대한수부외과 학회지 제3권 1호 Vo l. 3 , No 1 , J une 19 98 .
전 수근중수골간 관절탈구 -증례 보고-
원광대학교 의과대학 정형외과학 교실
김상수・김동철
=A b s trac t =
T ot al Carp om e t ac arp al D i s l o c ati on s - A c a s e re p ort -
San g S oo Kim , M.D., and Don g Chur l Kim , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, Colleg e of M edicine, W onkwang Univers ity, I ksan, K orea
Carpometacarpal dislocations are less common than interphalangeal dislocations and carpome- tacarpal dislocation of all finger s with carpometacarpal dislocation of thumb are extremely rare.
Severe associated injuries are often combined. Generalized swelling of the hand may obscure the characteristic clinical deformity and routine radiographs may not show the displacement clearly.
We treated by open reduction, Kirschner wires fixation and autogenous cancellous bone graft for total carpometacarpal dislocation in neglected case. Active motion of the finger s was begun in the immediate postoperative period and all immobilization was discontinued at six weeks. The Kirschner wires were removed and the patients were instructed in range of motion exercises.
This paper reviews our experience with one case of total carpometacarpal joint dislocation of hand, and we report this case with review of literatures.
Key Words : carpometacarpal dislocation, open reduction
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※ 통신저자 : 김 동 철
경기도 군포시 산본동 1126- 1 원광대학교 의과대학 정형외과학교실
※ 본 논문의 요지는 제 41차 대한 정형외과학회 추계 학술대회에서 포스터로 발표 되었음.
서 론
수부에서 제 2- 5 수근중수골간 관절탈구(car- pometacarpal dislocation)는 무지에 단독으로 발 생된 경우에 비하여 매우 드물게 보고되고 있으 며 무지의 수근중수골간 관절탈구를 동반한 경우 는 극히 희귀하다고 알려져 있다. 또한 임상에서 심한 동반 손상이 자주 수반되며 수부의 부종으 로 인하여 진단을 간과하기 쉬우며 단순 방사선 사진에서도 진단이 쉽지 않다. 이러한 이유로 간 과된 수근중수골간 관절탈구는 급성기에 염좌로 취급되기도 하고 만성으로 진행하여 진단시 치료 를 어렵게 한다. 저자들은 무지를 포함한 전 수근 중수골간 진구성 골절-탈구를 관헐적 정복, K-강 선 경피 삽입술 및 자가골 이식술을 시행하여 치 료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
61세된 남자 환자로 전복되는 경운기에서 뛰어 내리다가 넘어지면서 발생된 우측 수부의 동통, 중증도의 부종 및 수지의 운동제한을 주소로 타 병원에서 보존적 치료를 시행하였으나 동통 및 수지의 운동제한이 지속되어 수상 2개월후 본 병 원 외래를 방문하였다. 내원당시 실시한 이학적 검사상 수부 부종과 함께 수근 중수골 기저부에 압통이 존재하였고, 수근관절은 신전 30도, 굴곡 30도, 요측 편위 55도 및 척측 편위 35도의 운동 범위 제한을 보이고 있었다. 수부의 중간 원위부 는 전반적으로 요측 및 배부로 전위된 변형을 보 였다. 근력은 M3(양호)를 보였고 요골 및 척골 동맥은 정상측과 동일하게 촉지되었다. 수지의 이상 감각이나 신경증상등은 관찰되지 않았다.
전후면, 사면, 측면 방사선 사진 소견상 제3, 4, 5 수지의 수근 중수골간 관절이 배부로 탈구된 소 견과 함께 무지는 배요측으로 탈구되어 있었고 제2 중수근골은 기저부의 골절을 동반한 수장부 로의 탈구 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1).
치료는 수상후 8주만에 전신 마취하에서 수부
Fig . 1. The initial radiographs of 61- year- old male with total carpometacarpal dislocations.
