Vol. 7, No. 1, March, 2000
전신성 홍반성 루푸스 환자에서 발생한 전신 피하조직 석회화
계명대학교 의과대학 내과학교실
권 기 민・박 재 호
─A b s t r a c t─
A Case of Systemic Lupus Erythematosus coexistent with Diffuse Subcutaneous Tissue Calcification
Ki Min Kwon, M.D., Jae Ho Park, M.D., Ph.D.
Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Taegu, Korea
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a disease of unknown etiology in which tissues and cells are damaged by pathogenic autoantibodies and immune com- plexes. Skin manifestations of SLE include malar rash, discoid rash, photosensi- tivity, oral ulcer, panniculitis, urticaria, bullae, erythema multiforme and lichen planus-like lesions. It has long been recognized that dystrophic soft tissue calcification may occur in association with certain connective tissue disorders such as scleroderma or dermatomyositis. Soft tissue calcification in a patient with SLE has been rarely reported. We have experienced a patient with SLE who presented with diffuse subcutaneous tissue calcification on face, chest, abdomen and all extremities.
Key Words : Systemic lupus erythematosus, Dystrophic, Calcification
＜접수일 : 1999년 11월 22일, 심사통과일 : 2000년 2월 10일＞
※통신저자 : 박 재 호
대구광역시 중구 동산동 194번지 계명대학교 동산의료원
Tel : 053) 250-7617, Fax : 053) 250-7434, E-mail : [email protected]
서 론
전신성 홍반성 루푸스(이하 루푸스)는 자가항체와 면역복합체에 의해 신체내 조직과 세포들이 손상받 아 발생하는 대표적인 전신적 자가면역질환이다1 ).
루푸스의 피부병변은 매우 다양하여 협부발진, 원 판양 발진, 광과민성, 구강내 궤양, 혈관염에 의한 증 상, 지방층염이나 두드러기, 수포, 다형홍반, 편평태 선양 병변 등을 보일 수 있다. 경피증이나 피부근염에 서 볼 수 있는 연부조직 석회화는 루푸스에 잘 동반되 지 않으며2 - 4 )현재까지 국내에 보고된 바 없었다.
저자들은 7년전 루푸스를 진단받고 p r e d n i s o l o n e ( P D N )치료를 받아오던 환자에서 전신 피하조직 석 회화가 발생한 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 백 , 26세 여자
주이소 : 전신의 피하조직 석회화 및 왼쪽 네번째 손가락 첨단의 통증
현병력 : 내원 7년전에 미열, 협부발진, 양측 슬관 절통, 구강궤양 등으로 타병원 방문, 루푸스를 진단 받았다. 당시에 1일 6 0㎎의 고용량 P D N을 투약받 았으며 증상 호전을 보였고, 이후 P D N을 감량하여 1일 7 . 5㎎으로 유지하며 비교적 건강히 지내었다.
내원 5년전부터 턱밑피부가 딱딱해지기 시작하여 이후 점차 가슴, 배, 양측 상하지 등으로 진행하는 양상을 보였으나 특별한 검사 및 추가적인 치료를 받지는 않았다. 내원 9개월전부터 찬 공기에 노출시 양측 손과 발이 아프고 창백해지는 레이노드 현상이 나타났으며 내원 1개월전 왼쪽 네번째 손가락 첨단 에 궤양이 생겨 타병원에서 치료를 받았으나 호전되 지 않았고, 내원 당일 왼쪽 네번째 손가락 첨단의 통 증, 피부괴사 및 전신에 피하조직 석회화가 있는 상 태에서 외래를 통하여 입원하였다.
과거력 및 가족력 : 특이사항 없었다.
