2008년 1월 1일 요양병원 지불제도가 행위별수가제에서 일당정액제로 변경되면서 보건복지부에서는 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하였 다. 평가는 구조와 진료 부문으로 구분되는데 진료부문은 다시 과정과 결 과로 나누어진다. 마지막 평가는 2011년에 발표된 3차 평가이며 평가 지 표 수는 총 36개였고 이 중 26개가 구조 부문의 지표, 나머지 10개가 진 료 부문의 지표이었다.
진료 부문의 지표를 중심으로 요양병원 입원급여 적정성 평가의 현황을 살펴보면, 1차 평가에서는 과정지표와 결과지표를 별도로 구분하지는 않 고 과정 및 결과지표로 영역을 통합하였고 2차 평가부터 과정영역과 결과 영역으로 구분하여 평가를 실시하고 있다. 가장 최근 3차 평가에서는 진 료 과정지표로 4개, 진료 결과지표로 6개 항목을 포함하였다. 2차 평가부 터 모니터링 지표를 신설하였는데 3차 평가의 모니터링 지표는 폐렴 발생 률, 패혈증 발생률, 폐렴치료기간 비율, 패혈증 치료기간 비율, 일상생활수 행능력 개선 환자분율(전문재활치료군), 진료비 고가도 지표이었다.
나. 자료수집 방법
요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하기 위하여 기관 단위 자료와 환자 단위 자료로 구분하여 자료를 수집하고 있다. 기관 단위 자료는 조
사표를 통한 조사 자료와 요양기관 현황 신고 자료로 구분되는데 조사 자
검사 실시 환자분율’ 등 진료 과정지표는 크게 향상된 결과를 보였으나
‘요실금 환자분율’, ‘욕창이 새로 생긴 환자분율’, ‘욕창이 악화된 환자분 율’ 등의 지표는 큰 차이를 보이지 않고 있다.
〈표 3-2〉요양병원 입원급여 적정성 평가 결과(진료부문)
지표 1차 2차 3차
65세 이상 노인의 입원 시 MMSE 검사 실시 환자분율 - 57.2% 75.5%
유치도뇨관이 있는 환자 분율(고위험군) 25.5% 25.2% 24.1%
유치도뇨관이 있는 환자 분율(저위험군) 3.9% 3.8% 3.1%
당뇨환자 중 HbA1c 검사 실시 환자분율 - 42.8% 70.2%
일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자군)
20.4% 12.7% 10.0%
일상생활수행능력 감퇴 환자분율(비치매환자군) 10.5% 8.1%
요실금 환자분율(저위험군) - 25.2% 22.4%
욕창이 새로 생긴 환자분율(저위험군)
12.6%
0.2% 0.1%
욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험군) 2.9% 1.7%
욕창이 악화된 환자분율(고위험군) 1.4% 0.9%
자료: 건강보험심사평가원. 『요양병원 입원급여 적정성평가 보고서』. 각연도
다. 제한점
요양병원이 일당정액수가를 적용한 이래로 지속적인 적정성 평가를 토 대로 질 향상이 이루어졌다. 그러나 평가지표를 사용하는데 있어 몇 가지 제한점이 드러났다.
첫째, 요양병원 입원급여의 적정성을 어떻게 정의할 것인지에 대한 부 분이다. 요양병원이 어떠한 기능을 담당하여야 하는가에 대한 논란(김영 배, 2011; 서영준, 2009)이 많은 현 시점에서 입원의 적정성을 명확하게 규정하기는 어렵지만 현재 요양병원 입원급여 적정성 평가에는 이 부분이 전혀 포함되어 있지 않아 추가적으로 고려하여야 한다.
둘째, 진료부문의 평가지표의 수가 구조부문의 평가지표 수보다 현격하 게 적어 진료의 질을 평가한다고 하기에는 부족한 점이 많다. 따라서 가 감지급 사업을 실시하기 위해서는 진료의 과정이나 질에 대한 지표가 보 완되어야 한다.
셋째, 요양병원은 다른 병원급 의료기관에 비하여 장기 입원하는 환자 의 비율이 높기 때문에 환자 특성에 대한 계절적 영향이 크지 않다. 현재 요양병원 입원급여 적정성 평가는 1개 분기만을 대상으로 실시하고 있으 나 요양병원이 개설과 폐업이 빈번하다는 것을 감안한다면 평가 대상 기 간을 늘이는 것이 필요하다.
넷째, 사용하는 자료에 한계가 있다. 기관 단위 자료는 조사표를 통하여 수집하는데 전체 요양병원을 현장 조사하는 것은 불가능하기 때문에 조사 표의 진위여부를 확인하기 어려운 상황이다. 또한 환자 단위 자료는 건강 보험 청구자료와 환자평가표만을 사용하고 있는데 현재 요양병원의 경우 일당정액제로 지불제도가 변경된 이래로 진료 내역이 청구되지 않고 있는 실정이다. 따라서 평가지표가 매우 제한적으로 적용되고 있다고 할 수 있다.