Vol. 7, No. 3, September, 2000
전신성 홍반성 루푸스 환자에서 동시 다발성으로 발생한 골관절 결핵 1예
조선대학교 의과대학 내과학교실 류마티스내과, 신경외과학교실*
윤성호・권용은・김동규・허광식・김상용・고희관・이승명*
─A b s t r a c t─
A Case with Systemic Lupus Erythematosus Complicated with Multifocal Osteoarticular Tuberculosis
Seong-Ho Yoon, M.D., Yong-Eun Kwon, M.D., Dong-Gyu Kim, M.D., Gwang-Sik Heo, M.D., Sang-Yong Kim, M.D.,
Hee-Kwan Koh, M.D., Seung-Myung Lee, M.D.*
Department of Internal Medicine, Devision of Rheumatology,
Department of Neurosurgery*, College of Medicine, Chosun University, Kwangju, Korea
Infection is a frequent problem in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Infections contribute greatly to the morbidity of patients and are one of the commonest causes of death. The high frequency and unusual spectrum of infections can be attributed to the multiple disturbances of immune function in SLE in combination with the effects of immunosuppressive therapy. There is increasing evidence to indicate that opportunistic infections including tuberculo- sis make a large contribution to the infectious mortality in SLE. Tuberculosis is a major cause of morbidity and mortality, particularly in our country where tuberculosis is still endemic. The indolent nature of tuberculous bone and joint disease often leads to delayed or missed diagnosis, sometimes with devastating consequences for the patient. We report a case of multifocal and complicated osteoarticular tuberculosis developing in the spines and knee joint due to delayed diagnosis, with review of literatures.
＜접수일 : 2000년 4월 3일, 심사통과일 : 2000년 7월 24일＞
※통신저자 : 고 희 관
광주광역시 동구 서석동 588번지 조선대학교 의과대학 내과학교실
Tel : 062) 220-3139, Fax : 062) 234-9653, E-mail : hkkoh@mail.chosun.ac.kr
서 론
전신적인 류마티스 질환 특히 전신성 홍반성 루푸 스 환자에서 결핵은 간혹 생명을 위협할 수 있다1 ). 루푸스 질환 자체의 활성화나 결핵에 의한 임상 증 상이 서로 중첩이 되어 진단에 혼란을 줄 수 있어 간 혹 속립성 결핵이나 다발성 결핵 등 상당히 진행이 된 상태에서 진단이 되어 치료가 어려울 수 있다2, 3). 국내에서는 아직까지 루푸스 환자에서 다발성 폐외 결핵, 특히 골관절 결핵이 보고한 증례가 없었기에 저자들은 관절염이 루푸스의 주된 임상 양상을 보여 저용량의 경구용 스테로이드 및 m e t h o t r e x a t e로 치료하던 환자에서 진단이 지연되어 동시 다발성으 로 우측 슬관절의 결핵 및 요추 1, 2번의 척추결핵 에 동반된 요근 농양을 초래한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이에 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 허 례, 28세, 여자 주이소 : 요통
현병력 : 환자는 5년 전 빈번한 구강 궤양, 발열, 협부 발진, 광과민성, 탈모, 관절염, 항핵항체 양성 (1;2,560, speckled pattern), anti-Sm 양성 등 의 소견으로 전신성 홍반성 루푸스 진단 받았다. 손 의 원위지골간관절의 파괴 및 골용해를 동반한 다발 성 관절염의 재발 및 진행으로 매일 h y d r o x y- chloroquine 400mg, prednisolone 5mg, 매주 methotrexate 12.5mg으로 치료 후 최근까지 잘 지내왔다. 내원 5개월 전 갑자기 우측 슬관절의 종 창과 함께 통증이 발생하여 본원에 처음 내원하였 다. 이 당시 관절 천자에서 활액은 혼탁하였고 WBC 15,700/μL (단핵구 7 5 % )로 염증 소견은 관찰 되었으나 그램 염색, AFB 염색이나 배양검사에서 음성으로 t r i a m c i n o l o n e을 관절 내 주사하였고 prednisolone 10mg, 매주 m e t h o t r e x a t e 1 7 . 5 m g까지 증량하여 관찰 중 내원 1달 전 슬관절
의 종창이 재발되어 내원 1 0일 전 관절경하 활액막 절제술을 시행하였다. 내원 2일 전부터 일어나지 못 할 정도의 후배부 동통이 심화되어 응급실 통해 입 원하였다.
