Early Experience with Laparoscopic Primary Closure of Peptic Ulcer Perforation

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소화성 궤양 천공 환자의 복강경 단순 봉합술의 초기 경험

국립의료원 외과

이진석ㆍ안은정ㆍ박세혁ㆍ김종흥ㆍ박종민

Early Experience with Laparoscopic Primary Closure of Peptic Ulcer Perforation

Jin Suk Lee, M.D., Eun Jung Ahn, M.D., Sei Hyeog Park, M.D., Jong Heung Kim, M.D., Jong-Min Park, M.D.

Department of Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: Among the surgeries that can be performed for patients with acute peptic ulcer perforation, the frequency of performing laparoscopic surgeries is gradually increasing and it is being reported that laparoscopic surgeries have many advantages over laparotomies. So we will examined if laparo- scopic surgery has advantages as compared to open surgery for appropriately selected patients.

Methods: The subjects were 15 patients who were diagnosed with peptic ulcer perforation and they were operated on by a single surgeon between September 2007 and January 2009 at the National Medical Center. The subjects were divided into an LG and an OG. Statistical analyses were performed using two-tailed students T-tests.

Results: There were 6 patients in the LG and 9 patients in the OG. All the patients in the two groups were male. The time until fist flatulence was 1.6 days in the LG and 2.6 days

in the OG. The time until the first oral intake was 3 days in the LG and 3.4 days in the OG. The time during which pain control was necessary was 2.6 (range: 2∼4) days in the LG and 3.3 (range: 2∼4) days in the OG. The number of days of the hospital stay after surgery was 5.6 days (range:

4∼7) in the LG and 10 days (range: 6∼26) in the OG. There were 2 cases of complications in the OG only, and all of them were wound infections.

Conclusion: It is thought that laparoscopic surgeries can be performed relatively easily and safely for patients with peptic ulcer perforation by selecting appropriate patients.

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Key words: Laparoscopy, Ulcer perforation, Early expe- rience

중심단어: 복강경, 궤양 천공, 초기 경험

※ 통신저자：박종민, 서울시 중구 을지로 6가 18-79 우편번호：100-799

국립의료원 외과

Tel：02-2260-7157, Fax：02-2269-0750 E-mail：[email protected]

서 론

Druart 등은 소화성 궤양 환자의 5∼10%정도에서 궤양 천공이 발생하는 것으로 보고 하였으며 이것은 소화성 궤 양과 관련된 사망의 70%이상을 차지하고 있다.¹ 소화성 궤 양 천공환자의 대부분은 수술을 받게 되며 과거에는 근치 적 수술의 빈도가 많았으나 최근에는 H2길항제나 PPI (proton pump inhibitor) 등의 약물을 사용하여 궤양의 재발률이 낮 아짐으로써 근치적 수술은 줄어들고, 소화성 궤양 천공환 자에서 단순 봉합술 만으로도 90% 이상의 치료 성공률에 도달 할 수 있게 되었다.^2-4

소화성 궤양 천공에 대한 여러 가지 수술방법 중 복강경 을 이용한 단순 봉합술은 1990년 Nathanson, Moret이 처음 보고한^5,6이래 여러 기관들에서 시행되어 왔다. 복강경을 이 용한 단순 봉합술은 개복수술에 비해 수술시간의 지연 및

재누수 등의 단점들이 보고되어 있으나, 수술 이후의 빠른 일상생활로의 복귀, 통증감소, 합병증의 감소 등 많은 장점 이 있는 것으로 알려져 있다.^7-10

이에 저자들은 단일 술자에 의해 시행된 소화성 궤양 천 공수술을 복강경 수술군(LG)과 개복 수술군(OG)으로 나누 어 이에 대한 임상결과들을 비교 분석하여, 초보자에서도 적절한 환자 군의 선택 시 복강경 단순 봉합술이 개복수술 과 비교하여 장점을 가지는지 확인하고자 한다.

대상 및 방법

본 연구는 2007년 9월부터 2009년 1월까지 국립의료원 외과에서 소화성 궤양천공으로 진단되어 단일 술자에 의해 수술을 시행 받은 15명을 대상으로 하였다. 평균추적 기간 은 약 12개월이었다.

모든 환자는 복부 통증을 주소로 응급실에 내원하였고 단순 흉부와 복부 촬영상 자유공기 소견이 관찰되었으며 추가로 복부컴퓨터촬영을 시행하였다.

