1) 장기치료병원(Long Term Care Hospital)
CMS(Center for Mecicare and Medicaid Service)에서는 장기요양병원 을 대상으로 Affordable Care Act Section 3004가 개정되면서 Quality Reporting 프로그램을 새롭게 도입하였다. 이에 따라 2012년부터 장기요 양병원에서는 질 평가 결과를 보고하도록 의무화되었다. 우선적으로 보고 하여야 하는 질 평가 항목은 욕창 유병률, 요도관 관련 요로감염률 (Urinary Catheter-Associated Urinary Tract Infections: CAUTI), 중심정 맥라인관련 혈류감염(Central Line- Associated Blood Stream Infections:
CLABSI)의 세 가지 지표이다.
2) 너싱홈: Nursing Home Compare1)
2008년 12월부터 CMS에서는 ‘Nursing Home Compare'라는 너싱홈에 대한 정보공개 체계를 도입하였다. Nursing Home Compare는 각 너싱홈 에 대하여 등급을 부여하는 시스템으로 일차적인 목적은 입소자와 가족들 에게 너싱홈 질에 대한 평가를 쉽게 이해하여 질이 좋은 너싱홈과 질이 나쁜 너싱홈을 구분할 수 있는 의미있는 자료를 제공하기 위한 것이다.
1) 다음의 문헌을 정리하였음.
CMS. 『Design for Nursing Home Compare Five-Star Quality Rating System: Technical User's Guide』. 2012
Nursing Home Compare는 세 가지 분야의 측정 결과를 통합하여 최종 평가 결과를 제시하고 있다. 첫째는 감사결과인데 주 보건당국의 감사 결 과를 바탕으로 한다. 둘째는 너싱홈 인력 수준에 대한 평가이고 셋째는 MDS(Minimum Data Set) 질 지표를 바탕으로 한 평가이다.
가) 감사
감사는 연방정부(Department of Health) 및 주(州) 정부 소속의 조사자 가 현장조사를 수행한다. 대부분 매년 조사를 실시하지만 드물게는 15개 월의 간격으로 실시하기도 한다. 조사자는 보건의료 전문가로 팀이 구성 되어 수행되며 수 일동안 연방정부의 요건을 준수하고 있는지의 여부를 평가한다. 감사의 자세한 내용은 아래 표와 같다.
〈표 2-1〉감사의 내용 1) 입소자 권리(resident rights)
2) 입원, 전원, 퇴원 권리(admission, transfer and discharge rights) 3) 입소자 행동과 기관 실무(resident behavior and facility practices) 4) 삶의 질(quality of life)
5) 대상자 평가(resident assessment) 6) 진료의 질(quality of care) 7) 간호서비스(nursing services) 8) 식사서비스(dietary services) 9) 진료서비스(physician services) 10) 재활서비스(rehabilitation services) 11) 치과 서비스(dental services) 12) 약국 서비스(pharmacy services) 13) 감염관리(infectional control) 14) 물리적 환경(physical environment) 15) 행정(administration)
16) 검사(laboratory) 17) 기타(others)
일부 요건은 모든 입소자에게 충족되어야 하는데 이러한 최소 요건을 위반할 경우 결함(deficiency)이라고 한다. 최소 요건은 한 명의 입소자에 대해서라도 위반하여서는 안된다. 예를 들면 전체 입소자에 대해서 간호 계획을 수립하여야 하는데 한 명이라도 누락이 있을 경우 결함이 있다고 말한다. 또한 어떠한 요건은 기관시스템에 초점을 맞추기도 하여 각 사건 보다는 시스템을 평가한다. 이와 같이 적용되는 요건에는 기관 투약오류 율을 예로 들 수 있는데 5% 이하로 표준을 정하고 있다. 각 결함에 대해, 검시관(inspectors)은 얼마나 많은 대상자나 직원이 실제적 또는 잠재적 불편을 줄 수 있는가와 이러한 불편 및 위해의 심각성에 대해 전문가적인 판단을 내려야 한다. 이것을 각각 파급 범위(scope)와 중증도(severity)라 고 말한다.
