데 Society and Health Care

인간의 자율성

데

즉, 인간은 신에 의해 만들어지고 그에 절 대적으로 종속된 것이 아니라 스스로 판 단하고 행동하는 이성을 가진 존재로 해 방된 것이다. 그 이후 인간의 자유 의지, 의사이자 철학자였던 로크(J. Locke)에 의한 기본권으로 이어진다. 또한 공리주 의의 대가인 밀(J.S. Mill)은 자유주의

사상의 기초를 이루었고, 이 자유의 개념은 소극적 자유 와 적극적 자유로 발전된다. 결국 자유주의의 최대의 걸 작인 자율성(autonomy)의 개념을 정의하게 된다. 이런 발전을 거듭하여 인간은 이성을 가진 자율적인 존재로 오 늘에 이르렀다. 그러나 일반적으로 자유 혹은 자율은 결 코 방종이나 무임승차를 전제하지 않는다. 또한 자유는 무한정 허용되지 않는다. 남의 자유를 침해하거나, 자유 를 부정할 수 있는 자유는 허용될 수 없기 때문이다.

환자의 자율성

1960년대 이후 형성된 소비자주의는 의사와 환자라는

말보다 공급자와 소비자란 말을 더 강조 한다. 이는 상호 간에 평등한 관계를 뜻한 다. 진료의 의사결정 과정에 소비자가 결 정권을 더 행사한다는 것이다. 이는 자율 성을 강조하는 것으로 근대의 정신에도 부합하며 의사의 입장에서도 반대할 이유 가 없다. 그러나 소비자는 자율에 의한 자 신의 선택에 책임을 질 준비가 되어 있어 야 한다. 왜냐하면 모든 일에는 권리와 의 무가 동전의 양면처럼 붙어 다니기 때문 이다. 양자가 균형을 갖추어야 진정한 평 등 관계가 된다. 그러나 실제로 의료 현장 에서 의사의 부권주의는 약화된 지 오래이다. 소비자의 선호(preference)를 무시하고 진료가 이루어질 수 없기 때문이다. 그 외에 우리나라의 소비자들이 얼마나 성숙했 는지 여부는 별도의 논의가 있어야 한다. 게다가 사법부 는 많은 경우에 의사의 부권주의를 강조하는 판결을 내리 고 있다. 이런 예들은 아직 우리 사회에 일관된 가치관이 없음을 반증하는 것이다.

의사와 환자의 관계에 네 가지 모델이 거론된다. 이것 은 개별자로서 의사와 환자의 관계, 그리고 사회와 의사 직의 관계를 집합적으로 규정하는 매우 중요한 문제이다.

① 기술자(engineering) 모델, ② 성직자(priestly) 모델,

③ 협조자(collegial) 모델, ④ 계약자(contractual) 모델

시 론

박 호 진 박내과의원

Society and Health Care

세히 알아보면 다음과 같다.

‘기술자 모델’에서 의사는 단순 과학자이며 환자를 치 료하는 데 가치 문제를 전혀 고려할 필요가 없다. 의사는 단순 기술자처럼 행동하면 된다. 즉 병의 원인, 진행 과 정, 치료 방법 등만 생각하고 그 밖의 여타의 윤리적 요소 나 인간적인 요소에 관심을 가져서는 안된다. 이러한 모 델에서는 환자는 생물학적 기계일 뿐이며, 의사는 환자를 기술적으로 기계적으로 다루는 자격을 갖춘 기술자일 뿐 이다. 이 모델은 의사가 질병 자체를 다룰 때 비교적 잘 적용될 수 있는 것처럼 보인다. 그러나 환자와 관련한 판 단은 질병 자체에 관한 판단만 있는 것이 아니다. 의사는 의료행위의 실천적 결정에서 가치 문제를 외면할 수 없 다. 예를 들면 위약의 사용 문제, 치료 시기와 중단 시점 에 관한 문제는 의학적 결정일 뿐만 아니라 가치의 문제 이기도 하다.