이학적 소견 : 내원시 활력징후는 혈압이 1 0 0 / 6 0
㎜Hg, 심박수는 6 8회/분, 호흡수는 2 0회/분, 체온
은 3 6 . 2 C이었고 의식은 명료하였다. 턱, 가슴, 배, 양측 상하지를 포함한 전신촉진시에 딱딱하고 경계가 분명한 피하조직 석회화를 보였으나 피부경 화증의 소견은 없었다. 얼굴은 공막이 창백하거나 황달을 보이지 않았고 안검에 향일성 발진 (heliotrope rash)은 관찰되지 않았다. 청진상 심음 과 호흡음은 정상이었다. 복부에서 간이나 비장은 촉지되지 않았고 이동탁음은 없었다. 배부 및 사지 에서 늑척추각 압통이나 부종은 없었다. 양손은 레 이노드 현상을 보였고 왼쪽 네번째 손가락 첨단은 괴사되어 있었다. 손가락과 발가락의 경화소견은 없 었으며 중수지 관절( k n u c k l e )과 팔꿈치에 G o t t r o n 씨 구진은 관찰되지 않았다. 환자의 근력은 정상이 었다.
검사소견 : 내원당시 전혈구 검사상 백혈구 3 6 2 0 /
㎣, 혈색소 1 1 . 8 g /㎗, 헤마토크리트 34.8%, 혈소판 2 3 1 , 0 0 0 /㎣이었고 혈구침강속도는 4 9㎜/hr, C-반응 성단백은 1 . 5 2 g /㎗로 증가되어 있었다. 혈청 총칼슘 량 8 . 4㎎/㎗, 인 3 . 9㎎/㎗, 알칼리성 포스파타제
Fig. 1. Anteroposterior view of the chest shows diffuse subcutaneous calcification of the thoracic wall
(ALP) 62IU/L, 부갑상선 호르몬(PTH) 53.78 p g /㎖로 모두 정상소견이었다. 그 외 일반화학검사 에서도 총단백, 알부민, 트란스아미나제, 혈액요질 소, 크레아티닌, 전해질 검사 모두 정상소견을 보였 다. 동맥혈 검사상 특이소견 없었고, 혈중보체는 C3/ C4 7 9 . 6 / 3 2 . 2㎎/㎗로 정상이었다. 자가항체검사 에서 항핵항체(speckled pattern, 1:640), 항 dsDNA 항체( 1 6 . 3 1 I U /㎎, 정상치 : 7.0IU/㎎이 하), 항SS-A 항체는 양성이었고 그외 항Scl-70 항 체, 항centromere 항체, 항RNP 항체, 항Sm 항 체, 항SS-B 항체, 항cardiolipin 항체, 루푸스 항응 고인자(lupus anticoagulant)는 모두 음성이었다.
방사선소견 : 흉부 X -선 사진상 간질성 폐질환을 의심할만한 소견은 없었고 흉부, 양측 전완부, 양측 대퇴부 X -선 사진상 피하조직의 광범위한 석회화를 관찰할 수 있었다(그림 1과 2). 전신 골스캔 사진상 흉부와 양측 상하지를 포함한 전신의 피하조직에 증 가된 방사능 축적을 보였다(그림 3). 오른쪽 대퇴부 컴퓨터 단층촬영상 석회화가 피하조직에만 국한되어
있음을 확인할 수 있었다(그림 4 ) .
조직검사소견 : 왼쪽 하퇴부의 조직검사상 피하지 방조직의 이영양성(dystrophic) 석회화 및 이물반응 을 보였고 석회화 인접부위의 지방조직은 변성된 소 견을 보였다(그림 5 ) .
치료 및 경과 : 환자의 혈청내 칼슘, 인, ALP 그 리고 PTH 모두 정상소견으로 전이성 원인에 의한 석회화는 배제할 수 있었고 장기간의 P D N치료가 그 원인일 것으로 추정하였다. 칼슘침착의 방지를 위해 b i s p h o s p h o n a t e제제인 a l e n d r o n a t e를 사용 하였으며, 양측 손의 레이노드 현상 및 왼쪽 네번째 손가락 첨단의 염증 및 괴사의 치료에는 프로스타글 란딘 E1 정맥주사, 경구용 고용량 칼슘 길항제와 같 은 혈관확장제 그리고 항생제를 사용하였다. 2주후 레이노드 현상은 많은 호전을 보였으나 염증 및 괴 사는 지속되어 괴사조직의 변연절제술 및 이식술을 시행하였다.
