요양병원 입원급여 적정성 평가 가감지급 모형 개발

요양병원 입원급여 적정성 평가

가감지급 모형 개발

연 구 진

연 구 책 임 자

송 현 종 부연구위원

공 동 연 구 자

채 정 미

박 진 화

주임연구원

연구원

내부자문위원

이 상 일

조 경 환

김 창 오

한 일 우

울산대학교 의과대학 교수

고려대학교 의과대학 교수

연세대학교 의과대학 교수

용인효자병원 진료원장

우리나라는 2000년에 고령화사회에 진입한 이후로 2017년에는 고령사회에 도달할 예정이다. 즉, 2017년에는 전체 인구의 14%가 65세 이상 노인으로 구성 된다는 것을 의미한다. 노인이라면 누구나 건강에 대한 문제를 가지고 있다. 노인생활실태조사 등에 따르면 거의 대부분의 노인이 하나 이상의 만성질환에 이환된 것으로 분석되었다. 현재 우리나라에는 노인을 위한 보건의료체계가 별도로 마련되어 있지는 않지만 요양병원은 입원 환자의 약 80%가 노인이기 때문에 주로 노인이 이용하는 의료기관이라고 말할 수 있다. 2012년 12월 말 기준으로 건강보험에 청구한 실적이 있는 요양병원은 천 개가 넘어서 1,241개소에 이르고 있다. 이것은 2011년에 비하여 25.6%가 증가한 것이다. 의료기관 종별로 살펴보면 그 증가율은 가장 높았으며 5년 전인 2007년과 비교 하면 3배가 넘게 증가한 것이다. 이와 같이 양적으로 그 수가 늘어나다보니 이용 하는 노인도 증가하였고 노인을 부양하는 가족들까지 관심을 가지게 되어 사회 적인 주목을 받게 되었다. 그런데 매스미디어를 통하여 질이 낮은 요양병원에 대해서 보도가 되면서 요양병원을 이용하는 소비자들의 미덥지 않은 시선을 피할 수 없게 되었다. 현재 건강보험심사평가원에서 실시하고 있는 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’의 결과를 연도별로 살펴보면 구조적인 부분의 개선은 지속적으로 이루어지고 있다. 그러나 아직도 진료 부분에 있어서는 향상되어야 하는 문제가 존재하고 더욱 이 평가를 위한 지표 개발이 부족하여 요양병원 진료의 질을 포괄적으로 평가 하기에 다소 미흡한 부분이 있다. 본 연구는 요양병원 진료의 질을 평가하기 위한 지표를 추가적으로 개발하고 이를 통하여 가감지급 사업의 모형을 제시 하여 요양병원의 질 향상을 위한 밑거름이 되고자 하였다. 아무쪼록 본 보고서가 요양병원의 질을 한 단계 높여 노인 환자와 보호자의 삶의 질 향상에까지 기여 할 수 있기를 바란다. 마지막으로 본 연구는 연구자의 개인적인 의견이며 건강 보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2013년 5월 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가연구소 소장 김 윤

목 차

요 약

··· ix

제1장 서론

··· 1 1. 연구의 배경 및 목적 ··· 1 2. 연구 내용 및 방법 ··· 2

제2장 국내외의 사례

··· 5 1. 질 평가지표 ··· 5 2. 가감지급 사업 ··· 21

제3장 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표

··· 31 1. 요양병원 입원급여 적정성 평가 현황 ··· 31 2. 예비지표 선정 및 적용 ··· 34 3. 최종 지표 제언 ··· 74

제4장 가감지급 사업 모형

··· 89 1. 종합점수 산출 ··· 89 2. 인센티브 지급기준 ··· 97 3. 가감지급 사업 고려사항 ··· 104

제5장 결론 및 제언

··· 105

참고문헌

··· 107

부 록

부록 1. 유럽 국가의 질 평가 지표 ··· 113

표 목 차

〈표 2-1〉감사의 내용 ··· 6 〈표 2-2〉감사에서 deficiency 판정과 가중치 ··· 8 〈표 2-3〉감사 조사의 재방문에 대한 가중치 ··· 9 〈표 2-4〉감사결과의 별점 기준 ··· 9 〈표 2-5〉인력수준의 별점 기준 ··· 10

〈표 2-6〉Nursing Home Compare의 질 평가 지표 ··· 11

〈표 2-7〉Nursing Home Compare의 질 평가의 별점 기준 ··· 12

〈표 2-8〉CCC의 임상 질 평가 지표 ··· 13 〈표 2-9〉CCC의 임상 질 평가 외의 평가 영역 ··· 15 〈표 2-10〉유럽의 질 평가 지표 ··· 17 〈표 2-11〉국내 선행연구에서 제시한 질 평가지표 ··· 20 〈표 2-12〉CMS의 너싱홈 가감지급 사업의 성과 지표 ··· 22 〈표 2-13〉너싱홈 가감지급 사업 사례 ··· 25 〈표 2-14〉Kansas 너싱홈 가감지급 사업 지표 ··· 26 〈표 2-15〉Kansas 너싱홈 가감지급 사업 지급기준 및 지급액 ··· 26 〈표 2-16〉Iowa 너싱홈 가감지급 사업 지표 ··· 27 〈표 2-17〉Iowa 너싱홈 가감지급 사업 지급기준 및 지급액 ··· 27 〈표 2-18〉Minnesota 너싱홈 가감지급 사업 지표 ··· 28 〈표 3-1〉요양병원 입원급여 적정성 평가 지표(진료부문) ··· 32 〈표 3-2〉요양병원 입원급여 적정성 평가 결과(진료부문) ··· 33 〈표 3-3〉진료 과정에 대한 국내외 지표 ··· 35 〈표 3-4〉진료 결과에 대한 국내외 지표 ··· 36 〈표 3-5〉예비지표 ··· 37 〈표 3-6〉장기입원 환자분율1 기초 통계량 ··· 39 〈표 3-7〉장기입원 환자분율1별 기관 분포 ··· 39 〈표 3-8〉장기입원 환자분율2 기초 통계량 ··· 40

〈표 3-9〉장기입원 환자분율2별 기관 분포 ··· 40 〈표 3-10〉30일 이내 재입원 환자분율 기초 통계량 ··· 42 〈표 3-11〉30일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 42 〈표 3-12〉15일 이내 재입원 환자분율 기초 통계량 ··· 43 〈표 3-13〉15일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 43 〈표 3-14〉7일 이내 재입원 환자분율 기초 통계량 ··· 44 〈표 3-15〉7일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 44 〈표 3-16〉3일 이내 재입원 환자분율 기초 통계량 ··· 45 〈표 3-17〉3일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 45 〈표 3-18〉7일 미만 입원환자 청구 건수율 기초 통계량 ··· 47 〈표 3-19〉7일 미만 입원환자 청구 건수율별 기관 분포 ··· 47 〈표 3-20〉급성기 병원에서 전원된 환자분율 기초 통계량 ··· 48 〈표 3-21〉급성기 병원에서 전원된 환자분율별 기관 분포 ··· 48 〈표 3-22〉경관영양 환자분율 기초 통계량 ··· 50 〈표 3-23〉경관영양 환자분율별 기관 분포 ··· 50 〈표 3-24〉당뇨 환자 중 적정 혈압관리 환자분율 기초 통계량 ··· 51 〈표 3-25〉당뇨 환자 중 적정 혈압관리 환자분율별 기관 분포 ··· 52 〈표 3-26〉당뇨 환자 중 적정 혈압관리 환자분율 조사자간 신뢰도 ···· 52 〈표 3-27〉매달 체중측정 환자분율 기초 통계량 ··· 53 〈표 3-28〉매달 체중측정 환자분율별 기관 분포 ··· 54 〈표 3-29〉방밖으로 나오기 악화 환자분율 기초 통계량 ··· 55 〈표 3-30〉방밖으로 나오기 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 56 〈표 3-31〉방밖으로 나오기 악화 환자분율 조사자간 신뢰도 ··· 56 〈표 3-32〉요실금 악화 환자분율 기초 통계량 ··· 57 〈표 3-33〉요실금 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 58 〈표 3-34〉요실금 악화 환자분율 조사자간 신뢰도 ··· 58 〈표 3-35〉욕창 유병일수율 기초 통계량 ··· 59 〈표 3-36〉욕창 유병일수율별 기관 분포 ··· 60