1명 혹은 소수의 입소자나 직원이 영향을 받았거나, 빈도가 매우 드물 경우, 매우 한정된 장소에서 발생한 상황인 경우 결함이 제한적이라고 한 다. 예를 들어, 기관에서 70명의 대상자중 60명이 실금이고 기관은 이러한 대상자 중 2명에게 방광기능을 재건하거나 향상시키기 위한 적절한 간호 나 서비스를 제공하는데 실패한 경우 결함은 제한적이라고 분류한다.
매우 제한된 수의 대상자 및 직원 이상이 영향을 받거나, 여러 장소에 서 발생하거나, 동일한 대상자들이 동일한 결함이 있는 처치의 반복된 결 과에 의해서 영향을 받는 경우 결함은 패턴화되어 있다고 분류한다. 만약 기관이 60명의 요실금 대상자 중 10명에게 적절한 간호나 서비스를 제공 하지 않은 경우, 초래하는 결함은 패턴화되어 있다고 평가한다.
기관 전체가 결함이 있거나, 시스템의 실패가 기관 전체에 영향을 미치 거나, 다수의 대상자들에게 잠재적으로 영향을 미칠 때 결함이 광범위하 다고 분류한다. 예를 들어, 60명의 실금 대상자중 30명의 대상자의 방광기 능을 개선시키거나 회복시키는 적절한 간호나 서비스를 제공하는데 실패 한 기관은 결함이 광범위한 것으로 분류된다. 아래 표에는 결함의 판정과 가중치를 나타낸 것이다.
〈표 2-2〉감사에서 deficiency 판정과 가중치
〈표 2-3〉감사 조사의 재방문에 대한 가중치
재방문 횟수 불순응에 대한 가중치
1번 0point
2번 50point
3번 70point
4번 85point
주(州)내에서 너싱홈을 비교 평가하는데 다섯 개의 별점을 매기는 기준 은 아래 표와 같다. 주 별로 감사의 방법이 다소 다른 것을 반영하기 위 한 것이다.
〈표 2-4〉감사결과의 별점 기준
기준 별점 개수
상위 10%tile(deficiency 가중치의 관점에서 하위 10%) 5개
10%tile 초과 33.33%tile 4개
33.33%tile 초과 56.66%tile 3개
56.66%tile 초과 80%tile 2개
하위 20%tile 1개
나) 인력수준
인력수준에 대한 평가는 ① 입소자당 일당 전체 간호인력 투입시간과
② 입소자당 일당 공인등록간호사(Registered Nurse: RN) 시간 측정치로 평가한다. 단, 행정가 등 다른 인력의 투입시간은 제외한다. 이 측정치는 CMS의 Certification and Survey Provider Enhanced Report(CASPER) 시 스템으로부터 원자료를 얻고, MDS 결과 분포에 근거하여 중증도를 보정 한 후 최종 산출한다. 2012년 4월 현재 인력수준에 따른 별점 개수는 아 래 표와 같다.
〈표 2-5〉인력수준의 별점 기준
간호사(RN) 투입시간(분)
전체 간호인력 투입시간(분)
1 2 3 4 5
<3.262 3.262-3.660 3.661-4.172 4.173-4.417 ≥4.418
1 <0.283 1개 1개 2개 2개 3개
2 0.283-0.378 1개 2개 3개 3개 4개
3 0.379-0.512 2개 3개 4개 4개 4개
4 0.513-0.709 2개 3개 4개 4개 4개
5 ≥0.710 3개 4개 4개 4개 5개
다) 질 평가
CMS에서 RAI-MDS를 활용한 질 평가는 IOM(Institute of Medicine)의 '너싱홈 질에 대한 연구(Nursing Home Quality Study)'에 근거하여 장기 요양분야의 비용과 질 모두에 문제가 있음을 인식하고 Omnibus Budget Reconciliation Act를 1987년에 제정함으로써 시작되었다. 2012년 7월 현 재 장기 입소자에 대해서 7개 항목, 단기 입소자에 대해서 2개 항목을 평 가하고 있다. 여기에서 장기 입소자는 90일 이상 너싱홈에 거주하는 입소 자를 말하며 단기 입소자는 90일 미만 거주하는 입소자를 말한다. 질 평 가 지표는 아래 표와 같다.
