- 강선을 제거하고 무지의 운동을 허용하였다.
수술 후 20개월 추시에서 무지의 동통 및 운동제한은 관찰되 지 않았다(Fig. 3A, 3B). 무지의 집기 동작에서 불편감을 호소 하지 않았으며, 첨부 집기력은 6 kg, 열쇠 집기력은 9 kg, 삼 족 집기력은 7 kg으로 측정되었다. 단순방사선 검사에서 제1 중수골의 아탈구는 관찰되지 않았으며, 대다각골 간격 (trapezial gap)은 약 6.5 mm로 유지되었다(Fig. 3C).
고찰
무지 수근중수 관절의 탈구는 Bennett 골절로 알려진 골 절-탈구가 흔히 발생하며, 순수한 탈구는 매우 드물다1. 이러 한 손상은 일반적으로 무지가 굴곡된 상태에서 중수골의 종축 방향의 부하가 가해지며 발생하게 된다1,3,4. 또한, 오토바이 사 고에서 오토바이의 손잡이가 제1물갈퀴 공간에 위치하기 때문 에 손잡이가 근위부로 이동하며 무지 내전근과 인대의 손상을 유발하며 제1중수골이 수배-요측 방향으로 탈구가 발생할 수
있다2.
치료는 관절의 정복 상태에 따라 결정된다1. 급성 탈구는 도 수 정복 후 부목 또는 석고 고정을 시행하여 관절의 정복이 유 지된다면 보존적 치료가 가능하다. 도수 정복 후 정복의 유지 를 위하여 무지를 신전 및 회내로 유지하는 것이 중요하며5, 정복의 유지가 어려운 경우 추가적인 경피적 K-강선 고정이 도움이 된다. 관절의 정복이 만족스럽지 못하거나 불안정성이 심한 경우 관혈적 정복 및 K-강선 고정, 관절낭봉합술 또는 인대 봉합술, 인대재건술 등이 시행될 수 있다. 그러나, 최근 에는 급성 탈구의 비관혈적 정복에 의한 치료는 수근중수 관 절의 불안정이 발생하거나 외상성 관절염이 발생할 수 있어 불만족스러운 결과의 원인이 될 수 있다고 언급되고 있다6. Shah와 Patel3은 비관혈적 정복 및 경피적 K-강선 고정을 시 행한 경우 지연성 후방탈구가 관찰되었으나, 관혈적 정복 및 후방 관절낭 인대(dorsal capsular ligament)를 봉합한 경우 지연성 불안정성이 관찰되지 않았다고 보고하였다. Watt와 Hooper7는 초기 치료가 끝난 뒤에 관절의 불안정성을 호소하 는 경우 인대 재건술이 필요하다고 하였으나, Chen4은 불안정 성 또는 관절염과 같은 2차적인 증상을 줄이기 위하여 조기에 건 재건술을 추천하였다. Simonian과 Trumble8은 제1수지의 수근중수 관절의 외상성 탈구에서 조기 인대 재건술을 시행한 군과 비관혈적 정복 및 K-강선고정술을 시행한 군을 비교하 였다. 비관혈적 정복을 시행한 8예 중에서 3예는 관절의 불안 정성이, 1예는 관절염에 의한 증상을 호소하여 추가 수술이 필 요하였다. 반면에 관혈적 정복 및 요 수근 굴건을 이용한 인대 재건술을 시행한 9예에서는 재수술이 필요한 증례는 없었다.
따라서, 이들은 조기에 인대 재건술을 시행하는 것이 관절의
Fig. 3.
Photograph and radiograph at 20 months follow-up.
(A, B)There is no difference of
the range of motion between both thumbs. The patient was able to perform daily activities
without pain.
(C)The trapezial gap is maintained about 6.5 mm without subluxation.
불안정성 및 후외상성 관절염의 줄이는 데 도움이 된다고 하 였다.
