Initial Experience of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair

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복막외접근 탈장교정술의 조기 경험

경희대학교 의과대학 외과학교실, ¹동수원병원 외과

신인석ㆍ이상목ㆍ최재영ㆍ최성일ㆍ홍성화ㆍ오수명ㆍ양선모

Initial Experience of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair

In Seok Shin, M.D., Sang Mok Lee, M.D., Jae Young Choi, M.D., Sung Il Choi, M.D., Sung Wha Hong, M.D., Soo Myung Oh, M.D., Sun Mo Yang, M.D.

Department of Surgery, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul,

Department of Surgery, Dongsuwon Hospital, Suwon, Korea

Purpose: Laparoscopic herniorrhaphy (LH) has become the usual procedure for repair of inguinal hernias in North America and Europe. However, LH was not generally performed domestically due to non-coverage by medical insurance and cost-effectiveness. Since June 2006, as insurance coverage for LH was available, we have performed ten laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repairs.

Methods: A retrospective review of the ten consecutive

Results: Of the ten patients, nine patients were male and one patient was female, with an average age of 52.1 years (range, 21∼73 years). The patients presented with eight unilateral hernias and two bilateral hernias. There were three patients with a history of lower abdominal surgery, including

a nephrectomy, appendectomy and herniorrhaphy. In one case, the TEP procedure was converted to the transabdominal approach due to adhesions from a previous nephrectomy as well as from gas leakage. All patients were operated under general anesthesia. The mean surgical time was 110.5 minutes (range, 70∼160 minutes). The mean postoperative hospital stay was 1.9 days (range, 1∼3 days) and the mean time to return to work was 9 days (range, 3∼20 days). Only one patient had a complication of an inguinal seroma.

Conclusion: We need more experience, but laparoscopic

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Key words: Laparoscopic inguinal hernia repair, Totally extra-

중심단어: 복강경 서혜부 탈장 교정술, 복막외 접근법

※ 통신저자：이상목, 서울시 동대문구 회기동 1번지 우편번호：130-702

경희의료원 외과

Tel：02-958-8269, Fax: 02-966-9366 E-mail：[email protected]

서 론

서혜부 탈장교정술은 외과에서 가장 많이 시행되는 수 술의 하나로 미국에서는 매년 700,000예 이상의 수술을 시행하고 있고 그 중 약 14% (115,000)에서 복강경으로 이 루어지고 있다.^1,2 1887년 Bassini³ 교정술 이후 수술 후 동 통의 감소, 합병증 및 재발방지 그리고 일상생활로의 조 기복귀를 위해 많은 외과의사들이 그 술식을 변형시켜 왔 는데,⁴ 그럼에도 불구하고 고식적 탈장교정술은 이를 완벽 하게 만족시키진 못했다. 복강경 기구의 발달 및 복강경 수술기술의 발전으로 복강경 수술영역이 점차 확대되면 서 서혜부 탈장에 있어서도 복강경 수술이 시행되었고 서 구에서는 그에 대한 보고가 활발히 이루어지고 있다. 국

내에서도 1990년대 초 여러 논문 들을 통해 소개되었고 고식적 수술방법과의 비교에서 우수성을 입증한 여러 논 문 들이 발표되었으며 실제로 많은 병원들에서 시행하였 다.^5-8 하지만 많은 장점에도 불구하고 술기자체의 어려움, 비용효과적인 측면의 비효율성, 의료보험의 혜택을 받지 못하는 점 등으로 인하여 복강경 탈장교정술은 일반화되 지 못하였다.⁸

2006년 6월 1일부터 복강경 탈장교정술에 사용되는 기 구들에 대하여 의료보험이 적용이 되고 비용적인 문제가 어느 정도 해결되었고, 저자들도 복강경 복막외접근(totally extraperitoneal approach) 탈장교정술을 적극적으로 시행하 게 되었으며 저자들의 초기 경험을 수술방법, 수술시간, 합병증, 재원일수 및 비용효과 등을 분석하고자 한다.

대상 및 방법 1) 대상

2006년 11월부터 2007년 3월까지 경희대학교 의과대학 부속병원 외과에서 복막외접근 탈장교정술을 연속적으로

Fig. 1. Balloon dissector and extraperitoneal space.

Fig. 2. Location of the trocars.

시행한 10명의 환자를 대상으로 환자의 특성, 수술시간, 복막내접근술로의 전환, 수술 후 합병증, 재원일수 및 수 술 후 직장복귀 시점 등을 후향적으로 분석하였다.