가족력 : 특이사항 없음.
이학적 소견 : 내원 당시 급성 병색의 소견을 보였 으나 활력 증후는 정상이었다. 요추의 전반적인 운 동의 제한 및 하배부에서 압통이 관찰되었으나 양하 지의 운동과 감각 및 심부 건반사는 정상소견을 보 였다.
검사실 소견 : 말초 혈액 검사에서 백혈구 5 , 8 4 0 / m m3, 혈색소 10.2g/dL, 혈소판 5 2 9 , 0 0 0 / m m3이었 고, 적혈구침강속도(modified Westergren method) 48mm/hr, C-reactive protein 1.38 mg/dL (정상: 0~0.6)였다. 혈청 생화학검사에서 총 단백 6.8g/dL, 알부민 3.6g/dL, 혈중 질소 농도 13mg/dL, 크레아티닌 0.6mg/dL, AST 20 IU/L, ALT 10 IU/L이었다. 혈장 전해질 및 소변 검사는 정상이었다. 면역혈청학적 검사에서 HBs Ag 음성, HBs Ab 양성, HCV Ab 음성이었다. 혈청 류마티 스인자 음성, VDRL 음성, 항핵항체는 양성( 1 : 6 4 0 , speckled pattern)을 보였고, 항dsDNA 항체는 Key Words : Systemic lupus erythematosus, Osteoarticular tuberculosis
Fig. 1. Anteroposterior and lateral view of L-spine showed L1 and L2 body compression frac- ture with cortical end plate irregularity and L1-L2 intervertebral space narrowing.
9.8 IU/mL(정상0~7), C3/C4 102/15mg/dL (정 상: 50~120/20~50)이었다. 흉부 단순 X - r a y는 정 상이었으며 요추 단순 방사선소견에서 요추 1번과 2 번 추체 피질부의 불규칙성 및 추간의 협소 소견이 관찰되었으며(그림 1), 요추 자기공명영상 T 2 weighted sagittal image에서(그림 2) 요추 1번과 2번 추체 압박골절과 요추 1 - 2의 위치에서 c a u d a e q u i n a의 압박이 관찰되었으며, T1 weighted axial image에서(그림 3) 요추 1번과 3번 사이 추체 후부, 추체 주위 및 요근에 다발성 농양이 관찰되었 다. PPD 피부 검사는 1 2 m m의 경결 소견으로 양성 반응을 보였다. 내원 1 0일 전 시행한 슬관절 내시경 을 통한 조직검사에서 건락괴사가 동반되지 않았지만 만성 육아종성 염증소견이 관찰되어 결핵성 관절염으 로 추정 진단되었다. 요추의 불안정성 및 척수압박과 요근 농양의 소견을 보여 본원 신경외과로 전과되어 척추 압박 골절을 교정하는 수술과 요근 주위 농양을 제거하였다. 조직검사에서 건락괴사가 동반된 만성 육아종성 염증소견이 관찰되었다(그림 4). 골 조직 배양 검사에서 Mycobacterium tuberculosis가 분 리되었다.
임상경과 및 치료 : 전신성 홍반성 루푸스 환자에 서 동시 다발성으로 폐외결핵이 발생한 증례로서, 결핵성 척추염과 동반된 요근 농양 및 우측 슬관절 의 결핵성 관절염으로 진단되어 매일 i s o n i a z i d 300mg, rifampin 450mg, ethambutol 800mg,
pyrazinamide 1,000mg으로 치료를 시작하였고 이후 환자는 외래 추적 중으로 요통의 소실 및 우측 슬관절의 종창의 재발이 없으며 6개월 후 추적 자기 공명사진에서 대부분의 결핵 병소의 소실되어(그림
Fig. 2. L-spine MRI (T2 weighted sagittal images) : (A) preoperative view showed compression fracture with angular deformity of L1 and L2 bodies, intervertebral disc deformity and compression of cauda equina. (B) postopera- tive view showed decompression of spinal cord and metallic artifact due to interbody fusion with Kaneda device.