대상 환자 중 6명은 복강경 단순 봉합술, 9명은 개복 수술 을 시행하였고 모두 전신마취 하에서 시행되었다. 수술 방 법으로 개복 수술은 고식적 단순 봉합술을 시행하였으며

Table 2. Operative outcomes

Variables LG (n=6) OG (n=9) p value

Operative times (minutes) First flatus (postoperative day) Feeding start (postoperative day) Hospital day

Analgesics day Complication

70.8 (45∼120) 1.6 (1∼3) 3 (2∼3) 5.6 (4∼7) 2.6 (2∼4)

0

68.3 (30∼110) 2.6 (2∼4) 3.4 (3∼4) 10 (6∼26)

3.3 (2∼4) 2

0.80 0.03 0.10 0.07 0.13 Table 1. Patients’ characteristics

Variables LG* (n=6) OG^† (n=9) p value Age (years)

Male/Female Tobacco use NSAIDs^‡ use Ulcer medication Hx.

Cormobidity Ulcer location Gastric ulcer Duodenal ulcer Perforation size (cm) Degree of peritonitis Mild

Moderate

49.1 (28∼79) 6/0 6 (100%)

2 2 0

0 6 0.46 (0.3∼0.7)

2 4

43.6 (21∼67) 9/0 9 (100%)

3 2 1 (Lung cancer)

2 7 0.54 (0.2∼1.2)

3 6

0.56

0.60

*Laparoscopy group; ^†Open group; ^‡Nonsteroidal anti inflammatory drugs.

Fig. 1. Port placement.

대망 고정술은 시행하지 않았다.

복강경 단순 봉합술은 앙아위 상태에서 환자의 우측에 수술자가 위치하였고, 환자의 좌측에 카메라 조수가 위치 하였으며 제 1조수의 역할까지 담당하였다. 전신마취 유도 후 이산화탄소를 이용하여 기복을 형성하였으며 복강 내 압력은 12 mmHg를 유지하였다. 투관침의 위치는 제대부 직하방에 10 mm 투관침을 삽입 하였고 제대 우측, 복직근 외측에 10 mm 투관침을 삽입하였다. 우측 늑골하방, 복직 근 외측에 5 mm 투관침을 삽입하였고, 제대 좌측, 복직근 외측에 5 mm 투관침을 삽입하였다(Fig. 1). 모든 천공부위 의 봉합은 흡수성 봉합사를 사용하여 복강경하 체내봉합 방법을 사용하였고 대망 고정술은 시행하지 않았다.¹¹ 환자들의 성별, 연령, 흡연유무, 궤양치료의 과거력, NSAIDs복용 여부, 궤양의 위치와 크기, 복막염의 정도, 수 술시간, 첫 번째 가스배출시간, 첫 번째 경구섭취시간, 진통 제 투여일수, 수술 후 재원기간, 합병증 등을 후향적으로 조 사하였다(Table 1, 2).

그리고 이 자료를 복강경 수술 군(LG)과 개복 수술 군 (OG)으로 나누어 student’s T-test로 비교 분석하였으며 p값 이 0.05 이하일 때 유의 하다고 판정하였다.

결 과

총 15명의 환자 중 6명은 복강경 단순 봉합술, 9명은 개복 수술을 시행 받았으며 복강경 단순봉합술에서 개복수술로 의 전환은 없었다.

1) 환자군의 비교

두 군의 환자는 모두 남자였으며 증상이 발현된 후 수술 까지의 시간은 모두 24시간 이내였고 복강경 단순 봉합술 을 받은 환자군(LG)이 6명, 개복수술을 받은 환자군(OG)이 9명으로 평균 나이가 각각 49.1세(28∼79), 43.6세(23∼67) 로 LG에서 OG에 비해 높게 나타났지만 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

두 군의 환자 모두 흡연자였으며 궤양치료의 과거력이 있는 환자는 LG와 OG에서 각각 2명이었고 NSAIDs (Non- steroidal anti inflammatory drugs)를 복용한 과거력을 지닌 환 자는 LG는 2명, OG는 3명이었다.

환자들의 동반질환은 OG 중 1명에서 폐암이 발견된 것

외에 다른 환자에서는 동반질환이 없었다. 폐암환자는 이 전에 폐질환을 진단받은 적이 없고 수술 전 단순 흉부촬영 에서 종양으로 의심되는 소견이 있어 수술 후 추가검사결 과 폐암을 진단받았다(Table 1).

