보건의료 패러다임 개혁
박상근
임상보험의학회 이사장
시론
우리나라의 본격적 건강 보장 정책은 1977년도 국가가 주도하는 건강보험제도가 도입된 이후이 다. 당시 우리나라는 저개발 국가의 빈곤의 굴레에서 벗어나고자 산업화를 향해 힘차게 달리는 시기 였다. 그 이후 1980년도 전 국민 건강보험가입 및 전 의료기관 당연 지정제 도입으로 본격적인 국민 건강보험제도의 시대를 활짝 열었다. 재정적으로 전 국민이 허리띠를 졸라 매던 어려운 시절이라 재 정적 측면에서는 매우 열악한 체제로 시작되었다. 그럼에도 불구하고 국민 건강통계지표 및 의료수 준은 선진화되어 우리의 국민건강보험제도는 그 효율성 측면에서 세계적인 주목을 받고 있다. 이런 우리의 건강보험제도도 30여년이 지난 지금 제도권 내의 보건 경제학자들은 그 지속가능성에 대하여 부정적인 견해를 가지고 있다. 공급자인 병원협회가 ‘건강보험 살리기’ 토론회를 개최할 정도로 그 지 속 가능성에 대한 위기감이 돌고 있다. 우리에게 지난 30년은 과거 300년 이상의 숨 가쁜 변화의 시 간이었다. 우리는 산업화를 통한 경제 선진국 대열에 진입하여 지식정보화 사회의 세계적 주도국으 로 성장하였다. 국민 소득은 30년 전에 비하여 2배 이상 증가하였고 국민 생활 및 사회복지 수준이 선 진국화되고 저 출산 고령화로 인구 구조는 급격히 고령화되고 있다. 30년 전과 비교할 때 모든 면에 서 점진적 변화라기보다는 급진적 변신을 하였다. 의료분야도 예외는 아니었다. 의료공급의 급격한 변화가 있었고 향후에는 기존의 방식을 벗어난 전혀 다른 모습의 의료공급행태가 예측되고 있다. 사 후 질병 치료가 아닌 예방적 질병 관리로 전환되고 있으며 사이버 공간에서의 진료와 처방 그리고 원 격 진료행위가 가능할 전망이다. 기존의 의원, 약국 병원의 경직된 구조가 환자 중심의 핵심적 방사형 유연한 구조로 변환될 것이다.
이제는 수정과 보완을 거듭하여 그 모습이 해괴하게 변질된 현행 국민건강보험제도의 틀을 과감 히 깨고 미래지향적 새로운 건강보험 제도로 개혁할 시기가 왔다. 현 건강보험제도하에서의 문제점 을 짚어보면서 그 총론적인 개선책을 제시하고자 한다.
건강보험재정의 문제점
보험급여비가 급격히 증가하고 있다. 2001년도 보험급여비가 13조원이었던 것이 2009년 29조원 으로 8년 사이 2.34배 증가하였다. 건보재정추이를 연구하는 보건경제학자는 보험급여비가 2020년 엔 91.31조원에 이를 것으로 전망하고 있으며 보험료율은 2010년 5.33%에서 2020년 10.41%로 증가 할 것으로 예상하고 있다. 반면 보장률은 2010년 65%에서 2020년 68.53%로 완만히 증가할 것으로 예상되어 과연 10년 후 국민건강보험에 자기소득의 10%를 기꺼이 낼 것인가를 생각할 때 국민건강 보험의 지속가능성에 대하여 회의를 가질 수밖에 없다고 주장하고 있다. 앞서 언급한 의료공급의 패 러다임의 변화가 비용에 어떤 영향을 줄지 모르나 보험재정의 규모가 현 상황으로서는 어려울 것으 로 판단된다. 평균 진료비의 3배 이상 소요되는 노인 인구의 증가, 전체 비용의 1/3 이상을 차지하는 약제비 및 치료재료비 증가, 기하급수적으로 증가하는 진료량 증가, 4.4%의 고액사용자가 전체보험 료의 47%를 사용하는 요양비용의 편중화 그 외에 의료서비스의 고급화, 밀려오는 고 부가 신 의료기 술의 도입, 국민들의 건강에 대한 욕구 증대, 개인별 의료비용 절감에 대한 제도적 장치 부재, 민간의 료보험의 무분별한 질환별 정액 보상상품 남발로 의료 남용 및 의료비용증대, 의료 기관 종별 진입로 의 근소한 격차로 과도한 의료 쇼핑, 보험관리비용의 증대 등등, 현실적 국내 여건을 감안하면 우리나 라 건강보험 재정은 지속적으로 증가될 추세이다.
