Vol. 7, No. 1, March, 2000
전신성 홍반성 루푸스(SLE) 환자에서 한약 복용후 발생한 S t evens-Johnson 증후군 1례
고려대학교 의과대학 내과학교실, 피부과학교실*, 병리학교실* *
최성재・권성대*・이주한* *・김애리* *・이영호・지종대・송관규
─A b s t r a c t─
A case of Stevens-Johnson syndrome after taking herb medicine in a patient with systemic lupus erythematosus
Seong Jae Choi, M.D., Sung Dae Kwon, M.D.*, Ju Han Lee, M.D.**,
Aeree Kim, M.D.**, Young Ho Lee, M.D., Jong Dae Ji, M.D., Gwan Gyu Song, M.D.
Department of Internal Medicine, Department of Dermatology*
Department of Anatomical Pathology**, Korea University Medical College, Seoul, Korea
Stevens-Johnson syndrome is an acute devastating condition which is related to certain drugs or infections. This syndrome involves multiple organs such as mucocutaneous, respiratory, occular and gastrointestinal systems. Patients who have underlying immunologic diseases are thought to be more susceptible.
In lots of case reports and studies, more than 100 drugs have been implicated as causes of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis, but not so much as in Chinese Herb medications.
Recently, we have experienced a patient with Stevens-Johnson syndrome after taking herb medicine and diagnosed as SLE during evaluation and treatment.
We report this patient with a brief review of literatures.
Key Words : Stevens-Johnson syndrome, Chinese Herb medication, Systemic Lupus Erythematosus.
＜접수일 : 1999년 10월 16일, 심사통과일 : 2000년 1월 20일＞
※통신저자 : 송 관 규
서울특별시 성북구 안암동 5가 1
고려대학교 안암병원 류마티스 내과학교실
Tel : 02) 920-5344, Fax : 02) 922-5974, E-mail : [email protected]
서 론
Stevens-Johnson 증후군은 감염이나 약물에 의한 피부 및 점막의 특징적인 병변과 표피의 괴사를 동반한 박리를 주 증상으로 하는 피부의 홍반성 질환이다1 ).
전신성 홍반성 루푸스는 원인불명의 자가 면역성 질 환으로 피부를 포함한 전신장기를 침범하고 피부병변 으로 나비모양 발진, 원형홍반, 수포, 지방층염 등이 다양하게 나타나지만2 - 5 ), 전신성 홍반성 루푸스 환자에 서 발생한 Stevens-Johnson 증후군은 드물게 보고되 고 있고 아직까지 국내문헌에는 보고된 예가 없었다6 - 8 ). 저자들은 한약 복용 후 유발된 S t e v e n s - J o h n s o n 증후군 환자에서 진단 및 치료 중 전신성 홍반성 루 푸스가 발견된 환자의 증례 1례를 경험하였기에 이 를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
3 6세 여자 환자가 구강점막, 안결막, 안면, 경부 및 배부를 포함한 전신의 동통을 수반한 수포성 피 부홍반을 주소로 고려대학교병원 응급실을 내원하였 다. 환자는 2년 전부터 손발에 만성 피부염이 있어 간헐적으로 피부과 진료를 받았던 분으로 내원 5개 월 전부터 내원시까지 인근 한의원에서 체질개선 목 적으로 한약(구평초, 백선귀, 당귀 등 1 0여종)을 복 용하였다. 복용 3일 후부터 양 하지에 수포성 반점 이 생기기 시작하여 농포성 홍반으로 발전하였고, 한의원에서 상담 후 다른 한약으로 계속 치료 하였 으나 복용 3개월째에는 안면부까지 홍반이 확대되었
Fig. 1. There are multiple bullous erythematous lesions with erosion showing atypical target lesions in the patient’s entire body skin
Fig. 2. On her face, especially in perioral and periorbital area
Fig. 2.There are numerous erosive erythematous lesions with hemorrhagic crusts and serous d i s c h a r g e .
고, 내원 5일전에는 구순 주위의 홍반성 염증과 통 증을 수반한 출혈성 가피가 생기면서 점차로 피부병 변이 악화되었으며, 구강 내 궤양 및 동통으로 식사 를 할 수 없는 상태가 되어 입원하였다.
계통적 문진상 구강궤양 및 광과민성의 증상이 있 었고, 흉통이나 관절통, 호흡곤란 등은 없었으며, 약 물복용 이전에 손발에 박탈성 피부염( e x f o l i a t i v e d e r m a t i t i s )외에 피부발진은 없었다. 과거 병력상 특 이사항 없었고, 다른 약물 복용의 과거력은 없었다.
