Vol. 8, No. 1, March, 2001
＜접수일 : 2001년 1월 5일, 심사통과일 : 2001년 2월 5일＞
※통신저자 : 김 태 환
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학교 류마티스병원
Tel : 02) 2290-9246, Fax : 02) 2298-8231, E-mail : [email protected]
단백 상실성 장 질환을 동반한 전신성 홍반성 루푸스 1예
한양대학교 류마티스병원, 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
윤창옥・김태환・강문수・이정익・강태영・김기찬 이인홍・전용철・정성수・박용욱*・김성윤
─A b s t r a c t─
A Case of Protein-Losing Enteropathy Associated with Systemic Lupus Erythematosus
Chang Ok Yoon, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D., Mun Su Kang, M.D., Jeong Ik Lee, M.D., Tae Young Kang, M.D.,Ki Chan Kim, M.D., Young Cheol Jun, M.D., Sungsoo Jung, M.D. In Hong Lee, M.D.,
Yong Wook Park,M.D.* ,Seong Yoon Kim, M.D.
The Hospital For Rheumatic Diseases,
Department of Pathology*, Hanyang University Medical College
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystemic disease that can affect most organ system, although gastrointestinal (GI) manifestations are relatively uncommon. Protein losing enteropathy (PLE) is associated with several clinical dis- orders, but it is an unusual manifestation of SLE. Of over 20 reported cases of PLE associated with SLE, the pathogenesis of lupus associated PLE remains unclear.
We describe a patient with edema, diarrhea, abdomianl pain, and hypoalbu- minemia who had been diagnosed SLE. PLE was diagnosed by the method of a l p h a1-antitrypsin clearance in stool.
Key Words : SLE, PLE, Alpha1- a n t i t r y p s i n
서 론
전신성 홍반성 루푸스( S L E )은 전신을 침범하는 질환으로 대부분의 장기를 침범하지만, 위장관 침범 은 상대적으로 드문 것으로 알려져 있다. 단백 상실 성 장 질환( P L E )은 위장관으로 부터 혈청 단백질의 과다한 소실을 특징으로 하는 증후군으로 약 9 0여 가지의 질환과 연관되어 있으며 S L E와 연관된 P L E 은 매우 드물어 현재까지 전세계적으로 2 0여 증례가 보고되어있다. 특징적으로 젊은 여성에서 호발하며 극심한 전신 부종과 함께 저알부민혈증을 동반하는 것으로 알려져 있다.
저자들은 S L E를 진단받고 치료하던 환자에서 전 신 부종과 설사를 주소로 내원하여, 저알부민혈증의 소견을 보인 환자의 대변에서 a l p h a1- a n t i t r y p s i n c l e a r a n c e방법으로 P L E로 진단된 1예를 경험하였 기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 오 자, 여자, 29세
주이소 : 양측 눈 주위와 하지 부종, 설사, 복통 과거력 및 현병력 : 환자는 내원 3년전 고열, 피 부발진 및 다발성 림프선 종대를 주소로 내원하여 경부 림프절 조직검사상 histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease)의 소견을 보 였으며, 혈청학적 검사와 이학적 소견에서 고역가의
항핵항체, 늑막 삼출, 피부발진과 지속적인 림프구 감소 소견 등으로 S L E로 진단받고 외래에서 치료와 추적 관찰 중, 내원 2달 전부터 양측 눈 주위와 하 지 부종, 하루 3 ~ 4회의 수양성 설사와 복통이 있어 본원에 내원하였다. 환자는 개인력상 직업은 없었 고, 술, 담배는 하지 않았으며, 약제 과민 반응 병력 은 없었다. 과거력상 고혈압, 당뇨병, 간염 및 결핵 은 없었고, 내원 당시 환자는 두통, 오심, 소화불량 을 호소하였다.
가족력 : 특이 사항 없음.
이학적 소견 : 내원 당시 혈압 110/70mmHg, 체 온 3 7℃, 맥박은 분당 1 0 0회, 호흡수는 분당 1 5회 였다. 눈 주위 부종과 양측 하지에서 4 +함입 부종이 관찰되었으며, 경부 및 액와부에 다발성 림프절이 만져졌고, 우측 폐야에서 호흡음이 감소되어 있었 다. 복부 진찰상 상복부에 2횡지 정도의 압통을 동 반하지 않는 부드러운 간장이 촉지되었다.