그간 재정 규모는 증대되고 보장성은 확대되고 있으나 가계부담 의료비는 OECD 평균 18.5%인데 비해 우리는 35%이며 의료비로 인한 가계 파탄률이 매우 높아 보험의로서의 역할이 매우 열악한 형 편이다. 또한 입원실 가동률이 80∼90%이고 외래는 환자들로 붐비고 의료인은 과중한 환자 진료 업 무로 지쳐가고 있는데 병원경영 지표는 적자를 나타내고 있다. 의료기관 경영자는 의료기관의 지속 경영에 대하여 위기감을 느끼고 있다. 현행 국민건강보험체제는 소비자나 공급자 모두에게 불만족스 러운 제도로 전락하였다. 우선은 OECD 수준이상의 보험재정 규모 확대와 이를 효율적으로 관리하기 위한 특단의 조치를 취할 때가 온 것이다.
의료 질 관리의 문제점
전 국민 건강보험과 전 의료기관 당연 지정제하에서는 의료소비자인 국민이 어느 의료기관을 찾 아가더라도 일정 수준 이상의 의료혜택을 받을 수 있는 안전망이 구축되어 있어야 한다. 의료라는 성 스런 사명감으로 의료인들의 자발적인 질 관리를 통하여 의료가 발전되어 왔으나 지역별 기관별 편
차는 커졌고 이로 인한 의료의 집중화 공동화의 문제점이 야기된 게 현실이다. 국민의 의료에 대한 불 신이 커 고향의 의료기관을 버리고 무조건 수도권 대형병원으로 몰려들고 있다. 그간 의료기관 서비 스평가 및 심평원의 의료의 질 평가 등의 질 향상을 위한 평가도 평가 후 그 결과 발표가 오히려 의료 의 집중화를 가속화시켰다. 의료의 균형 발전을 위하여 특단의 조치가 필요하다. 다행히 민간 주도하 의 의료기관 인증평가원이 설립되었고 그 업무가 작년 11월부터 시작되었다. 그 결과가 어떨지 모르 겠으나 국민이 합의하는 의료서비스 수준에 맞는 평가도구를 만들어 인증 받은 의료기관은 모든 국 민들이 신뢰하고 찾아갈 수 있도록 지속적 관리가 필요하다.
의료 산업화의 문제점
이는 지난 참여 정부에서부터 꾸준히 논의되어 왔다. 그 필요성과 그 경제적 긍정적인 효과는 모 두 인정하고 있으나 의료의 형편성과 균등한 보장성의 논거에 막혀 전혀 진전이 없다. 세계 의료산업 관련 시장 규모는 2008년 3.2조 달러에서 2015년 5.2조 달러로 연 7.2% 성장할 것으로 예측된다. 의 료시장을 국내에서 국제적으로 확대하여 의료 산업화로 세계 의료시장에 진입하여 부를 축적하여야 한다. 의료에 대한 모든 체제와 수준 그리고 그 제품이 국제화를 넘어 선도적이어야 한다. 현재 우리 경제의 주축을 이루고 있는 것이 전자 및 기타의 산업이라면 향후 의료산업이 바로 우리의 주요산업 으로 자리매김하도록 보건의료의 패러다임을 개혁하여야 한다. 민간의료보험의 제도적인 도입, 주식 형 의료기관 허용, 제약 산업 및 의료기기 산업의 국제경쟁력 강화를 위한 제도적 지원 및 상급종합병 원의 연구지원 등등 우리의 의료산업의 성장 동력을 위한 대폭적인 지원이 필요하다.
의료자원 효율화의 문제점
의료전달체제의 붕괴, 의료수요의 수도권 대형병원으로의 집중화, 비효율적 전문 의료자원 운용, 고난도 전문과 지원기피 및 간호인력 부족 등등 의료자원의 효율적 운용에 문제점이 많다. 이런 결과 는 불합리하고 저수가인 수가체제의 영향이 크다. 원가에 훨씬 못 미치는 입원료를 보상하기 위하여 병원은 외래 환자에 매달리고 저가의 인건비인 전공의와 전임의에 진료를 의존하고 있다. 수가가 높 은 비급여 의료행위가 많은 진료과에 양질의 의료 인력이 집중하고 중증 질환을 진료하는 전문과목 지원자는 웃돈을 더 준다 해도 없다. 이제 적절한 재정을 투입하여 수가 체제를 대폭 개선하여야 한 다. 밤새워 긴장한 채 중증환자를 수술하고 치료하는 의사들이 대접 받고 잘 살 수 있는 수가체제를 갖추어야 한다. 의료전달체제도 의원 1차 병원 2, 3차의 구시대적 계단식 전달 체제를 타파하고 환자
를 위한 새로운 모형의 전달체제를 갖추어야 한다. 의약분업 도입식의 규제적 전달체제의 도입은 오 히려 환자를 불편하게 하고 비용이 더 투입될 수도 있다. 지식정보화 시대에서 스마트 시대로 가는 미 래지향적 의료전달 체제를 구축하여야 할 것이다.