2) 방법

환자는 전신마취를 하고 바로누운자세에서 양팔을 몸 통에 밀착시켜 고정시킨 후 투관침을 삽입하고 CO2 가스 를 주입한다. 약간의 Trendelenberg 자세에서 병변이 있는 쪽을 약간 높인다. 병변의 반대쪽에 수술자와 제1조수가 위치하고 병변쪽에 제2조수와 간호사를, 모니터는 환자의 병변이 있는 다리 쪽에 위치시킨다.

복막외 공간을 만들기 위해서, 배꼽의 직하방에 15 mm 피부절개를 행한 후, 피하지방층을 견인해 배곧은근집앞 층(anterior rectus sheath)까지 드러낸 후 병변 쪽을 절개하 여 배곧은근을 노출시켜 확인한다. 배곧은근이 확인되면 검지가 들어갈 정도로 절개를 연장하고 검지를 배곧은근 뒤로 넣어 배곧은근집뒷층과 배곧은근 사이에 위치시키 고 아래 쪽, 중앙선 외측으로 서서히 진행하면서 두 구조 물 사이를 무디게 박리한다. 검지가 완전히 들어갈 수 있 을 만큼 충분히 박리한 다음 복막 팽창풍선(PDB, peritoneal distension balloon, Tyco, USA)의 끝에 윤활제를 바르고 그 공간으로 다시 밀어 넣는다(Fig. 1). 팽창풍선에 공기를 넣 으면서 부풀려 복막외 공간을 확보하게 되는데, 팽창풍선 내로 카메라를 삽입하게 되어있어 공기를 주입하기 전에 카메라를 삽입하고 서서히 공기를 주입하면서 팽창풍선 을 팽창시키면서 복막외 공간이 확보되는 모습을 직접 관 찰한다. 풍선을 팽창시키면서 치골과 Cooper씨 인대가 보 이고 위쪽에 복직근이, 외측에 하배벽동맥(inferior epigastric artery)이 보일 정도로 공간이 확보되면 팽창풍선을 꺼뜨 려 빼낸 후 10 mm balloon tip trocar (Tyco, USA)를 절개창 으로 삽입하고 balloon에 공기를 25 cc가량 넣은 다음 CO2

가스를 12 mmHg까지 넣고 카메라를 삽입한다. 치골결합

직상방에 5 mm 투관침을 삽입하고 카메라를 삽입한 곳과 5 mm 투관침을 삽입한 중간부위에 또 다른 5 mm 투관침 을 삽입한 다음 blunt dissector를 이용하여 수술에 필요한 공간을 확보한다(Fig. 2).

수술에 필요한 공간은 내측으로는 중앙선과 치골결합 부, 외측으로는 전상장골극(anterior superior iliac spine), 아 래쪽은 Cooper씨 인대 아래쪽에서 요근(psoas muscle)까지, 앞쪽은 복직근이 충분히 노출될 정도의 공간이다. 수술에 필요한 공간을 확보하는 과정에서 직접서혜부 탈장 혹은 간접서혜부 탈장을 확인할 수 있는데 직접서헤부 탈장인 경우 하배벽동맥의 내측에 위치하고 탈장낭이 비교적 쉽 게 박리된다. 탈장낭의 박리 및 정복도중 복막의 손상이 생기면 즉시 내시경결찰사나 내시경클립으로 결찰하여 CO2 가스의 복강 내 유출을 막는 것이 좋으며, 만약 복강 내 유출로 인하여 수술에 지장이 있으면 Veress씨 침을 복 강 내로 삽입하면 도움이 된다. 인공그물망(mesh prosthesis) 은 제품화된 polyester mesh (Parietex^®, Sofradium, France)를 사용하였다(Fig. 3). 모든 예에서 그물망은 복벽에 고정하 지 않았는데, 그물망이 충분히 펼쳐지면 CO2 가스를 차단 하고 치골상부에 있는 투관침을 통하여 CO2 가스를 서서 히 방출시키면서 CO2 가스가 완전히 빠질 때까지 펼쳐진 상태가 유지되는 것을 눈으로 확인한 다음 투관침을 제거 하였다.

결 과 1) 환자의 특성

10명의 대상 중, 9명이 남성이었고 1명이 여자였으며, 평균연령은 52.1 (21∼73)세, 직업을 가진 환자는 6명이었 다. 하복부 수술의 경력이 있는 환자는 3명이었는데, 콩팥

Fig. 3. Polyester mesh (Parietex

Fig. 4. Surgical time.

Table 2. Postoperative course

1.9 (1∼₃₎ 9 (5∼₂₀₎

Table 1. Patient demographics

Gender (male^：female) Mean age (yrs) Mean *BMI

Previous lower abdomen surgery Hernia type (unilateral^：bilateral) Recurrent hernia

9：1 52.1 (21∼₇₃₎ 24.2 (20.6∼₂₉₎

3 8：2

1

*BMI = body mass index.