〈표 3-37〉욕창 유병일수율 조사자간 신뢰도 ··· 60 〈표 3-38〉욕창 개선 환자분율 기초 통계량 ··· 61 〈표 3-39〉욕창 개선 환자분율별 기관 분포 ··· 61 〈표 3-40〉우울하거나 불안한 환자분율 기초 통계량 ··· 63 〈표 3-41〉우울하거나 불안한 환자분율별 기관 분포 ··· 63 〈표 3-42〉우울하거나 불안한 환자분율 조사자간 신뢰도 ··· 64 〈표 3-43〉섬망 일수율 기초 통계량 ··· 64 〈표 3-44〉섬망 일수율별 기관 분포 ··· 65 〈표 3-45〉인지기능 악화 환자분율 기초 통계량 ··· 66 〈표 3-46〉인지기능 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 66 〈표 3-47〉인지기능 악화 환자분율 조사자간 신뢰도 ··· 67 〈표 3-48〉과도한 체중감소 환자분율 기초 통계량 ··· 68 〈표 3-49〉과도한 체중 감소 환자분율별 기관 분포 ··· 68 〈표 3-50〉당뇨환자 중 적정 혈당범위 환자분율 기초 통계량 ··· 70 〈표 3-51〉당뇨환자 중 적정 혈당범위 환자분율별 기관 분포 ··· 70 〈표 3-52〉증등도 이상 통증 환자분율 기초 통계량 ··· 72 〈표 3-53〉중등도 이상 통증 환자분율별 기관 분포 ··· 72 〈표 3-54〉중등도 이상의 통증 환자분율 조사자간 신뢰도 ··· 73 〈표 3-55〉낙상 경험 환자분율 기초 통계량 ··· 73 〈표 3-56〉낙상 경험 환자분율별 기관 분포 ··· 74 〈표 3-57〉예비지표 적용 결과를 근거로 한 평가지표 제언 ··· 75 〈표 3-58〉본 연구에서 제언한 평가지표를 포함한 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표··· 76 〈표 3-59〉매달 체중측정 환자분율 분모제외 사유별 현황 ··· 80 〈표 3-60〉매달 MMSE 측정 환자분율 분모제외 사유별 현황 ··· 81 〈표 3-61〉방밖으로 나오기 악화 환자분율 분모제외 사유별 현황 ··· 82 〈표 3-62〉인지기능악화 환자분율 분모제외 사유별 현황 ··· 84

〈표 4-1〉전체 진료 과정 및 결과 부문 평가지표의 신뢰도 분석 결과 ·· 90 〈표 4-2〉종합점수 산정을 위한 지표선정 신뢰도 분석 결과 ··· 91 〈표 4-3〉구조부문 각 지표별 표준화 방법 ··· 92 〈표 4-4〉가감지급 산출대상 지표 목록 및 영역별 가중치(1안) ··· 93 〈표 4-5〉가감지급 산출대상 지표 목록 및 영역별 가중치(2안) ··· 94 〈표 4-6〉가감지급 산출대상 지표 목록 및 영역별 가중치(3안) ··· 95 〈표 4-7〉영역별 종합점수 분포 ··· 96 〈표 4-8〉종합점수 5등급별 분포(1안) ··· 97 〈표 4-9〉종합점수 5등급별 통계량(1안) ··· 98 〈표 4-10〉종합점수 10등급별 분포(1안) ··· 99 〈표 4-11〉종합점수 10등급별 통계량(1안) ··· 100 〈표 4-12〉종합점수 5등급별 분포(2안) ··· 100 〈표 4-13〉종합점수 5등급별 통계량(2안) ··· 101 〈표 4-14〉종합점수 10등급별 분포(2안) ··· 102 〈표 4-15〉종합점수 10등급별 통계량(2안) ··· 103

그 림 목 차

〔그림 2-1〕가감지급 본사업 모형(2011년 1월부터) ··· 29 〔그림 3-1〕장기입원 환자분율1별 기관분포 ··· 39 〔그림 3-2〕장기입원 환자분율2별 기관 분포 ··· 41 〔그림 3-3〕30일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 42 〔그림 3-4〕15일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 43 〔그림 3-5〕7일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 44 〔그림 3-6〕3일 이내 재입원 환자분율별 기관 분포 ··· 45 〔그림 3-7〕7일 미만 입원환자 청구 건수율별 기관 분포 ··· 47 〔그림 3-8〕급성기 병원에서 전원된 환자분율별 기관 분포 ··· 49 〔그림 3-9〕경관영양 환자분율별 기관 분포 ··· 50 〔그림 3-10〕당뇨 환자 중 적정 혈압관리 환자분율별 기관 분포 ··· 52 〔그림 3-11〕매달 체중측정 환자분율별 기관 분포 ··· 54 〔그림 3-12〕방밖으로 나오기 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 56 〔그림 3-13〕요실금 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 58 〔그림 3-14〕욕창 유병일수율별 기관 분포 ··· 60 〔그림 3-15〕욕창 개선 환자분율별 기관 분포 ··· 62 〔그림 3-16〕우울하거나 불안한 환자분율별 기관 분포 ··· 63 〔그림 3-17〕섬망 일수율별 기관 분포 ··· 65 〔그림 3-18〕인지기능 악화 환자분율별 기관 분포 ··· 67 〔그림 3-19〕과도한 체중감소 환자분율별 기관 분포 ··· 69 〔그림 3-20〕당뇨환자 중 적정 혈당범위 환자분율별 기관 분포 ··· 70 〔그림 3-21〕중등도 이상 통증 환자분율별 기관 분포 ··· 72 〔그림 3-22〕낙상 경험 환자분율별 기관 분포 ··· 74 〔그림 3-23〕종합점수 산출식 ··· 96 〔그림 4-1〕종합점수 5등급별 분포(1안) ··· 98 〔그림 4-2〕종합점수 10등급별 분포(1안) ··· 99 〔그림 4-3〕종합점수 5등급별 분포(2안) ··· 101 〔그림 4-4〕종합점수 10등급별 분포(2안) ··· 102

요 약

1. 연구의 배경 및 목적

가. 필요성

□ 2008년 일당정액수가 시행 이후 요양병원의 양적 증가와 이로 인한 진료비 상승, 질적 변이 등 전반적인 진료의 질과 비용 관리에 있어 문제가 제기되었으며 이러한 상황에서 최근 요양병원의 진료의 질과 비용을 관리하기 위한 몇 가지 정책 수단이 분절적으로 적용되었음. ◦ 심평원에서는 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’를 2008년부터 3 차에 걸쳐 실시하였음. ◦ 2010년 4월부터 기존의 인력확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제의 기준 및 가감산 폭 조정 시행 ◦ 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과를 수가에 환류하여 평가영 역이 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 공개직 후 2분기동안 인력차등수가 및 필요인력확보수준에 따른 가산 적용을 제외하는 것으로 고시하였음. ◦ 2013년부터 시작되는 요양병원 의무인증제는 정책적 동력을 받 고 있음. □ 일당정액수가라는 사전 지불제도 하의 요양병원 질 평가 결과를 바탕으로 한 가감지급 실시가 필요하다는 주장이 제기되었으며 이 에 따라 실제적인 모형을 개발하는 선제적인 연구가 필요함.

나. 목적

□ 본 연구는 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과를 활용한 가감지 급 모형을 개발하는 것임.

◦ 이러한 본 연구의 목적을 달성하기 위하여 우선 적정성 평가의 지표를 확대하여 가감지급에 적합하도록 정비하고 정책 상황 변 화를 고려하여 모형을 제언하고자 하였음.

2. 연구 내용 및 방법

가. 국외 사례 고찰

□ 우리나라 요양병원과 유사하게 환자평가표를 사용하여 환자를 분 류하고 일당정액제를 사용하고 있는 미국의 너싱홈과 캐나다의 복 합지속치료(Complex Continuing Care)병상에 대하여 검토하였음. ◦ 이러한 기관들은 RAI (Resident Assessment Instrument))-MDS

(Minimum Data Set)를 바탕으로 평가지표를 개발하여 적용하고 있으므로 벤치마킹할 수 있는 좋은 예이며 이 중 미국의 너싱홈 의 경우 가감지급 시범사업을 실시하였으므로 이에 대해서도 검 토를 실시하였음.

◦ Medicare에서 최근 진료의 질에 대한 평가를 제도화한 미국의 장기요양병원(Long Term Care Hospital)의 평가지표도 고찰에 포함하였음.

나. 평가지표 개발

□ 신뢰도와 타당도가 확보되었다고 판단되는 외국에서 사용되고 있 는 평가지표를 바탕으로 우리나라 요양병원에 적용 가능성을 살펴 보고 전문가 자문회의를 거쳐 예비 평가지표를 도출하였음. □ 도출된 예비 평가지표를 대상으로 2011년 3사분기 청구자료와 환자평가표를 활용하여 지표값을 실제 산출해보고 신뢰도를 측정 하였음. ◦ 기관 간 측정 신뢰도로 하여 Kappa값을 산출하여 평가하였음.

다. 가감지급 모형 개발

□ 전 단계에서 개발한 평가지표 중에서 신뢰도가 높고 해석에 있어 논란의 여지가 적은 지표를 중심으로 가감지급 모형에 포함할 지 표를 도출하였음. ◦ 평가지표 중 신뢰도와 타당도가 높은 지표를 선정하는 과정이 필요한데 본 연구에서 신뢰도는 cronbach α값을 구하여 기준으로 삼았음. 이에 따라 평가지표 중 신뢰도를 낮추는 지표는 제외하는 방식으로 가감지급 모형에 포함시킬 지표를 최종 결정하였음. □ 가감지급의 기준, 가감액 등을 포함한 전체 가감지급 사업 모형의 틀을 개발하고 2011년 자료를 활용하여 시뮬레이션을 실시하였음. ◦ 본 연구에서는 여러 가지 정책적 가능성을 감안하고자 2013년부터 의료기관 인증평가원에서 실시하는 ‘요양병원 의무 인증제’의 영 향을 고려하였음.