‘성직자 모델’은 의사의 역할을 성직자나 보모의 역할 과 같은 것으로 생각한다. 이 모델에 따르면 의사는 성직 자와 같이 환자에게 선을 베풀고, 언제나 인간적인 애정 과 선한 마음을 가지고서 환자의 선을 적극적으로 증진시 켜야 한다. 또한“의사의 진료실이나 병원은 어느 정도 성스러운 분위기가 있어야 한다”. 이 모델은“환자에게 이익을 주고 해를 입혀서는 안된다”는 윤리적 원리를 강 조하고 있다. 의사에 있어 선행의 원리나 선행의 의무는 이 모델과 비교적 잘 부합한다. 그러나 환자의 자율성이 무시된다. 또한 개인적 자유의 보호, 개인의 존엄성 보존, 진실을 말하고 약속을 지키는 것, 정의를 유지하고 회복 시키는 것 등이 무시될 수 있다.

‘협조자 모델’에 의하면 의사와 환자는 환자의 건강을 유지하고 질병을 제거하는 공동 목표를 추구하는 협조자 이다. 의사는 환자의 동료이다. 의사와 환자의 상호 존중,

‘계약자 모델’은 환자와 의사를 동등하게 인정하는 유 망한 모델이면서도 협조자 모델처럼 유토피아적 협력 관 계를 주장하지 않는다. 여기서는 구체적인 계약을 핵심적 사안으로 여긴다. 그러나 그 계약은 단순히 법적인 것을 넘어서 전통적인 종교적 또는 혼인의 의미에서의 서약과 같은 것이다. 이런 계약은 자유, 존엄성, 진실을 말하기, 약속 지키기, 정의에 기초하고 있다. 그리고 계약 이행과 관련한 신용과 신뢰가 있어야만 한다. 신용과 신뢰가 전 혀 없다면 계약 자체가 이루어지지 않을 것이다.

현대사회에서는 오직 계약자 모델에서만이 윤리적 권 위와 책임이 참으로 공유될 수 있다. 왜냐하면 이 모델은 기술자 모델에서의 의사의 도덕적 포기를 피할 수 있으 며, 성직자 모델에서의 환자의 도덕적 포기를 피할 수 있 기 때문이다. 또한 협조자 모델이 말하는 평등은 통제되 지 않고 방치되어 있으며 그 의미도 그른 것이다. 계약자 모델이 바로 협조자 모델의 그른 의미의 평등을 피할 수 있으며, 진정한 의미의 의사와 환자의 평등을 실현할 수 있다.

계약자 모델과 상호 존중, 상호 신뢰를 중시하는 협조 자 모델과 차이는 무엇인가? 계약자 모델도 협조자 모델 도 상호 존중, 상호 신뢰는 중요한 항목이라고 생각한다.

다만 계약자 모델에서는 계약이 핵심적이고, 상호 존중, 상호 신뢰가 그 계약을 이행하도록 촉진하는 역할을 담당 하는 것으로 간주되고 있는 듯하다. 따라서 일부 학자가 주장하는 동반자 혹은 반려자 관계는 이상적인지는 모르 나 비현실적인 것으로 보인다.

프로페셔널리즘과 의권(醫權)

의권이란 용어는 개념이 명확히 규정되지 않은 채 사용

되고 있다. 의사는 국민의 한 사람이며, 동시에 의학을 실 천하는 전문직이다. 2000년 의사집단은 정부와 갈등을 빚으면서 의사직(medical profession)의 주장에 강한 의 미를 담기 위해 의권이라는 용어를 사용했던 것으로 보인 다. 또한 여기에는 의사들이 자연인으로서 누려야 하는 기본권이 포함되는 것으로 보인다. 또한 의사직이 갖는 진료권이 있는데, 이는 권리(right)라기 보다는 권능 (competence)의 개념으로 보인다. 의사집단에서 흔히 사용하는 자율성이란 용어는 부적절한 것 같다. 이미 언 급했듯이 자율이란 모든 인간에게 부여된 지고의 가치인 데 겨우 의사들의 청진기에 찍어다 붙이기에 의사란 존 재가 너무 미미하기 때문이다. 의사에게는 자율성보다 직업의 전문성에 따른 자유재량(discretion)이란 용어가 더 적절한 것 같다.