결어 및 제언
의료를 민간재가 아닌 공공재로 보는 것은 국민에 대한 기본적 복지 후생에 대한 정부의 적극적인 개입을 의미한다고 볼 수 있다. 따라서 사회복지국가에서는 정부가 의료기관을 개설하고 운영의 주 체가 되는 것이다. 우리는 건강보험을 운용체제로 도입하고 있으나 사실상 국민건강보장제도에 가깝 다. 그간 우리나라는 이러한 제도의 저 부담 고효율의 보건의료체제를 운용해 왔으나 이제 그 한계에 이른 것 같다. 태생적으로 미숙아로부터 시작된 보험재정을 30여세의 건강한 장년으로 성장시키기에 는 너무나 심각한 내적 건강상의 문제점들이 나타나고 있는 것이다.
우리는 급변하는 스마트 시대에 살고 있다. 의료행태 또한 급격한 변화가 있을 것으로 예측된다.
환자는 병원을 찾지 않고 의료기관과의 원격진료로 진단받고 처방을 받아 약국을 찾지 않고도 약을 전달 받게 될 수 있을 것이다. 무슨 형태이든 기존의 의료 행태의 급격한 패러다임의 변화가 올 것이 다. 이런 변화는 비용 효율적인 방향으로 진화할 것으로 전망되며, 장기적인 보험재정은 이와 같은 모 든 것을 감안하여 예측하여야 할 것이다.
현재 우리의 보험재정은 아직도 OECD 평균 수준에 훨씬 못 미치고 있다. 건강보험 보장률 또한 평균 수준이하이다. 정치적 논리를 벗어난 보험재정의 확충과 국민이 납득할 수 있고 합리적인 보장 성 확대가 우선되어야 한다. OECD 국가의 의료비 증가율보다 급격히 증가하면서도 보장률이 이에 상 응하지 못하는 원인을 찾아 해결 방안을 마련하여야 할 것이다.
10년 후면 전체 의료비의 50% 가깝게 차지할 노인 의료비에 대하여 고민해보아야 한다. 건강 보 장적 측면에서 노인 의료비는 정부가 적극적으로 개입하는 별도의 관리 체제를 갖추어야 할 것이다.
또한 보험재정의 큰 폭을 차지하고 있는 소수의 희귀 난치성 질환 환자에 대하여서도 건강기금 등을 통한 별개의 관리 체제를 갖추어야 할 것이다.
보험재정의 적자로 인하여 2011년도 의료계에 규제 변화의 물결이 밀려 올 것으로 예상된다. 그 동안의 건강보험제도에 의해 나타난 현상을 갑작스럽게 개혁하는 것은 의료소비자인 국민의 불편을 가중시킬 수 있으며 의료공급체계의 와해를 초래할 수 있다. 민간의료기관이 대부분인 우리나라의 국민건강보험의 견실한 지속 발전을 위하여서는 정치적 논리와 상명하달 식 통제에 의한 지배 구조 가 개선되지 않으면 안 된다. 국민건강관리라는 국가적 사명감을 가지고 국민, 정부와 보험자 그리고
의료공급자가 함께 한 마음이 되어 양질의 의료를 효율적으로 제공할 수 있는 민주적 건강보험관리 체제가 마련되어야 할 것이다. 보험재정의 효율적 운용 및 적정 분배에 대하여 의료공급자들도 대승 적으로 그 한 축의 역할을 하여야 할 것이다.
새해를 맞이하여 앞에서 제시한 여러 문제점들을 개선하기 위한 현행 건강보험 관리체제(정부, 건 강보험공단, 건강보험심사평가원)를 과감히 개혁하여 이와 같은 역할을 수행할 수 있는 독립적인 국 민건강보험관리원의 출범을 제의해 본다.
