가. 미국 CMS Nursing Home P4P4)
요양병원을 대상으로 가감지급을 실시하는 국가는 거의 없다. 그러나 미국의 CMS에서 너싱홈을 대상으로 가감지급 시범사업을 실시하였고 이 사례는 참고가 될 것으로 판단된다. 미국의 너싱홈(전문간호시설 포함)은 우리나라 요양병원과는 인력 구성이나 제공 서비스가 다소 다르다. 그러 나 우리나라 요양병원의 진료 강도가 병원 간 차이가 심하고 미국의 너싱 홈에서도 요양병원 환자평가표와 유사한 RAI-MDS를 사용하여 환자를 분 류한다는 측면을 감안하면 벤치마킹할 수 있는 사례가 된다고 판단된다.
1) 배경
IOM(Institute of Medicine)에서 2001년에 출간한 “Crossing the Quality Chasm(질 차이를 넘어)” 보고서에서 지불 인센티브는 질 개선에 부합하 여야 한다고 주장하였다. 즉, 질 개선의 편익을 공급자와 공유할 수 있는 기회를 가져야 한다는 것이다. 질에 기반한 구매(Quality-Based Purchasing) 는 서비스의 질을 향상시키는 공급자를 독려하기 위한 인센티브 사용과 관 련이 있다. 따라서 양에 근거하여 상환하는 현재의 지불 체계와는 반대되 는 것이라고 할 수 있다. 너싱홈 가감지급(Nursing Home Quality- Based Purchasing: NHQBP) 시범사업은 IOM의 이러한 주장에 근거한 정책 결 정이며 CMS의 광범위한 장기요양 질 개선의 한 부분이었다.
2) CMS의 권고
가감지급 시범사업은 주(州)별로 상이하게 실시되었으나 CMS에서 너싱 홈 성과를 측정하는 지표나 가감지급의 기준 및 지급 방법 등에 대해서는 아래와 같이 권고하였다.
4) 다음의 문헌을 정리하였음.
White A et al., 『Quality Monitoring for Medicare Global Payment Demonstrations: Nursing Home Quality-Based Purchasing Demonstration』. CMS, 2006
가) 성과 지표
점수 산출 방법은 두 가지 방법이 있는데 하나는 백분위 순위로 결정하는 방법이고 다른 하나는 5%tile 미만의 너싱홈에는 0점을 부여하고 95%tile 이상의 기관에는 10점을 부여한 후 5%tile과 95%tile 사이에 있는 기관에 대해서는 비례적으로 점수를 부여하는 방법이다. 두 번째 방법은 95%tile 이상의 기관이라는 양호한 기관과 비교한다는 의미를 가진다.
예방가능 입원율은 AHRQ에서 개발한 외래 민감 질병(Ambulatory-Care Sensitive Conditions) 목록(부록 2 참조)을 이용하여 이와 같은 질병으로 의 입원을 예방하는 너싱홈의 관리 체계를 평가하는 것이다. 예방가능 입 원율의 산출은 입소일당 입원율로 하며, 점수 산출은 하위 25th percentile 은 1점, 상위 25th percentile은 최고점을 부여하고 나머지 기관에 대해서 는 지표값에 비례하여 배분하도록 권고하고 있다.
진료결과에 대해서는 RAI-MDS로 평가하는 8개의 지표를 제언하였는데 아급성 환자를 대상으로 하는 지표와 장기 환자를 대상으로 하는 지표로 구분하였다. 여기에서 아급성 환자는 30일 이하의 기간동안 입소하는 환 자를 말한다. 1개의 지표 당 배점은 2.5점으로 하고 5%tile 미만의 너싱홈 에는 0점을 부여하며 95%tile이상의 기관에는 10점을 부여한 후 5%tile과 95%tile 사이에 있는 기관에 대해서는 비례적으로 점수를 부여하도록 권 고하고 있다.
나) 지불과의 연계
CMS에서는 너싱홈의 성과와 지불(payment)를 연결하기 위해서 아래와 같은 몇 가지 사항을 고려하여야 한다고 권고하고 있다.
첫째, 가감지급은 개별 지표나 개별 영역 점수에 근거해 할당되기 보다는 전반적인 너싱홈 성과점수에 근거해서 할당되어야 한다는 것이다. 가감지 급의 의도는 총체적으로 질이 높은 너싱홈에 대해서 보상하고자 하는 것 이므로 개별 지표나 일부 영역 점수에 따라서 지급해서는 안된다는 것이다.
둘째, 가산은 높은 수준의 성과를 가진 너싱홈과 시간의 경과에 따라 확실한 개선을 보인 너싱홈에게 지급되어야 한다. 단, 시간의 경과에 따른
개선에 근거해 가감지급을 받는 상위 40percentile 이상에만 해당되어야 한다고 제시하였다.
셋째, 가산은 상위 20%의 너싱홈에 한하여 지급하되 상위 10%의 너싱 홈과 그 다음 10% 위치의 너싱홈은 가산 수준에 차이가 있어야 한다. 이 때 상위 20%의 기관을 선정함에 있어서 두 가지 방법이 있는데 한 가지 는 성과 수준에 근거하여 인센티브를 받을 수 있는 최저 점수를 정하여 결정하는 방법이고, 다른 한 가지는 점수 순으로 기관을 나열하여 상위 20%에 가산을 주도록 결정하는 방법이다.