의사는 자연인으로 헌법이 보장하는 권리를 당연히 누 려야 한다. 헌법에는 자유권적 기본권, 경제적 기본권, 사 회적 기본권 등이 열거되어 있다. 문제는 건강보험의 강 제 지정과 요양급여기준에 의해서 의사들의 재산과 직업 에 관한 기본권이 심하게 훼손당하고 있다는 것이다. 물 론 헌법재판소에서 합헌 판정을 받았다고는 하나 시비가 끊이지 않고 있다. 국영의료제도나 전국민보험을 실시하 고 있는 대부분의 선진국은 의료시설을 국유화하여 이런 문제가 생기지 않는다. 즉, 국가의 투자 없이 사회적 기본 권을 충족시키려는 한국이라는 특수한 상황에서 자연인 으로서 의사의 기본권은 무시될 가능성이 많다. 결국 논 점은 사회적 기본권과 기타 기본권 사이에 우열이 있느냐 는 윤리적, 법적 논쟁으로 귀결될 것이다.

이러한 갈등은 의사직을 성직 혹은 천직으로 여기고, 의 사 개인은 희생과 봉사를 해야 한다는 인식이 바뀌지 않는 한 그치지 않을 것 같다. 의사의 선행(善行, beneficence) 은 행위의 결과이다. 즉 남을 이롭게 하는 것이지, 착한 마음(benevolence)을 요구하지 않는다. 그나마 해결책을 찾는다면 소비자주의에 따라 의사와 환자의 관계를 제공 자와 소비자의 대등 관계로 인식하고 양자의 권리와 의무

를 공정하게 정하는 것이다. 어떻게 되든 간에 분명한 것 은 어느 한 집단의 희생을 전제로 목적을 이룰 수 없다는 것이다. 일시적으로 작은 만족을 거둘지 몰라도 스스로의 모순에 의해 더 큰 대가를 치러야 한다. 오늘날 한국의 의 사는‘목화농장에 끌려간 흑인 노예’가 아니기 때문이다.

의사직은 기원전부터 전문직으로 존재해 왔다. 주술적 인 방법을 쓰는 무당이든 장인(匠人)이든 비교적 독립된 형태로 있어 왔다. 그러나 현대적 의미의 전문직은 산업 혁명 이후 아담 스미스가 말한 분업이 시작되면서 발달되 었다. 그 이전까지 자급자족에 가까운 미숙한 형태의 분 업이 있어 왔다. 산업혁명으로 사회에 큰 변화를 가져 왔 으며, 노동의 분업으로 수많은 직업이 생겨났다. 많은 직 업은 나름대로의 지식과 기술에 특성을 가진다. 의학의 교육과 실천은 그 특성에 의해 의사직 스스로 교육과 노 동을 통제한다. 따라서 면허의 자격, 시장에서의 퇴출 여 부, 질 관리 등의 과정은 의사직에 의해 수행된다.

여기에서 지식의 특성과 면허제 등‘독점과 지배’에 대 한 일부의 비판과 견제가 있다. 주로 갈등론자들로 계층 을 형성하여 독선에 빠지기 쉽다고 주장한다. 그러나 기 능론자들은 계층이 오히려 사회의 발전에 기여한다고 생 각하여, 두 부류의 논쟁은 지금도 이어지고 있다. 어찌되 었건 특정 학문은 독점 없이 존재하거나 발전할 수 없다.

의사가 법전을 이해하고 암기하여 교단에서 강의를 하거 나 법원의 재판에 참여할 수 있다고 생각하는 사람은 없 을 것이다. 이러한 독점과 지배는 근대적 특징이 아니고 전문직의 속성으로 이해하는 것이 타당해 보인다.

칼 마르크스는 생산 수단의‘소유’여부 그리고 이에 따른 노동자의 소외에 주목하였다. 이에 막스 베버는‘소 비’에 의해서도 계층이 형성된다는 이론을 전개하였다.

마르크스는 한 사람의 사회계급의 지위는 전적으로 사회 의 생산수단에 대한 접근 정도에 따라 결정된다고 했다.