3. 평가지표 개발

가. 예비지표 선정

□ 국내외에서 사용되는 진료 과정에 대한 지표와 진료 결과 지표에 대하여 산출가능성을 검토한 결과는 아래 표와 같음. 〈요약표 1〉진료 과정에 대한 국내외 지표 영역 지표 산출가능성 비고 신체 기능 신체 억제 환자분율 불가능 독자적으로 식사할 수 있는 능력에 대한 평가나 관련된 위험성을 평가한 환자분율 가능 청구 시 필수 항목이므로 평가 불필요 요실금 유치도뇨관 환자분율 가능 현재 평가 중 약물 신경이완제를 사용하는 치매환자분율 불가능 정신질환 진단없이 항정신약물을 사용하는 환자분율 투약오류가 보고된 환자분율 항우울제를 사용하는 환자분율 항정신성 약제를 사용하고 있는 환자분율 질병 예방 주기적으로 전문가에게 건강검진을 받은 환자분율 불가능 인풀루엔자 예방접종률 폐렴구균 예방접종률 질환 관리 경관영양 환자분율 가능 당뇨환자 중 적정 혈압관리 환자분율 가능

〈요약표 2〉진료 결과에 대한 국내외 지표 영역 지표 산출가능성 비고 신체 기능 걷거나 휠체어를 사용하는 능력이 감퇴한 환자분율 불가능 방 밖으로 나오기 악화 환자분율 가능 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 가능 현재 평가 중 일상생활수행능력 개선 환자분율 가능 현재 평가 중 피부 및 욕창 욕창 환자분율 가능 욕창이 새로 발생하거나 악화된 환자분율 가능 현재 평가 중 간찰진 유병 환자분율 불가능 요실금 요실금 악화 환자분율 가능 요실금이 있는 환자분율 가능 현재 평가 중 감염 요로감염률 불가능 중심정맥관련 혈류감염률 불가능 인지 정신 우울하거나 불안한 환자분율 가능 문제행동 악화 환자분율 불가능 정의가 명확하지 않음 비정상적인 행동증상을 보인 환자분율 불가능 섬망 환자분율 가능 의사소통 능력 감퇴 환자분율 불가능 인지기능 악화 환자분율 가능 질환 관리 의도하지 않은 체중감소가 있는 환자분율 가능 적정 혈당범위 환자분율 가능 중등도 이상의 통증 환자분율 가능 탈수 증상이 있는 환자분율 불가능 혈전증 유병 환자분율 불가능 구강과 치아상태가 결손된 환자분율 불가능 구축 유병 환자분율 불가능 낙상 경험 환자분율 가능 노인-정신적 질병으로 인해 진단받은 간호요구도가 있는 환자분율 불가능 만족도 환자/가족 만족도 불가능

〈요약표 3〉예비지표 분석 결과 영역 지표 분석 결과 과 정 입원 적합성 장기입원 환자분율 중요성과 변별력 확보 재입원율 정의에 논란이 있음 7일 미만 입원환자 청구 건수율 중요성과 변별력 확보 급성기 병원에서 전원된 환자분율 중요성과 변별력 확보 질환 관리 경관영양 환자분율 번별력 부족 당뇨 환자 중 적정 혈압관리 환자분율 혈압 수치에 대한 논란 매달 체중 측정 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 심사연계 의무기록 일치율 추가 논의 필요 결 과 신체 방밖으로 나오기 악화 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 요실금 요실금 악화 환자분율 정의에 논란이 있음 욕창 욕창 유병률 지표에 대한 반발이 있음 욕창 개선 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 인지 정신 우울하거나 불안한 환자분율 측정치의 신뢰성에 대한 논란 섬망 환자분율 측정치의 신뢰성에 대한 논란 인지기능 악화 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 질환 관리 과도한 체중 감소 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 당뇨환자 중 적정 혈당범위 환자분율 혈당 수치에 대한 논란 중등도 이상의 통증 환자분율 변별력과 신뢰성 확보 낙상 경험 환자분율 변별력 저하

나. 예비지표 적용 결과를 근거로 한 지표 제언

〈요약표 4〉예비지표 적용 결과를 근거로 한 평가지표 제언 영역 지표 산출식 제외기준 과 정 입원 적합성 장기입원 환자분율 (361일 이상 입원환자/평가 대상 기간 입원환자)*100 7일 미만 입원환자 청구 건수율 (7일 미만 청구 건수/평가 대상 기간 청구 건수)*100 급성기 병원에서 전원된 환자분율 (급성기 병원에서 전원된 환자/평가 대상 기간 입원환자)*100 질환 관리 매달 체중 측정 환자분율 (매달 체중 측정 환자/평가 대상 기간 입원환자)*100 혼수환자 와상환자 결과 신체 방밖으로 나오기 악화 환자분율 (해당 월의 방밖으로 나오기 점수가 전월보다 증가한 환자/해당 월의 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자)*100 전월 평가에서 ADL 10문항이 ‘행위 발생 안함’이거나 ‘전적인 도움’ 욕창 욕창 개선 환자분율 (해당 월의 욕창 단계가 전월보다 낮아진 환자/해당 월과 전월 평가를 모두 받은 환자)*100 인지 정신 인지기능 악화 환자분율 (해당 월의 MMSE 점수가 전월보다 낮아진 환자/해당 월과 전월 평가를 모두 받은 환자)*100 치매, 오류 및 결측 질환 관리 중증도 이상의 통증 환자분율 (중등도 이상의 통증이 있다고 한 환자/평가 대상 기간 입원환자)*100

〈요약표 5〉본 연구에서 제언한 평가지표를 포함한 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표 영역 지표 비고 과 정 입원 적합성 장기입원 환자분율 7일 미만 입원환자 청구 건수율 급성기 병원에서 전원된 환자분율 질환 관리 65세 이상 노인 중 입원시 MMSE 검사 실시 환자분율 기존 평가 당뇨환자 중 HbA1c 검사 실시 환자분율 기존 평가 유치도뇨관이 있는 환자분율 기존 평가 매달 체중 측정 환자분율 결 과 신체 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 기존 평가 방밖으로 나오기 악화 환자분율 요실금 요실금 환자분율 기존 평가 욕창 욕창이 새로 생긴 환자분율 기존 평가 욕창이 악화된 환자분율 기존 평가 욕창 개선 환자분율 인지 정신 인지기능 악화 환자분율 질환 관리 중증도 이상의 통증 환자분율

4. 가감지급 사업 모형

가. 종합점수 산출 방안

□ 종합점수 산출 방안 ◦ 1안은 진료의 과정 점수와 진료의 결과 점수만을 근거로 하여 종합점수를 산출하는 방안 ◦ 2안은 구조 부문 중 인력 점수, 진료의 과정 점수, 진료의 결과 점수를 이용하여 종합점수를 산출하는 방안 ◦ 3안은 2안의 지표에 의료기관 인증평가원의 인증여부를 하나의 지표로 추가하여 종합점수를 산출하는 방안

나. 종합점수 산출을 위한 지표 선정

□ 종합점수 산출을 위하여 신뢰도 검증을 실시하였고 그 결과를 바 탕으로 지표를 선정하였음. ◦ 진료 과정 부문의 10개 지표: 7일 미만 입원환자 청구건수율, 65 세 이상 노인 중 입원시 MMSE 검사 실시 환자분율, 당뇨 환자 중 HbA1c 검사 실시 환자분율, 유치도뇨관이 있는 환자분율(고 위험군, 저위험군), 매달 체중 측정 환자분율 ◦ 진료 결과 부문의 15개 지표: 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 (치매환자군, 치매환자 제외군), 방밖으로 나오기 악화 환자분율, 요실금 환자분율(저위험군), 욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험 군, 저위험군), 욕창이 악화된 환자분율(고위험군), 인지기능 악 화 환자분율, 중증도 이상의 통증 환자분율

다. 지표별 가중치

□ 영역별 가중치를 우선적으로 설정하였음. 〈요약표 6〉영역별 가중치 구분 구조 진료과정 진료결과 인증여부 지표개수 10개 6개 9개 1개 1안 4.0 6.0 2안 2.0 3.0 5.0 3안 1.5 2.5 4.5 1.5 □ 영역 내에서는 지표별 가중치는 모두 1로 하였음.