만성 탈구에는 진단이 지연되었거나 급성 탈구의 치료 후 지연성 불안정성이 발생한 경우가 해당되며, 관혈적 정복 및 관절낭 봉합술 또는 인대 재건술이 필요하다1,6. 탈구의 진단이 지연된 경우 Johnson 등2은 수상 3주 후에 진단된 증례에서, Bosmans 등1은 9주 경과한 증례에서 관혈적 정복 및 관절낭 봉합술에 의하여 만족스러운 결과를 보고하였다. 이들의 결과 에서 진단이 지연되었더라도 무지 수근중수 관절의 후-요측 인대(dorso-radial ligament)의 봉합이 가능하다면 인대 재 건술과 같은 추가적인 술식이 필요 없을 것으로 생각된다. 그 러나, 후-요측 인대의 봉합이 불가능하거나 지연성 불안정성 인 경우에는 인대 재건술이 필요하다6. 장 장건, 장 무지 외전 건, 장 요수근 신건, 요 수근 굴건 등 다양한 건이 이용되고 있 으며, 1973년에 소개된 Eaton과 Littler9의 술식이 일반적으 로 많이 사용된다. 그러나, 위에서 언급된 방법들은 무지 수근 중수 관절의 정복이 가능해야 사용할 수 있다. 저자들의 증례 와 같이 정복이 불가능 한 경우에는 대다각골 절제 후 LRTI 술식이 이용될 수 있다. 다른 치료 방법으로 관절 유합술이 적 용될 수 있으며, 손을 많이 사용하는 젊은 환자에서 대다각골 주위의 관절에 관절염이 없는 경우 시행할 수 있다. LRTI 술 식과 관절 유합술은 수술 방법에 따른 결과의 차이는 거의 없 으나, 전자는 관절의 운동 범위가 보존되고 후자에서는 무지 의 집기력이 더 좋다는 장점이 있다10. 본 증례의 경우 환자가 무지 관절의 운동 범위가 보존되는 것을 원하였고, 좌측 수부 가 비우세 수부이었기 때문에 LRTI 술식에 의한 수술을 시행 하였다. 우측 수부에 비하여 수지 집기력의 감소가 관찰되었 으나 정상의 약 80%까지 회복되어 일상 생활 및 직업적 사용 에 불편감은 없었다.
결론적으로 무지 수근중수 관절의 간과된 탈구에서 진단이 지연되었더라도 관절의 정복이 가능하고 관절연골의 손상이 없다면 관절낭 봉합술 또는 인대 재건술에 의해 정상 관절의 유지가 가능하다. 그러나, 관절의 정복이 불가능 하다면 LRTI 술식과 관절 유합술에 의한 구제 수술 방법이 이용 가
능하며, 증례에 따라 적절한 치료 방법을 선택하여야 한다고 생각된다.
참고문헌
1. Bosmans B, Verhofstad MH, Gosens T. Traumatic thumb carpometacarpal joint dislocations. J Hand Surg Am. 2008;33:438-41.
2. Johnson SR, Jones DG, Hoddinott HC. Missed car- pometacarpal dislocation of the thumb in motorcy- clists. Injury. 1987;18:415-6.
3. Shah J, Patel M. Dislocation of the carpometacarpal joint of the thumb. A report of four cases. Clin Orthop Relat Res. 1983;(175):166-9.
4. Chen VT. Dislocation of the carpometacarpal joint of the thumb. J Hand Surg Br. 1987;12:246-51.
5. Strauch RJ, Behrman MJ, Rosenwasser MP. Acute dislo- cation of the carpometacarpal joint of the thumb: an anatomic and cadaver study. J Hand Surg Am.
1994;19:93-8.
6. Edmunds JO. Traumatic dislocations and instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. Hand Clin.
2006;22:365-92.
7. Watt N, Hooper G. Dislocation of the trapezio- metacarpal joint. J Hand Surg Br. 1987;12:242-5.
8. Simonian PT, Trumble TE. Traumatic dislocation of the thumb carpometacarpal joint: early ligamentous reconstruction versus closed reduction and pinning. J Hand Surg Am. 1996;21:802-6.
9. Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:1655-66.
10. Hartigan BJ, Stern PJ, Kiefhaber TR. Thumb car- pometacarpal osteoarthritis: arthrodesis compared with ligament reconstruction and tendon interposition.
J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1470-8.
Arthroplasty for Neglected Dislocation of the Carpometacarpal Joint of the Thumb
- A Case Report -
Jin-Woong Yi, MD, Jung-Bum Lee, MD, Youn-Moo Heo, MD, Joeng-Yong Yoon, MD
Department of Orthopedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea
Pure dislocation of 1st carpometacarpal (CMC) joint is uncommon and may be missed initially. The neglected dislocation of 1st CMC joint can be reduced by open method and required capsular repair or ligament reconstruction for stability of 1st CMC joint. We experienced the patient with an old dislocation of 1st CMC joint which was recognized 9 months after the injury. Open reduction was impossible, therefore we treated by the trapezial excision and ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty, resulting in painless functional joint.
Keywords:Thumb, Carpometacarpal joint, Dislocation
Received:December 17, 2011Revised:April 5, 2012 Accepted:May 2, 2012
Correspondence to:Youn-Moo Heo, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Konyang University Hospital, Konyang University College of Medicine, 158 Gwanjeodong-ro, Seo-gu, Daejeon 302-718, Korea
TEL:+82-42-600-9120, 6937 FAX:+98-42-545-2373 E-mail:[email protected]