돌(renal stone)로 인한 콩팥절제술 1예, 충수절제술 1예, 과거의 고식적 탈장교정술 이후 재발된 경우 1예이었다.

양측성 탈장이 2예, 단측성 탈장이 8예 그리고 탈장이 재 발된 경우가 1예이었다(Table 1).

2) 수술 시간

수술 시간은 70분에서 160분(평균 110.5분)이 소요되었 다. 첫 번째 환자는 콩팥절제술의 수술력이 있는 환자로 수술도중 복강 내로 가스유출이 생겨서 경복막 접근법 (transabdominal preperitoneal approach)로 전환하여 120분간 수술하였고 양측성 탈장의 경우 100분 이상 소요 되었으 며 하복부 수술의 경력이 있는 경우 100분 가까이 시간이 걸렸고 10cm이상의 큰 탈장낭을 가진 환자에서는 160분 이 소요 되었다(Fig. 4).

3) 수술 후 경과

수술 후 재원기간은 1일에서 3일(평균 1.9일)이었고, 직 장을 가진 환자에서 퇴원 후 직장으로의 복귀는 5일에서 20일(평균 9일)에서 이루어졌다(Table 2).

4) 합병증

심각한 합병증은 없었지만 서혜부 장액종이 1예 발생하 여 외래에서 3차례 주사기를 통해 흡입한 후 소실되었다.

5) 비용

환자들의 본인부담 총액은 선택진료비를 포함하여 평 균 870.477원으로 2006년 6월 이전에 복강경으로 수술한 환자에 비하여 약 50% 비용 절감 되었으며 평균 908.654 원의 치료재료대가 보험적용이 되었다.

6) 수술 후 경과

평균추적기간은 5개월이었고 외래 추적 및 전화를 통한 결과에 의하면 재발된 경우가 없었으며 미용 및 통증에 있어서 만족도가 높았다.

고 찰

과거 25년간 서혜부탈장의 치료는 놀랄만한 발전을 이 루어 왔다. 이러한 발전은 재원일수, 합병증의 감소 및 재 발율 저하를 위한 방향으로 이루어졌다.⁹ 복강경 수술의 장점이 인정되고 보편화되면서 복강경 수술이 탈장수술 에도 적용되었다.

초기의 복강경 서혜부 탈장교정술의 장점은 통증의 경 감 및 빠른 회복기간으로 진가를 인정받았다.^10,11 현재는 경복막접근법을 거쳐, 복강 내 장기의 손상과 유착의 위 험이 없는 복막외접근법을 통한 탈정교정술이 장점을 인 정받아 서구에서는 복강경 탈장교정술의 주류를 이루고 있다.^12,13

국내에서는 복강경 탈장교정술이 일찍부터 시행되었으 나 보험적용이 되지 않아 비용적인 측면에서 부담이 되어 보편화되지 못하고 있었다. 비용절감을 위하여 Cho 등⁸은 일회용 기구의 사용을 줄이는 시도를 하였다. 2006년 6월

정술이 활발히 시행될 수 있는 발판이 만들어졌다. 실제 로 저자들의 경우 10명의 환자에게 사용된 치료재료대는 인조그물망 포함 평균 90만 8천원 이었고, 이중 본인 부담 금은 약 18만원으로 보험적용 이전에 비하여 치료재료를 전혀 사용하지 않는 상황보다 약 72만원의 비용절감의 효 과가 있었다.

탈장교정술의 경우 환자가 전신마취의 위험이 높은 경 우에는 지역(regional) 혹은 국소(local) 마취를 시행할 수도 있다. Pendurthi 등¹⁴은 74명의 환자에서 국소마취로 경복 막접근법으로 수술을 시행하였고, Ferzli 등¹⁵은 16명의 환 자에서 척수마취로 복막외접근법을, Ferzli 등¹⁰은 전신마 취나 척수마취가 힘든 10명의 환자에서 국소마취로 복막 외접근법으로 수술을 하였다. 저자들의 경우 전 예에서 흡입전신마취를 통해 수술을 하였는데 이는 환자가 수술 받기에 가장 안락하고, 교육병원에서 수술 중 지도전문의 와 전공의들 간의 토론에 있어서 가장 편안한 방법이기 때문이었다.