검사실 소견 : 말초 혈액 검사상 백혈구 8 , 1 0 0 / m m3(다형백혈구 68.2%, 림프구 22.1%, 단 핵구 6.8%), 혈색소 12.1g/dl, 혈소판 2 1만/ m m3이 었고, 일반화학 검사는 총단백 3.6g/dl, 알부민 0.9g/dl, BUN 12mg/dl, creatinine 0.6mg/dl, 콜레스테롤 4 3 7 m g / d l이었다. 요 검사상 단백뇨 소견 은 없었으며, 대변 잠혈반응 검사상 양성, 적혈구 침 강 속도는 54mm/hr, CRP는 0 . 3 9 m g / d l이었다.
심전도는 정상이었으며, 흉부 X선상 우측 폐야에 소 량의 흉막 삼출액 소견이 관찰되었다. 면역 혈청학적 소견상 항핵항체>1:2560, speckled type을 보였고,
Fig. 1. Gastroscopy shows red patches and edema from duodenal bulb to 2nd portion
Fig. 2. Colonoscopy shows diffuse hemorrhagic patches in rectum and sigmoid colon. The underlying mucosa is edematous.
ANCA 음성, Anti-DNA 항체 3 0 . 6 U / m l (정상치 0-7.0U/ml), 항 n R N P항체 양성, 항 S m항체 음 성, 항 cardiolipin 항체 음성, C3: 43.3mg/dl(정 상치: 70~150mg/dl), C4<10.0mg/dl(정상치:
1 0 ~ 3 0 m g / d l )이었다. 대변배양 검사상 정상균총이 었으며, 항ameba 항체는 음성이었다.
내시경 및 방사선학적 소견 : 내원 당일 시행한 복 부 초음파와 컴퓨터 단층 촬영 소견상 다발성 서혜부 림프선 종대로 인하여 하부 복벽과 하지에 이차적인 림프부종 소견이 관찰 되었으며, 양측 신장은 정상이 었다. 또한 소량의 복수가 관찰되었고, 이전에 관찰 되던 간 비종대 소견 역시 관찰되고 있었다. 내원 4 일째 시행한 상부 위장관 내시경 검사상 십이지장구 부와 1st portion에 발적반이 관찰되었다(그림 1 ) . 또한 대장 내시경 검사상 회장 말단과 회맹판에 발적 이 관찰되었으며, 직장 및 S결장에 미만성 상피하 출혈반이 관찰 되며 정상 점막이 거의 관찰되지 않았 다. 하행 결장, 횡행 결장, 및 상행 결장에 부종이 관찰되며 발적반이 군데군데 관찰되었다(그림 2 ) .
병리조직학적 소견 : 십이지장의 1st portion에서 시행한 생검상 융모의 소실과 만성 염증소견이 관찰 되었다. 직장 생검상 점막 고유층에 광범위한 출혈 소견이 관찰되었으나 감염이나 궤양성 장염( u l c e r a- tive colitis)의 소견은 관찰되지 않았다
임상경과 : 환자는 P L E가 의심되어 시행한 2 4시 간 a l p h a1-antitrypsin stool clearance는 2 1 . 0 m l / 2 4 h r (정상치: <13ml/24hr)로 증가되어 있 Fig. 3. Rectum. The rectal biopsy shows diffuse hemorrhage in the edematous lamina pro- pria, but the mucosa is relatively pre- s e r v e d ( H - E×stain, 100)
었다. 내원 5일째 methylprednisolone 500mg 정 맥 주사하였고, 이후 prednisolone 30mg/day 경구 투여하였다. 환자는 내원 1 2일째 부종과 설사는 감 소하였고, 알부민은 2 . 3 g / d l이었다. 퇴원 8일째 다 시 부종과 함께 혈변이 동반되어 일반화학 검사와 대 장 내시경 검사를 시행하였다. 알부민은 1.9g/dl, 대 장내시경 검사상 직장 및 S결장에서 미만성으로 subepithelial hemorrhagic patch들이 관찰되며 정상 점막이 거의 관찰되지 않았으며 근위부로 갈수 록 병변은 덜 심하게 관찰되었다. 이후 p r e d- nisolone 50mg/day 증량하였으나, 부종과 혈변이 지속되어 치료시작 2개월 후 cyclophosphamide 치 료를 시행하였다. 환자는 p r e d n i s o l o n e를 점차 감량 하며 투여하였고, cyclophosphamide 750mg/day 을 1달 간격으로 정맥 투여하였다. cyclophos- phamide 치료 후 부종과 혈변 등이 호전되었고 9차 cyclophosphamide 치료 후 현재 스테로이드만을 경구투여 하고 있으며 전반적으로 증상이 호전된 상 태이며, 혈청 알부민은 3 . 9 g /㎗로 유지되고 있다.