라. 종합점수 산출 결과

구조부문 종합점수 = [∑ 인력 지표별 표준화 점수의 합 × 그룹 가중치 ] 지표개수 10 진료(과정)부문 종합점수 = [∑ 과정 지표별 표준화 점수의 합 × 그룹 가중치 ] 지표개수 10 진료(결과)부문 종합점수 = [∑ 결과 지표별 표준화 점수의 합 × 그룹 가중치 ] 지표개수 10 종합점수 = (구조 종합점수 × 2.0) + (진료 종합점수 × 3.0) + (결과 종합점수 × 5.0) 10 〔요약그림 1〕종합점수 산출식 〈요약표 7〉영역별 종합점수 분포 구분 구조 과정 결과 N 724 942 942 최소값 28 4.8 18.8 제1 사분위수 56 36.3 44.3 중위수 74 47.5 54 제3 사분위수 84 58.5 63.5 제90 백분위수 90 67.2 71.7 제95 백분위수 94 73.1 76.2 제99 백분위수 98 81.6 86.6 최대값 100 93.1 93.2 변동계수 23.3 32.3 25 평균값 70.3 47.5 54.1 표준편차 16.4 15.4 13.5

마. 종합점수 등급

〈요약표 8〉종합점수 10등급별 분포(1안) 등급 점수구간(이상~미만) 기관수 개소(%)　 누적기관수 개소(%)　 1등급 70점이상 47 (5.0) 47 (5.0) 2등급 65-70미만 64 (6.8) 111 (11.8) 3등급 60-65미만 94 (10.0) 205 (21.8) 4등급 55-60미만 145 (15.4) 350 (37.2) 5등급 50-55미만 171 (18.2) 521 (55.3) 6등급 45-50미만 152 (16.1) 673 (71.4) 7등급 40-45미만 128 (13.6) 801 (85.0) 8등급 35-40미만 75 (8.0) 876 (93.0) 9등급 30-35미만 44 (4.7) 920 (97.7) 10등급 30미만 22 (2.3) 942 (100.0) 〈요약표 9〉종합점수 10등급별 분포(2안) 등급 점수구간(이상~미만) 기관수 개소(%)　 누적기관수 개소(%)　 1등급 70점이상 34 (3.6) 34 (3.6) 2등급 65-70미만 70 (7.4) 104 (11.0) 3등급 60-65미만 113 (12.0) 217 (23.0) 4등급 55-60미만 166 (17.6) 383 (40.7) 5등급 50-55미만 178 (18.9) 561 (59.6) 6등급 45-50미만 149 (15.8) 710 (75.4) 7등급 40-45미만 100 (10.6) 810 (86.0) 8등급 35-40미만 66 (7.0) 876 (93.0) 9등급 30-35미만 45 (4.8) 921 (97.8) 10등급 30미만 21 (2.2) 942 (100.0) □ 사업 실시 상의 고려사항 ◦ 요양병원 가감지급 사업에서는 지급 대상을 종합점수 상위 등급 외에 질이 현저하게 개선된 요양병원에 대해서도 인센티브를 지 급하는 방안을 제언하였음. - 개선에 대한 인센티브의 규모를 어떻게 정할 것인가에 대한 재정적인 고려가 필요함.

- 추가적인 인센티브가 지급됨에 따라서 감액의 규모가 달라져 야 함. 즉, 추가적인 인센티브를 지급하게 되면 감액의 규모를 더 크게 하여 동기유발이 더 많이 될 수 있도록 하여야 하며 이에 따라 인센티브 지급 확대에 따른 제반 사항은 정책적으 로 결정이 필요함. ◦ 관련 사업 및 정책과의 조정 - 2013년부터 요양병원 의무인증이 실시되었으나 연내에 모든 요양병원이 인증 결과를 받기는 어렵기 때문에 가감지급 사업을 실시하더라도 시기 및 인증 결과와의 연계 등을 조정하여야 함. - 현재 적정성 평가 결과와 인력차등수가를 연계하고 있으므로 이 사업과 가감지급 사업을 어떻게 연계할 것인지 조정이 필요함.

5. 결론 및 제언

□ 본 연구는 다음과 같은 점에서 의의가 있음. ◦ 평가지표의 수를 늘임으로써 가감지급을 실시할 수 있도록 정비 하는데 기여하였음. 현재 요양병원 입원급여 적정성 평가에서는 주로 구조부문에 치중하여 평가를 수행하고 있어 가감지급 사업 에 적용하기에는 부족한 측면에 있었음. 본 연구에서는 주로 진 료의 과정과 질 부문에 초점을 두어 평가지표를 개발하였기 때 문에 향후 가감지급 사업에 활용할 수 있음. ◦ 평가지표에서는 입원적합성 영역을 추가함으로써 요양병원 관리 에 있어 정책적인 요구도를 다소나마 해소하고자 하였음. ◦ 정책 환경의 변화를 감안하여 가감지급 사업 모형을 제안하고자 하였음. 그러나 이 부분은 자료의 제약으로 인하여 향후 추가적 인 검토가 필요함.

□ 본 연구의 결과를 바탕으로 다음과 같은 내용을 제언함. ◦ 더 진보된 위험도 보정 방법을 활용하여 각 지표별 위험도를 보 정한 평가지표 결과값을 도출하는 것이 필요함. - 이를 위해서는 급성기 병원과 다른 요양병원 환자의 특성을 고려한 보정 방법에 대한 연구가 필요함. ◦ 현재 본 연구에서 제언한 평가지표는 모두 환자평가표나 청구자 료를 활용하여 산출이 가능한 것으로 제한적임. 그러나 외국에 서는 환자만족도, 가족만족도와 같은 조사 자료를 함께 사용하 는 사례가 많았으므로 향후에는 이와 같은 조사 결과도 평가에 포함되는 것이 의미가 있을 것으로 판단됨.

제1장 서 론

1. 연구의 배경 및 목적

노인은 만성질환과 기능장애가 복합적으로 나타나는 특징을 가지고 있다. 65세 이상 노인의 80% 이상이 다수의 만성질환을 앓고 있어(최인덕과 이 은미, 2010) 대부분의 노인이 만성질환자라고 할 수 있다. 또한 노인생활 실태조사 분석 결과, 전반적으로 기능장애 유병률은 과거에 비하여 감소 하고 있으나 80세 이상 노인의 기능장애 유병률은 여전히 높은 수준이다 (이윤경 외, 2010). 이와 같은 노인의 특징은 입원치료에 대한 욕구를 증 대시킨다(Chen et al., 2010). 이에 따라 요양병원은 노인의료 측면에서 중 요한 서비스 제공처로 부각되고 있으며 요양병원의 공급과 수요의 양 측 면에서 이를 뒷받침할 수 있는 자료를 찾을 수 있다. 공급 측면에서는 2000년 말 19개에 불과하던 요양병원은 최근 급증하여 2009년 말 777개, 2011년 말 988개로 보고되었으며 병상 수는 133,315개에 달하였다. 그 결 과 65세 이상 노인 천명당 요양병원 병상 수는 17.24개로 OECD 국가 중 에서 가장 많았다(OECD, 2011). 수요 측면에서는 2005년 한 해 동안 27,000명 정도의 노인이 요양병원에 입원하였으나 2009년에는 그 수가 122,900명으로 늘어났다(김동환 외, 2010). 또한 건강보험 급여비용도 증가 하여 2007년에는 6천 7백여억원이었으나 2011년에는 2조 1천 3백여억원으 로 증가하였다(건강보험심사평가원, 2011). 요양병원의 양적 증가와 이로 인한 진료비 상승, 질적 변이 등 전반적인 진료의 질과 비용 관리에 있어 문제가 제기되었다. 이러한 상황에서 최근 요양병원의 진료의 질과 비용을 관리하기 위한 몇 가지 정책 수단이 분절 적으로 적용되었다. 첫째, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’를 2008년부터 3차에 걸쳐 실시하여 그 결과를 공표하였다. 둘째, 2010년 4월부터 기존의 의사 및 간호사 인력확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제의 기준 및 가감산 폭을 더 넓혀 상위 등급과 하위 등급의 지불 금액의 차이를 크게 하였다. 셋째, 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과를 수가에 환류하여

구조영역과 진료영역의 평가점수가 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원 은 평가결과 공개직후 2분기동안 인력차등수가 및 필요인력확보수준에 따 른 가산 적용을 제외하는 것으로 고시하여 시행하고 있다. 장기요양 분야에서는 질을 높이면서 비용을 낮추는 문제가 이와 같은 서비스가 시작되면서 동시에 이슈가 되었다. 이에 따라 많은 국가에서 질 과 비용 관리에 대한 정책적 개입 방안과 연구 활동에 관심을 기울이게 되었다(Wodchis et al., 2007). 미국의 전문간호시설(Skilled Nursing Facility) 및 너싱홈, 장기치료병원(Long Term Care Hospital), 캐나다의 복합지속치료(Complex Continuing Care)병상, 호주의 너싱홈 등을 대상 으로 질 평가를 하고 있으며 일부 국가에서는 질 평가 결과를 바탕으로 가감지급을 실시하고 있다. 우리나라의 요양병원에 대해서도 적정성 평가 결과에 근거한 가감지급 사업이 중요한 정책 수단으로 고려되고 있다. 이에 따라 실제적인 모형을 개발하는 선제적인 연구가 필요하다. 본 연구의 궁 극적인 목적은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과를 활용한 가감지급사업 모형을 개발하여 요양병원의 질과 비용을 관리하는데 기여하는 것이다.

2. 연구 내용 및 방법

본 연구의 목적을 달성하기 위하여 우선 적정성 평가의 지표를 확대하 여 향후 가감지급 사업에 적합하도록 정비하고, 정책 상황 변화를 고려하 여 가감지급 사업 모형을 개발하였다.