인공그물망 중에서 polypropylene을 사용하는 경우 인공 그물망의 이동, 부식, 만성통증 및 감염등에 대한 많은 보 고가 있다.^16,17 이는 polypropylene의 낮은 순응력(compliance) 및 조작의 어려움 등이 원인이라고 하였다. Polyester 인공 그물망은 Stoppa¹⁸에 의해 알려진 것으로 유럽에서 넓게 사용되었다. 그러나 고식적인 수술에서 polyester 인공그물 망의 높은 감염율로 그 사용은 polypropylene 등의 다른 재 료로 교체되었다.¹⁹ 이러한 polyeter 제재를 다시 사용하게 된 것은, 감염율이 극히 낮은 것으로 보고되는 제품이 새 로이 등장하였고, 또 복강경 탈장교정술의 경우 감염의 가능성이 매우 낮아졌기 때문이다. Polyester 제재의 장점 은 부드럽고, 원래의 모양에 대한 기억력이 강해서 복강 경 수술에서 조작이 간편한 것이다. Ramshaw 등²⁰은 337 명의 환자에서 polyester 인공그물망을 사용하여 복막외접 근법으로 수술을 하였는데 1명에서 재발을 하였고 감염된 예는 없었다고 보고하였다. 저자들이 경우 제품화 된 polyester 제품(Parietex^®, Sofradium, France)를 사용하였는데 부드러 워서 기구에 물려 10 mm 투관침을 통하여 직접 삽입이 가능하였고 조작에 간편함을 느낄 수 있었다.

복강경 탈정교정술에서 사용하는 인공그물망을 복벽에 고정시킬 때 사용하는 기구들로 인하여 정관과 중요혈관 에 손상을 줄 수 있고, 음부대퇴신경(genitofemoral nerve) 의 분지 및 외측대퇴피부신경(lateral femorocutaneous nerve) 이 손상되어 수술 후 지속되는 통증의 원인이 될 수 있 다.⁸ Ramshaw 등²⁰은 polyester 인공그물망의 고정에는 기 구를 이용한 고정이 필요없거나 1∼2개면 충분하다고 보 고하고 있다. 저자들의 경우 복벽에 고정하지 않고 그물 망이 복막에 밀착되는 것을 끝까지 눈으로 확인하여 이동

있어 서서히 CO2 가스를 배출하면서 눈으로 확인하는 것 이 중요하다.

복막외접근 탈장교정술의 수술시간의 단축 및 숙달기 간의 단축을 위한 노력은 그 술식이 보고된 이후의 가장 큰 관심사 중의 하나이다. DeTurris 등²¹이 16문헌을 분석 하여 발표한 문헌에서 보면 숙달을 위해서는 30∼50 예의 수술경험이 필요하다고 보고하였다. 저자들의 짧은 경험 에 의하면 복막외접근법 이전의 복강경 탈장교정술을 포 함한 복강경 수술의 경험과 전복막 공간에 대한 충분한 해부학적 이해가 learning curve를 단축시켜줄 것으로 생각 되었다.

저자들의 경우 3명의 하복부 수술력을 가진 환자에서 수술을 시행하였다. 콩팥절제술을 받았던 환자는 유착이 심하여 수술 중 복막이 찢어져서 복강 내로 가스유출이 심하여 경복강접근법으로 전환하여 120분만에 수술을 마 쳤고 고식적 탈장수술 후 재발된 경우와 충수절제술의 수 술력을 가진 환자는 특별한 문제없이 수술을 할 수 있었 다. 복막외공간을 이용하는 비뇨기과적 혹은 산부인과적 수술력이 있는 경우, 그리고 이전의 복막외접근 탈장교정 술의 수술력을 가진 환자에서는 복막외접근법을 선택하 는데 주의를 요한다. Ferzli 등²²은 복막외접근법으로 수술 한 후 재발한 서혜부탈장 환자 12명을 특별한 문제없이 다시 수술한 경험을 보고하면서 복막외접근법의 넓은 적 응증을 설명하였다. 저자들의 경험 및 여러 문헌 보고에 의하면 하복부 수술의 수술력은 복막외접근법의 절대 금 기가 아니며, 이 경우 성공적인 수술을 위해서는 많은 경 험이 필요할 것으로 생각된다.

복막외접근법은 기술적인 면에서 고식적 수술보다 어 렵고, 더 많은 learning curve가 필요하며 더 적은 합병증과 낮은 재발율을 위해서 경험자의 조언 및 경험이 많은 기 관에서의 프로그램 연수 등에 많은 노력을 기울여야 할 것이다. 하지만 복막외접근 복강경 탈장교정술이 보편화 되면 언젠가는 고식적 수술이 어렵고 learning curve가 필 요한 시기가 올 것이다.

결 론

저자들은 서혜부 탈장에 대한 복막외접근법은 미용효 과가 뛰어나며, 통증이 적으며 복강 내 장기손상의 위험 성이 적으며 비용면에서도 고식적 수술과도 견줄만한 수 술법으로 생각한다. 그 결과에 대하여는 향 후 더 많은 경 험의 축적과 장기 추적 관찰이 필요하다고 사료된다.

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