내원 한달째인 현재, 전신 피하조직 석회화는 큰 호전을 보이지 않은 채로 외래 추적관찰중이다.
Fig. 2. A) Both forearm X-ray shows diffuse subcutaneous calcification of upper extremities
Fig 2.
B) Both femur X-ray shows diffuse subcutaneous calcification of lower extremitiesA B
고 찰
루푸스 환자에서 나타나는 피부병변은 협부발진, 원판양 발진, 광과민성, 구강내 궤양, 혈관염에 의한 증상, 지방층염이나 두드러기, 수포, 다형홍반, 편평 태선양 병변 등으로 매우 다양하다1 ). 연부조직 석회 화(soft tissue calcification)는 많은 결체조직 질 환에 동반되어 나타날 수 있는데 그 중 경피증이나 피부근염에서 가장 흔하다2 - 4 ). 그러나 1 9 6 1년에 K e a t s5 )가 처음 보고한 이래 루푸스에 동반된 연부 조직 석회화의 보고는 매우 드물었으며2 - 4 ) 국내에서 는 아직 보고된 바 없다.
연부조직 석회화는 대개 4가지로 분류할 수 있는 바4 ), 첫째는 고칼슘혈증과 저인혈증을 보이는 전이 성 석회화(metastatic calcification)로 부갑상선 기능항진증, 만성 신부전, 비타민 D 과다복용, milk-alkali 증후군, 악성종양 그리고 유육종증 등 에서 나타날 수 있으며, 둘째는 이영양성 석회화 (dystrophic calcification)로2 ) 혈청 칼슘과 인의 농도가 정상으로 결체조직질환에 동반되어 발생하는 경우이다. 셋째는 특발성 석회화(idiopathic calci- f i c a t i o n )로 정상조직에서 칼슘-인 대사의 이상없이 발생되는 경우이며, 마지막 네번째는 Selye 등6 )이 Fig. 3. Whole body bone scan shows diffuse, mot-
tled and increased soft tissue radioactivity accumulation on thoracic wall and whole e x t r e m i t i e s
Fig. 4. Right thigh CT scan shows calcification limited to subcutaneous tissue
Fig. 5. Skin biopsy specimen from left leg shows dystrophic calcification and foreign body reaction in the subcutaneous fat tissue. It also shows degenerated fatty tissue adja- cent to the area of calcification(H&E, original magnification, ×2 0 )
제시한 ‘c a l c i p h y l a x i s’에 의한 석회화이다.
이영양성 석회화는 경피증이나 피부근염 같은 결체 조직질환에 동반됨이 보고되어져 왔다. 이의 발생기 전은 아직 확실히 정립되지 않았으나 아래의 몇가지 로 그 발생기전을 설명하고 있다. 첫째 Powell 등7 ) 은 8년간 P D N치료를 받아오던 중 전완부, 궁둥이, 대퇴부에 피하조직 석회화가 발생한 2 1세 여자환자 를 보고하였는데, 이 환자에서는 칼슘, 인, ALP의 농도는 정상인 채로 조직검사소견상 피하지방조직의 석회화 및 괴사소견을 보여, 이들은 장기간의 스테로 이드치료에 의한 지방세포의 과도한 증식이 외부압박 현상(external compression phenomenon)을 일으 켜 조직의 허혈을 유발함으로써 석회화가 일어난다고 보았다. 둘째 Neuman 등8 )은 만성적인 염증반응과 조직의 괴사로 혈청 ALP 농도가 증가하게 되고, 이 에따라 정상적으로 칼슘의 침착을 방해하는 인의 가 수분해가 촉진되어 그 농도가 감소케 되며, 따라서 석회화가 유발된다고 하였다. 셋째 A n d e r s o n9 )은 국 소적인 조직의 손상으로 세포막의 투과성이 증가되어 세포내로의 칼슘유입의 증가를 가져오고, 세포내의 증가된 칼슘과 인의 양이 미토콘드리아에 저장될 수 있는 한계를 넘어서면 세포내에서 인산화칼슘의 침전 이 일어나게 된다고 하였다. 저자들이 경험한 루푸스 환자는 혈청 칼슘, 인, ALP 그리고 PTH 농도가 모두 정상이었으며 전신의 피하조직에만 국한된 경우 로 이영양성 원인에 의한 피하조직 석회화로 진단하 였다. 그러나 정확한 원인은 알 수 없었으며 단지 7 년간 스테로이드를 복용한 병력과 조직병리소견으로 스테로이드에 의한 지방세포의 증식과 외부압박현상 을 그 원인으로 추정하였다.