A B
Fig. 3. L-spine MRI (T1 weighted axial enhanced images): (A) preoperative view showed enhancement in posterior portion of vertebral body (small arrow) and multiple abscess formation with wall enhancement in paravertebral space (arrow head). (B) postoperative view showed most abscess removed, but still remained small amount abscess in anterolateral portion of paravertebral space (arrow) and Kaneda device artifact (large arrow).
A B
2,3) 항결핵제에 좋은 반응을 보이고 있다.
고 찰
전신성 홍반성 루푸스는 대표적인 자가면역질환으 로 감염은 신장합병증과 더불어 주요 사망원인으로 알려져 있다. 루푸스 자체의 체액성 면역의 장애로 감염에 빈도가 증가되며 특히 스테로이드제제나 면 역억제제의 사용으로 인한 T 세포에 의한 세포성 면 역에 장애를 초래하여 더욱 더 감염에 취약하게 된 다4 ). 특히 루푸스 환자들의 감염은 흔히 중증으로 발현하여 치료에 어려움을 초래할 수 있다5 ). 루푸스 질환 자체의 활성화와 감염의 감별은 임상에서 흔히 겪는 어려움이며 드물게 감염이 루푸스의 활성화를 초래하여 감염과 루푸스의 활성화가 동시에 발현되 어 더욱 더 혼란을 가중시킬 수 있겠다6 ). 또한 임상 적 관해 상태에 있는 루푸스 환자에서조차 박테리아 및 기회 감염의 빈도가 증가되어 있다고 알려져 있 다. 본 증례에서 환자는 평소 수 차례 손의 근위지골 간관절과 원위지골간관절, 손목 및 발목 관절에 관 절염의 임상적 소견과 함께 단순 X - r a y에서 심한 원위지골간관절의 파괴 및 골용해의 소견이 있어 항 말라리아제와 함께 추가로 methotrexate 및 저용 량의 경구용 스테로이드제제로 잘 조절되던 환자로 최근 한쪽의 슬관절의 활액막염에 대하여 박테리아 에 대한 그램염색 및 배양검사에서 음성으로 나오고 결핵균 도말 염색 및 PCR 검사에서 음성으로 나와 처음에 루푸스에 동반된 관절염으로 속단하는 오류
를 초래하였다. 따라서 루푸스 환자에서 다른 루푸 스 임상 활성화 없이 관절염 특히 단관절염일 경우 에는 반드시 결핵에 대한 배양 검사와 함께 감염에 대한 철저한 조사가 필요하겠다. 루푸스에서 결핵균 감염에 대한 여러 문헌들이 보고되었다. 1954년 Harvey 등7 )의 보고를 분석해보면 1 3 8명의 루푸스 환자들 중 8예(폐결핵 6예, 결핵성 폐농양 1예, 회 맹부결핵 1예: 5.8%)에서 결핵균 감염이 있었다.
F e n g과 T a n3 )에 의하면 싱가폴의 루푸스 경우 3 1 1 명 중 1 6명으로 유병률 5 %로 속립성 및 상당히 진 행된 폐결핵 양상을 보이고 특히 폐외결핵인 경우는 증례에서 처럼 진단이 지연되는 경향을 보인다고 보 고하였고, 최근 Rovensky 등8 )은 루푸스 3 8 8명 중 1 4명으로 3 . 6 %에서 결핵이 동반되었고 보고하였다.
아직도 결핵이 많은 국내의 경우 김 등9 )의 보고에 의하면 루푸스 환자 2 5 6명 중 2 2명에서 활동성 폐결 핵으로 진단되어 8 . 8 %의 빈도로 국내 일반인보다 9 배 빈도가 높다고 보고하고 있어 폐외결핵까지 포함 한다면 빈도는 훨씬 높을 것으로 추정된다.