내원시 체온은 3 8 . 5 C, 맥박 분당 7 8회, 호흡수 분당 2 0회, 혈압은 1 0 0 / 6 0㎜Hg 이었으며 급성병색 을 띄었고 의식은 명료하였다. 결막에 염증 및 미란 이 있었고 다소 창백한 양상을 보였으나, 공막 황달 은 없었으며, 구강 내 다발성 궤양이 있었고, 우측 후 이개부(posterior auricle)에 삼출물을 동반한 수포들이 관찰되었다. 흉부 청진상 호흡음은 깨끗하 였으며, 심음은 규칙적이었고 심잡음은 없었으며 복 부 검진상 특별히 만져지는 장기는 없었고 장음은 정상이었다. 전신 피부에 비정형 홍채모양( a t y p i c a l iris shape)의 홍반(그림 1 )과, 주로 안면 및 경부 에 출혈반 및 삼출물을 동반한 다수의 수포와 미란 이 관찰되었다(그림 2 ) .
내원시 검사 소견상 말초 혈액의 백혈구수 2 , 2 0 0 /
㎣ (호중구 52%, 림프구 36%, 호산구 0.2%), 혈
색소 1 0 . 7 g /㎗, 혈소판수 7 1 , 0 0 0 /㎣이었고, 간기능 검사 및 전해질 검사에서 총단백질 5 . 8 g /㎗, 알부민 2 . 6 6 g /㎗, 칼슘 7 . 7 8㎎/㎗이외에는 모두 정상이었 으며 소변 검사상 알부민이 1 0 0㎎/㎗ 검출되었으나, 혈뇨 혹은 원주( c a s t )등은 관찰되지 않았으며, 24시 간 뇨단백질은 7 2 2㎎/일 이었다. 심전도, 심초음파 및 흉부 방사선 검사에서 특이소견 없었다. 우측 후 이개부와 구순 주위, 배부의 피부 조직 생검에서 표 피와 진피 경계부에 특징적인 공포성 변화 (hydrophic change)와 괴사성 각질세포, 진피내 혈관주위 염증세포들의 침윤이 관찰되어 S t e v e n s - Johnson 증후군으로 진단 되었다(그림 3). 혈청학 적 검사상 항핵항체 1:160 (speckled) 양성, C3
3 6 . 2㎎/㎗ (정상치: 80～155), C4 7 . 6㎎/㎗이하(정 상치: 13～37), CH5 0 14 (정상치: 25～50 CH50/
㎖)이었고, anti SS-a/Ro 항체와, anti-Sm 항체 가 양성이었다. Anti-ds DNA 항체는 4.4 u/㎖
(정상치 < 7 . 0 )이었고, anti-cardiolipin Ab, anti- La 항체, anti-RNP 항체, VDRL, 류마티스 인 자, anti-mycoplasma 항체, Anti-histone 항체 등은 모두 음성이었다. 우측 후 이개부에서 얻어진 삼출물과 혈액으로 3회 이상 균 배양검사를 시행하 였으나 모두 음성이었다.
환자는 혈액학적 이상, 항핵항체 양성 및 면역학적 이상, 단백뇨 등으로 전신성 홍반성 루푸스로 진단 하 였고, 입원 후 복용 중이던 한약의 중단과 함께 수액 요법, prednisolone 30㎎/일 등의 치료로 전신의 수 포성 홍반이 호전되기 시작하였으며, 이후 항생제 치 료 및 보존적 치료를 계속하여 병변이 점차로 줄어들 어 입원 3 2일째 퇴원하였다. 이후 외래검사에서 백혈 구, 혈소판 수치 및 빈혈 등은 정상으로 회복되었고, 뇨단백은 검출되지 않아 신 조직검사는 시행하지 않 았으며, 혈중 보체값은 C3 7 0 . 5㎎/㎗, C4 1 5 . 2㎎/㎗
로 약간 감소 되어있는 상태로 추적 관찰중이다.