각 평가지표에는 1점부터 100점까지 부여되는데 가장 좋은 지표 값을 나타낸 기관에는 100점을 배정하고 나머지 기관에는 1점부터 99점까지 배정 한다. 이때 점수 배정은 백분위순위에 근거한다. 9개의 지표는 동일한 가중 치를 부여하기 때문에 가능한 점수 범위는 9점에서 900점까지 존재한다.
〈표 2-6〉Nursing Home Compare의 질 평가 지표
표 계속
나. 캐나다2)
A joint initiative of the Ontario Hospital Association, the Government of Ontario. 『Hospital Report: Complex Continuing Care』. Toronto: Ontario, 2007
표 계속
〈표 2-9〉CCC의 임상 질 평가 외의 평가 영역
다. 유럽3)
유럽 각 국에서는 노령화에 따라 케어가 필요한 노인이 늘어나면서 장 기요양 시스템의 구조적인 변화가 필요함을 인식하였다. 이에 따라 장기 요양 부분에 있어서 질 관리와 질 표준 개발에 관심을 기울이고 있다.
독일은 도르트문트 대학교의 노년학연구소가 너싱홈의 질 향상을 위한 참조모델(Reference Models for the Promotion of Quality Development in Nursing Homes)을 개발하였다. 네덜란드는 미국의 보건의료 공급자와 시스템에 대한 소비자 평가(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems: CAHPS) 지표를 바탕으로 하여 소비자 질 지수 (Consumer Quality Index: CQ Index)에 근거한 평가를 실시하고 있다.
영국에서는 My Home Life(MHL) 프로그램을 진행하고 있다. 이 프로그 램은 너싱홈에 대하여 결과 중심, 근거 중심의 규제에 초점을 두고 있다.
오스트리아, 독일, 이탈리아, 룩셈부르크, 슬로베니아가 협력하고 EU가 재정을 지원하여 진행한 레오나르도 다빈치 프로젝트(Leonardo da Vinci Project, 2004～2007)에서는 E-Qalin 질 관리 시스템이 개발되었다.
E-Qalin 과정 관리자의 교육을 바탕으로 자가 평가를 하는 체계인데 ‘구 조와 과정’ 영역의 66개 지표와 ‘결과’ 영역에 초점을 둔 25개 지표를 사 용한다. 아래 표는 이와 같은 유럽 국가에서 사용하고 있는 평가 지표를 정리한 것이다(부록 1참조)
3) 다음의 문헌을 정리하였음
European Centre for Social Welfare Policy and Research. 『Measuring Progress: Indicators for care homes』. Vienna, 2010
〈표 2-10〉유럽의 질 평가 지표
표 계속
표 계속
지표 산출방법 의의
혈전증으로 고통받는
입소자 비율 혈전증 입소자분율(유병률) - 목적은 혈전증 예방 독려 구축(contracture)이
있는 입소자 비율 구축 입소자분율(유병률) - 목적은 구축 예방 독려 영구적으로 와상
입소자분율 와상입소자분율
- 목적은 불필요한 부동을 예방하기 위한 전략 개선
- 부동은 근육량 감소, 변비, 실금, 욕창, 인지감 소와 같은 다양한 건강 문제를 초래
경관영양(PEG-tube) 입소자 비율
경관영양 입소자 비율 (유병률)
- 관영양(tube feeding)은 환자에게 일일이 손으로 식사를 떠 먹이는 것보다 시간이 적게 소요되 기 때문에 너무 많은 환자에게 자주 사용될 수 있으므로 이를 평가하기 위함임
독자적으로 식사할 수 있는 능력에 대한 평가나 관련된 위험성을 평가한 입소자 비율
평가한 입소자 비율
- 모든 입소자들을 대상으로 혼자서 식사할 수 있는지 확인하는 것은 중요함
- 만약 혼자 식사할 수 없다면 적절하게 식사하 는지의 여부를 확인하여야 함
라. 국내 선행연구