배측의 수근중수골간 관절면을 따라 횡으로 피부 절개를 가하여 관절면을 노출하였다. 수술 소견 상 제2 중수근골 기저부는 골절되어 있었고 수장 부측으로 탈구 소견이 관찰되었으며, 무지를 포 함한 제2-5 수지의 수근중수골간 관절탈구 주위 로 심한 유착과 섬유조직의 과증식을 관찰할 수 있었다. 제2 수지의 골절편을 제거하고 변연 절제 술 시행후 먼저 수부의 중심골(keystone)인 유두 골(capitate)을 중심으로 제3 중수골 기저부의 관 절면을 해부학적 정렬을 한 뒤 K-강선을 이용하 여 수근골에 고정하였다. 이와 동일하게 무지 및 제2- 5 수근중수골 역시 대다각골(trapezium), 소 다각골(trapezoid) 및 능형골(hamate)에 해부학 적 정복을 시행한후 C- arm 영상증폭 장치하에 다발성 K-강선 고정술을 시행하였다(Fig. 2). 술 후 단상지 석고부목으로 고정하였으며 술후 6주 에 K-강선 제거후 완관절 및 수지의 능동적 운동 을 권장하고 물리치료 시행하였다(Fig. 3). 환자 는 현재 술후 8주 경과한 상태로 2주간의 완관절 및 수지의 능동적 운동 시행중이며 운동 범위에 는 제한이 있으나 운동시에만 경도의 동통이 존 재하는 상태이다.
고 찰
Goss5 )에 의하면 변형된 말안장형 관절(mod- ified saddle joint )을 이루는 제5 수근중수 골간
Fig . 2. The radiographs of post - operative with open redution, K- wire fixation with auto- genous cancellous bone graft.
Fig . 3. The radiographs of follow- up 6 weeks.
관절을 제외한 제2-4 관절은 활강 관절로 활주관 절성 가동관절(arthrodial diarthroses)를 이루고 있으며 대다각골과 무지는 말안장형 관절을 이루 고 있다. Eaton과 Littler3 )에 의하면 제1 중수골의 기저부는 횡축(요척측면)에 대하여 볼록하고 종 축(전후방)에 대하여 오목한 말안장형 관절로 이 루어져 있으며, 대다각골은 횡축면에 대하여 오 목하고 종축면에 대하여 볼록한 모양을 하며 중 수골과는 비교적 느슨한 관절낭과 인대에 의하여 관절을 형성하는바, 약 45도의 굴신과 30- 40도의 내외전 및 어느 정도의 회전이 가능하다고 하였 다. 또한 Littler11)에 의하면 제1 수근 중수골간 관절의 안정성은 전방사형 인대, 배요측(dor- soradial) 인대, 후방사형 인대, 중수골간 인대등 4개의 주요 인대에 의하여 이루어 진다고 하였다.
비록 학자들간의 용어의 차이는 있으나 이중 전 방사형 수근중수간 인대(anterior oblique car- pometacarpal ligament )가 제1 수근 중수골간 관 절 안정성에, 중수골간 인대와 배요측 인대가 제 2- 5 수근 중수골간 관절 안정성에 있어 가장 중 요한 구조물이라는데에는 의견의 일치를 보이고
있다1, 7 ). 제2- 5 수근 중수골간 관절은 강한 중수
골간 인대와 수근 중수골 인대에 의하여 배부와 요부에서 지지되고 있으며 배부측 인대가 더 강 하게 작용하고 있다. 여기에 제2-5 중수골 기저 부에 기시하는 수근 굴곡근 및 신근에 의해 부가 적인 지지를 형성하고 있다. Flatt4 )에 의하면 유 두골과 제3 중수골이 이루는 관절은 수부의 안정 된 중앙 지지대 역할을 하며 운동성은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 또한 제2 중수골과 소다각골 은 약간의 전후방 미끄러짐 운동이 가능하나 제4, 5 중수골과 능형골은 약 20- 30도의 운동이 가능 하다고 이야기하고 있으며 Gunther6 )에 의하면 cadaver 연구에서 8- 15도의 운동이 가능하다고 하였다.