고 찰
Stevens-Johnson 증후군은 1 9 2 2년 S t e v e n s와 J o h n s o n이 발열, 안결막염, 구순염을 동반한 범발성 피부발진의 증례를 보고함으로써 명명된 흔하지 않은 Fig. 3. Skin biopsy shows vacuolar dermatitis
(hydrophic change), necrotic keratinocyte (apoptotic cell) superficial perivascular lymphohistiocytic infiltration, atrophic epidermal necrosis and subepidermal e d e m a
피부 및 점막의 질환으로 연간 구미 인구 1 0만명 당 1 . 2 ~ 7 . 1명의 발생 빈도를 보이고 있다9 , 1 0 ). 원인은 약물과 mycoplasma, herpes virus 등에 의한 감 염, 그리고 특발성으로 나눌 수 있으며1 ), 현재까지 약 1 0 0여종 이상의 약제가 알려져 있는데1 0 , 1 1 ), 그 중 대표적인 약물로는 sulfonamide, aminopenicillin, quinolone, cephalosporin 등의 항균제와, carba- mazepin, phenobarbital, phenytoin, valproic acid 등의 항경련제, 소염진통제, allopurinol, cor- ticosteroid 등이 있고1 0 - 1 2 )
, 비교적 안전한 것으로 알 려진 t e t r a c y c l i n e이나 trimethoprim, 비 이온성 방사선 조영제 등에 의해 Stevens-Johnson 증후군 이 유발된 보고가 있었다7 , 8 , 1 3 ).
피부 병변의 특징적인 모양이나 그 분포, 조직검 사 소견이 임상양상과 함께 진단에 도움이 되는데, Stevens-Johnson 증후군은 전신 표피의 1 0 %를 넘지 않는 홍채모양의 수포성 홍반이 주로 약제와 연관되어 나타나며, 30%를 넘을 때는 독성 피부 괴 사로 분류한다1 4 ).
환자가 임상적으로 Stevens-Johnson 증후군이 의심되면 우선 자세한 병력청취와 함께 가능한 한 피부 조직검사를 시행하여 확인해야 하고1 0 ), 신속한 수액요법 및 이차 감염에 대한 항생제 치료, 또한 정 신적인 지지요법 등이 필요하다1 , 1 1 ). 보존적인 치료외 에 스테로이드 사용에 대해서는 아직까지 논란이 많
은데1 , 6 , 7 , 1 0 ), 급성기에 단기간으로 쓰면 도움이 될 수
있다는 주장과, 이차감염을 악화시킬 수 있으며, 병 변의 진행을 막는데는 도움이 되지 않는다는 주장들 이 있어 환자의 상태를 고려하여 신중하게 스테로이 드의 사용 여부를 결정해야 한다.
전신성 홍반성 루푸스의 증상 중 피부 및 점막의 침범은 미국 류마티스 학회 진단 기준 항목 1 1개중 4개를 차지할 정도로 중요한 소견중의 하나이며2 , 1 5 ), 피부 병변과 함께 전신 질환이 의심되는 환자들에 있어서 문진과 이학적 검사, 검사실 검사 등을 통해 기저의 결체조직 질환을 찾는 것이 중요하다. 전신 성 홍반성 루푸스 환자에서 다양한 피부 소견은 질 병 그 자체의 발현 형태의 일부이기도 하지만2 - 5 ), 전 신성 홍반성 루푸스 환자에서 면역기능의 이상으로 인해 보다 더 Stevens-Johnson 증후군 등에 노출
될 위험이 높을 수 있다고 보고된 바 있다6 , 7 , 1 0 )
. 본 증례에서는 만성 피부 질환으로 체질개선을 위 해 한약을 장기간 복용한 환자에서 한약과 관련되어 피부 병변의 악화가 의심되었고, 기저질환에 대한 검사도중 전신성 홍반성 낭창을 발견하게 되었던 경 우로, 검사상 혈청 보체값의 저하와 단백뇨, anti- R o항체와 anti-Sm 항체 양성 등으로 볼 때 약제 기인성 루푸스와는 구분되는 특발성 전신성 홍반성 루푸스임을 알 수 있었다.
현재까지 한약제에 의한 Stevens-Johnson 증후 군의 증례가 많지 않아 한약과의 상관관계를 규명하 는 데에는 앞으로 더 많은 증례의 수집 및 연구가 필 요할 것으로 생각된다. 또한 전신성 홍반성 루푸스 와 Stevens-Johnson 증후군과의 연관관계에 대해 서도 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
요 약
저자들은 한약 복용 후 유발된 S t e v e n s - J o h n s o n 증후군 환자에서 진단 및 치료 중 전신성 홍반성 루 푸스가 발견된 환자의 증례 1례를 경험하였기에 이 를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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