가. 국외 사례 고찰

국외 사례를 고찰하여 우리나라 요양병원의 평가지표 및 가감지급 모형 개발에 대한 시사점을 도출하기 위하여 우리나라 요양병원과 유사하게 환자 평가표를 사용하여 환자를 분류하고 일당정액제를 사용하고 있는 미국의 너싱홈과 캐나다의 복합지속치료(Complex Continuing Care)병상을 대상 으로 평가지표 등을 검토하였다. 이러한 기관들은 RAI(Resident Assessment Instrument))-MDS(Minimum Data Set)를 바탕으로 평가지표를 개발하여

적용하고 있으므로 벤치마킹할 수 있는 좋은 예이다. 이 중 미국의 너싱 홈의 경우 가감지급 시범사업을 실시하였으므로 이에 대해서도 검토를 실 시하였다. 또한 Medicare에서 최근 진료의 질에 대한 평가를 제도화한 미 국의 장기치료병원(Long Term Care Hospital)의 평가지표도 고찰에 포함 하였다. 국내 선행연구 및 사례도 고찰하였는데 국내에서는 요양병원에 대한 평 가 및 가감지급과 관련된 연구가 미흡하였다. 그러나 급성심근경색증과 제왕절개분만을 대상으로 가감지급 사업을 실시하였기 때문에 이를 중점 적으로 고찰하여 요양병원에 대한 시사점을 얻고자 하였다.

나. 평가지표 개발

신뢰도와 타당도가 확보되었다고 판단되는 외국에서 사용되고 있는 평 가지표를 바탕으로 우리나라 요양병원에 적용 가능성을 살펴보고 전문가 자문회의를 거쳐 예비 평가지표를 도출하였다. 또한 도출된 예비 평가지 표를 대상으로 2011년 3사분기 청구자료와 환자평가표를 활용하여 지표값 을 실제 산출해보고 신뢰도를 측정하였다. 일부 지표 산출을 위해서는 2011년 연간 자료를 사용하기도 하였다. 본 연구에서 신뢰도는 기관 간 측정 신뢰도로 하여 Kappa값을 산출하 여 평가하였다. 그러나 기관 간 신뢰도를 산출하는 것이 의미가 적은 지 표에 대해서는 Kappa값을 산출하지 못하였다.

다. 가감지급 모형 개발

전 단계에서 개발한 평가지표 중에서 신뢰도가 높고 해석에 있어 논란 의 여지가 적은 지표를 중심으로 가감지급 모형에 포함할 지표를 도출하 였다. 가감지급의 기준, 가감액 등을 포함한 전체 가감지급 사업 모형의 틀을 개발하고 2011년 자료를 활용하여 시뮬레이션을 실시하였다. 시뮬레 이션 결과를 토대로 가장 합리적인 모형을 도출하여 제시하였다. 본 연구 에서는 여러 가지 정책적 가능성을 감안하였다. 즉, 2013년부터 의료기관

인증평가원에서 실시하는 ‘요양병원 의무 인증제’의 영향을 고려하여 모 형을 제언하고자 하였다.

가감지급 모형을 개발하기 위해서 우선적으로 종합점수를 산출하였다. 종합점수 산출 방법은 국내외 사례를 토대로 하여 몇 가지 방법을 적용하 여 제시하였다. 특히 CMS(Center for Medicare & Medicaid Service)에서 제시한 방법을 원용하여 산출하였다. 종합점수 산출은 다수의 지표(indicator)를 이용하여 지수(index)를 개발 하는 과정이다. 따라서 이를 위해서 평가지표 중 신뢰도와 타당도가 높은 지표를 선정하는 과정이 필요하다. 본 연구에서 신뢰도는 cronbach α값을 구하여 기준으로 삼았다. 평가지표 중 신뢰도를 낮추는 지표는 제외하는 방식으로 가감지급 모형에 포함시킬 지표를 최종 결정하였다. 타당도의 경우에는 구성타당도와 준거타당도를 검증하였다. 구성타당도에서는 요인 분석을 통하여 검증하였고 준거타당도는 본 연구에서 개발한 지표들의 종 합점수와 기존의 평가결과의 종합점수와의 연관성을 검증함으로써 밝히고 자 하였다. 또한 국내외 가감지급 사례를 바탕으로 하여 가감지급 기준과 지급액을 도출하였다.

제2장 국내외의 사례

본 연구에서는 현재 사용하고 있는 요양병원 입원급여 적정성 평가지표 외에 추가적으로 적용할 수 있는 지표를 개발하기 위해서 외국의 유사한 사례를 고찰하였다. 또한 가감지급 모형에 대한 고찰을 통하여 우리나라 요양병원에 적용 가능한 모델을 고안하고자 하였다.

1. 질 평가지표

가. 미국

1) 장기치료병원(Long Term Care Hospital)

CMS(Center for Mecicare and Medicaid Service)에서는 장기요양병원 을 대상으로 Affordable Care Act Section 3004가 개정되면서 Quality Reporting 프로그램을 새롭게 도입하였다. 이에 따라 2012년부터 장기요 양병원에서는 질 평가 결과를 보고하도록 의무화되었다. 우선적으로 보고 하여야 하는 질 평가 항목은 욕창 유병률, 요도관 관련 요로감염률 (Urinary Catheter-Associated Urinary Tract Infections: CAUTI), 중심정 맥라인관련 혈류감염(Central Line- Associated Blood Stream Infections: CLABSI)의 세 가지 지표이다.

2) 너싱홈: Nursing Home Compare1)

2008년 12월부터 CMS에서는 ‘Nursing Home Compare'라는 너싱홈에 대한 정보공개 체계를 도입하였다. Nursing Home Compare는 각 너싱홈 에 대하여 등급을 부여하는 시스템으로 일차적인 목적은 입소자와 가족들 에게 너싱홈 질에 대한 평가를 쉽게 이해하여 질이 좋은 너싱홈과 질이 나쁜 너싱홈을 구분할 수 있는 의미있는 자료를 제공하기 위한 것이다. 1) 다음의 문헌을 정리하였음.

Nursing Home Compare는 세 가지 분야의 측정 결과를 통합하여 최종 평가 결과를 제시하고 있다. 첫째는 감사결과인데 주 보건당국의 감사 결 과를 바탕으로 한다. 둘째는 너싱홈 인력 수준에 대한 평가이고 셋째는 MDS(Minimum Data Set) 질 지표를 바탕으로 한 평가이다.

가) 감사 감사는 연방정부(Department of Health) 및 주(州) 정부 소속의 조사자 가 현장조사를 수행한다. 대부분 매년 조사를 실시하지만 드물게는 15개 월의 간격으로 실시하기도 한다. 조사자는 보건의료 전문가로 팀이 구성 되어 수행되며 수 일동안 연방정부의 요건을 준수하고 있는지의 여부를 평가한다. 감사의 자세한 내용은 아래 표와 같다. 〈표 2-1〉감사의 내용 1) 입소자 권리(resident rights)

2) 입원, 전원, 퇴원 권리(admission, transfer and discharge rights) 3) 입소자 행동과 기관 실무(resident behavior and facility practices) 4) 삶의 질(quality of life) 5) 대상자 평가(resident assessment) 6) 진료의 질(quality of care) 7) 간호서비스(nursing services) 8) 식사서비스(dietary services) 9) 진료서비스(physician services) 10) 재활서비스(rehabilitation services) 11) 치과 서비스(dental services) 12) 약국 서비스(pharmacy services) 13) 감염관리(infectional control) 14) 물리적 환경(physical environment) 15) 행정(administration) 16) 검사(laboratory) 17) 기타(others)

일부 요건은 모든 입소자에게 충족되어야 하는데 이러한 최소 요건을 위반할 경우 결함(deficiency)이라고 한다. 최소 요건은 한 명의 입소자에 대해서라도 위반하여서는 안된다. 예를 들면 전체 입소자에 대해서 간호 계획을 수립하여야 하는데 한 명이라도 누락이 있을 경우 결함이 있다고 말한다. 또한 어떠한 요건은 기관시스템에 초점을 맞추기도 하여 각 사건 보다는 시스템을 평가한다. 이와 같이 적용되는 요건에는 기관 투약오류 율을 예로 들 수 있는데 5% 이하로 표준을 정하고 있다. 각 결함에 대해, 검시관(inspectors)은 얼마나 많은 대상자나 직원이 실제적 또는 잠재적 불편을 줄 수 있는가와 이러한 불편 및 위해의 심각성에 대해 전문가적인 판단을 내려야 한다. 이것을 각각 파급 범위(scope)와 중증도(severity)라 고 말한다. 1명 혹은 소수의 입소자나 직원이 영향을 받았거나, 빈도가 매우 드물 경우, 매우 한정된 장소에서 발생한 상황인 경우 결함이 제한적이라고 한 다. 예를 들어, 기관에서 70명의 대상자중 60명이 실금이고 기관은 이러한 대상자 중 2명에게 방광기능을 재건하거나 향상시키기 위한 적절한 간호 나 서비스를 제공하는데 실패한 경우 결함은 제한적이라고 분류한다. 매우 제한된 수의 대상자 및 직원 이상이 영향을 받거나, 여러 장소에 서 발생하거나, 동일한 대상자들이 동일한 결함이 있는 처치의 반복된 결 과에 의해서 영향을 받는 경우 결함은 패턴화되어 있다고 분류한다. 만약 기관이 60명의 요실금 대상자 중 10명에게 적절한 간호나 서비스를 제공 하지 않은 경우, 초래하는 결함은 패턴화되어 있다고 평가한다. 기관 전체가 결함이 있거나, 시스템의 실패가 기관 전체에 영향을 미치 거나, 다수의 대상자들에게 잠재적으로 영향을 미칠 때 결함이 광범위하 다고 분류한다. 예를 들어, 60명의 실금 대상자중 30명의 대상자의 방광기 능을 개선시키거나 회복시키는 적절한 간호나 서비스를 제공하는데 실패 한 기관은 결함이 광범위한 것으로 분류된다. 아래 표에는 결함의 판정과 가중치를 나타낸 것이다.