2) 수술관련 요소의 비교

수술시간은 LG에서 70.8분(45∼120), OG에서 68.3분(30∼

110)으로 LG에서 OG보다 더 길게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

두 군의 환자에서 모두 ASA (American Society of Anesthe- siologists) score는 II이하였으며 APACHE (Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation) II score는 5 이하였다.

천공의 위치는 LG에서는 모두 십이지장이었으며 OG에 서 7예는 십이지장, 2예는 유문전 병변이었다. 천공의 크기 는 LG에서 0.4 cm (0.3∼0.7), OG에서 0.54 cm (0.2∼1.2)으 로 OG에서 LG 보다 더 크게 나타났으나 통계적으로 유의 성은 보이지 않았다.

복막염의 정도는 MPI (Mannheim peritonitis index)에 따라 분류하였으며,^12,13 LG에서 경도환자 2명, 중등도 환자 4명 이었으며, OG에서는 경도환자 3명, 중등도 환자 6명이었다 (Table 1).

3) 수술결과의 비교

본 연구에서 복강경 단순 봉합술에서 개복수술로 전환된 예는 없었다.

첫 번째 가스배출 시간은 LG에서 1.6일(1∼3), OG에서 2.6일(2∼4)로 LG에서 더 짧게 나타났으며 통계적으로 유 의한 차이가 있었다(p＜0.05). 첫 번째 경구 섭취 시간은 LG 에서 3일(2∼3), OG에서 3.4일(2∼4)로 LG에서 더 짧게 나 타났으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 수술 후 재원 기간은 LG에서 5.6일(4∼7), OG에서 10일(6∼26)로 통계적 으로 유의하지 않지만 LG에서 짧은 결과를 보였으며, OG 중 1명이 수술 후 폐암진단을 위한 검사를 받기 위해 재원 기간이 길어진 것을 감안하여 그 환자를 제외한 나머지 환 자들의 평균 재원기간을 적용하여 다시 비교해보았고 이 경우에는 OG의 평균재원 기간은 8일로 나타났으며 통계적 으로 유의하게(p=0.01) LG에서 짧은 재원일수를 보였다.

정맥주사에 의한 통증조절의 필요 기간 역시 LG에서 2.6 일(2∼4), OG에서 3.3일(2∼4)로 LG에서 더 짧게 나타났으 나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).

합병증은 LG에서는 없었으며 OG에서 2예가 있었고, 모 두 상처감염이었다(Table 2).

모든 환자에서 수술 후 PPI를 사용하였고 2개월 후 추적 내시경 검사를 시행하였으며, Helicobacter pylori감염과 관 련된 검사는 일부에서만 시행하여 양성인 경우 제균요법을 시행하였지만 그 수가 적어 결과에서 제외하였다.

두 군의 모든 환자에서 악성 병변이나 십이지장 구부의

변형이나 협착의 소견은 관찰되지 않았고 급성기 병변이었 음을 알 수 있었다.

고 찰

1937년 Graham에 의해 궤양 천공에 대한 단순 봉합술이 알려졌으며¹⁴ 그 후 소화성 궤양 천공의 외과적 치료로써 다양한 방법이 보고되고 있다.

복강경을 이용한 치료 방법으로도 여러 가지가 소개되었 고 그 중 체내 봉합법으로는 단순봉합 이외에도 위내시경 을 이용한 겸상 인대의 천공부 봉합,¹⁵ 자동 봉합기를 이용 한 대망 고정술,¹⁶ 천공부에 대망 혹은 젤라틴 스폰지를 이 용한 유착 등이 있다.^17,18

복강경을 이용한 소화성궤양천공의 수술의 단점으로 지 적되는 문제는 주로 수술시간과, 수술 후 천공부위 재누수, 개복전환과 관련된 것이다.¹⁹ 복강경을 이용한 소화성 궤양 천공 수술은 수술자의 경험과 기술에 따라 시간의 차이가 크며 수술자가 비숙련자인 경우 수술시간이 지연된다.¹⁹ 다 른 연구에서 보고되었던 복강경을 이용한 소화성 궤양 천 공수술의 평균 시간은 50분,¹⁷ 42.10분²⁰으로 이 연구에서 보 고 한 70.8분보다 짧게 나타났다. 이는 수술을 집도한 집도 의의 경험부족에 의한 것으로 생각되며 앞으로 수술시간이 더 짧아질 것으로 기대된다.