제1 수근 중수골관절 탈구가 단독으로 발생하 는 예는 드물며 탈구의 기전은 중수골이 약간 굴 곡된 상태에서 종축방향으로 직접적인 힘이 작용 하여 배요측 방향으로 전위를 일으킨다. John- son9 )등의 연구에 의하면 다발성 골절을 동반하여 내원한 오토바이 사고 환자들에 있어 핸들이 제 1 중수지 물갈퀴(web) 부위에 가격되면서 발생 하였다고 보고하였다. 반면 제2-5 중수골관절 탈 구는 일반적으로 오토바이 사고, 압궤 손상, 단단 한 물체를 가격하였을 때 발생하며 주로 요측 혹 은 배측으로 탈구가 일어나며 특히 4, 5 수근중수 골간 관절 탈구는 흔히 배측으로 일어난다. 이와 동반하여 수근골 원위열에서 일어나는 수근골 골 절 역시 드물지 않게 관찰할 수 있다. 따라서 무 지 중수골 관절 탈구 및 제2-5 중수골 탈구가 발 생하기 위한 외력의 방향 및 수상 당시의 손의 위 치가 서로 다른바, 전 중수골간 탈구는 매우 드물 다고 할 수 있다.
수근중수골간 관절의 골절 및 탈구는 보통 부 종으로 인해 인지하기 어려우며 대개 다발성 골 절로 인하여 간과하기 쉬우므로 주의를 요한다.
압통은 대부분 중수골 기저부에 존재하며 특히 제5 중수골과 능형골 관절 탈구시 척골신경 손상 유무에 각별한 주의가 필요하다. 경우에 따라 다 발성 탈구시에는 연부조직 손상과 정중신경 손상 및 수근 신건 손상이 보고된 바 있다.
부종으로 간과할 수 있는 변형을 정확히 진단 하기 위하여 수상후 방사선 사진상 전후면, 측면, 사면의 3가지 기본적인 촬영이 필수적이며 특히 중수골 기저부의 탈구를 관찰하는데 측면 방사선 사진이 필수적이라 하겠다. 제1 수근 중수골간 관 절 탈구는 전후 방사선 사진상 특히 수부를 내회 전한 상태에서 찍는 Robert view가 필요하다. 그 러나 제2- 5 수근 중수골간 탈구는 정면 방사선 사진상 잘 나타나지 않으며, 측면 방사선 사진에 서도 여러 개의 뼈가 겹쳐져 있어서 진단하기 쉽 지 않다. 특히 인지와 소다각골이 이루는 관절면 은 주위 대다각골, 소다각골 그리고 유두골과의 해부학적 배열로 인하여 진단이 더욱 어려우므로 Mehara와 Bhan12 )등은 내회전 상태에서 관절면 을 잘 관찰할 수 있는 방법을 고안하기도 하였다.
Murless13 )는 전완부를 외회전한 상태에서 정상 전후방 사진보다 수장부(palm)를 거상하여 찍으 므로서 작은 골편을 찾아내는데 도움이 된다고 이야기하였고, Bora와 Didizian2 )등은 전완부를 정 상 전후방 사진 위치보다 30도 내회전하면 제4-5 중수골 부위의 진단에 가장 도움이 된다고 이야 기 하였으며, Kaye와 Lister10 )등은 Brewerton view를 추천하였다. 수근중수골간 관절면의 평형 이 소실되면 반드시 탈구를 의심해 보아야 한다.
좀더 세밀한 검사를 위하여는 관절조영술, 형광투 시술, 단층촬영술 및 전산화단층촬영술등이 손상 의 성상을 명확히 하는데 도움을 준다.