‘c a l c i p h y l a x i s’는 처음에 Selye 등6 )이 명명한 것으 로 어떠한 유발인자(challenging agent)에 의해 민 감요인(sensitizing factor)이 자극을 받아 연부조직 석회화를 일으키는 일종의 과민반응( h y p e r s e n s i t i v i- t y )이다. 민감요인으로는 칼슘에 인을 곱한 것이 7 0이 상의 계산치를 보이는 여러 요인들 즉, 만성 신부전 등에 의한 이차적 부갑상선 기능항진증이나 일차적 부 갑상선 기능항진증 또는 비타민 D 과다복용1 0 ), milk- alkali 증후군 등을 제시하였고 이들을 자극하여 석회 화를 일으키는 유발인자로는 면역억제제3 ), 알부민 주
입3 ), 스테로이드6 , 1 1 )그리고 자외선1 2 )등이 알려져 있다.
‘c a l c i p h y l a x i s’는 최근까지 약 5 0예 이하의 보고가
있었으며3 , 1 1 )혈액투석중인 만성 신부전환자에서 그 발
생빈도가 가장 높았고3 , 4 )루푸스환자에서 발생된 연부 조직 석회화의 경우들도 이영양성 석회화뿐아니라 만 성 신부전이 동반된 상태에서 ‘c a l c i p h y l a x i s’의 기전 에 의해 발생된 경우가 많았다.
연부조직 석회화의 사망원인은 창상감염에 의한 패혈증이 가장 흔하며 심장을 침범하여 심근 및 심 전도계의 석회화로 심폐기능의 부전, 사망에 이른 환자에 대한 보고도 있었다1 1 ).
치료는 이영양성 석회화의 경우 아직까지 그 치료 방법이 뚜렷치 않은 실 정 이 다 . Rabens와 B e t h u n e1 3 )은 bisphosphonate 제제인 d i s o d i u m e t i d r o n a t e를 사용하여 좋은 결과를 보였다고 하였 으며, Minami 등2 )도 왼쪽 전완의 후측에 국소적으 로 피하조직 석회화를 보인 루푸스환자에서 주위 피 부와 함께 병변을 외과적절제후 칼슘침착의 예방목 적으로 disodium etidronate를 복용하여 술후 2년 간 재발이 없었다고 하였다. Wang 등1 4 )은 피부근염 환자에서 발생한 피하조직 석회화에 a l u m i n u m h y d r o x i d e를 사용하여 성공적인 결과를 보였음을 보고하였다. 전이성 석회화의 치료는 밝혀진 원인인 자를 교정하고 칼슘, 인의 전해질 불균형을 교정하 는 것이 중요하다3 ). 부갑상선 기능항진증을 가진 환 자에서 발생한 ‘c a l c i p h y l a x i s’의 경우 부갑상선 절 제술이 필요하며 실제로 부갑상선 절제술후 피부궤 양 및 통증의 명백한 호전을 보였다고 하였다1 2 , 1 5 )
. 아울러 이차적인 감염에 대한 예방 및 치료같은 지 지적인 치료가 필요하며 석회화가 진행하여 폐, 심 장, 신장 등의 주요장기를 침범할 수 있으므로 엄격 한 감시가 필요하다.
요 약
루푸스에 동반된 연부조직 석회화의 보고는 매우 드 물며 현재까지 국내에 보고된 바 없다. 저자들은 7년 전 루푸스를 진단받고 P D N치료를 받아오던 중 얼굴, 가슴, 배, 양측 상하지에 이영양성 피하조직 석회화가 발생된 환자 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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