〈표 2-2〉감사에서 deficiency 판정과 가중치 중증도 파급 범위 제한적 (isolated) 패턴화 (pattern) 광범위 (widespread) 4수준: 대상자에게 심각한 손상, 위해, 장 애, 사망(을 일으키거나 또는 일으 킬 가능성이 있는 상황 J 50point (75point) K 100point (125point) L 150point (175point) 3수준: 대상자에게 위해를 일으킨 상황 G 20point H 35point (40point) I 45point (50point) 2수준: 대상자에게 최소한의 불편감을 일으 키거나 대상자에게 위해를 일으킬 잠재성이 있는 상황 D 4point E 8point F 16point (20point) 1수준: 대상자에게 최소한의 불편감이하를 일으킬 잠재성이 있는 상황 A 0point B 0point C 0point 주 : 괄호 안의 가중치는 표준 이하 케어에 해당 각 결함에 대해 A부터 L 로 코드를 부여하는데, ‘A’레벨의 결함은 가장 덜 심각한 것이다. 음영으로 표시된 ‘F’나 ‘H’수준 이상의 너싱홈은 한 개 이상의 삶의 질, 의료의 질, 대상자 행동 및 기관의 케어 수행에 있어 결 함을 가진 기관으로 대상자에게 표준 수준 이하의 케어를 제공한다고 간 주된다. 위의 표에서 설명하면 표준 이하의 케어를 제공하는 너싱홈은 G 수준을 제외한 F 수준 이상의 기관을 말하므로 F-tags라고 하기도 한다. 각 결함 수준에 따라 가중치를 두어 감사 결과에 반영한다. 평가 시점으로부터 가장 최근에 실시한 3번의 표준조사를 바탕으로 요 건을 충족시키지 못한 항목의 조사 결과에 대해서는 교정을 권고하고 이 를 준수하였는지 재방문하여 확인하도록 되어 있다. 재방문의 경우 첫 번 째 재방문에는 가중치가 없지만 두 번째부터는 가중치가 적용되어 불이익 이 있다.

〈표 2-3〉감사 조사의 재방문에 대한 가중치 재방문 횟수 불순응에 대한 가중치 1번 0point 2번 50point 3번 70point 4번 85point 주(州)내에서 너싱홈을 비교 평가하는데 다섯 개의 별점을 매기는 기준 은 아래 표와 같다. 주 별로 감사의 방법이 다소 다른 것을 반영하기 위 한 것이다. 〈표 2-4〉감사결과의 별점 기준 기준 별점 개수 상위 10%tile(deficiency 가중치의 관점에서 하위 10%) 5개 10%tile 초과 33.33%tile 4개 33.33%tile 초과 56.66%tile 3개 56.66%tile 초과 80%tile 2개 하위 20%tile 1개 나) 인력수준 인력수준에 대한 평가는 ① 입소자당 일당 전체 간호인력 투입시간과 ② 입소자당 일당 공인등록간호사(Registered Nurse: RN) 시간 측정치로 평가한다. 단, 행정가 등 다른 인력의 투입시간은 제외한다. 이 측정치는 CMS의 Certification and Survey Provider Enhanced Report(CASPER) 시 스템으로부터 원자료를 얻고, MDS 결과 분포에 근거하여 중증도를 보정 한 후 최종 산출한다. 2012년 4월 현재 인력수준에 따른 별점 개수는 아 래 표와 같다.

〈표 2-5〉인력수준의 별점 기준 간호사(RN) 투입시간(분) 전체 간호인력 투입시간(분) 1 2 3 4 5 <3.262 3.262-3.660 3.661-4.172 4.173-4.417 ≥4.418 1 <0.283 1개 1개 2개 2개 3개 2 0.283-0.378 1개 2개 3개 3개 4개 3 0.379-0.512 2개 3개 4개 4개 4개 4 0.513-0.709 2개 3개 4개 4개 4개 5 ≥0.710 3개 4개 4개 4개 5개 다) 질 평가

CMS에서 RAI-MDS를 활용한 질 평가는 IOM(Institute of Medicine)의 '너싱홈 질에 대한 연구(Nursing Home Quality Study)'에 근거하여 장기 요양분야의 비용과 질 모두에 문제가 있음을 인식하고 Omnibus Budget Reconciliation Act를 1987년에 제정함으로써 시작되었다. 2012년 7월 현 재 장기 입소자에 대해서 7개 항목, 단기 입소자에 대해서 2개 항목을 평 가하고 있다. 여기에서 장기 입소자는 90일 이상 너싱홈에 거주하는 입소 자를 말하며 단기 입소자는 90일 미만 거주하는 입소자를 말한다. 질 평 가 지표는 아래 표와 같다. 각 평가지표에는 1점부터 100점까지 부여되는데 가장 좋은 지표 값을 나타낸 기관에는 100점을 배정하고 나머지 기관에는 1점부터 99점까지 배정 한다. 이때 점수 배정은 백분위순위에 근거한다. 9개의 지표는 동일한 가중 치를 부여하기 때문에 가능한 점수 범위는 9점에서 900점까지 존재한다.

〈표 2-6〉Nursing Home Compare의 질 평가 지표 지표 산출방법 의의 장기 입소자 대상 인플루엔자 예방접종률 인플루엔자 예방접종 입소자의 비율 폐렴구균 예방접종률 폐렴구균 예방접종 입소자의 비율 일상생활수행능 력 감퇴 입소자 비율 이전 평가에 비하여 일상 생활수행능력이 감퇴한 입소자의 비율 일상생활수행능력의 유지는 입소자가 일 어나서 침대 밖으로 나와 활동을 할 수 있는 환경과 관련이 되는데 인력 배치 수준이 높은 기관은 일상생활수행능력 감 퇴 입소자의 비율이 낮은 것으로 나타남 중증도 이상의 통증(자가보고) 입소자 비율 지난 5일 동안 거의 지속적으로 혹은 자주 증등도 이상의 통증을 호 소한 입소자 비율/지난 5일동안 극심한 통증을 한번이라도 호소한 입 소자 비율 욕창을 가진 고위험 입소자의 비율 2~4단계 욕창을 가진 고 위험 입소자의 비율로 측 정하며 고위험 입소자는 이동이 불가능하거나 혼 수상태에 있거나 저영양 상태 피부 상태 평가, 환경 평가, 임상적/심리 사회적/영양적 합병증에 대한 관리 등 다양한 케어가 욕창의 유병률에 영향을 주는 것으로 보고됨 욕창을 가진 저위험 입소자의 비율 2~4단계 욕창을 가진 고 위험 입소자의 비율로 측 정하며 고위험 입소자를 제외하여 산출 신체 억제 입소자 비율 신체적으로 억제된 입소 자 비율 신체활동이 억제된 입소자는 도움없이 화 장실을 가는 능력을 잃거나 더 약해질 수 있고 욕창 등의 합병증이 생길 수 있음 우울하거나 불안한 입소자 비율 우울하거나 불안한 입소자 비율 저위험군의 요실금 입소자 비율 요실금 입소자의 비율 측정치이며 이동이 불가능하거나 혼수상태에 있거나 저영양 상태가 아닌 경우를 말함 유치도뇨관 입소자 비율 지난 7일간 유치도뇨관을 하고 있는 입소자의 비율 유치도뇨관은 요로감염, 신체 손상, 피부 문제, 결석, 혈뇨 등의 합병증을 일으킴

표 계속 지표 산출방법 의의 장기 입소자 대상 대부분의 시간을 침대나 의자에서 보내는 입소자 비율 대부분의 시간을 침대나 의자에서 보내는 입소자 비율 방밖으로 나오기 악화 입소자 비율

방밖으로 나오기(move about in and around their room) 악화 입소자 비율 요로감염 입소자 비율 지난 30일간 요로감염을 앓은 입소자 비율 요로감염은 위생관리와 충분한 수분 섭취 를 통하여 예방할 수 있으며 비교적 경 미하지만 적절하게 치료하지 않을 경우 섬망 등의 심각한 합병증을 초래함 과도하게 체중이 감소한 입소자 비율 한달 안에 5% 이상, 6개월간 10% 이상 감소하는 것을 과도한 체중감소 한 입소자 비율 단기 입소자 대상 인플루엔자 예방접종률 인플루엔자 예방접종 입소자의 비율 폐렴구균 예방접종률 폐렴구균 예방접종 입소자의 비율 섬망 입소자 비율 섬망을 나타내는 입소자의 비율 중증도 이상의 통증(자가보고) 입소자 비율 지난 5일 동안 거의 지속적으로 혹은 자주 증등도 이상의 통증을 호 소한 입소자 비율/지난 5일동안 극심한 통증을 한번이라도 호소한 입 소자 비율 욕창 입소자 분율 2~4단계의 욕창이 있는 입소자의 비율 가장 최근 세 개의 사분기 결과 값을 합산하여 기관별 최종 질 평가 지 표 값을 산출하는데 이때 각 사분기의 지표값의 총 합에 각 사분기의 입 소자 수를 곱하여 세 사분기의 값을 더한다. 더해진 값을 각 사분기의 입 소자 수의 합으로 나누어 최종 기관별 지표 값을 산출한다. 기관별 지표값을 산출한 후에는 이를 바탕으로 별점을 배정한다. 2012 년 7월 시점에서 별점 배정 기준은 아래 표와 같다.