뼈와 관절의 결핵은 폐외결핵의 약 3 5 %까지 보고 되고 있으며 결핵 환자의 약 2 %를 차지한다1 0 ). 약 5 0 %에서 척추를 침범하고 다음으로 관절, 척추이외 의 뼈의 골수염 순으로 발생한다1 1 ). 약 5 0 %에서 결 핵의 1차 감염의 증거는 관찰되지 않지만 발병은 1 차 감염 후 혈행성으로 퍼진 폐외 감염은 국소면역 과정에 의하여 임상적으로 불현성 상태에 있다가 영 양불량, 노인, HIV감염, 신부전 등 다양한 원인에 의하여 국소면역 방어기전의 저하가 있는 경우 재활 성화에 의한 임상적으로 활동성 결핵을 초래하게 된 다. 아주 드물게 결핵의 국소 병변이 주위로 퍼져 골 격계 결핵을 초래하기도 한다. 골관절의 결핵은 전 형적으로 한 부위의 관절이나 뼈에서 시작되나 면역 이 억제된 환자, 영양 불량 환자, 노인 등은 다발성 혹은 전신성으로 퍼진 양상을 보일 수 있으며 개발 도상국 환자의 경우 약 1 0 ~ 1 5 %가 다발성으로 발생 한다고 보고하고 있다1 2 ). 본 증례에서 처럼 골관절결 핵의 진단에 상당한 지연은 일반적인 경우이다. 대 부분의 보고에 의하면 진단 전 증상의 평균 유병기 간이 1 2개월에서 1 8개월이다. 조기 진단의 실패의 가장 큰 이유는 질환자체의 잠행성의 특징 및 초기 평가시 폐를 비롯한 다른 기관에 결핵의 임상적 증 거가 관찰되지 않기 때문이다. 또한 임상가의 결핵 Fig. 4. Bone biopsy of vertebral body showed
chronic granulomatous inflammation and caseous necrosis (H&E. 100×) .
의 가능성에 대한 의심의 부족이 중요한 요인이다.
본 증례의 경우 슬관절의 활액막염 소견을 보이고 있을 때 환자는 애매하고 경미한 요통을 호소하여 무시하였는데 후향적으로 검토해보면 이 당시 단순 X - r a y상 경미한 요추 1번과 2번의 척추체의 연골하 부의 경계의 불명확의 소견이 관찰되어 결핵의 초기 소견을 의심할 수 있겠다.
척추의 결핵의 진단은 척추 병변의 건락성 물질이 나 조직에서 결핵균을 검출하는 것이다. 배농액 배 양 시 40%, 뼈 조직 배양 시 7 0 %에서 결핵균이 검
출된다1 3 ). 균의 동정이 안된 경우 대부분 진단은 임
상 소견 및 방사선학적 소견에 근거를 두고 이루어 진다. 결핵성 관절염의 경우 침범된 관절 천자에서 평균 백혈구 세포수는 1 0 , 0 0 0 ~ 2 0 , 0 0 0 /μL, 호중구 가 대부분 우세하나 1 0 ~ 9 9 %까지 다양하며, 단백질 은 모두 3.5g/dl 이상이고 blood-synovial fluid glucose gradient는 대부분 40mg/dl 이상이다. 활 막 조직검사가 빠르고 믿을만한 진단 방법으로 9 0 % 이상에서 결핵에 합당한 소견이 관찰되어 m u l t i n u- cleated giant cell과 함께 건락성 괴사성 육아종이 특징이나 본 증례에서 처럼 건락성 괴사 없이 육아 종을 보이기도 한다1 4 ). 균 동정은 중요한데, 활액이 나 활막 도말에서 10~20%, 활액 배양 80%, 활막 조직 배양 9 4 %로 검출된다1 4 ). 치료는 폐결핵에 준 하여 병합다제 약물요법을 시행하면 되지만 골관절 의 결핵의 경우 뼈 및 섬유성 조직의 침투가 쉽지 않 아 미국 흉부학회의 기준에 의하면 최소 1 2개월을
추천하며1 5 ), 수술요법은 내과적 치료에 보조적으로
농양 배농, 염증 물질의 데브리망과 척수와 같은 중 요 기관의 감압 및 안정화를 위해 필요하겠다.
요 약
저자들은 관절염이 루푸스의 주된 임상 양상을 보 여 저용량의 경구용 스테로이드 및 m e t h o t r e x a t e 로 치료하던 환자에서 진단이 지연되어 동시 다발성 으로 우측 슬관절의 결핵 및 요추 1, 2번의 척추결 핵에 동반된 요근 농양을 초래한 1예를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 이에 보고하는 바이다. 앞으로 아직까지 높은 결핵 유병률을 보이는 우리나라에서 면역억제제 및 부신피질 호르몬 투여를 받고 있는 전신성 홍반성 루푸스를 비롯한 류마티스 질환에서
결핵예방을 위한 예방적 항결핵제의 투여에 대한 전 향적 연구가 필요하겠다.
R E F E R E N C E S
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