고 찰
P L E은 위장관으로부터 과다한 단백질 소실을 특 징으로 하는 증후군으로 다양한 질병과 연관되어 있 으며, 결과적으로 저알부민혈증을 초래한다. 대표적 인 질환으로 교착성 심낭염(constrictive peri- c a r d i t i s )에 의한 심부전과 장림프관 확장증 (intestinal lymphangiectasia), 림프종( l y m- phoma), Whipple’s disease 등에 의한 림프관 폐 쇄와 크론병( C r o h n’s disease), 위막성 대장염 (pseudomembranous enterocolitis) 등과 같은 궤양성 질환 등이 알려져 있으며, 결합 조직 질환에 서는 드문 것으로 되어있다. Waldmann 등은 1 9 6 9년 SLE 환자에서 최초로 P L E를 보고하였고2 ), 현재까지 세계적으로 약 2 0여 증례가 보고되었으며3 -
1 5 ), 국내에서 1예1 )가 보고되었다. 지금까지 보고된
증례를 살펴보면 약 5 0 %에서P L E가 S L E의 첫 임 상증상으로 발현되었으며, 특징적으로 젊은 여성에 서 발생하며 대부분 극심한 부종과 저알부민혈증 및 고콜레스테롤혈증을 동반한다. 50%에서 설사가 동 반되며 지방변은 동반하지 않는다(표 1). SLE와 연 관된 P L E의 병태생리는 명확하지 않다. Weiser 등
6 )은 intestinal lymphangiectasia의 연관성을 보 고하였으나 장림프관 확장증으로 인한 림프관 폐쇄 의 경우 저콜레스테롤혈증과 림프구 감소 및 지방변 이 동반되므로 S L E환자에서 P L E의 임상 소견과는 일치하지 않는다. 또한 점막의 미란이나 궤양의 소 견은 내시경 검사로 관찰이 가능하며 대부분의 환자 에서 정상 소견이었다. 따라서 현재는 면역 복합체 의 침착에 따른 혈관염에 의해 단백질의 모세혈관 누출(capillary leakage)등에 의해 발생할 것으로 보고하고 있다. 소장 생검의 병리적 소견은 장 융모 의 둔화와 점막하 염증 세포들의 침윤 등을 보여준 다. 본 증례의 경우 대장내시경 검사에서 출혈성 장 염이 관찰되었으나 감염성 장염(infectious colitis) 이나 염증성 장 질환(inflammatory bowel dis- e a s e )의 증거는 관찰되지 않았다. 또한 항생제 사용 의 병력이 없으며 출혈 경향도 관찰되지 않은 것으 로 미루어 보아 S L E자체에 의한 병변으로 생각되며 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
진단은 과거 C r 5 1 -알부민을 이용한 방사능 동위원 소 방법을 사용하였으나 최근에는 2 4시간 대변에서 a l p h a1-antitrypsin clearance로 진단한다.
A l p h a1- a n t i t r y p s i n은 간에서 생성되는 g l y c o p r o- t e i n으로 분자량이 알부민과 비슷하며, 위장관내로 나오면 소량이 intestinal protease에 분해되고 대부 분은 대변으로 배설된다. 따라서 a l p h a1- a n t i t- r y p s i n의 배설은 위장관을 통한 알부민 소실을 대변 하는 지표가 된다. SLE환자에서 저알부민혈증은 주 로 단백질 섭취 부족이나 간 질환과 같은 생성의 감 소, 신증후군과 같은 과다한 단백질 소실에 기인하 며, PLE도 저알부민혈증의 원인이 될 수도 있다. 그 러므로 S L E환자에서 단백뇨, 단백질 섭취 부족과 간 질환이 배제된 저알부민혈증이 관찰될때 P L E가 고 려되어야 한다. 치료는 스테로이드에 반응이 좋으며, c y c l o p h o s p h a m i d e와 a z a t h i o p r i n e이 도움이 되며 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 본 증례의 경우 스테로이드에 반응하지 않았으며 c y c l o p h o s- p h a m i d e치료 후 호전되었다.
결론적으로 S L E에서 P L E가 드물지만 발생할 수 있고, 첫 임상양상으로 발현할 수 있으므로, SLE에 서 설명할 수 없는 저알부민혈증이 동반될때 반드시 P L E을 의심하여 보아야 할 것으로 사료된다.
요 약
저자들은 S L E환자에서 발생한 PLE 1예를 경험 하였으며, 대변에서 a l p h a1-antitrypsin clear- a n c e검사가 P L E를 진단하는데 유용한 방법이며, S L E환자에서 부종과 함께 신장으로부터 단백질 소 실이 아닌 저알부민혈증이 관찰될때, 반드시 P L E를 의심해 보아야 할 것으로 사료된다.
R E F E R E N C E S
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