넷째, 전체 가산 금액(기관) 중 50%는 상위 20% 기관에 나머지 50%는 질 개선 기관에 지급하는 것이 바람직하다. 그러나 중복적으로 지급할 수 없으므로 하나의 기준에만 적용되도록 하여야 한다.
다섯째, 가산은 너싱홈 환자 수에 근거하여 가중치를 두는 것이 합리적 이라는 것이다. 예를 들어 규모가 큰 너싱홈의 경우 규모가 작은 경우보 다 인력 수준을 끌어올리는데 자본이 더 많이 든다.
3) 주(州)별 사례
너싱홈 가감지급 시범사업의 사례를 간략하게 정리하면 아래 표와 같다.
〈표 2-13〉너싱홈 가감지급 사업 사례
Facility Quality and Efficiency Outcome
가) Kansas
Kansas에서는 가감지급 사업을 위한 지표로 인력, survey deficiency, 운영비용 등을 사용하고 있었다. 지급기준은 3그룹으로 구분하여 일당
$1~3이었는데 감산지급없이 모든 기관이 $1 이상의 가산을 지급받는 형태 이다.
〈표 2-14〉Kansas 너싱홈 가감지급 사업 지표
지표 및 점수기준 점수
중증도 보정 인력 비율>=주의 중위수의 120%(2) 이거나 110%-120%(1) 1-2
전체 점유율>=95% 1
Medicaid 점유율>=65% 1
조사 기간동안 health survey deficiencies가 없는 경우(2) 또는 5개 이상의
deficiencies/survey(1)인 경우 1-2
운영비용<주의 중위수 1
직원의 이직률<주의 중위수 1
직원보유> 주의 중위수 1
전체 9
〈표 2-15〉Kansas 너싱홈 가감지급 사업 지급기준 및 지급액
지급기준 지급액(일당)
Tier 1: 8-9 $3.00
Tier 2: 6-7 $2.00
Tier 3: 4-5 $1.00
나) Iowa
Iowa에서는 가감지급 사업을 위한 지표로 인력, survey deficiency, 환 자만족도 등을 사용하고 있었다. 지급기준은 4그룹으로 구분하여 일당 0~$3.14로 감산지급은 없으나 최하 등급에는 가산지급을 적용하지 않는 형태로 운영하였다.
〈표 2-16〉Iowa 너싱홈 가감지급 사업 지표
지표 점수 기준 점수
Deficiency free survey 최근 완료된 연간 평가 기준 2 Regulatory compliance
with survey 최근 완료된 연간 평가 기준 1
중증도 보정된 환자당 간호시간
하루 환자당 간호시간이 3.204시간 이상(50%tile)이고 3.691시 간 미만(75%tile)인 경우 1점. 3.691시간 이상이면 2점 1-2 환자 만족도 평균점수가 4.066(50%tile)이상인 경우 1점 1 환자 advocate committee
resolution 비율 환자 advocate committee resolution 비율이 60%이상이면 1점 1
직원보유 직원보유율이 72.7273(50%tile)이상이면 1점 1
높은 점유 점유율이 95% 이상이면 1점 1
낮은 행정비용 하루 환자당 행정비용이 $10.82(50%tile)이하이면서 계약직 간
호인력이 없는 경우 1점 1
special licensure classification
만성혼돈이나 치매환자를 돌보는 자격자가 있는 병동(CCDI
units)을 설치 경우 1점 1
높은 medicaid 이용 Medicaid이용자가 50.41%이상이면 1점 1
〈표 2-17〉Iowa 너싱홈 가감지급 사업 지급기준 및 지급액
지급기준 지급액
0-2 점 일당 $0
3-4 점 일당 $1.05
5-6 점 일당 $2.09
7점 이상 일당 $3.14
다) Minnesota
나. 국내 가감지급 사업 사례5)
현재 급성심근경색증과 제왕절개분만에 대해서는 요양급여 적정성 평가 결과를 바탕으로 가감지급사업을 실시하고 있다. 급성심근경색증은 입원 건수, 병원도착 30분 이내 혈전용해제 투여율, 병원도착 90분 이내 일차적 경피적 관상동맥 중재술 실시율, 병원도착 시 아스피린 투여율, 퇴원 시 아스피린 처방률, 퇴원 시 베타차단제 처방률, 사망률의 지표로 종합점수 를 산출하여 이를 근거로 가감지급을 실시하고 있으며 제왕절개분만은 위 험도를 보정한 제왕절개분만율을 사용하고 있다. 2011년부터 실시하고 있 는데 모형은 아래 그림과 같다.
〔그림 2-1〕가감지급 본사업 모형(2011년 1월부터)
가감지급 기준은 1등급과 2등급으로 하는데 1등급에는 2%의 가산, 2등 급에는 1%의 가산을 지급하고 있다. 지급 대상 금액은 심사결정공단부담 금액 및 의료급여기금부담금액의 1~2%로 하고 있으며 평가대상 항목의 복합 상병 등에 따른 요양급여비용은 포함한다.
5) 다음의 문헌을 정리하였음.
건강보험심사평가원. 『2011 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서』. 2012
제3장 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표
본 연구에서는 현재 시행되고 있는 요양병원 입원급여 적정성 평가의 현황과 한계점 및 제한점을 검토하고 외국에서 사용되고 있거나 국내 선 행연구에서 제언한 평가지표를 토대로 가감지급 모형을 개발하기 위해서 우선적으로 진료 부문의 지표를 추가 개발하였다.