복강경을 이용한 소화성 궤양천공 수술의 다른 단점은 수술 후 발생되는 천공부위의 재누수이다.²⁰ 그러나 이 연구 에서 재 누수로 인한 문제점은 발견되지 않았다.

복강경 단순 봉합술의 개복전환과 관련된 문제점들에 대 하여 그 동안 많은 연구가 시행되었다.^21-26 연구 결과에 의 하면 개복전환의 위험인자는 전신적인 위험인자인 쇼크(수 축기 혈압＜80∼100 mmHg), 증상발현 후 24시간 이후에 심 각한 기저질환, 70세 이상의 고령, American Society of Anes- thesiologists (ASA) 등급 III와 IV, Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation (APACHE) II 점수 5점 이상들과 수술과 관련된 위험인자인 10 mm 이상의 천공크기, 부적절 한 궤양의 위치, 출혈, 천공 24시간 이후에는 농양, 췌장주 위 침윤들로 요약하고 있다.

본 연구에서 복강경 단순 봉합술의 대상환자는 모두 증 상발현 후 24시간 이내 수술이 시행되었으며, 심각한 기저 질환이 없었고 ASA score II이하, APACHE II ＜5으로 1명 의 환자에서 나이(79세)를 제외하면 수술 실패와 관련된 전 신적인 위험인자를 포함하고 있지 않았다.

또한 천공부위의 크기는 1 cm 이하였으며 출혈이 동반된 환자는 없는 등 개복전환과 관련된 수술의 위험요소들도 포함되지 않은 환자군이었다. 본 연구에서 개복전환은 없 었고, 이는 수술자가 숙련자가 아님에도 위의 개복전환과 관련된 위험인자들을 고려하여 복강경 단순 봉합술의 시행 여부를 결정하였기 때문으로 생각된다.

소화성 궤양 천공의 치료에서 복강경 단순 봉합술과 고 식적 개복수술간의 비교연구는 여러 차례 시행 되었으며 몇몇 연구에서는 복강경 단순 봉합술이 개복술만큼 안전하 다는 것에 이견이 있기도 하다.^10,11 그러나 대부분의 다른 연구에서는 복강경을 이용한 단순 봉합술이 재원일수와 장 운동 회복에 있어 개복수술에 비하여 장점이 있는 것으로 보고되고 있으며 수술의 합병증에서는 차이가 없는 것으로 알려져 있다.^1,7-10,27

이 연구에서 환자들은 모두 단일 수술자에 의하여 수술 이 시행되었고 개복 수술과 복강경을 이용한 수술 모두에 서 단순 봉합술을 시행하였으며 대망 고정술은 시행하지 않았다.

복강경 단순 봉합술에서 개복수술로의 전환은 없었으며, LG에서 OG와 비교하여 장 운동 회복일, 재원 기간 등이 통계적으로 유의하게 단축되었고 그 외 통계적으로 유의하 진 않지만 통증조절의 필요 일수, 합병증 등에서도 우월함 을 보였으며 수술시간은 길게 나타났지만 통계적으로는 유 의한 차이는 없었다.

이외에도 여러 연구 결과에서 복강경 수술은 작은 수술 상처, 장 폐색의 낮은 확률, 절개창 탈장의 위험의 감소 등 의 장점이 있는 것으로 보고되고 있다.^28,29

결 론

본 연구는 소화성 궤양 천공환자에서 개복수술과 복강경 단순 봉합술의 단기 결과를 비교한 것으로서 복강경을 이 용한 소화성 궤양 천공수술은 수술자의 경험과 기술에 따 라 수술 시간의 차이는 있지만 수술의 실패와 관련된 전신 적인 위험인자와 수술관련 위험인자들을 고려하여 적절한 환자군을 선택한다면 초보자에 의해서도 수술의 실패나 합 병증의 두려움 없이 시행될 수 있을 것으로 생각된다.

하지만 본 연구의 증례가 적고 헬리코박터 제균요법시행 여부와 관련된 결과 및 장기 추적관찰 결과가 없다는 한계점 이 있어 추후 이와 관련된 지속적인 연구가 필요할 것이다.

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