치료는 초기에 진단이 이루어지면 도수정복으 로 쉽게 정복을 얻을 수 있으나 심한 부종으로 인 한 정복의 소실이 되기 쉬우므로 K-강선 고정술
을 이용한 재탈구의 방지가 필요한 경우가 대부 분이며, 도수정복만으로 치료할 경우에는 정기적 인 추시 방사선 촬영이 필수적이라 하겠다. 만약 제5 중수골 기저부에 전위가 적은 골절이 관절내 존재하는 경우에는 도수정복 없이 석고 고정에 의한 치료가 사용되기도 하였으나 수근 중수골관 절의 아탈구 혹은 관절면의 불일치가 지속되는 통증과 파악력의 약화를 가져오므로 추천되는 방 법은 아니다8 , 13 ). 지연되어 발견된 수근중수골간 관절 탈구는 관혈적 도수정복의 시행과 함께 자 가골 이식술이 필요하며 심한 부종등으로 인한 불만족스러운 도수정복, 수근 신건 등의 삽입으 로 인한 정복의 방해, 다발성으로 발생된 수근 중 수골 관절 탈구, 진구성 손상 및 개방창을 동반한 손상등에서는 반드시 관혈적 정복술 및 내고정이
필요하다2 , 6 ). 수상후 관절염을 동반하며 통증을
호소하는 환자등에서는 중수골 기저부의 절제 및 수근중수골간 관절의 관절고정술, 관절 성형술등 이 요구되기도 한다.
요 약
본 원광대학교병원 정형외과학교실에서는 1례 의 초진시 간과된 무지를 포함한 전 수근중수골 간 관절 탈구 환자를 경험하고 관혈적 정복술 및 K- 강선 고정술을 시행하였고, 또한 제2 수근중수 골간 관절에 K- 강선 고정후 장골능에서 채취한 자가 해면골이식을 시행하여 치료하여 추적관찰 상 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함 께 보고하는 바이다.
참고문헌
1) 이광석 , 정현기 , 임종선 : 다발성 수근중수골간 관절탈구. 대한정형외과학회지 1988 ; 23, 제5호, 1379- 1386, 1988.
2) Bora FW and Didizian NH : The Treatment of Injuries to the Carpometacarpal Joint of the Little Finger . J. B one J oint S urg ., 56A : 1459- 1463, 1974.
3) Eaton RG and Littler JW : Ligament recon-
struction for the painful thumb carpome- tacarpal joint. J. B one J oint S urg ., 55A : 1655- 1666, 1973.
4) Flatt AE : The Care of Minor Hand Injuries.
st . Louis, C.V.M osby , 1959.
5) Gos s CM : Gray ' s Anatomy, 26th Ed, pp. 15- 16. st. Louis, C.V.M osby , 1959.
6) Gunther SF : The Carpometacarpal Joints. Or- thop. Clin. N orth A m., 15 : 259- 277, 1984.
7) Hartw ig R.H and Louis D .S . : Multiple Car- pometacarpal Dislocations., J. B one J oint S urg ., 61A : 906- 908, 1979.
8) Henderson JJ and Arafa MAM : Carpome- tacarpal Dislocation. An easily mised diagno- sis., J. B one Joint S urg ., 69B : 212- 214, 1987.
9) Johnson SR, Jones DG and Hoddinott HC : Missed Carpometacarpal Dislocation of the Thumb in Motorcyclist Injury., 18 : 415- 416, 1987.
10) Kay e JJ and Lister GD : Another Use for the Brewerton View(Letter). J. Hand Surg., 3 : 603, 1978.
11) Littler JW : Trapeziometacarpal Joint Injuries.
Hand Clin., 8 : 701- 711, 1992.
12) Mehara A K and Bhan S : Rotatory Dislo- cation of the Second Carpometacarpal Joint : Case Report. J. Trauma., 34 : 464- 466, 1993.
13) Murles s BC : Fracture- Dislocation of the Base of the Fifth Metacarpal Bone. B r. J. S urg ., 31 : 402- 404, 1943.