〈표 2-7〉Nursing Home Compare의 질 평가의 별점 기준

별점 개수 1개 1개 반 2개 2개 반 3개 3개 반 4개 5개

나. 캐나다

2)

캐나다에는 우리나라 요양병원과 유사한 지속치료병상(Complex Continuing Care: CCC)이 제도화되어 있다. CCC에서는 미국의 너싱홈과 유사하게 RAI-MDS를 활용하여 임상 질 평가를 실시하고 있으며 평가 지 표는 13개로 구성되며 아래표와 같다. CCC의 경우 『Hospital Report: Complex Continuing Care』를 발표하고 있다. 이 보고서에는 위의 임상 질 평가 외에 시스템 통합 및 변화(7개 지표), 환자 및 가족 만족도(13개 지 표), 재정 성과(6개 지표)에 대해서도 평가하여 그 결과를 수록하고 있다. 〈표 2-8〉CCC의 임상 질 평가 지표 영역 지표 산출방법 신 체 기 능 장기입원환자 중 일 상생활수행능력 개선 환자분율 - 가장 최근 측정한 일상생활수행능력 점수에 비하여 감소하 여 개선된 환자분율 - RAI-MDS에서 일상생활수행능력은 침상 이동, 옮겨 앉기, 이 동, 옷 벗고 입기, 식사하기, 화장실 사용하기, 개인위생 항목 으로 평가함 장기입원환자 중 걷 거나 휠체어를 사용 하는 능력이 감퇴한 환자분율 - 가장 최근 측정한 걷거나 휠체어를 사용하는 능력에 비하여 감퇴한 환자분율 - 감퇴는 의존도가 높아졌다는 것을 의미 - RAI-MDS에서 locomotion 항목으로 평가 인지 및 심리 사회 기능 장기입원환자 중 의 사소통 능력 감퇴 환자분율 - 가장 최근 측정한 의사소통능력에 비하여 감퇴한 환자분율 - RAI-MDS에서 ‘다른 사람과의 의사소통이 더 어려워졌다’ 는 항목으로 평가 장기입원환자 중 더 우울하거나 불안해하 는 환자분율 - 가장 최근 측정한 기분 점수보다 점수가 높아진 환자분율 카 테 터 & 실 금 장기입원환자 중 유 치도뇨관 환자분율 - 유치도뇨관 환자분율 장기입원환자 중 요 실금이 악화된 환자 분율 - 가장 최근 측정한 요실금 점수에 비하여 지난 14일 동안의 점수가 높아진 환자분율 - 점수가 높아졌다는 것은 요실금 상태가 악화되었음을 의미 2) 다음의 문헌을 정리하였음

A joint initiative of the Ontario Hospital Association, the Government of Ontario. 『Hospital Report: Complex Continuing Care』. Toronto: Ontario, 2007

표 계속 영역 지표 산출방법 임 상 적 복 합 성 장기입원환자 중 지난 30일간 낙상 경험 환자분율 - 가장 최근 측정한 RAI-MDS에서 낙상이 없었던 환자 중 지난 30일간 낙상을 경험한 환자분율 장기입원환자 중 통증 환자분율 - 중증도 이상의 통증이 있는 환자분율 - 중등도의 통증이 매일 있거나 극심한 통증이 하 루에 한번이라도 있는 환자 장기입원환자 중 욕창 환자분율 - 단계에 관계없이 욕창이 있는 환자분율 장기입원환자 중 2단계 이상의 욕창이 새롭게 생긴 환자분율 - 2단계 이상의 욕창이 하나 이상 생긴 환자분율 장기입원환자 중 신체 억제 환 자분율 - 매일 의자 억제대 등을 사용하는 환자분율 약 물 장기입원환자 중 정신질환 진단 없이 항정신약물을 사용하는 환 자분율 - 항정신성 약물을 받은 날이 1일 이상인 환자분율 단기입원환자 중 통증 환자분율 - 중증도 이상의 통증이 있는 환자분율 - 중등도의 통증이 매일 있거나 극심한 통증이 하 루에 한번이라도 있는 환자 시스템 통합 및 변화는 CCC 외의 다른 제공자와의 협력, 케어 조직화, 의사결정을 위한 더 나은 정보 생산에 대한 투자 노력을 하고 있는지 평 가하는 영역이다. 환자 및 보호자 만족 영역은 훈련받은 조사자가 설문조 사에 응하기로 동의한 환자 및 환자를 가장 자주 방문하는 보호자를 대상 으로 만족도에 대해서 조사를 실시하여 평가한다. 재정성과로는 효율성, 생산성, 지속가능성을 평가한다. 단독 개원 CCC를 대상으로 재정성과에 대한 비교 결과를 산출한다.

〈표 2-9〉CCC의 임상 질 평가 외의 평가 영역 영역 지표 설명 시스템 통합 및 변화 근거기반진료 진료지침 적용 정도 환자중심 진료의 근거 환자 중심의 방법으로 환자를 진료하는 정도 관리 적용 임상 진료와 질 향상에 대한 결과 및 의사결정을 보고하는 데 RAI-MDS 사용 정도 정보 기술 사용 정보의 주요 자료원으로 전산화된 기록을 사용하는 정도 직원 역량 기술(記述) 사용 CCC서비스 내에서 환자 요구 범주 개발하고 직원 개발 및 훈련과 성과 평가에 적용하는 직원의 역량 기술 정도 건강한 근로자 환경 건강한 근로자 환경을 지원하고 증진하기 위한 병원의 메커 니즘 정도 환자 및 보호자 만족 보호자 지표 전반적인 질 전반적인 질에 대한 응답 생활 환경 개인 공간, 병원 공간에 대한 평가 의사소통 환자 가족에게 제공되는 정보의 정확성, 치료 과정에서 가족 의 개입, 가족과 직원간의 관계형성 치료와 서비스 신체적 및 심리사회적 케어의 질, 환자 존엄성 보장의 정도 활동 환자에게 가용한 활동 및 엔터테인먼트의 양 환자 지표 환자 생활 환경 편안함, 사생활, 개인 물품에 대한 보안, 병실 환경 식사/서비스 제공되는 식사의 다양성, 가용성, 맛, 온도, 식사가 가능한 시 간의 양, 식사 보조 환자 활동 가능한 활동에 대한 인지 및 참여, 개인적 활동에 대한 참여 기회 직원 직원의 기술, 응대 시간, 치료 관련 의사결정에 있어 환자 참여 경향 존엄성 사생활 보호 등 존엄성 자율성 환자의 자신의 치료의 의사결정에 대한 참여 정도, 매일의 치료에 대한 발언, 감정과 의견 피력에 있어 자율성 의학적 치료 통증이나 불편감을 느낄 때 혹은 의사와 대화가 필요할 때 지원, 필요한 치료와 약을 제때 받는 것 모든 영역 전반적인 만족감 재정 성과 RUG-Ⅲ 가중 환자 입원일당 총 비용 중증도를 보정한 입원 환자 일일당 총 비용 RUG-Ⅲ 가중 환자 입원일당 직접비 중증도를 보정한 입원 환자 일일당 직접비 총 이윤1) 총 이윤 유동비율1) 유동비율 단위 비용 성과1) 효율성 평가 지표 % Corporate Services 병원이 행정 서비스에 얼마나 지출하고 있는지 평가하는 지표 주 1) free-standing CCC에만 적용

다. 유럽

3)