달리 말하면 사회 구조에서 한 사람의 지위는 얼마나 많 은 재화와 서비스를 지배할 수 있는가에 엄격하게 좌우된 다고 주장한다. 그러나 베버의 관점에서 보면, 마르크스

시 론

버의 관점에서 건강이란 획득 뿐 아니라 소비의 대상이 되는 것이다. 마라톤 완주, 철인 경기, 비만, 보톡스, 피부 미용, 치아 교정, 건강 보조식품, 사치스럽기까지 한 각종 스포츠 용품 등도 모두 같은 맥락에서 이해될 수 있다. 노 대통령 부부의 쌍꺼풀 수술도 마찬가지 예이다. 이런 의 미에서 건강의 획득에 직접 관련되지 않는 의료행위를 무 도한 사익 추구 혹은 비－프로페셔널한 것으로 비판할 수 없다고 생각된다.

프로페셔널리즘, 국가, 그리고 자본

민주적 절차에 의한 나치 독일은‘게르만의 영광’을 내 세워 600만명의 유태인을 학살하였고, 조직화된 민중의 봉기로 집권한 소비에트 공산당은‘프롤레타리아의 독 재’를 위해 2,500만명을 숙청하였다. 더구나 독일과 일본 의 의사들은 인체 실험에 협조하기도 했다. 이는 순수 프 로페셔널리즘이라 할 수 없는 것이다. 이처럼 전체(全體) 의 가치가 비인간적일 수 있다는 것은 역사의 교훈이다.

어느 대학에서 시장의 논리를 비판한 영화‘존 큐’를 강 의 소재로 삼았다고 한다. 이에 사회주의와 그 의료의 실 상을 보여주는‘케이 19’라는 영화를 권하고 싶다.

결국 국가든 사회든 전체의 가치는 개인의 자유를 전제 하지 않으면 안된다. 요즈음 공공성 혹은 공공의 이익을 내세우는 지식인이 꽤 있다. 인간은 사회적 동물이기 때문 에 공공성의 가치는 보존되어야 한다. 그러나 그 공공성의 개념이 사람에 따라 달리 해석되고 있다. 공익은‘공통된 사익에 근거한 그 무엇’으로 인식하는 학자가 있는 반면 지금까지의 공공성은‘부르주아의 생산 양식에 근거한 것 이므로 이제 새로운 공공성’이 필요하다고 주장하는 교수 도 있다. 이렇게 공공성이란 개념은 다양하게 논의되고 있

재도 아니고 순수히 이기적인 존재도 아니라고 했다. 의사 에게는 사회적 책임이 우선한다. 혹은 우선시켜야 한다는 주장은 전근대적인 요소를 담고 있는 것으로 보인다.

최근 널리 회자되는 공동체주의는 전체의 가치를 중요 시하는 이념이다. 상대주의의 관점을 견지하며 지나치게 말하면‘너도 옳고, 나도 옳다’는 다원주의이다. 그러나 이 것도 아주 기본적인 가치에 절대적인 의미를 부여한다. 그 것은 바로 자유이다. 전체의 가치를 보존하되 개인의 자유 를 기반으로 한다는 것이다. 의료윤리학에서 최근 의사의 부권주의를 최소화하고 환자 자율성을 존중하자는 것도 결 국 이 자유에 부합한다고 볼 수 있다. 전체론자들은 최소한 개인의 선호와 공동의 욕구가 일치한다는 전제를 설명해야 만 한다. 그렇지 않으면 공익일방주의로 오해될 수 있다.

시장이란 간단히 말하면 자발적 교환관계의 집합을 뜻 한다. 이 교환은 서로에게 이익이 되지 않으면 일어나지 않는다. 시장을 비난하는 주장들에서 혼란을 느끼는 점은 시장 자체를 부정하는 것인지, 혹은 공정한 룰이 지켜지 지 않는 시장의 현실을 탓하는 것인지 구분되지 않는다.

상업주의란 말의 뜻이 무도한 사익 추구라면 이것이 허용 되는 경우는 어디에도 없을 것이다. 이 모두는 사익을 죄 악시하는 성리학의 영향을 받았는지 모르나 봉건제의 잔 재를 보는 듯하다. 칸트는‘너는 너 자신의 인격에 있어서 건 또는 다른 사람의 인격에 있어서건 인간성을 단순히 수단으로서만 사용하지 말고 항상 동시에 목적으로 사용 하도록 행위하라’고 했다. 서로의 이익을 주고받는 의료 시장은 칸트의 정언명령에도 전혀 어긋나지 않는다.

결 론

서양에서 사회(society)라는 개념이 사용되기 시작한

것은‘근대’에 시민사회가 형성되면서이다. 그 이전에 사 람들은 모여서 살았지만 사회란 뜻을 부여하기 힘들었는 지 모른다. 1900년을 전후하여 일본의 학자들이 동양에 서 처음으로 사회란 용어를 쓰기 시작했다. 그 개념에 맞 는 용어가 동양에 없었기 때문에‘society’를 한문으로 옮기는 것이 매우 어려웠다고 한다. 결국 社會(사회)라는 용어를 새로 만들었다.

유교 문화는 우주의 현상을 카오스보다는 코스모스로 이해한다. 그래서인지 몰라도‘갈등이론’은 우리 사회에 해답을 주기 보다는 치유되기 어려운 상처를 남기는 것 같다. 그 이유는 간단하다. 갈등을 해소하고자 하는 수단 이 폭력을 포기한다고 하나 전략적 고려를 서슴지 않는 다. 더 나아가 매도와 사실 왜곡을 마다하지 않는 사실상 폭력을 행사하기 때문이다.

의사－환자의 의사소통 문제도 그리 복잡하거나 심각 하지 않다. 항간에‘일류 대학을 나온 의사는 너무 권위 적이라 실력은 몰라도 덕이 없다’라는 말을 흔히 듣는 다. 이렇기 때문에 따로 가르치지 않아도 시장에서 스스 로 터득하게 된다. 의사소통이 문제가 되는 경우는 미국 같은 다인종 국가이다. 여러 인종의 문화적 배경이 다르 므로 자칫 오해를 낳기 쉽다. 또 사우디아라비아는 남녀 의 성차별과 종교 문제로 외국인 의사들이 의사소통에 어 려움을 겪고 있다.

영국은 무료진료를 통한 의료 이용의 평등을 구현했으

나 건강의 불평등은 해소되지 않았다. 사회계급이 존재하 는 한 건강의 불평등은 영원히 해결될 수 없는지 모른다.

더구나 실질적 평등을 시도한 구소비에트는 실패를 넘어 완벽하게 분해되고 말았다. 한국은 1988년 전국민의료보 험을 시행하였다. 이는 접근의 형평성을 달성한 것이다.

모든 국민은 강제 가입해야 하며, 정부나 고액 소득자가 지불 능력이 없는 사람의 보험료를 부담해주는 제도이다.

사실상 사회적 권리를 적극적으로 수용한 것이며 국가의 부권주의 결과이기도 하다. 앞으로 이 제도가 풀어야 할 숙제는 공급자이든 소비자이든 그 구성원의 개인적 선호 를 극대화시키는 일이다.

지난날 사회구성주의(social constructionism)나 사회 구성체론(social formation) 등은 주목을 끌었던 적이 있 었다. 이런 것들은 보편적인 이론이 아닐 것이다. 임마뉴 엘 왈렌스틴이 주장하는‘세계체제론’도 80년대에 반짝 했던 사회구성체론들 중의 하나일 뿐이다. 이것은 마르크 스주의의 변신 및 부활을 꿈꾸는 전체론자들의 희망에 지 나지 않을 것이다. 로날드 잉글하트는“20대에 마르크스 주의에 빠져보지 않은 사람은 심장이 없는 사람이고, 40 세가 되어서도 마르크스주의에서 빠져나오지 못한다면 머리가 없는 사람이다”라고 했다. 포스트모던을 주장하 는 학자들의 다수가 감성적이든 이성적이든 한때 열혈 마 르크스주의자였다는 사실은 많은 점을 시사한다.

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