유럽 각 국에서는 노령화에 따라 케어가 필요한 노인이 늘어나면서 장 기요양 시스템의 구조적인 변화가 필요함을 인식하였다. 이에 따라 장기 요양 부분에 있어서 질 관리와 질 표준 개발에 관심을 기울이고 있다. 독일은 도르트문트 대학교의 노년학연구소가 너싱홈의 질 향상을 위한 참조모델(Reference Models for the Promotion of Quality Development in Nursing Homes)을 개발하였다. 네덜란드는 미국의 보건의료 공급자와 시스템에 대한 소비자 평가(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems: CAHPS) 지표를 바탕으로 하여 소비자 질 지수 (Consumer Quality Index: CQ Index)에 근거한 평가를 실시하고 있다. 영국에서는 My Home Life(MHL) 프로그램을 진행하고 있다. 이 프로그 램은 너싱홈에 대하여 결과 중심, 근거 중심의 규제에 초점을 두고 있다. 오스트리아, 독일, 이탈리아, 룩셈부르크, 슬로베니아가 협력하고 EU가 재정을 지원하여 진행한 레오나르도 다빈치 프로젝트(Leonardo da Vinci Project, 2004～2007)에서는 E-Qalin 질 관리 시스템이 개발되었다. E-Qalin 과정 관리자의 교육을 바탕으로 자가 평가를 하는 체계인데 ‘구 조와 과정’ 영역의 66개 지표와 ‘결과’ 영역에 초점을 둔 25개 지표를 사 용한다. 아래 표는 이와 같은 유럽 국가에서 사용하고 있는 평가 지표를 정리한 것이다(부록 1참조) 3) 다음의 문헌을 정리하였음

European Centre for Social Welfare Policy and Research. 『Measuring Progress: Indicators for care homes』. Vienna, 2010

〈표 2-10〉유럽의 질 평가 지표 지표 산출방법 의의 2~4단계 욕창이 새롭게 발생한 입소자분율 2~4단계 욕창을 가진 입 소자분율 - 목적은 욕창 예방 전략을 개선시키는데 있음 - 욕창 은 통 증 을 유 발하 여 환 자 를 허 약하 게 하는 것뿐만 아니라 장기적으로는 건강과 삶의 질에 악영향을 줌 간찰진 (intertrigo) 유병 입소자분율 간찰진을 앓고 있는 입소 자분율 - 목적은 skin fold 발견 및 예방 - 간찰진 문제를 예방하는데 있어 skin-fold 원인에 대한 주의 깊은 관심이 필요한데 실금 등 기저 요인에 대한 효과적인 치료 및 관리 는 skin fold ulcer를 예방하는데 도움이 됨 지난 30일 동안 투약오류가 보고된 입소자비율 과거 30일 동안 투약 오 류가 보고된 입소자분율 - 목적은 투약오류 예방 - 너싱홈의 리더쉽 문화에 대한 식견을 제공 하는데 유용함 주기적으로 전문가에 의해 건강검진을 받은 입소자비율 최소 일년에 1회 또는 2 회 전문가에게 건강검진 을 받은 입소자분율 - 의료시스템에 대상자 접근도를 향상시키고 조절하는 것은 중요 지난달에 의도하지 않게 상대적인 체중감소와 입소자의 치료계획에 동의하지 않은 입소자비율 지난달에 전체 체중의 3kg이상 감소하거나 지난 6개월 동안 6kg이상 감 소한 입소자분율 - 목적은 의도하지 않은 체중 감소를 예방하 기 위함임 - 의도하지 않은 체중감소가 있는 노인은 감 염, 우울, 사망의 위험성이 높음 탈수 증상이 있는 입소자비율 전체 체중의 3% 이상의 급성 체중감소가 있거나 하루에 1kg 이상의 급성 체중감소가 있는 입소자 분율 - 탈수는 지남력상실, 식욕상실, 기운없음, 일 반적 근무력증 등의 합병증을 초래하며 치 매 환자들에게 있어 탈수는 영양실조와 폐 렴과는 별도로 사망의 주요 원인임. 지난 30일 동안 낙상이 있었던 입소자비율 지난 30일 동안 낙상이 있었던 입소자분율 - 낙상은 노인대상자들에게 있어서 이환율과 사망률의 주요 원인임. 지난 7일 동안 직원이나 다른 입소자에게 비정상적인 행동 증상을 보인 입소자 비율 지난 7일 동안 언어적, 신체적, 사회적 비정상적 인 행동 및 치료거부 입 소자분율 - 목적은 대상자가 문제행동을 얼마나 자주 보이는지를 보고, 직원이 이런 문제들에 대 해 어떻게 반응하는지를 모니터하기 위함임 지난 7일 동안 신체적으로 억제되어 있었던 입소자 비율 열쇠가 있는 허리억제벨 트, deep chair, 테이블 윗면이 고정된 의사 등으 로 억제된 입소자분율 - 억제대는 낙상의 위험을 증가시키므로 직원 은 대상자안전을 보증할 수 있는 대안적 방 법에 대해 고안하도록 하여야 함 최소 1주일에 한번은 요실금이 있는 입소자비율 모든 유형의 의도하지 않 은 소변의 손실이 최소 1 주일에 한번 있는 입소자 분율 - 실금은 요로감염의 증상일수 있음 - 실금은 수치심을 야기하고 삶의 질을 저하 시킬 수 있음

표 계속 지표 산출방법 의의 14일 이상 도뇨관을 삽입한 입소자분율 장기 도뇨관 입소자를 제 외하고 새롭게 14일 이상 도뇨관을 삽입한 입소자분 율 - 도뇨관 사용과 관련된 문제는 감염, 폐쇄, 누출임. - 14일 기간동안의 선택은 급성과 만성 도 뇨관 사용간의 차이를 보기 위함임 지난 30일 동안 통증으로 고통 받은 입소자비율 지난 30일 동안 통증으로 고통 받은 입소자비율 - 통증관리가 적절하게 이루어지지 않는 이 유 중 하나는 너싱홈에서 통증을 체계적 으로 확인하고 있지 않기 때문임 항-정신성 약제를 사용하고 있는 입소자 비율 항정신성 약제를 복용하는 입소자 비율(단, 입소자가 복용에 대한 책임을 질 수 있는 경우 제외) - 목적은 항 정신성약물을 사용하는 대상자 비율이 얼마나 높은지를 평가하기 위한 것이며 다른 목적은 정신과적 질병을 진 단받은 대상자수가 정신성약물을 사용하는 대상자수와 일치하는 지를 보기 위함임 신경이완제를 사용하는 치매입소자 비율 지난 주 동안 신경이완제 를 받은 치매입소자분율 - 치매 환제의 다약제사용과 관련된 많은 이슈가 제기되어 왔음 - 최근에 특히 진정제와 혼합한 경우 인지 능력을 더 감소시킬 수 있는 신경이완제 의 사용과 관련된 높은 위험성이 있음을 지적하고 있음 항우울제를 사용하는 입소자비율 항우울약제를 복용하는 입 소자 비율(단, 입소자가 복 용에 대한 책임을 질 수 있는 경우 제외) - 목적은 우울증을 진단받은 대상자수와 항 우울제를 사용하는 대상자가 일치하는 지 를 보기 위함임. - 직원이 우울한 대상자와 다른 정신과적 질병을 가진 대상자를 어떻게 대처하는지 를 반영함 과거 및 현재 우울증상으로 진단받은 입소자분율 한 시점에서 우울증으로 진단받은 입소자 비율 - 우울증상을 감지해 내고, 우울을 진단하 고 치료를 시작하는 것이 매우 중요 구강과 치아상태가 결손된 입소자비율 구강과 치아상태가 결손된 입소자분율 - 목적은 구강문제를 가지고 있는 대상자들 의 진료의 질 향상 - 구강과 치아간호는 주의를 많이 기울이지 않지만 환자의 안녕에 커다란 영향을 미침 노인-정신적 질병으로 인해 진단받은 간호 요구도가 있는 입소자 비율 노인-정신적 질병으로 인 해 간호요구도가 기록된 입소자 비율 - 인지장애로부터 고통받은 대상자(특히 치 매)는 특별한 종류의 간호와 주의가 필요 - 이와 같은 환자를 돌보는데 있어 직원은 특수한 자격이 필요함 자신의 개인간호에 만족하는 입소자 비율 자신의 개인간호에 만족한 다고 응답한 입소자 비율 - 목적은 주어진 개인 간호에 대해 대상자 의 의견과 그 외 의료의 질 지표 결과와 의 일치여부를 평가하기 위함 - ‘객관적’견해와 ‘주관적’견해를 연결함으로 써, 좀 더 총체적인 그림이 그려질 수 있음

표 계속 지표 산출방법 의의 혈전증으로 고통받는 입소자 비율 혈전증 입소자분율(유병률) - 목적은 혈전증 예방 독려 구축(contracture)이 있는 입소자 비율 구축 입소자분율(유병률) - 목적은 구축 예방 독려 영구적으로 와상 입소자분율 와상입소자분율 - 목적은 불필요한 부동을 예방하기 위한 전략 개선 - 부동은 근육량 감소, 변비, 실금, 욕창, 인지감 소와 같은 다양한 건강 문제를 초래 경관영양(PEG-tube) 입소자 비율 경관영양 입소자 비율 (유병률) - 관영양(tube feeding)은 환자에게 일일이 손으로 식사를 떠 먹이는 것보다 시간이 적게 소요되 기 때문에 너무 많은 환자에게 자주 사용될 수 있으므로 이를 평가하기 위함임 독자적으로 식사할 수 있는 능력에 대한 평가나 관련된 위험성을 평가한 입소자 비율 평가한 입소자 비율 - 모든 입소자들을 대상으로 혼자서 식사할 수 있는지 확인하는 것은 중요함 - 만약 혼자 식사할 수 없다면 적절하게 식사하 는지의 여부를 확인하여야 함